OBSERVATION XXVIII

Bctrécissement car cim m aïeux imperméable de nesophage. Création dhme fistule gastrique. Mort d'épuisement au bout de il jours (1).

Neiimann, cinquante-cinq ans, maîlre cordonnier à Berlin, reçu le 2 février 1875, a éprouvé des douleurs pendant la déglutition et a maigri depuis le mois d'octobre 1874. Au mois de novembre, un médecin avait pu franchir encore le rétrécissement avec une sonde peu volumineuse; mais cette tentative ne fut faite qu'une fois.

Déglutition de plus en plus difficile; depuis huit jours le malade ne peut plus avaler que des liquides ; il est très-maigre, les joues sont pendantes, les yeux caves.

Les sondes du plus fin calibre sont également arrêtées au-dessus du cardia. On ramène avec la sonde œsophagienne des fragments de tissu dont l'examen microscopique démontre la nature cancéreuse.

La mort par inanition paraît prochaine; pour l'éviter et pour prolonger la vie, il me semble nécessaire de pratiquer une fistule gastrique. Le malade se rattache du reste à cette dernière planche de salut et accepte do courir les dangers de l'opération.

Je ne pouvais, quant à moi, me dissimuler que l'action de ce moyen était au moins incertaine. Les résultats que la gastrolomie a donnés jusqu'à ce jour ne sont nullement encourageants. Les malades sont morts parfois quelques jours après l'opération, 10 jours au plus tard (cas de Sédillol); mais si l'on examine les observations publiées, on troiive qu'elle a toujours été faite dans un état de faiblesse tel que les moyens de nutrition ordinaires n'étaient plus possibles. L'opération ne paraît pas avoir par elle-même de danger extrême, si l'on s'en rapporte du moins aux cas dans lesquels on a fait la gastrotomie pour l'extraction de corps étrangers. Mais dans les cas les plus favorables le résultat obtenu a été loin d'être brillant. On ne peut espérer qu'un prolongement de la vie, et de quelques mois tout au plus.

0/)emr/o/i le :2:2 février 1875. — La chloroformisation fut danijc- (I) Klistcr, Fiivf Jahre ini Auyusia-Ilospilal, Berlin, 1877, |i. 114.

reuse ; plusieurs syncopes à la suite desquelles on duL pratiquer la resj)iralion artificielle pour faire revenir le malade à lui. C'est pourquoi je dus cesser l'anesthésie et faire la plus graïuie partie de l'opération sans clilorolbrmiser le patient. 11 n'éprouva de douleur qu'au moment de la section de la peau; on fut étonné de voir combien la sensibilité était obtuse.

Incision de 2 pouces et demi à 3 pouces, sur la ligne médiane, partant de l'appendice xyphoïde et descendant directement en bas; section de la paroi couche par couche, puis du péritoine. Le lobe gauche du foie vint faire saillie dans la plaie; il recouvrait complètement l'estomac, qui était fortement rétracté; pour l'amener en avant, on fit relever le foie par les doigts d'un aide. On passa ensuite deux fils d'argent dans la paroi de l'estomac de la manière suivante : la première aiguille fut enfoncée dans la peau vers l'angle supérieur de la plaie, et dans l'estomac à deux centimètres plus bas; puis ramenée vers l'angle inférieur et à travers la peau. La seconde aiguille fut enfoncée dans la paroi stomacale de la même manière, du bord gauche vers le bord droit.

Les deux fils se croisaient ainsi à angle droit; deux assistants tirèrent ces fils en même temps, de manière à amener la paroi de l'estomac jusqu'au niveau de la plaie cutanée, de telle façon qu'on fût absolument sûr que rien du contenu de l'estomac ne passerait dans le péritoine. La paroi stomacale fut alors incisée entre deux pinces dans une étendue d'un centimètre et demi; l'hémorrhagie fut légère, car pas un seul gros vaisseau n'avait été intéressé. Après l'ouverture de l'estomac, on coupa successivement les deux fils par le milieu, on replia et on noua chacun des bouts, de manière à avoir A- sutures qui fixaient la paroi de l'estomac à celle de l'abdomen. L'adhésion fut complétée par plusieurs sutures de soie.

L'estomac contenait une faible quantité de la nourriture donnée récemment, ce qui prouve que le rétrécissement n'était pas absolument infranchissable.

L'opération fut terminée en plaçant dans la fistule une canule trachéale maintenue par des bandes entourant le ventre. De cette manière on put introduire dans l'estomac du lait et de l'œuf.

On s'aperçoit bientôt que la canule est trop petite pour l'ouverture et que le contenu de l'estomac s'écoule à côté. On met alors une autre canule munie d'une plaque, qui répond mieux au but que la première. Cet instrument se compose d'une double canule : l'externe représente les canules trachéales ordinaires, mais Tin terne est

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fermée en bas et constitue ainsi un obturateur arrondi, qui d'une part empêche la paroi stomacale d'être blessée, et de l'autre s'oppose à la sorlie des aliments. La plaque est mobile comme dans la canule trachéale, mais elle est arrondie, parce que les plaques larges et carrées, s'appuyant sur les côtes, s'adaptent mal aux mouvements du creux épigastrique.

L'instrument construit de celte manière rendit de réels services, quoique par suite de l'amaigrissement du malade le creux épigastrique fût déprimé. On lui donna d'ailleurs une légère courbure, afin de pouvoir examiner à la lumière réfléchie ce qui se passait dans l'estomac. Un peu de liquide introduit dans sa cavité montre trois espèces de mouvements : 1° ceux qui sont produits parle déplacement du diaphragme; 2° ceux dus aux pulsations de l'aorte; 3" de temps en temps on voit des contractions se produire de proche en proche, de gauche cà droite, sur la paroi, et qui sont probablement les mouvemenls péristaltiques de l'estomac.

Dans la suite, pas de réaction du côté du péritoine, température au-dessous de la normale. Tout l'intérêt se porte sur la nutrition. Toutes les deux heures on donne du lait, du bouillon, des œufs frais, du vin, de la viande hachée; mais malgré tout le malade recommence à maigrir au bout de quelques jours. En même temps survient une constipation opiniâtre que ne peuvent vaincre ni l'introduction d'une certaine quantité de sel amer dans l'estomac ni les lavements; en outre le malade ressent de temps en temps des coliques qui ne sont suivies d'aucune évacuation. L'amaigrissement continue malgré l'introduction d'émulsions pancréatiques aussi bien dans l'estomac que dans le rectum, malgré la mastication des substances à ingérer et leur mélange avec la salive. Il est évident qu'il n'y a que peu d'aliments absorbés dans leur cours à travers le tube digestif. De plus la paralysie intestinale paraît presque complète, car on sent très-bien à travers la paroi des masses dures bien limitées.

La mort survient par épuisement le 5 mars, quatorze jours après l'opération. Durée totale de la maladie : 5 mois.

Autopsie. — Anémiede tous les organes. Aunpouce troisquarts au dessus du cardia, rétrécissement cancéreux annulaire, large de deux pouces, comprenant toutes les tuniques de l'œsophage, et tellement étroit qu'on peut à peine le franchir avec une sonde très-fine. Exulcération au côté interne du rétrécissement. Au microscope, carcinome épithélial. La paroi de l'estomac, au voisinage de la plaie, n'a d'autre lésion qu'un peu d'hyperhémie. La plaie siège sur la grande cour-

214 UE LA GASTIIO-STOMIE.

bure, à !2 cenlimèlres et demi du pylore. Intestin grêle très- étroit, contenant une faii)le quanlité d'aliments. Gros intestin rétracté, rempli en partie de masses fécales ayant la dureté de la pierre.

Observation XXIX

Gmtro-stomie pour rétrécissement cancéreux de l'œsophage. Guérison. Mort de bronchite quarante jours après V opération {\).

Charles L., 67 ans, ingénieur, entre à l'hôpital Saint-Thomas (Londres) le 21 janvier. Dysphagie depuis 10 mois, impossibilité d'avaler des aliments solides depuis 7 mois; perte de la voix depuis 4 mois, mais pas de difficulté à respirer. Une bougie ne put dépasser le commencement de l'œsophage, et en fléchissant la tête en avant, de façon à relâcher les muscles cervicaux antérieurs, on sentait une tumeur dure à gauche de la trachée, derrière l'extrémité sternale de la clavicule, trop bas pour pouvoir espérer quelque avantage de l'œsophagotomie. Le malade avait beaucoup maigri. Soif vive, douleur persistante au creux de l'estomac. La difficulté d'avaler les liquides allait en augmentant; écoulement constant de mucus venant du pharynx. Pouls à 96, faible, parfois intermittent. Urine, D. 1014, non albumineuse.

Moral excellent. Gastro-stomie le 23 mars à 2 heures de l'aprèsmidi, après chloroformisation. On s'était assuré par des essais antérieurs que le mode le plus facile de découvrir l'estomac, et dans la meilleure position, était de faire l'incision suivant une ligne tirée du bord externe du mamelon gauche au bord externe de l'épine du pubis du même côté. Incision suivant cette ligne, dans l'étendue de 3 pouces et demi environ, en commençant à peu près à un pouce au-dessous du rebord des fausses côtes. Le bord externe du muscle droit fut facilement rencontré; on ne divisa pas de fibres musculaires; légère bémorrhagie veineuse, estomac facilement saisi et attiré par le pouce et l'index introduits dans la cavité abdominale. L'estomac fut mis en contact avec les bords de la plaie par des sutures comprenant le muscle droit, et les bords de l'incision, au-dessus et au-dessous, furent réunis par des aiguilles. Température : 36°,9 avant l'opération ;

(1) Sydney .lonos, The Lancet, 15 mai 1875, p. 078.