OBSERVATION DE JACOBI

V autopsie ne put être faite que pour la cavité abdominale. Les vaisseaux sanguins du mésentère et du péritoine, surtout du côté gauche, et particulièrement sur l'intestin, étaient très-dilatés, mais pas d'épanchement, pas de liquide d'aucune espèce dans la cavité abdominale, aucune adhérence entre les différentes parties du péritoine, excepté autour de la plaie de la paroi abdominale et de la fistule. L'estomac était ouvert à un pouce et demi du pylore, à égale distance de la petite et de la grande courbures; adhérences solides au péritoine pariétal sur une surface de 1/4 à 1/2 pouce. Deux trajets fistuleux allaient de la plaie opératoire dans la direction et au delà de la contre-ouverture; l'un était dans le tissu sous-cutané, l'autre entre les muscles et le fascia transversalis.

Je dois faire remarquer maintenant que l'opération ne fut p.is difficile à pratiquer. Le sujet, il est vrai, avait été malade pendant longitemps, treize ans, mais avait toujours présenté une force considérable de vitalité.

Cette femme n'était pas plus affaiblie qu'aucun autre patient des 14 cas que je connais (1); aussi avait-elle beaucoup de chances, non pas de guérir de sa maladie, mais de pouvoir prendre et s'assimiler les aliments, et de mourir d'épuisement progressif plutôt que de faim et de soif.

Les cinq premiers jours qui suivirent l'opération se passèrent bien. Peu de fièvre, érysipèle modéré.

Rectum en excellent état, ch^iue lavement étant conservé.

Le sixième jour et après, fièvre nouvelle, causée par l'infiltration purulente des tissus sous-cutané et musculaire et partant sans aucun doute de la plaie opératoire. Le mauvais état de la malade date de ce fait et de ce jour.

La septicémie pouvait-elle être prévenue? Probablement. J'ai fait remarquer qu'on avait plus employé le manche que la lame du bistouri pour diviser les tissus situés en dehors du fascia transversalis. Ce procédé vaut mieux, en ce qui concerne i'hémorrhagio, mais il lèse plus de tissus que la section à l'instrument tranchant et augmente par cela même les chances d'infiltration. Mais ce n'est pas tout. Je ne crois pas que l'application d'acide phénique faite dès le début aurait prévenu cette complication fâcheuse; mais je ne puis douter que la réunion de la plaie externe n'ait été funeste. J'ai dit que

(IjCas deSédillot,de Fenger, de Cooper Forster, 1«' cl 2o de S. Jones, de Curling, de Vati Tliadnn, de Troup, de Durham, de Maury, de Lowe, de Bryant.

DE LA GASTUO-STOMIE.

dans ce but j'avais employé une ôpingle de Carlsbad et deux points de suture qui furent enlevés le cinquième jour. La réunion empêchant l'issue des liquides, soit le sérum, soit ceux qui s'y infiltraient après s'être échappés de l'estomac, ceux-ci se sont décomposés et ont donné lieu à tous les accidents décrits plus haut. En outre l'estomac, cousu étroitement à la plaie longitudinale et droite de la paroi abdominale, attirait cette paroi, en particulier la peau et le péritoine, de manière à former un pli, d'où certaines irrégularités du processus de la cicatrisation, et la rétention d'un peu de liquide. Aussi, dans ma prochaine opération, je me propose de fixer solidement l'estomac autour de la plaie du péritoine et à la portion correspondante des muscles et des téguments, mais de laisser la plaie externe ouverte et de la soumettre au pansement antiseptique.

L'auteur dit en terminant qu'il considère ce point comme d'une grande importance pour l'avenir de l'opération.

Observation XXVII

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. — Gastro-slomie. Mort au bout de 24 heures (1).

Femme de cinquante-deux ans, reçue le l""" juin iSl-i, avait depuis sa jeunesse de très-mauvaises dents, de sorte que la mastication avait toujours été imparfaite. — Douze ans avant l'entrée, à la suite d'un accouchement, gêne de la déglutition en même temps que douleurs au niveau du cardia. Celles-ci s'irradiaient vers la colonne vertébrale.

Il y a environ neuf mois, ces douleurs devinrent extrêmement vives; la malade dut se borner aux aliments cuits, et encore ne passaient-ils bien souvent que difficilement et au bout d'un certain temps. Vomissements fréquents et faciles, survenant même sans que la malade eût rien pris; les matières vomies avaient une odeur très-désagréable.

Peu de jours après Noël, le passage des aliments fut pendant trois jours complètement impossible; cet état s'améliora spontanément. Mais deux jours avant l'entrée à l'hôpital le passage des aliments était redevenu absolument impossible; la malade vomissait tout ce qu'elle

(1) Hjort, NorskMag. . Lœgevidsk. 3. R. IV, Ges-Verh., p. 204, 1874..

ORSERVATION UE HJORT.

prenait. Depuis l'aiiiiée précédente les douleurs étaient devenues de plus en plus vives; mais en général elles ne duraient pas plus d'une lieure et cessaient quelquefois pendant plusieurs jours. Garde-robes régulières, sommeil satisfaisant. La malade avait maigri et s'était affaiblie, et au moment de son admission elle était pâle et cbétive, mais ne présentait cependant point de teinte cachectique spéciale. Elle avait eu 12 enfants; menstruation toujours régulière.

L'examen stéthoscopique de la poitrine ne dénote rien de particulier.

Abdomen mou et affaissé, téguments sans élasticité. —Pas de tumeur perceptible. Entre le cardia et l'ombilic, légère sensibilité à la pression. La sonde œsophagienne peut être introduite sans difficulté jusqu'à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du conduit. A ce niveau, obstacle assez solide. Toutes les tentatives pour pénétrer dans l'estomac, faites avec des sondes du plus petit calibre, demeurent infructueuses.

La maladie ne peut être rapportée k aucune cause connue; il n'y a pas même d'antécédents héréditaires équivoques.

Les circonstances restant les mêmes et la malade ne pouvant pas avaler la moindre quantité d'aliments, on la nourrit avec des lavements de bouillon.

Le 9 juin on sent au-dessus de l'ombilic, à peu près au niveau de l'émergence des artères rénales, une tumeur mobile de la grosseur d'une petite châtaigne. Ce jour-là, on pratiqua la gastrotomie.

A un travers de doigt de l'angle des côtes, à gauche, et parallèlement aux côtes, on fait une incision d'un pouce et demi de long, à partir du bord externe du muscle droit (i). Le pannicule graisseux sous-culané et les fibres musculaires sont divisés couche par couche sur la sonde cannelée jusqu'à ce qu'on atteigne l'aponévrose du transverse. Celle-ci est attirée en avant avec la pince, en même temps que le péritoine sous-jacent, puis on fait une ponction que l'on élargit des deux côtés dans la direction de l'incision principale, en coupant toujours sur la sonde cannelée. Le lobe gauche du foie, reconnaissable à sa couleur bleu-violet, se montre dans toute l'étendue de l'incision; son bord inférieur correspond au bord inférieur de la plaie.

On le repousse en avant et du côté droit au moyen d'un crochet

(1) Et non du bord interne, comme le dit le SchrmWs Jahrbiicher, et après lui la Revue d'Haycm. t. VI, p. 700.

-210 DE LA GASTUO-STOMIE.

mousse cl l'on voit que l'estomac se Irouve un peu plus haut audessous (les côtes. On le saisit en un point de sa grande courbure cl on l'attire en avant. On passe un fil à travers la paroi, dans la direction de la longueur de la plaie, puis on passe dans la direction opposée trois autres anses de lil d'argent comprenant les bords de la plaie, le péritoine, et la paroi stomacale. Celle-ci est alors divisée le long du (il passé en premier lieu; deux artères donnent du sang, on les tord. A ce moment le milieu des fds d'argent correspond au milieu de la plaie pariétale ; on coupe chacun d'eux à ce niveau ; la moitié d'une anse reste adhérente à la lèvre supérieure de la plaie, et l'autre moitié à la lèvre inférieure. Les deux extrémités de ces demi-anses sont réunies et attachées ensemble, de sorte que la paroi de l'estomac, le péritoine et la paroi abdominale se trouvent réunies par six sutures métalliques. On place également deux fds aux deux angles de la plaie et de plus huit sutures superficielles entre les sutures profondes.

Pendant l'opération, l'anesthésie fut l'aile en partie avec le chloroforme et en partie avec l'élher. Sa durée fut d'une heure.

Après que la malade se fut réveillée, on introduisit au moyen d'une pipette du vin de Porto dans l'estomac. Le pouls se releva quelque peu. La plaie fut recouverte avec une plaque de gutta-percha.

La pipette de verre put être introduite sans difficulté, mais on ne réussit à faire passer qu'une faible quantité d'aliments pendant l'inspiration, et encore étaient-ils rejetés en partie pendant l'expiration (le lait était en partie coagulé); il n'y avait donc que fort peu de chose d'absorbé. Il sortait en même temps de l'estomac une sérosité claire et verdâlre. Quoique un peu plus lard une partie des aliments introduits dans l'estomac fût retenue, la malade tomba dans le collapsus. Elle eut des râles trachéaux, de la sécheresse de la bouche, de la cyanose des extrémités, et mourut le 10 juin à 6 heures du soir, après avoir conservé sa connaissance jusqu'au dernier moment. A l'autopsie on trouva une tumeur épilhéliale obturant l'œsophage, tandis que tous les autres organes étaient sains.

Bien qu'il ne se fût écoulé que 24 heures depuis l'opération, il s'était créé des adhérences entre l'estomac et la paroi abdominale, sans qu'il se fût manifesté de signes de péritonite.

OliSEr.VATlON UE KÏISTEH,