OBSERVATION DE BRADLEY

milieu de Tiilcère otfail communiquer l'œsophage avec la cavité pulmonaire déjà décrite ; les deux organes adhèrent l'un à l'autre par un liïîsu dur et calleux.

Vers le bord supérieur de l'ulcère, et comme sa continuation, est une excavation en gouttière, siégeant à la paroi antérieure de l'œsophage, longue de 10 cent., de même consistance; à sa partie supérieure est une ulcération profonde qui communique avec une cavité située k gauche de l'œsophage, et contenant une matière purulente.

L'estomac renferme une certaine quantité de sérosité jaunâtre; muqueuse pâle^ grisâtre, tuméfiée, surtout vers le pylore. Au milieu de sa paroi antérieure on voit la fistule dont les bords sont recouverts d'un peu de tissu mortifié. Les feuillets péritonéaux adhèrent k ce niveau sans aucune autre altération.

Les autres viscères sont sains, sauf un peu d'atrophie.

L'autopsie met hors de doute que la mort a eu lieu par les progrès de la cachexie, sans que l'opération y ait été pour rien. La péritonite qu'elle détermina fut purement adhésive et très-limitée. L'adhérence de la paroi stomacale était complète et n'avait pu être détachée par de fréquents eftbrts de toux; avant même qu'elle fût complète, la suture par les fils de soie avait été assez solide pour résister.

Observation XL

Rélrécissement cicalriciel de l'œsophage. — Gastro-stomie. — Guérison. — Mort iV épuisement 28 iours après. (Communiquée par M. le D"" Messenger Bradley, de Manchester.) (1).

Lawrence H., 14- ans, fut admise k Manchester Royal Infirmary le 2 novembre 1877 pour un rétrécissement de l'œsophage, causé par l'ingestion de soude caustique 4 mois auparavant.

Les symptômes du rétrécissement se manifestèrent pour la première fois G semaines environ après l'accident et augmentèrent de gravité jusqu'au moment de l'entrée ; depuis trois semaines avant l'entrée il lui avait été impossible d'avaler même des aliments liquides.

On la nourrit avec des lavements donnés 3 fois par jour et l'on fit

(I) Publiée depuis diius The Lancet, 2 novembre 1878, p, 621.

des efforts persévérants pour faire passer un instrument dans la portion rétrécie qui commençait au niveau du bord supérieur du sternum. Toutes ces tentatives furent inutiles, bien qu'on employât les instruments les plus minces, et comme malgré les lavements nutritifs la malade maigrissait de plus en plus, on se décida à pratiquer la gastro-stomie, qui fut faite le 17 novembre.

L'estomac fut facilement atteint par une incision faite le long du rebord des fausses côtes, depuis la ligne semi-lunaire, en bas et en denors, dans l'étendue de 4 pouces; il était couvert par le lobe gauche du foie; on le saisit entre le pouce et l'index, et on fit pénétrer profondément dans sa paroi une aiguille garnie d'une double ligature en soie phéniquéc; on en passa une auire semblable à angle droit, puis on ouvrit l'estomac par une incision oblique d'un pouce et demi de long, près du cardia; de nombreuses sutures en soiepliéniquée achevèrent de fixer l'organe à la paroi abdominale.

Les deux jours suivants l'opérée fut alimentée par l'intestin, et le 3' jour on injecta du lait dans l'estomac par la plaie. Mais la rétraction de l'estomac ne permit pas d'en injecter plus de 3 onces, et la digestion se fit si lentement qu'on ne put donner que trois injections dans les 24 heures. On continua par conséquent les lavements nutritifs. D'abord on n'administra que du lait, mais au bout d'un jour ou deux on donna alternativement du lait et du thé de bœuf, et pendant la dernière semaine on y ajouta des peptones que Ton préparait chaque jour. Mais en dépit de tout ce que l'on put faire, l'enfant continua à s'émacier et mourut d'épuisement 28 jours après l'opération.

La gastro-stomie elle-même ne fut pour rien dans ce fâcheux résultat. L'autopsie démontra qu'il ne s'en était suivi ni péritonite ni autre accidentinflammatoire ; la température ne dépassa jamais 37°, 2, et la plupart du temps elle resta au-dessous de 36", G ; la veille au matin la température était tombée à 35°, 5; il fut remarquable de voir le peu de gêne causé par la plaie.

L'autopsie sembla prouver que l'inanition était due en partie auîi dimensions restreintes de l'estomac et aux altérations de la muqueuse. L'estomac mesurait 4 pouces de long sur 2 pouces de large, et sa muqueuse était parsemée de petites ulcérations, conlluenles surtout dans la portion pylorique.

Les autres viscères étaient sains.

Je dois mentionner encore, comme particularité intéressante au ])oint de vue pathologique, que M. le docteur Ross, pathologistc de

DEUXIÈME OBSERVATION DE TfŒNDELENBURG. 261

l'hôpital, qui fit l'autopsie, trouva une sorte de dégénérescence hyaline du foie et des muscles volontaires (1). Il y avait aussi une absence entière de graisse dans toutes les parties du corps; l'œsophage était absolument oblitéré en un point, et très-rétréci dans toute son étendue.

Observation XLï (inédite).

■Rétrécissement infranchissable de l'œsophage. — Gastro-stomie. — Guérison. Survie, huit mois. (Observation conimmuniquée par M. Trendelenburg.)

Femme S., de W. dans le Mecklembourg-Schwerin, âgée de trentesept ans, petite et de constitution délicate, sans enfants, de nature un peu hystérique, fut atteinte, paraît-il, de diphthérite, à l'âge de vingtcinq ans; dans l'été de 1872 elle entra dans notre hôpital pour se faire soigner pour un rétrécissement de l'œsophage survenu peu après l'affection diphthéritique. Le rétrécissement siégeait au niveau du larynx, et on en eut assez facilement raison à l'aide de bougies. La malade continua à se sonder au moyen des bougies pendant tout Thiver, après quoi la maladie parut complètement guérie. Au printemps de l'année 1877, nouvelles difficultés de déglutition, et immédiatement après le repas accès de vomisse7nent. Cet état de choses alla en s'aggravant graduellement, et finalement la malade se trouva à peu près incapable de rien déglutir. Les aliments paraissaient s'arrêter au-devant et tout près de Vestomac. Le 15 décembre 1877, la malade fut admise à la clinique.

A la première exploration de l'œsophage, on constate au niveau du larynx un léger rétrécissement, qu'il est possible de franchir à l'aide d'une sonde de moyen calibre. En continuant l'exploration, on arrive sur un deuxième rétrécissement, situé immédiatement au-devant du cardia, à une distance de 31 centimètres des dents incisives. Celui-ci est infranchissable; ni les sondes fines élastiques, ni les bougies en baleine ne peuvent le traverser; la malade se plaint de violentes douleurs dans la poitrine et dans le dos après chaque tentative de cathétérisme. La déglutition devint encore plus pénible pen-

(1) Résultat trcs-intércssant au point de vue de ranatomie pathologique de l'inanition.

dant les jours qui suivirent, et bientôt il fut douteux que rien pût encore arriver dans l'estomac. Les liquides avalés étaient rejetés mêlés de mucosités et de salive et avec de violents efforts de vomissement et de régurgitation. Le liquide vomi ne renferme pas de suc gastrique; la quantité rejetée à chaque accès est de 60 à 120 centimètres cubes. Quand l'œsophage est distendu de liquide, la respiration devient un peu dyspnéique et à l'inspiration on perçoit trèsdistinctement un bruit strident {slridor) \ si la malade se couche, elle est prise d'un accès de toux, et le contenu de l'œsophage est rejeté parles efforts de toux et de régurgitation. Il faut donc admettre qu'au-dessus du rétrécissement existe une dilatation pouvant contenir 120 centimètres cubes de liquide, et qui, distendue, comprime la trachée, et dans la position horizontale laisse s'écouler une partie de son contenu dans les poumons. Le cou, exploré à gauche et extérieurement, ne présente rien d'anormal, ce qui tendrait à faire croire à l'existence d'un diverticule œsophagien. Malgré l'alimentation artificielle par le rectum (d'après la méthode de Leube), la malade baisse de plus en plus. Deux ans auparavant elle pesait, disaitelle, avec ses habits, 48 kilos. Toutes les tentatives ultérieures pour franchir le rétrécissement échouant, on propose à la malade de pratiquer la gastrotomie, et elle ne tarde pas à y consentir, après avoir vu le garçon jadis soumis à cette opération.

L'opération fut pratiquée le. 40 janvier 1878, et dans ses détails essentiels, de la même manière que la première. Pour bien reconnaître l'estomac, on attire, comme dans celle-ci, l'épiploon à travers la plaie et l'on recherche ses rapports avec la grande courbure de l'estomac. La paroi antérieure de cet organe est fixée à l'aide de quinze points de suture (en fil de soie), puis on l'ouvre. Dans l'ouverture on place un drain d'un calibre de 1 centimètre environ. La plaie est pansée avec un peu de ouate salicylée. Pas de vomissement pendant l'opération. Quelques heures après, régurgitations douloureuses dont on se débarrasse en donnant un peu d'opium dans un lavement. Tout se passe bien d'ailleurs. L'abdomen reste sensible et affaissé; pas de symptômes du côté du péritoine; température la plus élevée (les 11 et 12 janvier), 37», 8. La plaie est attirée avec force vers l'intérieur, et le petit entonnoir qui en résulte renferme ordinairement un peu de suc gastrique, légèrement coloré par la bile. Il se produit par la suite une gangrène cutanée superficielle de quelques centimètres carrés, dans le voisinage immédiat de la fistule. Pour affaiblir le plus possible l'action locale du suc gastrique, on en-