OBSERVATION DE MAC CORMAC
contraction spasmodique, péritoine divisé sur une sonde dans toute l'étendue de la plaie.
On vit d'abord le lobe gauche du foie, puis une partie de l'épiploon. En attirant ce dernier en bas, on arriva sur l'estomac, qui était iTlracté et retiré en arrière et en haut ; on le fixa par deux sutures, et on y fit une ouverture après l'hémostase. Les bords de l'estomac furent alors mis en coaptation exacte avec la peau, on les y ' fixa par la suture, et on sutura également les extrémités de la plaie pariétale. Un tube en caoutchouc fut introduit et laissé dans l'estomac.
Le patient supporta bien l'opération; on le reporta dans son lit et on prescrivit de continuer les lavements nutritifs.
La journée se passa bien; les nausées cessèrent; la température varia de 37,2 à 38,8, et le pouls de 90 k 430. Dans l'après-midi on introduisit dans l'estomac un premier repas composé d'eau-de-vie, de thé de bœuf, d'arrow-root, et 30 centigr. de pepsine. Il ne put en passer qu'une petite portion. On ajusta au tube de caoutchouc un petit tube en verre, et le hquide put s'introduire par ce moyen.
Mort dans la matinée du 21, 45 heures après l'opération. Le malade devint de plus en plus faible et mourut tout comme si l'opération n'avait pas été pratiquée. Celle-ci ne parut pas avoir hâté la fin, et d'autre part elle fut suivie de la cessation complète des nausées et de la toux qui avaient auparavant si fort tourmenté le malade.
L'estomac et la plaie pariétale étaient soudés ensemble et adhéraient dans toute leur circonférence par de la lymphe récente.
Pas de trace de lymphe ni de sérosité dans la cavité abdominale, ni injection des tuniques del'intesiin.
L'ouverture de l'estomac avait été faite près de la grande courbure et vers le cardia. Dans l'œsophage, à 3 pouces au-dessus de son extrémité inférieure, cancer épithélial entourant le conduit dans l'étendue d'un pouce et demi.
Les plèvres contenaient chacune environ une demi-pinte de sérosité, et une couche de lymphe récente recouvrait le poumon en arrière, près du siège de la maladie.
Dans le poumon droit, cavité d'abcès gangréneux, ayant les dimensions d'un œuf de poule, et située au voisinage immédiat du point affecté; ouverture à l'œsophage à ce niveau, mais on ne put trouver de communication directe entre les deux, bien qu'on injectât de l'eau ; il est probable cependant que cette communication existait.
Poumons généralement mous, friables, contenant peu d'air; odeur très-fétide. Pas d'altération des viscères abdominaux.
Observation XVIII
Rétrécissement infranchissable de V œsophage consécutif à l'ingesiion d'acide sulfurique. Gaslro-slomie. Périlonile. Mort cinquante-trois heures après r opération (1).
Pierre X, âgé de treize ans, travaillait il y a neuf mois dans un atelier de Saint-Nazaire, lorsqu'un de ses camarades lui fit boire pour du vin blanc quelques gorgées d'acide sulfurique. (Nous ignorons la quantité d'acide réellement avalée). Un pharmacien le fit vomir presque immédiatement et lui administra d'abondantes boissons aqueuses.
Malgré ce traitement prompt et rationnel, il se développa une pliaryngo-stomatite aiguë qui ne céda qu'au bout de plusieurs semaines et pendant laquelle la douleur causée par la déglutition s'opposait à l'ingestion d'aliments solides ou pâteux. Bientôt le malade put absorber indifféremment des solides ou des liquides, et sauf une certaine lenteur dans ses repas on ne remarquait en lui rien d'anormal. Mais insensiblement cette lenteur devint plus marquée, chaque repas était pénible, une gêne très-douloureuse au bas du cou se produisait au dernier temps de la déglulilion, et la plus grande quantité des aliments était vomie ou du moins régurgitée. Il devint alors évident qu'un rétrécissement de l'œsophage poursuivait son développement progressif, elles médecins furent consultés, mais trop tard. Des tentatives répétées de cathétérisme furent faites à Saint- Nazaire sans succès. L'enfant maigrissait de plus en plus et perdait ses forces; il ingurgitait chaque jour vingt à trente litres de boissons variées; mais, après une ou deux minutes, les gorgées étaient rejetées. Pierre entre à l'Hôtel-Dieu le 10 mars 1872, salle 21, où nous l'examinons le lendemain.
Maigreur excessive, teint pâle, terreux, voix presque éteinte, œil atone, pouls à 120, filiforme, peau fraîche. L'enfant s'habille encore et sort du lit, mais demeure assis, la tête appuyée. Constamment il avale par petites gorgées de l'eau, de la tisane vineuse, du bouillon, du café, surtout du lait. La quantité consommée quotidiennement est de trente litres à peu près ; mais quelques secondes après la dé-
(1) F. Jouon, Journal de médecine de l'Ouest, I81i, t. VI, p. 169.
OBSERVATION DE JOUON.
iilutilion, il rejette presque sans e (Torts les liquides ingérés à peine modifiés.
Il est à croire néannioins qu'une petite quantité des boissons échappe à la régurgitation, car tous les trois ou quatre jours il fait une selle peu copieuse, de consistance et de couleur normales.
Bouche saine, aucune dureté ni tumeur le long du cou.
L'introduction des sondes et des boules œsophagiennes est impossible, ainsi que des grosses sondes uréthrales ; toutes sont arrêtées au niveau de l'orifice supérieur de l'œsophage, au bas du larynx, et les tentatives de propulsion déterminent une certaine douleur. Avec une olive d'ivoire correspondant au n° 23 de la filière Charrière, on réussit pourtant à forcer l'obstacle, et l'instrument pénètre encore de 5 à G centimètres, mais on ne peut l'enfoncer plus avant. Les plus fines bougies coniques s'arrêtent là, et la douleur vive ainsi que les efforts de vomissement ne permettent pas de passer outre et de franchir ce second obstacle.
A de nombreuses reprises nous essayons de passer plus loin, en variant la forme, la consistance et le volume des bougies, en nous tenant sur la ligne médiane, ou bien en suivant les parois latérales de l'œsophage: toujours nous buttons contre un plan ferme, infranchissable.
Il est donc évident que l'œsophage est le siège de deux rétrécissements, l'un au niveau du cricoïde, susceptible d'être forcé par des sondes n° 23, l'autre correspondant un peu au-dessous du cercle osseux supérieur du thorax et complètement réfraclaire au cathétérisme.
Le lait injecté aii delà du premier obstacle peut être gardé une minute par le malade, mais ensuite il est régurgité tel quel. Ventre plat; urines rares et colorées.
Ces conditions anatomiques, jointes à l'état d'émacialion trésavancé de l'enfant, nous firent d'abord porter un pronostic de mort imminente et découragèrent de rien entreprendre. La dilatation du premier rétrécissement, en effet, bien que praticable, ne pourrait donner aucun résultat fonctionnel, puisque cinq ou six centimètres plus bas se trouvait un obstacle, bride, tumeur, adhérences ou cloison que les bougies les plus fines n'avaient pu franchir, dans lequel même il n'était pas certain qu'il existât d'orifice perméable. Comment donc en venir à bout? S'il avait siégé au cou, l'opération hasardeuse de l'œsophagotomie externe pouvait encore se tenter; mais il était intra thoracique. Impossible également de faire sans
conducteur l'œsopliagotoraie interne, d'autant plus que les dimensions verticales du rétrécissement étaient inconnues et qu'un cathétérisme forcé risquait, en perforant le conduit, d'amener dans le médiastin de très-graves désordres.
On se résigna donc à l'expectation, tout en continuant les boissons et deux lavements alimentaires (avec bouillon, vin, œuf) par jour, et ~~~^pétant chaque matin des essais de cathétérisme.
Au bout de quelque temps, à notre grand étonnement, l'affaiblissement ne paraissait pas avoir sensiblement augmenté; l'enfant réclamait une opération quelconque, prêt à mourir plutôt que de soufTrir plus longtemps le supplice de la faim et de la soif.
Nous hésitions encore, répétant nos séances infructueuses de cathétérisme dans l'espoir d'enfiler enfin un pertuis, si petit qu'il fût, lorsque le malade fut pris d'une entérite du rectum qui rendait impossible la continuation des lavements alimentaires. Dans cette extrémité, prévoyant la mort très-prochaine de l'enfant et pressé par lui d'intervenir, je me déterminai à établir une fistule stomacale (gastrostomie de Sédillot), convaincu, avec mes collègues de l'Hôtel- Dieu, que des tentatives plus prolongées pour franchir le rétrécissement nous feraient perdre un temps de plus en plus précieux.
L'opération ne semblait pas devoir offrir de difficultés particulières; cependant la petitesse de stature de l'enfant rendait l'incision abdominale moins aisée, et l'on pouvait craindre aussi que, la vacuité prolongée de l'estomac ayant amené le retrait de cet organe, il ne se trouvât caché tout entier sous l'hypochondre, au lieu d'occuper sa place accoutumée. La percussion ne donnait de sonorité retentissante que suivant une ligne transversale au niveau de l'ombilic, correspondant au côlon transverse, et nulle part on ne pouvait dessiner l'estomac.
Le 20 mars, à neuf heures du matin, l'enfant est chloroformé. Licision transversale, couche par couche, longue de 25 millimètres, commençant à un centimètre en dehors de la ligne blanche, pour finir à 15 millimètres des cartilages costaux gauches, presque à égale distance de l'ombilic et de l'appendice xiphoïde, un peu plus rapprochée de celui-ci. Trois ligatures sont placées sur de petites artérioles du muscle droit; arrivé sur le péritoine, la rétraction des bouts du muscle et l'écartement des feuillets aponévrotiques permettent suffisamment l'exploration pour que l'on renonce à l'incision verticale recommandée par M. Sédillot. Après l'incision également transversale du péritoine, nous tombons sur le côlon transverse, recon-
OBSERVATION DE JOUON.
naissable à ses bosselures, recouvert par l'épiploon très-maigre et un peu congestionné; nulle part l'estomac. Des recherches pour l'atteindre avec une pince courbe mousse, au voisinage de la plaie, étant infructueuses, j'attire en bas l'épiploon et j'amène ainsi à la plaie la grande courbure de l'estomac, puis la portion inférieure de sa face antérieure.
L'estomac est ensuite cousu à la paroi abdominale par dix points de suture pratiqués avec un fil de soie enfilé sur une aiguille courbe de moyenne dimension. L'aiguille est d'abord enfoncée d'avant en arrière, puis d'arrière en avant, dans toute la paroi antérieure de l'estomac soulevée avec la pince courbe, et enfin à travers les couches de la paroi abdominale d'arrière en avant; les deux chefs sont liés ensuite par un nœud double. Ce temps de l'opération est long et minutieux. Nous avons alors devant nous une plaie ovale très-régulière, à grand diamètre transversal mesurant 25 millimètres, à diamètre vertical mesurant 12 millimètres, dont le fond est occupé par le péritoine de la face antérieure de l'estomac et dont le contour est festonné par nos points de suture.
L'opération a duré une heure. L'enfant, au réveil, fait quelques efforts de vomissement, mais ne semble pas beaucoup plus fatigué qu'auparavant : il s'est du reste à peine écoulé quelques gouttes de sang.
La journée se passe assez calme; pas de douleurs abdominales; même soif que d'ordinaire, 140 pulsations. On donne trois lavements alimentaires.
Nuit agitée, pas de sommeil, envies fréquentes et très-douloureuses d'uriner. A chaque instant il réclame le vase, et deux fois même il exige qu'on le sonde. Le cathétérisme ramène une très-petite quantité d'urine. Ce ténesme vésical est combattu par les cataplasmes. Chaleur modérée.
^ 21 mars. Huit heures du matin. — 16G pulsations; pas de soif; ténesme vésical très-douloureux; sensibilité de l'hypogastre à la pression; un lavement alimentaire. Cataplasme. Une heure du soir, grande faiblesse; deux efforts de vomissement qui rejettent de la salive teintée en vert par de la bile. Ventre douloureux, ballonné. Le lavement n'a pas été gardé. La péritonite était donc franchement déclarée et nous enlevait nos dernières chances. ~
Cependant, supposant que l'inanition croissante jouait un rôle important dans raffaiblisscmcnt rapide du malade, je me décide à tenter l'alimentation par l'estomac. Je fais couche par couche, au mi-
lieu de la plaie, une incision des parois stomacales, large de deux millimètres en travers, et j'injecte 60 grammes de bouillon coupé d'eau. A peine la seringue retirée, la muqueuse fait hernie hors de rincision, et constitue là un bouchon parfaitement exact qui s'oppose à la sortie des liquides et des gaz de l'estomac.
7 heures du soir. — Extrême faiblesse. L'enfant boit et vomit comme avant l'opération. Injection de bouillon tiède.
9 heures 1/2. — Même injection.
22 mars. 4 heures du matin. — Même injection. Peau froide. Pouls inappréciable. Ventre très-ballonné. Intelligence intacte. 5 heures. — Un tiers de verre de bouillon, vin et café, est injecté. 9 heures 1/2 et 1 heure. — Même injection.
1 heure 1/2. — L'enfant vomit par la bouche un demi-litre de liquide teint de bile.
Mort a. 2 heures 1/2, 53 heures après l'opération.
Autopsie 20 heures après la mort. — Maigreur excessive de tout le corps. Ballonnement du ventre.
Bouche et pharynx normaux. En examinant le tube digestif par la face postérieure, nous trouvons un rétrécissement annulaire modéré, siégeant au niveau du cartilage cricoïde. Au-dessous de lui se voit une dilatation fusiforme considérable de l'œsophage, longue de 7 centimètres, et qui présente tout à fait l'apparence d!un jabot. Elle est terminée inférieurement par un rétrécissement très-dur, qui se continue insensiblement, en diminuant d'étroitesse et de dureté, dans une longueur de 18 centimètres. Au-dessous de ce point, le conduit œsophagien paraît tout à fait'normal.
Sur le côté gauche du jabot, intermédiaire aux deux rétrécissements, on trouve un abcès gros comme une noisette, contenant du pus blanc jaunâtre, épais, et sans communication avec l'intérieur du conduit; il est seulement adhérent à la tunique musculaire.
Avant de fendre l'œsophage, on passe de nouveau de haut en bas des sondes coniques qui sont toutes arrêtées par le rétrécissement inférieur. En ouvrant alors le jabot, on le trouve tapissé d'une muqueuse normale et plissée verticalement, susceptible de contenir au maximum de dilatation 20 à 25 grammes d'eau. C'est là sans doute que le malade emmagasinait une partie de ses boissons avant de les rejeter. Le fond de la dilatation semble un cul-de-sac obstrué par plusieurs brides étroites entre-croisées, entre lesquelles doit se trouver le passage qui a permis, dans les dernières heures, le vomissement des liquides injectés dans l'estomac. Cependant, même avec les par-
