OBSERVATION DE MAURY

Observation XV

Rétrécissement non cancéreux de Vœsophage. Castro- stomie. Mort quatorze heures après Vopération (1).

H. D., vingt-cinq ans, éprouva tout à coup en dînant, le 17 mai 1868, une sensation d'étranglement et de violentes envies de vomir. Il ne rendit que les aliments qu'il avait pris. Violents efforts pour vomir pendant près d'une demi-heure. Les jours suivants, rien ne se manifesta de nouveau, et il avait presque oublié cet incident lorsque reparurent les mêmes symptômes, mais plus graves et prolongés. Ces accès revinrent ensuite presque tous les jours ; peu de temps après avoir aviilé sa salive il était obligé de lacracher. D'abord, dans les moments de répit, la déglutition fut facile et l'appétit était même vorace; puis il ne put plus conserver les aliments que quelques moments ; il ne prenait que des potages et un verre de vin de temps en temps. Il maigrit considérablement.

En juillet il vint consulter M. Maury. Soupçonnant un rétrécissement de l'œsophage, on en fit l'examen avec une bougie en gomme : diminution de calibre près du cardia. Au premier essai, on put introduire dans l'estomac un instrument d'un volume un peu audessous de la moyenne, mais ensuite on ne put plus rien faire franchir au rétrécissement;onabandonna donc toute idée de dilatation. Les matières vomies ne contenaient que les aliments ingérés.

Pas d'antécédents de cancer dans la famille; pas d'ingestion de substance caustique; à dix-sept ans, chancre et bubons qui furent suivis d'une éruption papuleuse.

On fit suivre au malade un traitement au bichlorure de mercure et à l'iodure de potassium, pour agir plutôt spécifiquement que localement, et on fit ce qu'on put pour soutenir les forces. Tout essai d'introduire une sonde dans l'estomac pour y faire parvenir des aliments étant inutile, on y renonça.

Après le 1" janvier 1869, l'état local du malade empira, ses moments de répit devinrent de plus en plus rares, sa maigreur extrême, et au commencement d'avril sa prostration devint si forte qu'il fut obligé de garder le lit, ne pouvant en sortir sans aide; alors douleurs

(t) Maury, American journal of the médical sciences, 1870, t. LIX, p. 365.

DE LA GASTIIO-STOMIE.

très-vives dans tous les os. Pendant plusieurs semaines son état l'ut très-précaire, puis il put reprendre un peu d'aliments liquides et les forces lui revinrent assez pour qu'il pût se lever. Mais celte amélioration fut de courte durée, et l'aflaiblissement augmentant de plus en plus, la faim devenant de plus en plus vive, on se décida à pratiquer la gastrotomie, le 25 juin à quatre heures de l'après-midi.

Le malade étant chloroformé, incision curviligne, convexe en dedans, depuis l'extrémité slernale du septième espace intercostal, dans l'étendue de quatre pouces environ en bas et en dehors, mettant à nu la gaine du muscle droit, qui fut incisée sur une sonde cannelée. Les fibres du muscle furent ensuite séparées, partie avec les doigts, partie avec le scalpel; on se servit de l'instrument tranchant aussi peu que possible, dans le but d'éviter l'hémorrhagie. Le feuillet postérieur de la gaîne du muscle, le fascia transversalis et le péritoine furent ensuite incisés successivement sur une sonde, et on aperçut l'estomac se projetant sous le bord du foie. On le saisit fortement avec une pince, et une aiguille courbe armée d'un fil d'argent fut passée verticalement à travers sa paroi antérieure, les points d'entré f et de sortie étant distants d'un pouce un quart environ. Deux autres aiguilles, armées de la même manière, furent alors passées de gauche à droite, de manière à croiser la première à angle droit ; la partie comprise entre les fils, et destinée à être ouverte, siégeait à deux pouces environ à gauche du pylore. Le premier fil fut alors retiré, et, au moyen d'une paire de ciseaux, on ouvrit perpendiculairement l'estomac dans l'étendue d'un pouce. Les fils furent alors découverts, et en les divisant les deux sutures furent converties en quatre.

Ce mode de fixer l'estomac fut suggéré par M. Weir Mitchell, et il est essentiellement le même que celui qui fut employé dans la plupart des cas antérieurs de gastrotomie.

Après avoir ouvert l'estomac, on exerça sur lui une traction constante, afin de ne pas laisser pénétrer de liquide dans la cavité péritonéale. Puis on fixa les bords de l'estomac à ceux de la plaie abdominale au moyen de nombreux points de suture. Un tube muni d'un simple rebord, analogue à celui qu'on emploie lorsqu'on établit une fistule gastrique chez les chiens, fut inséré dans l'estomac et maintenu en place au moyen de rubans passés autour du corps. L'incision de la paroi abdominale fut alors réunie par des sutures ordinaires; l'opération était terminée.

Immédiatement après, on introduisit doucem(înt dans l'estomac

OnSERVATJON DE LOWE.

une petite quantité a'extrait de bœuf, et quinze minutes après un peu d'eau-de-vie et d'eau. Le malade reprit parfaitement connaissance après la chloroformisation. Mais il s'affaiblit peu à peu et mourut à six heures du matin.

Autopsie. — Amaigrissement extrême. Péritoine très-sain. Rien dans les organes abdominaux. Rétrécissement dense, ferme, de l'œsophage à son orifice cardiaque, admettantà peine un stylet. Pas d'ulcération. Estomac contracté et vide; coloration parfaitement saine de sa muqueuse. L'ouverture avait été faite à deux pouces environ du pylore. La réunion de l'estomac à la paroi abdominale avait été parfaite ; pas de traction sur les sutures. L'examen microscopique du tissu du rétrécissement ne put en indiquer la nature, mais il n'était probablement pas cancéreux.

M. Maury regrette de ne pas avoir opéré son malade aussitôt qu'il lui fut impossible de prendre des aliments solides, et avant qu'il fût affaibli par l'inanition. Le rétrécissement étant syphilitique et non cancéreux, il pense que s'il avait opéré plus tôt il aurait pu essayer la valeur de la gastrotomie dans le but non-seulement de prolonger la vie, mais encore de lui permettre de traiter le rétrécissement. Si la vie avait pu se maintenir assez pour la formation d'une fistule gastrique, on aurait pu atteindre le moment favorable pour traiter elficacement le rétrécissement, et il n'est pas impossible qu'on ait pu rétablir d'une manière permanente les fonctions de l'œsophage. Le temps pendant lequel la vie a été soutenue dans ce cas au moyen de lavements nutritifs est d'un grand intérêt au point de vue pratique. La mère, dans les assertions de laquelle il a la plus grande confiance, lui dit que, pendant les six semaines qui précédèrent la mort, il n'entra pas une drachme de liquide d'aucune sorte dans l'estomac, et que le malade n'avait pas pris d'aliments solides depuis six mois.

Observation XVI

Rétrécissement cancéreux de la portion cervicale de l'œsophage. Gastro-stomie, mort soixante heures après (1).

S. A. N., femme pâle, anémique, âgée de trente et un ans, demeu- (1) John Lowe, The Lancet, 22 juillet 1871, t. Il, p. 119.

rant à Lynii, fut admise au West Norfolk and Lynn kospilal, le 2i septembre 1869, dans le service du docteur Lovve, pour un rétrécissement de l'œsophage et du pharynx, que l'on supposait de nature maligne.

Environ deux ans auparavant, légère difficulté à avaler, mais sans douleur. Il y a neuf mois, elle devint rapidement plus grande, et l'on observa alors une tumeur s'étendant du cartilage cricoïtle à la base du cou. A cette époque, douleurs beaucoup plus vives au niveau du cartilage cricoïde et qui depuis ne disparurent jamais. Pas d'aliments solides depuis sept mois; la malade ne vivait que de thé de bœuf, d'eau-de-vie, etc. Amélioration temporaire après l'application de plusieurs vésicatoires. La tumeur était restée stationnaire depuis six semaines. Pas d'antécédents analogues dans la famille.

A son entrée, la malade était émaciée; physionomie souffrante, pouls à 96, mou et compressible, mais régulier. Au cou, à l'extérieur, tumeur ayant les dimensions assignées plus haut, larynx fortement projeté en avant; à l'intérieur, pharynx presque obstrué par une surface granuleuse.

Consultation dans le but de savoir si l'on pratiquerait la gastrotomie ; on décida que, vu le vif désir de la malade, on pratiquerait une opération, car il était évident qu'elle mourrait bientôt si on ne la soulageait.

Séance tenante, injection de thé de bœuf et de vin de Porto, et, à 12 heures l/'2 (pouls 80, resp. 24), on administra le chloroforme; phénomènes alarmants, faiblesse et pâleur extrêmes. On lui substitue l'anesthésie locale.

Incision cruciale dont chaque branche avait un pouce et demi de long, à gauche de la ligne médiane de l'abdomen et à deux travers de doigt du bord interne des cartilages costaux. Paroi abdominale divisée jusqu'au péritoine. Peu de douleur pendant cette partie de l'opération. Plusieurs petits vaisseaux, qui saignèrent assez abondamment, furent liés, et dès que toute trace d'hémorrhagie eut cessé, on ouvrit le péritoine, mettant à nu le bord gauche du foie, qui avait été délimité préalablement avec beaucoup de soin par la percussion.

On dirigea alors en haut l'index gauche le long du bord du foie, et l'estomac fut immédiatement saisi avec des pinces introduites en suivant le doigt. L'estomac étant arrivé à l'ouverture, on fit à sa paroi une incision dont les bords furent unis à ceux de la plaie externe par quatre points de suture. On introduisit alors dans l'estomac un