MODE

D'ADMINISTnATION.

21 mars. . .

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Estomac.

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Rectum.

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Le soir de l'opération, pouls à 55, petit et faible; douleur au creux de l'estomac ; pas de nausées.

2"^ jour. — Pas de douleur; pas de nausées; P. 7G; langue humide; sommeil bon.

3'' jour. — Nuit bonne; pas de douleur; P. 100; T. 35°, 9; vers le soir un peu de douleur, qu'on apaise avec une injection de morphine.

jour. — Bien sous tous les rapports.

50 jour. — Nuit bonne, selle solide, de couleur claire ; langue sèche, P. 120, faible; toux très-fatigante qui cause de la douleur €t fait sortir un peu de liquide sur les côtés du tube.

6« jour. — Sommeil bon. Pouls 120, T. matin 3G°,8; la toux fait venir un pende mucus spumeux comme avant l'opération ; pas de sensibilité de l'abdomen. Vers le soir, le pouls monte à 136; ï. buccale 38%3, stomacale 39%3.

T'' yo2*r.— Sommeil bon. T. buccale ST^S, stomacale 38% P. 120 très-faible ; la toux continue ; pas de douleur. '

Séjour. — Dès les premières heures, douleurs vives; toux trèsfatiganle; mort à 11 heures du matin, juste une semaine après 1 opération. ^

Autopsie \\ï\gl-([\iaitre lieures après la mort. Corps très-émaci(\ Cœur et péricarde normaux. Poumons sains, excepté au sommet à droite, où l'on trouve un petit noyau tuberculeux ancien, caséeux, et quelques anciennes adhérences pleurales. Adhérences récentes entre le poumon gauche et le diaphragme.

La paroi abdominale antérieure était remarquablement rétractée; mince couche de lymphe récente sur toute la surface des feuillets viscéraux et pariétaux; inflammation diffuse, ayant pour centre les parties voisines de l'estomac, où l'adhérence des deux surfaces péritonéales était complète, de façon à s'opposer entièrement à l'entrée des sécrétions de la plaie dans la cavité séreuse.

Foie, rate et reins normaux.

L'œsophage, un peu au-dessus du niveau de la bifurcation de la trachée, était complètement obstrué par un anneau de cancer épithélial, d'environ un pouce et demi d'épaisseur, lisse en dehors, mais ulcéré superficiellement à sa surface muqueuse. Le rétrécissement du canal était presque absolu; l'eau ne le traversait que goutte à goutte; œsophage un peu dilaté au-dessus de ce point et entièrement sain partout ailleurs. Nerfs pneumo-gastriques englobés dans la j masse cancéreuse. Sur la petite courbure de l'estomac, au pylore,^ petit noyau de cancer épithélial; pas d'autres dépôts cancéreux.

L'estomac est solidement uni aux bords de la plaie cutanée, celle-ci s'est cicatrisée au-dessous et au-dessus de ses adhérenct avec l'estomac; les sutures sont restées en place.

Observation XX

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. Gastro-stomie. Mort de bronchite au bout de 6 jours (1).

Richard L., laboureur, cinquante-sept ans, admis à l'hôpital Saint- Thomas, dans le service du D"" Murchison, le 2 mai 187:2. Antéré-| dents : fréquents maux de gorge, mais pas de syphilis. L'histoire dw sa famille était bonne. H

Trois semaines avant Noël, en mangeant avec précipitation, un ^ morceau de bifteck s'arrêta dans son gosier. Toujours depuis lots i il éprouva de la gêne à avaler, d'abord des aliments demi- solides^

(1) Clark, Trans. of the cUnical societij ofLondon, vol. V, p. 24i.

Or.SERVATION DE CLARK.

puis même liquides. Jamais d'écoulement de pus ni de sang. Amaigrissement rapide.

A l'entrée, derrière le cartilage thyroïde, tuméfaction dure, sensible. Un petit cathéter, introduit par la bouche, al teint ce point, mais ne peut entrer dans le rétrécissement. La semaine dernière, les tentatives que le malade a faites pour avaler même de petites quantités de liquide sont restées infructueuses. Le 5 et le 6, cependant, il prit un peu de thé de bœuf et de lait, mais le lendemain il fut incapable de rien avaler, et chaque essai produisit de violents accès de toux et des envies de vomir.

■Le 7 mai, M. Clark pratiqua la gastrotomie par une opération analogue dans ses détails à celle de Mac Cormac. Pas de chloroforme, la peau fut aneslhésiée. Incision suivant les extrémités des 8% 9^ et 10" cartilages costaux; elle avait 3 pouces de long et empiétait en partie sur le muscle droit. La plaie péritonéale n'avait d'abord qu'un pouce et demi de long, mais on l'agrandit subséquemment.

L'estomac était situé à la partie supérieure de la plaie et recouvert par le foie; on l'attira avec quelque difficulté à la plaie abdominale, on le transperça et on le îlxa par des sutures aux téguments.

Le malade, après l'opération, était faible et souffrait beaucoup du shock: la température tomba de 2° 1/2 Fahrenheit (à 35°, 8).

Alimentation par l'orifice artificiel le lendemain, trente heures après l'opération. Le malade était à son aise, sans douleur, mais très-faible.

L'alimentation fut faite sans difficulté toutes les deux heures; ce fut en général du lait, avec une émulsion pancréatique et un jaune d'œuf. On introduisit dans l'ouverture un tube en caoutchouc et on adapta à son extrémité libre un embout en verre pour recevoir les liquides qui parvenaient ainsi dans l'estomac.

Les caractères des selles étaient normaux.

État du malade k peu près le même les deux jours suivants; alimentation par la plaie toutes les deux heures. Trois jours après l'opération, phénomènes évidents de bronchite, avec dyspnée considérable, haleine fétide et douleur dans le côté gauche. L'aspect de la plaie continua à être bon jusque vers la fin, où les adhérences cédèrent un peu en un point.

Mort le 13 mai, six jours pleins après l'opération. Jamais de douleur, si ce n'est vers la fin de la vie, dans le côté gauche de la poitrine. Les vomissements et les nausées cessèrent complètement ■après l'opération.

Lo malade ne souffrit pas de la faim, et les forces, comme l'indiquaient la voix et le pouls, semblaient augmenter après l'injection de la nourriture dans l'estomac. Il répondit, à une question qui lui fut faite, qu'il était très-heureux qu'on l'eût opéré et qu'il se sentait toujours bien depuis.

Le compte rendu de l'autopsie est incomplet, mais on sait que l'estomac et la plaie pariétale s'étaient en partie séparés. Un peu de péritonite, limitée au voisinage de la plaie et à la face supérieure du foie.

Dans ce cas, le cancer occupait 3 pouces et demi de l'œsophago, et se terminait en haut au niveau du premier anneau de la trachée. En enlevant les pièces, la paroi de l'œsophage céda en partie au bord inférieur de la production épithéliale, et il parut y avoir eu en ce point une ouverture ulcérative dans la trachée, près de sa bifurcation.

Observation XXI Carcinome de l'œsophage. Gastro-stomie. Mort le lendemain (l) .

Thomas R., cinquante-huit ans, concierge, admis le 26 juillet 1872 à l'hôpital Saint-Thomas. Difficulté à avaler les aliments solides en mars dernier. Depuis le mois de mai il n'a pu prendre d'aliments solides, ni d'aliments liquides dans les huit jours qui ont précédé son admission. Emaciation extrême, mais pas de tumeur en ce point. Une bougie n° 12 paraissait arriver dans l'estomac, puis une grosse sonde prostatique, au moyen de laquelle on injectait les aliments liquides, qui n'étaient pas gardés. La longueur de bougie introduite était de 15 pouces, mesurés cà partir de la bouche.

27 juillet. — Gastrotomie; le chloroforme étant administré, M. Mason fait une incision de 3 pouces et demi de longueur, immédiatement au-dessous du rebord des fausses côtes et parallèlement à ce rebord. L'estomac fut facilement atteint et saisi par une pince à langue, et on l'ouvrit après l'avoir fixé par la suture aux bords de la plaie. Il n'y eut ni hémorrhagie^ ni entrée du contenu de l'estomac dans la cavité péritonéale.

On prescrivit d'alimenter l'opéré par la fistule et d'injecter toutes les demi-heures du thé de bœuf et de l'eau-de-vie.

(1) Mason, TheLancet, 1873, t. I, p. 131.

OUSKRVATIONS DE MASON ET DE IIRYANT. 191

Une heure après l'opération, le patient se sent bien; pouls plus fort, pas de nausées. Quatre heures après il allait de mieux en mienx; les injections alimentaires étaient retenues. Injection hypodermique de 2 centigrammes de morphine.

28 juillet. — La nuit a été calme.

3 h. 45 de Taprès-midi. — Douleur dans l'abdomen. Face pâle; extrémités froides; pouls rapide et faible. 5 h. 50. — Mort.

Autopsie. — Masse cancéreuse entourant presque l'œsophage à environ 1 pouce et demi au-dessus de l'orifice cardiaque de l'estomac, dont elle était séparée par un intervalle de muqueuse normale.

Une tumeur semblable, ayant à peu près le volume de la première, avait envahi la tête du pancréas et comprimait mécaniquement l'extrémité inférieure de l'œsophage et le cardia. Les autres organes étaient entièrement sains. Pas de péritonite.

Observation XXII

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. Gastro-stomie. Mort en 20 heures de bronchite aiguë (1).

Clarke, cinquante-trois ans, admis dans la salle Raaman, à Guy's hospital, dans le service de M. Bryant, le 10 septembre 1872; homme marié, père de 0 enfants. Il avait tenu une brasserie, où il buvait et fumait beaucoup ; angine grave trois ans et demi avant son admission ; il y a un an, attaque de sciatique dans la cuisse gauche et la hanche, et en même temps constriction de la gorge qui l'empêcha d'avaler. Il nota toutefois, quelques semaines auparavant, un gargouillement dans la gorge en buvant.

Plusieurs médecins ordonnèrent des cataplasmes, des lotions froides, l'un d'eux essaya de passer une sonde dans lagorge, mais échoua. Pas d'antécédents vénériens. H avait maigri considérablement et ne pouvait prendre qu'un peu de nourriture, et encore sous forme de liquide; au moment de son entrée il n'avait pas pris d'aliments solides depuis quarante semaines. Il était très-maigre.

Parents morts à quatre-vingt-quatre ans; la sœur de sa mère était morte d'une aflection de la gorge.

(1) Bryant, The Lancet, 7 juillet 1877, p. 9.

A rentrée, au côté gauche de la trachée, immédiatement au-dessous du corps thyroïde, épaississement sensible à la pression; on ne put voir de tumeur en regardant aussi loin que possible dans la gorge; celle-ci était rouge et irritée; le malade toussait, mais il n'avait pas la force d'expectorer, et il ramenait un mucus sale, coloré, spumeux et strié de sang. 11 s'était habitué à prendre d'une demi-once à une once de laudanum par jour.

Comme il ne pouvait avaler, on prescrivit des injections par le rectum toutes les 4 heures. Pendanl5 jours elles furentretenues,mais le sixième jour il ne put les garder. C'est pourquoi, le 47 septembre, la gastro-stomie fut pratiquée, bien que cet homme fût très-faible.

Anesthésie par le chloroforme ; incision de 4 pouces, parallèle au rehord des fausses côtes gauches et à un pouce et demi au-dessous, au point où elles montent vers le sternum. Les muscles obliques furent divisés lentement et on lia deux artères.

En ouvrant le péritoine, une portion d'intestin distendu se montra entre les lèvres delà plaie; mais en la reportant sur le côté on put saisir l'estomac près de son extrémité cardiaque. On passa alors deux sutures doubles, à l'aide d'une aiguille courbe, de bas en haut, à travers la peau, le péritoine, l'estomac, le péritoine et la peau ; puis on ouvrit l'estomac, et le doigt, introduit dans sa cavité, ramena les extrémités des fils, qui furent coupés et fixés, à la manière des sutures empennées, sur deux morceaux de bougie élastique, l'une étant dans l'orifice artificiel de l'estomac et l'autre à l'extérieur de la peau; le péritoine et l'estomac étaient ainsi en contact étroit. Les bouts des sutures attachés à la bougie furent laissés d'une certaine longueur pour faciliter l'ouverture de l'orifice lorsqu'on voudrait y introduire des aliments.

Très-peu de sang perdu. On appliqua de la charpie sèche, une éponge et une bande sur la plaie et on reporta l'opéré dans son lit; température 36°,2. Il ne reprit jamais sa connaissance parfaite, mais mourut le lendemain matin de bronchite, n'ayant pas la force d'expectorer. La face devint pourpre; soulagement passager en poussant dans l'estomac, par l'orifice artificiel, un peu d'eau-de vie.

Autopsie. — Broncho-pneumonie double, surtout au lobe inférieur droit. Écoulement de mucus et de pus à la section. Glotte remplie de mucus; immédiatement au-dessous de ce point, dans l'œsophage, ulcération maligne qui avait rétréci le canal et permettait à peine à une sonde de passer. Elle s'étendait cà environ trois pouces dans l'œsophage; à environ 4 pouces du cardia, tumeur qui remplissait presque