OBSERVATION DE LE DENTU

santé ; pouls filiforme, presque imperceptible ; la douleur abdominale est plus vive, surtout au pourtour de la plaie. Pansement à la glycérine.

A 9 heures survient du délire, qui croît continuellement; la vue se trouble, perte delà connaissance; peau et extrémités froides. T. 34'',2. Mort à 10 heures.

Autopsie. — A l'incision, on constate que les muscles ont une coloration lie de vin. Tout le grand épiploon est le siège d'une injection très-intense ; il est attiré vers la plaie où une partie a été pincée; il semble rayonner autour de cette partie, où aboutit une veine considérable. On ne trouve dans le péritoine, ni en aucun endroit de l'abdomen, aucune trace des lésions ordinaires de la péritonite ; ni fausses membranes, ni sérosité, ni pus. Mais tous les organes abdominaux sont très-vascularisés; le foie est gorgé de sang, surtout son lobe gauche; il pèse 1210 grammes. La vésicule biliaire est remplie d'une abondante quantité de bile épaisse, poisseuse, presque noire; la muqueuse est très-injectée. Sur l'intestin, on observe cette même vascularisation qui, en des points nombreux, est très-intense et forme des taches bleuâtres. Les parois de l'estomac restent parfaitement adhérentes aux lèvres de la plaie.

L'estomac occupe une position très-inclinée en bas et à droite, presque verticale, en sorte que l'incision qu'on croyait porter sur la face antérieure, au voisinage du cardia, a été faite près du pylore, à 4 cent, à gauche et en haut de cette ouverture. La sonde de caoutchouc se trouve dans le duodénum.

L'estomac contient une petite quantité d'un liquide jaunâtre qui doit être du lait mélangé à delà bile. Sa muqueuse est très-injectée, surtout vers la plaie opératoire; elle présente de nombreux plis, rayonnant vers le cardia, comme si l'organe avait été attiré en haut par la rétraction de l'œsophage.

Celui-ci, qui ne mesure plus que 22 cent., présente un long rétrécissement qui siège dans presque toute son étendue; il commence au niveau du cartilage cricoïde, où il est plus marqué que plus bas; ses parois sont épaisses, denses, fibreuses, blanchâtres; la muqueuse a des intervalles de coloration blanche et rouge ; des cicatrices irrégulières y forment de longues saillies, ou des sillons, des anfractuosilés, etc.

Les poumons sont congestionnés à leur base et en arrière; le cœur est petit, son tissu pâle; le cerveau est très-injecté, piqueté de rouge à la coupe. Il pèse 1 380 grammes.

DE LA GASTRO-STOMiE.

Observation XXXIX

Rétrécissement cancéreux de V œsophage. — Pneumonie avant l'opération de la gastro-stomie. — Mort 6 jours après, — (Otto RiESEL, Deutsche med. Wochens.,4! et 11 mai 1878.)

August Dreischt, 52 ans, entre à l'hôpital le 19 juillet 1877, pour une dysphagie datant de quelques semaines, et rendant extrêmement difficile la déglutition d'aliments solides.

Sous le muscle sterno-clido-mastoïdien gauche, au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, est une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, dure, adhérente, unie, sans fluctuation et indolente; elle ne subit aucun changement dans la suite. Pas d'engorgement ganglionnaire.

La sonde œsophagienne rencontre près du cardia un rétrécissement de quelques centimètres qui, à une pression modérée et sans causer de douleur, laisse passer d'abord l'olive la plus petite, puis la moyenne. L'examen delapoitvine et de l'abdomen ne permel pas de diagnostiquer autre chose qu'un rétrécissement carcinomateux de la partie inférieure de l'œsophage.

Dans les semaines suivantes^ le cathétérisme eut pour résultat de faciliter la déglutition ; on le pratiqua d'abord tous les deux jours, puis tous les trois jours; le malade reprit des forces et de l'embonpoint. Mais bientôt le rélrécissemeni, augmenta, et vers la fin d'août il fallut passer la sonde tous les jours, bien que difficilement.

A partir du 13 septembre survint de la fièvre (40°) avec pneumonie du lobe inférieur du poumon droit ; la fièvre tomba le 7° jour, mais la résolution du poumon ne se fit que partiellement, et il revint de temps en temps des accès de fièvre qui duraient quelques jours.

Puis apparurent les signes d'une communication de l'œsophage avec un abcès pulmonaire, près de la face supérieure du diaphragme et causée probablement par la sonde.

L'amaigrissement et la diminution des forces étant considérables, et la douleur ne permettant plus le cathétérisme de l'œsophage, on essaya de nourrir le malade avec des lavements alimentaires; mais ceux-ci eurent si peu de succès qu'on se décida à pratiquer la gastro-stomie, en cédant à contre-cœur aux désirs du malade.

Opération le 9 novembre 1877 ; anesthésie par le bichlorure de méthylène.

Incision, pendant le jet de vapeur phéniquée, parallèle au rebord

OBSERVATION DE lUESEL. 257

ijauchc du thorax, à deux centimètres de celui-ci, longue de 7 cent, depuis l'appendice xyphoïde jusqu'à la 8" côte. Légère héinorrhagie veineuse après la section du muscle droit. Incision du péritoine dans l'étendue de 5 cent.; on tombe sur le foie; on suitsa face inférieure et on trouve le petit épiploon qui renferme à son insertion au cardia une tumeur du volume d'un œuf de pigeon semblable à un ganglion lymphatique engorgé. Plus bas, contre la colonne vertébrale, on trouve l'estomac, reconnaissable à l'épaisseur de ses parois et à la disposition de ses veines le long des grande et petite courbures (les artères étaient à peine visibles). Il y eut quelque difiiculté à attirer l'estomac à la plaie pariétale; on l'y fixa par des sutures comprenant presque toute l'épaisseur de ses parois, le péritoine pariétal et la paroi abdominale, de manière que la séreuse de l'estomac fût en rapport avec la plaie des téguments. La fréquence et la violence de la toux firent remettre l'incision de l'estomac au moment où les adhérences seraient assez solides; on termina donc l'opération en remplissant la plaie de tampons de gaze phéniquée, et en couvrant le tout du pansement ordinaire de Lister.

La narcose fut excellente; aucun effort de vomissement ni pendant ni après, et le malade se réveilla rapidement en pleine connaissance, mais très-affecté.

Dans l'après-midi, toux fatigante, cyanose des mains et de la face, refroidissement du nez et des extrémités ; urine assez abondante; pouls petit, mou, à 120; température, 37,5; le soir, 36; lavements alimentaires.

10 novembre. — Le malade a un peu dormi; toux provoquée lorsqu'il essaie de boire ; ventre indolent à la pression, mais la toux cause de la douleur. — du matin, 38°; le soir, 38°, 7; alimentation par l'anus.

11 novembre. — Même état. — T" du malin, 37'',5 ; pouls à 84% plus plein; toux modérée; chaleur normale des extrémités. On enlève le pansement et on trouve la paroi de l'estomac accolée solidement à la peau et recouverte d'une couche de fibrine; on la soulève avec une pince à griffes et on l'incise dans l'étendue de 2 cent. L'écoulement sanguin est bientôt arrêté ; il sort de l'estomac un liquide jaunâtre. On introduit dans sa cavité un tube en caoutchouc du volume du petit doigt et on le fixe à la paroi slomacale par quelques sutures de catgut, de manière à pouvoir continuer le pansement de Lister sans gêner l'inlroduction des liquides dans l'estomac. On pouvait injecter 100 grammes de liquide à la fois sans

causer (le malaise au malade. — T™ du soir, 39°; pouls régulier 42 novembre. — T- du malin, 38°; pouls, 104., plus peUt ; le malade est très-faible, n'a pas dormi beaucoup; toux plus violente; crachats plus abondants. On ne peut introduire la nourriture que toutes les deux heures et toujours en petites (luantités. Urine abondante, claire; température du soir, 37°; pouls, 108.

13 novembre. — d^i matin, 36,4; pouls, 108, petit; peu de sommeil, toux fréquente, extrémités froides ; figure et mains plus cyanosées ; voix enrouée, rauque; on donne beaucoup de vin . par le rectum et l'estomac; injections sous-cutanées d'élhcr. T^'' du soir, 36,4; pouls, 96.

44 novembre. — T-"^ du matin, 36^; pouls, 120. —Le pansement est imprégné d'un liquide brun qui a aussi souillé les bords de la plaie et (jui jaillit de l'estomac, autour du tube, dès qu'on presse sur l'épigastre. Adhérence de la paroi stomacale à la paroi pariétale; sphacèle des bords de l'incision de l'estomac, de 3 millimètres de lara- eur; les sutures de catgut sont sur le point de couper la paroi. Les liquides introduits dans l'estomac paraissent y rester et causent un grand malaise; c'est pourquoi on s'abstient. On se borne à administrer des lavements nutritifs, et à réchauffer le malade. du soir, 36**; pouls, 436.

45 novembre. — Mort d'épuisement dans la matinée. Âulopsie. — Autour de la plaie, un peu de tissu mortifié; adhérences solides entre l'estomac et la paroi abdominale.

Poumons assez distendus, pas d'adhérences à gauche. Petites bronches remplies par places de bouchons d'un mucus cru, épais et jaunâtre. Vers la partie inférieure du poumon droit, léger exsudât fibrineux faisant presque adhérer le lobe inférieur avec la portion correspondante de la colonne vertébrale.

Au voisinage de cette adhérence, le tissu est ferme, imperméable, très-friable, de coloration grise-rougeâtre, et après la section laisse suinter à la pression de la sérosité purulente.

Au voisinage immédiat de la colonne vertébrale, on trouve au milieu du tissu pulmonaire induré une cavité à parois lisses, du volume d'une noix, qui communique avec quelques-unes des petites bronches dilatées, et contient une substance d'un brun sale. Dans la moitié inférieure de l'œsophage, et commençant à deux centimètres au-dessus du cardia, est une ulcération de 9 cent, de long, îi bords saillants, déchiquetés, sales, et comprenant presque toute l'épaisseur de la paroi au niveau de la rupture. Celle-ci se trouve au