OBSERVATION DE ROSE

24 décembre. — Mort à 8 heures du matin, 56 heures après l'exécution de la gastrotomie.

Autopsie 12 heures après la mort. — Les organes renfermés dans les diverses cavités étaient sains. L'œsophage, à cinq pouces du cartilage cricoïde, faisait ventre dans l'étendue de deux pouces; cette portion était indurée et épaissie ; pas de dilatation de ce conduit audessus. En l'incisant de bas en haut et d'arrière en avant, on trouva un rétrécissement tortueux; la muqueuse était d'une couleur foncée, ridée et contractée comme si elle était formée de tissu cicatriciel; ni ulcération ni lésion de tissu. Le rétrécissement était formé de tissu fibreux, consécutif à un processus d'ulcération qui avait eu lieu à une époque indéterminée.

Remarques. — La gastrotomie pour obstruction infranchissable de l'œsophage est-elle une opération justifiable? C'est une question que l'on peut se poser. Pour ma part, je pense qu'on n'en a pas usé avec elle comme il convenait. On y a eu généralement recours en dernier ressort, comme dernière chance, sans compter sur un succès. Le médecin ou le praticien, après avoir épuisé, dans ses tentatives, tout son savoir, demande au chirurgien de donner le coup de grâce au malade en ouvrant l'estomac et en le fixant à la paroi abdominale. Si l'opération réussit jamais, il faudra l'entreprendre avant que le patient ait un pied dans la tombe, avant que ses forces soient affaiblies par l'émaciation consécutive à l'inanition ; avant qu'il soit, pour ainsi dire, sur le point de périr d'épuisement, et sans complications thoraciques.

Observation XXIV

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. Pneumonie double. Castro- stomie, mort la nuit suivante (1).

Heinrich Vontebel, quarante-quatre ans, colporteur, sans domicile fixe, jamais malade jusqu'à l'année 1873. Dans les premières semaines de ladite année, difficulté dans la déglutition des bols alimentaires volumineux. Pas de douleurs pendant la phonation, mais toux sèche revenant surtout la nuit. Puis dyspnée intense, sans douleurs laryngées ni fièvre.

(1) Rose, Correspondenz-Blatt fur Schweher Aente, 1874. 4e année, n. 17.

DE LA GASTIIO-STOMIE.

Le 19 jain on le reçoit à l'hôpital. Il était devenu complètement aphone; la dyspnée avait rapidement augmenté ainsi que la touxfrissons fréquents ; les aliments liquides seuls pouvaient être avalés! Appétit normal. Sorti de l'hôpital, ce malade, comme tous les colporteurs, ressentit vivement tous les préjudices des variations de l'atmosphère, car il était mal nourri et mal vêtu.

Le 29 juillet, il entre de nouveau dans le service de médecine de l'hôpital cantonal. A gauche de la trachée, au-dessus de l'origine du sterno-mastoïdien, induration arrondie qui ne paraît pas morbide. Corps thyroïde normal. Aphonie complète. Rien d'appréciable au laryngoscope. Trachée et larynx sains. Pharynx pâle, mais sans tracf de cicatrices. Taches sur le dos et les jambes; cependant rien dans les antécédents qui puisse faire croire à la syphilis. Rien dans les viscères tlioraciques ou abdominaux. Les aliments paraissent s'arrêter au-dessous de la pomme d'Adam. Une sonde fine ne peut également dépasser ce point. Pendant la déglutition, dyspnée trèstorte, fréquents efforts de vomissements. Fièvre le soir; T. 38", i et39%2; P. 100.

12 août. Les liquides ne peuvent plus passer. Le malade est nourri avec des lavements d'extrait de viande de Leube. Dyspnée toujours forte ; nuits mauvaises. Insomnie à cause d'une toux sèche permanente. Liquides vomis.

A partir du 23 août, V. ne peut plus prendre aucun aliment ni liquide ni solide. Tout ce qu'il tente d'avaler est rejeté à la suite d'efforts de toux ; il maigrit à l'excès et sa toux le réduit au désespoir. Le 27 août, opération.

A onze heures du matin, après chloroformisation, incision de 12 centimètres en dehors, en haut et à gauche, à partir de la cicatrice ombilicale, jusqu'au bord externe du muscle droit. Les muscles sont divisés avec précaution. L'aponévrose du transverse et le péritoine sont soulevés et légèrement tendus, puis sectionnés. On les fixe par deux sutures et on prolonge l'incision de manière que son étendue soit égale à celle de la plaie tégumentaire. On dut aller chercher avec le doigt, derrière le lobe gauche du foie et dans la profondeur du ventre, l'estomac rétracté. Après s'être assuré que c'était bien lui, d'après la forme et la direction de l'épiploon, car il différait peu des autres intestins, l'estomac fut fixé aux bords de la plaie par deux sutures placées dans sa paroi antérieure, afin d'éviter l'épanchement dans le péritoine du sang ou des matières contenues dans sa cavité. Puis la paroi fut ouverte entre les deux sutures, et les bords de la

OnSERVATION DE ROSE.

|)l:iie viscérale furent réunis à ceux de la plaie pariétale par sept sutures.

Jusqu'à ce moment l'opération ne présenta ni difficultés ni complications. L'état du malade était bon et il reprit connaissance assez vite ; mais les suites ne répondirent pas à mon attente. Le lait donné par la bouche artificielle disparut dans la profondeur de l'estomac, mais revint bientôt en partie caillé et fut rejeté au dehors, quoique le malade n'ait eu ni nausées ni vomissements chloroformiques. L'estomac, bien que sa cavité explorée avec le doigt parût spacieuse, ne put recevoir une plus grande quantité d'aliments.

J'introduisis mon doigt dans son intérieur pour cathétèriser le pylore, mais je ne réussis qu'à provoquer de violents efforts de vomissements. Il ne me restait d'autre ressource que de donner toutes les demi- heures une grande cuillerée de lait par la bouche stomacale, ce dont je ne pouvais espérer de suites bien favorables, étant donné l'état d'épuisement du malade. Celui-ci n'avait point perdu de sang; il n'y avait point eu de symptômes de péritonite, et pourtant la mort survint la nuit suivante.

Vaiitopsie, faite le lendemain par le professeur Eberth, donna les résultats suivants :

Hydrocéphale externe à un faible degré; vaisseaux de la pie-mère distendus, sinueux; œdème cérébral. Rien au cœur.

Poumons adhérents au sommet. Au niveau de la partie antérieure du lobe inférieur gauche, exsudât croupal et purulent sur la plèvre costale et diaphragmatique ; parenchyme correspondant en état d'hépatisation rouge; poumon perméable à l'air. Reste du poumon anémié et œdémateux.

Dans le centre du lobule inférieur droit, foyer d'hépatisation grise du volume d'une pomme ; le reste comme à gauche.

Piélrécissement cicatriciel de l'œsophage à un pouce un quart audessous du cartilage cricoïde. Au-dessous du rétrécissement, petit diverticule irrégulièrement ulcéré et épaissi à la surface. La paroi antérieure de l'œsophage, à un pouce au-dessous du rétrécissement, communique avec la trachée dans laquelle on fait pénétrer une sonde de plomb. L'orifice est entouré de tissu cicatriciel. Au-dessous l'œsophage est normal.

Rien dans le larynx. Muqueuse trachéale d'un rouge sombre près de la bifurcation. La séreuse de l'intestin grêle est brillante et non injectée. Injection de la séreuse de l'estomac et du côlon transverse. Dépôt croupeux et trouble.

Muqueuse de l'estomac pâle. Dans le duodénum et la partie supérieure du jéjunum, sérosité blanchâtre semblable à du lait caillé. Foie, rate, reins, vessie : rien d'anormal.

Pas de signes de syphilis. La tumeur était un cancer épithélial.

II y avait des adhérences entre les bords de la plaie de l'estomac et les tissus voisins. Pas de traces de péritonite.

Observation XXV

Tentative de suicide par Vacide sulfurique. Rétrécissement de l'œsophage et dii pylore. Gastro-stomie. Mort 25 heures après V opération (l).

Femme de vingt-cinq ans ; avale à peu près une gorgée d'acide sulfurique du commerce ; on lui fait prendre du lait et 10 grammes de magnésie calcinée.

Le lendemain, vomissements composés en partie d'aliments mêlés de stries sanguines et en partie d'une masse blanchâtre pulpeuse. Le sixième, jour les vomissements cessèrent, l'appétit revint un peu, et la malade se porta assez bien jusqu'au seizième jour après l'empoisonnement où les vomissements revinrent, se produisant régulièrement une heure après le repas et offrant un caractère d'opiniâtreté extraordinaire.

Le régime lacté, l'acétate de morphine, la viande crue additionnée de pepsine lactique, furent employés sans résultat; on tenta alors de s'opposer à l'amaigrissement progressif à l'aide de lavements alimentaires composés d'abord de viande crue mêlée à du lait et à de la pepsine lactique, et plus tard de substance pancréatique (12 onces de viande pour 4 onces de substance pancréatique); elle sembla s'en trouver mieux et reprendre des forces; mais comme l'amaigrissement était extraordinaire et que la malade ne pouvait retenir même les substances liquides qu'on lui administrait, pour conserver les fonctions de l'estomac et en empêcher la rétraction, on pratiqua la gastrotomie un mois après la tentative de suicide.

Anesthésie locale. Incision partant à un pouce au-dessus de l'ap-

(1) Moeller, Ugeskr. f. Làger, R. 3, B. 16, p. 33. — Nord. med. Archiv. B. VI, n. 8, p. U, 1874. — Deutsche Klinlk, 1874, p. 239.

OBSERVATIONS DE MOELLEIl ET DE JACOBI.

penclice xiphoïde et dirigée un peu obliquement sur la gaîne du muscle droit, dans l'étendue de 2 pouces 1/2; cette incision fut croisée par une autre, partant à 1 pouce 1/2 du bord du muscle droit, et dirigée de haut en bas et de dehors en dedans. Point d'hémorrhagie; le péritoine fut divisé sur la sonde cannelée; on introduisit alors un doigt dans la plaie et une sonde œsophagienne dans l'estomac, et dès que la paroi de cet organe fut perceptible entre la sonde et le doigt, on la saisit avec une pince. La portion saisie fut attirée dans la plaie pariétale, à laquelle on la fixa par plusieurs fils de soie; puis on la fendit dans l'étendue d'un pouce. L'estomac fut alors soigneusement nettoyé, et sur la plaie on appliqua des compresses et des éponges imbibées d'une solution phéniquée.

La malade était un peu froide et abattue après l'opération; elle tomba dans un collapsus de plus en plus profond et mourut vingtcinq heures après avoir été opérée.

L'autopsie ne fut pas complète ; on n'examina que l'estomac et une partie du duodénum.

A l'examen de ces pièces, le professeur Reisz trouva l'anneau pylorique à peu près intact; mais immédiatement en arrière, à environ un centimètre, se trouvait un point qui n'admettait que le passage d'un crayon et où la largeur de l'estomac ouvert était d'environ 2 centimètres 1/2.

Le rétrécissement était dû à une cicatrice étoilée présentant çà et là des points de muqueuse intacte. La couche musculeuse était Irèsépaissie.

Celte observation ne semble pas favorable à l'emploi de la gastrotomie contre les rétrécissements causés par l'empoisonnement avec des acides corrosifs.

Observation XXVIj

Rétrécissement probablement cancéreux de l'œsophage. Gastrostomie. Phlegmon de la paroi abdominale. Septicémie. Mort au iO" jour (1).

Mathilda Weinberg eut sept enfants depuis vingt ans, et le premier à vmgt-deux ans. Toutes les fonctions étaient normales. Elle

(1) Jacobi, New-York médical Journal, 181 i, t. XX, p. U2.

n'avait jamais souffert des seins en nourrissant. Menstruation toujours régulière, non douloureuse, cessant brusquement à quarante ans. Vers cette période, violents accès de migraine auxquels elle était sujette dans ses premières années, prostration nerveuse, attaques d'hystérie, symptômes d'hydrémie générale pendant neuf mois environ. Vers la lin de cette affection indéfinie, elle fut soumise à mes soins. L'émaciation, la prostration et l'hydrémie tîtaient excessives; il survint divers symptômes d'hystérie, tels que boules, névralgies, tuméfactions œdémateuses ; on la fit sortir d'une chambre sombre et étroite où elle était confinée, et on lui donna une bonne nourriture, de bons soins, etc. Lorsque je la vis pour la première fois, il était impossible de savoir si ces symptômes graves avaient eu pour début une affection locale, et de quelle nature était celle-ci.

Quand sa santé générale s'améliora, la menstruation reparut avec une certaine régularité. Vers cette époque, en 1861, elle remarqua au sein gauche une tumeur, petite, modérément dure, indolente, qui augmenta progressivement de volume jusque vers la fin de 1861, où je la vis de nouveau ; la mamelle tout entière était alors infiltrée d'une masse dure, à surface lisse; le mamelon était rétracté. Le sein fut enlevé environ un an après l'apparition du pseudoplasme ; la plaie se cicatrisa bien.

Quatre mois après, de petites tumeurs apparurent à l'angle interne de la cicatrice et dans le voisinage de ce point; on les enleva : c'était du squirrhe. Six mois après la seconde opération, une tumeur de la même nature se développa dans le sein droit ; on en fit l'ablation. Un an après, dans la cicatrice du côté gauche, dans les ganglions axillaires, nouveaux dépôts qui furent enlevés par une quatrième opération. Comme quatre années s'étaient écoulées depuis le début de l'affection et que l'état général de la malade n'avait pas beaucoup changé, je communiquai le fait à la Pathological Society, et en présentant la pièce, je demandai qu'on nommât une commission spéciale pour en faire l'examen au microscope, aucune commission de ce genre n'existant alors. Celle-ci, dans son rapport, déclara que le néoplasme était du squirrhe.

A partir de ce moment, de nouvelles tumeurs apparurent dans toute la cicatrice et dans la peau voisine, se succédant rapidement, se développant plus ou moins vite; leur volume variait de celui d'un pois à celui du poing d'un enfant, et leur coloration, de celle de la peau normale à la teinte pourpre, brune ou grisâtre. Certaines d'entre elles donnaient lieu à des ulcérations profondes ou super-

OBSERVATION DE JACOHI.

ficielles, les unes ayant une odeur très-fétide, d'autres saignant abondamment par intervalles, très-peu étant douloureuses, quoique irritées, et seulement lorsque survenait un érysipèle.

La malade fut atteinte d'érysipèle après les deux dernières opérations, et depuis elle en eut cinq ou six chaque année, les premiers symptômes apparaissant en général au voisinage d'une nouvelle ulcération, dans certains cas cependant sur des points éloignés. Elle eut ainsi dix à douze attaques d'érysipèle, durant de cinq jours à trois semaines, jusqu'à la fin de 1867, où des tumeurs innombrables couvraient toute la largeur dfe la poitrine sur une étendue de quatre à six pouces. On n'eut pas recours à l'instrument tranchant; des lotions de chlorate de potasse, d'acide phénique avec de la glycérine, et de sous-sulfate de fer, furent employées presque incessamment, selon que les indications changeaient. En outre, pendant une grande partie de 1867, elle prit chaque jour de 25 à 50 centig. d'acide phénique sans aucun effet appréciable.

Vers le commencement de 1868, je commençai un traitement électrolytique, qui fut presque en entier dirigé et exécuté par le docteur H. Guleke. Il le fit suivre régulièrement du 18 mars au 24 mai 1868, employant huit éléments de la plus forte pile galvanique de Stoelirer, une électrode étant appliquée au sternum, et l'autre sur les indurations. Le 10 avril, la douleur avait presque disparu des tumeurs principales, où elle avait augmenté pendant un certain temps. Les indurations devinrent plus petites et décolorées. Il n'y eut plus d'hémorrhagie. Les ulcérations devinrent plus petites, les bords indurés plus mous.

Le 24 mai, bien qu'on eût interrompu le traitement à cause d'un retour de la menstruation, puis d'une nouvelle attaque d'érysipèle, nous notâmes « une cicatrisation complète et une disparition presque complète de la dureté des tumeurs et des bords ».

Mais cette amélioration ne fut que temporaire.

En octobre 1873, la malade éprouva une certaine difficulté à avaler, et parfois le renvoi immédiat des ingesta dans la bouche. L'obstacle au passage lui paraissait siéger juste au-dessous du gosier; pas de nausées. Lorsque le bol alimentaire atteignait l'estomac, il ne provoquait ni malaise, ni vomissement. On soulagea beaucoup la dysphagie en passant de temps en temps des bougies, même lorsqu'elles ne pouvaient franchir toute la longueur da rétrécissement. La malade revint à ma consultation une ou deux fois par semaine jusqu'en février 1874, puisses visites devinrent presque quotidiennes.

A celte époque, le rétrécissement qui siégeait à environ 8 pouces des dents, au niveau d'un point un peu inférieur au cartilage cricoïde, devint plus étroit, rendant la patiente incapable de prendre aucun aliment solide. Aucune sonde stomacale ne pouvant passer, j'eus recours aux bougies uréthrales françaises, pointues; les n''" 18 à 24 passèrent facilement. Cependant l'appétit restait bon, trop bon même, eu égard à la difficulté delà déglutition et aux souffrances; mais il y avait de la constipation.

Lorsque la malade fut admise à l'hôpital du Mont-Sinaï, le 8 avril 1874, elle présentait l'aspect décrit plus haut, mais avec un engorgement plus marqué des ganglions axillaires, un autre à la région sus-claviculaire, et une émaciation et une débilité considérables. Les viscères paraissaient sains. Utérus un peu volumineux. Au début, introduction des bougies françaises dans le rétrécissement, deux fois par jour, applications désinfectantes sur les ulcérations cancéreuses du sein, nourriture liquide la meilleure possible.

Le 18 avril, elle fut incapable d'avaler n'importe quoi, mais on passa facilement une sonde, et on poussa dans l'œsophage du lait au moyen d'une seringue. Je souligne le fait que l'instrument à l'aide duquel l'injection fut faite était une sonde de volume ordinaire qui ne dépassa que de très-peu le rétrécissement, et n'atteignit certainement pas le cardia. Il infirme l'assertion que toute la longueur de l'œsophage, avec son insertion pharyngienne, est nécessaire à l'accomplissement des mouvements péristaltiques, et que dans les cas d'œsophagotomie l'injection simple des liquides par la fistule, sans que le cardia soit dépassé par la sonde, doit nécessairement être inefficace.

Le 19 avril, la malade recommença à avaler comme tout d'abord. Cependant l'incident de la veille accrut mon intention de la soulager du danger d'inanition qui la menaçait, et avant que ses forces ne fussent trop affaiblies. Aussi, après avoir pris l'avis d'autres membres du corps médical, et en présence de plusieurs médecins de la ville, je pratiquai la gastrotomie le 24 avril à 3 heures de l'après-midi.

La malade est dans le décubitus dorsal, la poitrine et la tête légèrement élevées, et anesthésiée. L'incision fut commencée entre les extrémités cartilagineuses des 7= et 8° côtes, et fut continuée verticalement en bas, dans l'étendue de deux pouces 1/2 environ, comprenant la peau et le tissu musculaire sous-jacent. Plusieurs petites artères durent être liées, bien qu'on eût plus em-