DEUXIÈME OBSERVATION DE TRENDELENDURG

lève la ouate et on couvre la plaie avec un petit linge huilé, qu'on renouvelle IVéqucmment. Le deuxième Jour, on place un drain plus gros s'appliquant plus hermétiquement, et on commence par introduire dans l'estomac, au moyen d'un entonnoir, du lait par 150 à 200 grammes.

A partir du 13 janvier, on donne à la malade 250 grammes de lait toutes les trois heures.

14 janvier. — Léger ictère des conjonctives.

IG janvier. — On est obligé de remplacer le drain par un autre un peu plus gros, le premier ne s'appliquant plus assez hermétiquement sur les bords de la plaie et l'ulcération cutanée s'étant agrandie.

20 janvier. — Diarrhée. L'eschare gangréneuse est tombée et remplacée par des granulations de bonne apparence.

22 janvier. — La malade prend des forces, malgré des selles diarrhéiques assez fréquentes et accompagnées de lénesme. Elle est encore assez souvent en proie à des régurgitations pénibles, dues probablement à l'accumulation de la salive dans la dilatation œsophagienne.

27 janvier. — La diarrhée a cessé. On fait une première tentative pour traverser le rétrécissement œsophagien avec des bougies introduites par l'estomac. Un fragment long d'environ 20 centimètres, d'une sonde œsophagienne d'un calibre de 4 millimètres, peut être introduit de 15 centimètres en haut et à gauche. A ce niveau, obstacle infranchissable. Une bougie du plus fin numéro, introduite dans la lumière du fragment desonde, traverse l'obstacle; la malade prétend sentir la bougie dans la poitrine, et en la retirant on voit apparaître dans la fistule stomacale quelques gouttes du lait avalé par la bouche, ce qui n'arrivait pas auparavant. La malade se plaint après le cathétérisme de douleurs violentes dans la poitrine et dans l'épaule gauche.

4 février. — ■ Deuxième tentative de catliétérisme; cette fois encore une bougie mince semble passer.

G février. — Nouvelle tentative, même résultat. Une tentative faite avec des bougies plus grosses, avec des sondes métalliques et des bougies en baleine, échoue.

8 février. — La malade essaye pour la première fois de se servir, pour manger, d'un tube (œsophage artificiel), comme celui dont se sert l'enfant opéré. Mais elle n'y réussit point, parce que, vu le mauvais état de ses dents, elle ne peut convenablement broyer ses aliments, et n'est pas capable, comme l'enfant en question, de faire passer à volonté les aliments avalés dans le tube. Toutes ces tentatives provo-

264 • DE LA GASTUO-STOMIE.

quaient chez la malade des efforts de régurgitation violents, et elle dut revenir à son ancienne manière de se nourrir, c'est-à-dire introduire le bol alimentaire, composé de viande finement hachée, de lait et de pain, et d'autres aliments de cette nature, dans l'entonnoir, qui communique avec le drain par l'intermédiaire d'un tube d'environ 40 centimètres de long, à travers lequel le bol descend par la simple action de la pesanteur.

16 février. — Poids : 35, 75 kilos. La malade se lève.

26 février. — Régurgitations de plus en plus pénibles depuis quelque temps.

11 mars. — Poids : 35 kilos.

21. — On engage la malade à introduire plusieurs fois par jour, par la bouche, une sonde œsophagienne ; cette manœuvre provoque, par action réflexe, des efforts de vomissement, et le contenu de l'ectasie œsophagienne est aisément rejeté. La malade ne tarde pas à éprouver un soulagement notable; les régurgitations pénibles ne reviennent plus et la nuit est assez calme, si, avant de s'endormir, la malade a pris la précaution de provoquer l'évacuation de la dilatation de l'œsophage.

8 avril. — Poids : 36 kilos.

17. — Le drain ne s'adapte plus hermétiquement; on augmente son diamètre extérieur en enroulant tout autour des lames fines de caoutchouc (préservatifs), et l'adaptation redevient hermétique. Les cathétérismes répétés, dans tout cet intervalle, au moyen de bougies, n'ont amené aucun résultat appréciable. Souvent même on n'a pu arriver jusque dans le rétrécissement, parce que la bougie se fléchit facilement en arrivant sur l'obstacle. Le chloral et la morphine sont sans action sur la perméabilité de la stricture. Toute tentative d'y pénétrer par le haut est restée sans résultat.

27 avril. — La malade quitte l'hôpital sur son désir formel. Son état s'est considérablement amélioré, mais elle a encore très-mauvaise mine

17 juin 1878. — La malade rentre à l'hospice, parce que le drain ne s'adapte plus exactement à la fistule. Son état n'a cessé de s'améliorer, et elle a beaucoup gagné en embonpoint. Son poids est de 42, 5 kilos.

12 juillet. — La malade sort de nouveau, le drain étant de rechef bien adapté. On lui donne quelques lames de caoutchouc, pour lui permettre d'épaissir, au besoin, son drain. Elle ne peut supporter d'obturateur en corne (canule conique avec rebord), tel que celui dont se sert l'enfant gastro-stomisé. De nouvelles tentatives faites

OUSERVATION DE STUDSGAARD. 2G5

pour introduire des bougies par en bas sont restées infructueuses.

A la fin d'août ou au commencement de septembre 1878, je reçus la nouvelle que la malade venait de mourir, dans son village natal, d'une maladie fébrile. Malheureusement le médecin, qui nel'avaitvue qu'une fois, ne put m'en apprendre davantage. Pas d'autopsie.

Je suis néanmoins convaincu, d'après l'examen de la malade et la marche du rétrécissement, qu'il n'était ni cancéreux, ni syphilitique, mais purement cicatriciel.

Observation XLII (inédite)

Twneur cancéreuse de la paroi postérieure du pharynx ; évidement, après trachéotomie préalable. Progrès de la tumeur. Gastro-stomie,puis trachéotomie ; prolongation de la vie pendant six uiois. (C. Studsgaard. Observation communiquée par l'auteur.)

Jenny H., graveuse en taille-douce, célibataire, 41 ans, admise à l'hôpital communal de Copenhague le 13 février 1878. Pas de prédisposition héréditaire évidente. Bonne santé jusqu'au début de la maladie actuelle, il y a un an; alors gêne douloureuse de la déglutition, au niveau du cartilage thyroïde, de plus en plus prononcée, avec sensation d'une tumeur obstruant le canal. Le passage du bol alimentaire est devenu impossible pendant le mois dernier; la malade se nourrit exclusivement de liquides, avalés par petites gorgées, car autrement les régurgitations sont inévitables ; elle est amaigrie, mais ses forces lui permettent encore de vaquer à ses affaires.

Quelques ganglions indolents à la région sous-maxillaire des deux côtés; du reste, rien d'anormal ni à l'inspection ni à la palpation du cou. A l'aide du laryngoscope, on découvre le commencement d'une tumeur arrondie à la partie postérieure de l'œsophage, qu'on peut atteindre tout juste avec le doigt, et qui donne l'impression d'nne excroissance à surface molle. L'introduction d'une sonde est très-difficile; elle passe seulement à un endroit bien limité, et la plus volumineuse qui puisse franchir le rétrécissement correspond au n° 28 de la filière française ; comme elle est toujours tachée de sang après l'exploration, on pense que la tumeur est ulcérée ou excoriée.

15 février 1878. — Pharyngotomie sous-hyoïdienne (Malgaigne, Langenbeck) après trachéotomie préalable, dans le but de faire l'ablation de la tumeur. Le larynx fut porté en avant à l'aide d'une anse de fil passée à travers l'épiglotte ; l'œsophage au niveau du

266 DE I.A GASTUO-STOMIE.

cricoïdo n'admettait que la pulpe du petit doiol; à gauche de la ligne médiane, au niveau de la tumeur, ulcère de la muqueuse, à bords flottants.

L'extirpation étant jugée impossible, la tumeur fut évidée avec la cuillère tranchante et le passage rétabli ; le doigt touchait facilement la face inférieure du néoplasme. Ilémorrhagie insignifiante; la plaie extérieure fut fermée par quelques sutures à nœuds.

Les jours suivants, alimentation par la sonde œsophagienne.

Le 22 février, la malade mangeait sans trop de gêne et la canule trachéale fut extraite.

Le 8 mars, la plaie trachéale est cicatrisée, la plaie transversale fermée et recouverte de granulations superficielles; la malade a mangé du veau à la tortue.

Le 48 mars, la gène de la déglutition reparaît.

8 avril. — Le mauvais état général delà malade, épuisée par l'insuffisance de l'alimentation, et la difficulté d'introduire des sondes réclament impérieusement du secours ; l'amaigrissement a fait des progrès rapides et les tentatives de déglutition provoquent des accès de toux et la régurgitation par la bouche et le nez.

Gastro-stomie. — Lnmédiatement avant la chloroformisation on fait avaler à la malade, en deux gorgées, une solution d'acide tartrique et une de bicarbonate de. soude pour dilater l'estomac.

Licision oblique à un bon travers de doigt en dedans du rebord costal gauche, dans l'étendue de 5 cent, à partir de 2 cent, de l'appendice xyphoïde.

L'estomac un peu dilaté se présenta dans la plaie ; on en fit sortir un pli qu'on fixa avec deux fils de soie tenus par un des assistants; puis on plaça 12 sutures de soie forte, 5 de chaque côté, et 2 aux angles; le fil traversait toute la paroi abdominale, y compris le péritoine, à un centimètre des bords. Les autres des deux côtés laissaient entre elles une petite partie de la paroi stomacale prise par les deux fils provisoires; cette partie fut incisée longitudinalement, et la muqueuse fixée aux bords cutanés par quelques sutures. La seule hémorrhagie un peu abondante venait d'une artère sous-muqueuse, qui fut liée.

Jusqu'à l'incision de l'estomac lui-même, l'opération fut faite avec les précautions antiseptiques. Pansement à l'huile.

II n'y eut ensuite aucune manifestation morbide; la température ne s'éleva pas au-delà de 37°,5. Pas de vomissements. Les quatre premiers jours, l'alimentation se fit au moyen de 2 à 3 lavements

Ol'.SEKVATION DE STUDSGAARI). 267

dans les -24 heures, et contenant chacun : filet de bœuf cru, 150 grammes, pancréas de bœuf, 50 grammes.

Haché menu avec 100 grammes d'eau.

Peu de temps après chaque lavement la faim cessait et la soif fut efficacement combattue en faisant sucer à la malade des morceaux de glace.

Le 11 avril, c'est-à-dire au 4^ jour, à la visite, l'opérée-fut trouvée assise dans son lit, s'occupant à tricoter.

12 avril. — On introduit pour la première fois dans l'estomac du lait et des œufs frais, à l'aide d'une grosse sonde.

16 avril. — Tous les fils sont enlevés. Une canule de caoutchouc durci, avec une plaque ovalaire extérieure et un tube arrondi, fut appliquée et maintenue en place par une bande élastique faisant le tour du corps. A la canule s'adaptait une sonde de caoutchouc élastique par laquelle la nourriture passait ; le 3 mai, on appliqua à l'extrémité de la sonde une embouchure (appareil de Treudelenburg) par laquelle la malade faisait passer le manger et le boire après les avoir préparés comme à l'ordinaire. Bientôt elle put se lever et son état s'améliora.

19 mai. — Douleurs au cou; l'imperméabilité de l'œsophage est complète, même pour l'eau. Parfois la malade se plaignait d'excoriation autour de la canule; elle fut soulagée après l'excision d'un centimèlre de la muqueuse autour de la fistule.

22 juin. — La tumeur s'est accrue considérablement, on peut la voir en déprimant la base de la langue. La respiration est devenue si gênée que l'application de la canule trachéale est urgente. On pratique la trachéotomie. -

16 juillet. — Émaciation croissante; la malade perd tous les 14 jours quelques centaines de grammes de son poids; mais les forces se sont relevées après la trachéotomie, de sorte qu'elle passe plusieurs heures dans le jardin de l'hôpital; elle réclame instamment l'extirpation de la tumeur, du reste tout à fait impossible.

Pour la contenter,!. Studsgaard fit pendant le mois d'août l'extirpation d'un ganglion cervical hypertrophié et situé au voisinage de la plaie trachéale.

Le 18 septembre, M. Studsgaard, de passage à Paris, nous appril que son opérée vivait encore, mais qu'elle était dans un état fort précaire.

Elle mourut le 9 octobre, tout à fait épuisée, après plusieurs hémorrhagies par l'anus, entouré de tumeurs hémorrhoïdales.

268 DE LA GASTUO-STOiMIE.

Autopsie. — A l'exceplion de la cicatrice transversale à la région sous-hyoïdienne et de la fistule trachéale, la peau du cou ne présentait rien d'anormal.

Le pourtour de la fistule ahdominalc était formé par la peau intacte.

Voile du palais et amygdales à l'état normal; la partie inférieure de la paroi postérieure du pharynx était le siège d'une ulcération à bords sphacélés, verdàtres, se prolongeant en bas jusqu'au commencement de l'œsophage, sans aller jusqu'aux os ; en ce point est un rétrécissement long de 3 centimètres, formé par des masses demisolides, d'une couleur jaune tirant sur le blanc, et naissant surtout de la paroi postérieure. Le microscope démontra que c'était un cancer épithélial. Le rétrécissement était si étroit que la sonde la plus fine ne put le franchir et qu'on ne réussit à faire passer de l'eau que sous une pression assez forte. La partie inférieure de l'œsophage était saine et de dimensions ordinaires.

La tumeur avait comprimé et aplati le larynx d'arrière en avant; la muqueuse laryngée était pfde, sans altération, le cartilage thyroïde très-ossifié; la muqueuse trachéale est aussi très-pfde, avec des cicatrices au pourtour de la fistule, du reste normale; pas d'ulcération au point correspondant à la partie inférieure de la canule.

Quelques ganglions cervicaux tuméfiés, gros comme des fèves aux deux côtés du cou; quelques-uns formaient des tumeurs blanchâtres, d'un aspect analogue à celle de la grande corne de l'os hyoïde.

Bronches et ganglions bronchiques normaux.

Les poumons, pâles, un peu œdémateux, présentent çà et là des noyaux de pneumonie lobulaire, et à la base du poumon gauche un noyau cancéreux, faisant saillie dans la cavité pleurale et du volume d'une fève.

L'estomac très-petit et flasque se laisse facilement dilater jusqu'à une capacité de 100 cent, cubes; forme naturelle, un peu rétrécie à l'endroit de la fistule; celle-ci est située à 3 cent, de la grande courbure, à 1 cent, de la petite, à 13 cent, du pylore et 9 cent, du grand cul-de-sac ; la fistule était quelque peu tubulaire, d'une longueur d'un centimètre et demi ; rien d'anormal à son pourtour, ni sur la muqueuse, ni sur la séreuse. L'estomac ne fut pas ouvert en vue de ménager ia pièce, mais ni par la palpation, ni par l'examen de la muqueuse par les orifices, on ne vit rien d'anormal. A la partie antérieure du rectum, ulcération de 5 cent, carrés, à bords plats et entouiés devances, mais sans trace de néoplasme.

TROISIÈME OBSERVATION UE TRENDELEN BURG. 269 Rien dans les viscères abdominaux, très-anémiques et excessivement petits. Un des reins ne pesait que 100 grammes, la rate 75 grammes.

Observation XLIU (inédite)

Rélrécissemenl cancéreux de V œsophage. — Gaslro-stomie. — Propagation du cancer au médiastin postérieur. — Pleurésie double et gangrène pulmonaire. — Mort onze jours après l'opération. (Communiquée par M. Trendelenburg.)

Ueinliold Judinger, propriétaire d'un carrousel, originaire de Weisseinberg, âgé de quarante-trois ans, ayant joui jusque-là d'une bonne santé, reçut au printemps de 1877, dans une rixe, un coup si violent dans l'estomac qu'il tomba sans connaissance et vomit par deux fois du sang. Depuis il avait ressenti d'assez fortes douleurs dans la poitrine, lorsqu'on septembre de la même année il éprouva d'assez grandes difficultés d'avaler. Vers Noël, il rejette une certaine quantité de mucosités, ot à la suite de cet incident il entre à l'hôpital de Leipsick, où l'introduction de bougies dans la gorge amène dans son état une assez notable amélioration. Les difficultés de déglutition s'étant renouvelées depuis, il est admis à la polyclinique de Rostock, où l'usage des bougies et d'une petite sonde œsophagienne produit de nouveau une certaine amélioration. Mais bientôt la difficulté d'avaler se reproduit avec une intensité croissante, et le 21 juin 1878 le malade entre à la clinique dans un assez mauvais état. Depuis le 17, il n'a rien pu avaler.

A l'examen, on rencontre dans l'œsophage, à une dislance d'environ 37 cent, de l'arcade dentaire, un obstacle qui ne peut être surmonté. A ce moment, le malade pesait 53 kil. Derrière et au bas des deux poumons, on entend des râles crépitants fins; soif ardente et faim très-vive; amaigrissement considérable. Le 26 juin, le malade ne pèse plus que 45 kil., 300 gr.

La gastrotomie est pratiquée de la même manière que dans les cas précédents. La portion de l'intestin qui se présente au bord du lobe gauche du foie est si mince, si ténue, qu'un doute s'élève sur la question de savoir si elle appartient à l'estomac ou au côlon. L'épiploon est retiré de la plaie, et à sa position au bord inférieur de ladite portion de l'intestin, comme à l'aspect caractéristique de

270 DE LA GASTIIO-STOMJE.

son contenu, on reconnaîl chiircment qu'elle appartient à l'estomac. Cet organe est cousu avec de la soie, puis ouvert, el un [telil drain y est introduit.

Le soir, on administre au malade un peu de morphine pour calmer une toux très-douloureuse.

27 juin. — Pas de manifestation péritonitique ; pas de fièvre, mais la toux augmente. Toutes les heures, le malade reçoit par le drain de l'estomac, et à sa grande satisfaction, environ 150 ur. de lait.

28 juin. — Les crachats sont sanguinolents. Le drain n'ohturant pas hermétiquement la fistule, on le rend plus épais à l'aide d'une petite bande de gomme élastique. Pas de fièvre. Ventre indolent et affaissé.

29 juin. — La respiration est dyspnéique; les crachats de mauvais aspect. Température du corps le soir, 39'',2.

Dans les jours suivants apparaissent clairement aux poumons des symptômes de gangrène. Des deux côtés se produit un épanchement pleurétique, avec pneumothorax à gauche. Le malade se plaint de vives douleurs à la fistule de l'estomac, lorsqu'il tousse, et les bords de la fistule s'ulcèrent en partie.

Mort le 7 juillet, vers midi.

Autopsie le 10 juillet 1878, par le professeur A. Thierfeldeu. — L'orifice de la fistule se trouve à peu près sur la ligne du mamelon gauche, à 1 centimètre au-dessous du rebord des fausses côtes. Dans le voisinage de la plaie, le péritoine est très-injecté et adhère à la paroi stomacale sur une étendue variant en largeur de quelques lignes à un demi-centimètre, mais ces adhérences se rompent à une légère traction.

L'orifice stomacal est situé, comme on peut s'en assurer en soulevant le lobe gauche du foie, près de la petite courbure, à 5 ou G centimètres du pylore, sur la paroi antérieure. La grande courbure est située dans l'hypochondre gauche, complètement recouverte par lelobe gauche du foie etla rate avec laquelle elle a contracté des adhérences. Le bord du lobe grfuche du foie, qui était très-voisin de la fistule, est légèrement refoulé en avant et en haut et replié sur lui-même.

A l'ouverture du thorax, à gauche, s'échappe du gaz; poumon affaissé ; les deux feuillets de la plèvre sont recouverts d'une couche mince d'exsudat fibrineux Inémorrhagique; en rompant les adhérences de la plèvre médiastine avec le lobe inférieur du poumon gauche, les portions correspondantes de la plèvre présentent une

OBSERVATION DE LANGENBECK. 271

couche jaune grisâtre de consistance molle, d'odeur fétide; poumons congestionnés à la base, peu aérés, nullement infiltrés. Poumon droit plus volumineux que le gauche, fortement adhérent dans ses lobes inférieur et moyen avec la plèvre diaphragmalique et péricardique. Dans le lobe moyen, vers la partie médiane, est une caverne du volume d'un œuf de poule, remplie d'une sécrétion ichoreuse, dont les parois sont formées d'un tissu gangréneux.

A la partie inférieure du tiers moyen de l'œsophage commence une ulcération de forme irrégulière dont les bords et le fond sont constitués par une sorte de putrilage ichoreux ; la paroi œsophagienne est complètement détruite par places ; les orifices s'ouvrent dans le médiastin postérieur, c'est-à-dire dans la plèvre et le foyer gangréneux du poumon; plus haut l'ulcère se confond avec un tissu qui présente les caractères du cancer encéphaloïde.

A la face auriculaire de la valvule mitrale sont deux excroissances endocardiques récentes, du volume d'un pois.

L'angle droit du côlon adhère à la face inférieure du lobe droit du foie ; le côlon transverse est attiré vers la gauche comme l'estomac.

A la face inférieure du lobe droit du foie, immédiatement sous le péritoine, noyau cancéreux du volume d'un haricot; les ganglions lymphatiques rétro-péritonéaux sont hypertrophiés, infiltrés d'éléments encéphaloïdes.

Diagnostic. — Cancer cpithélial ulcéré de la moitié inférieure de l'œsophage ; perforation dans le médiastin postérieur et dans les cavités droite et gauche de la plèvre, gangrène pulmonaire à droite; plcurite gangréneuse, pleurite fibrineuse hémorrhagique avec pncumo-^ thorax à gauche. — Cancer secondaire du foie et des ganglions rétropéritonéaux. — Dans la partie pylorique, péritonite adhésive ancienne et récente.

Observation XLIV

liétrécissemcnt infranchissable de V œsophage. Gastro-slomie par le professeur Langenbeck. Guérison. (Israël, Berliner Klin. Wochens. 17 février 1879, p. 91.)

Homme dc50ans,de bonne constitution, reçu le 22 novembre 1878 dans l'hôpital Israélite ; il était atteint de dysphagie depuis neuf mois, àla suite, dit-il, de la déglutition d'aliments trop chauds; cette dysphagie rendait parfois iujpossiblc même le passage de l'eau. L'œso-

pliage était imperméable à une sonde, quel que fût son calibre; l'obstacle se trouvait à 22 centimètres de l'arcade dentaire, c'est-à-dire vers la partie supérieure du thorax.

Depuis quelque temps, enrouement allant jusqu'à l'aphonie, dû à la paralysie des cordes vocales gauches ; il est probable que cette paralysie était causée par l'affection qui produisait le rétrécissement de l'œsophage, et qui avait englobé le nerf récurrent gauche. Comme tout essai de cathétérisme pendant la chloroformisation avait échoué, et que le patient s'affaiblissait de joui; en jour, on se décida cà pratiquer une fistule gastrique, ce qui fut fait par le professeur Langenbeck.

L'opération fut exécutée en deux fois, à cinq jours d'intervalle. Le 18 décembre, on ouvrit la paroi abdominale et on fixa la paroi antérieure de l'estomac aux lèvres de la plaie par des points de suture. Cinq jours après, lorsqu'on se fut assuré que cet organe était adhérent à la paroi abdominale, on l'ouvrit lui-même. Je ne veux m'arrêter que sur les trois points principaux de cette opération.

D'abord il s'agit d'ouvrir l'abdomen sans encourir le danger de provoquer une péritonite généralisée. On y parvient à l'aide d'une propreté rigoureuse, et en particulier par l'observation exacte des préceptes de la méthode antiseptique de Lister. Le deuxième point concerne l'exécution de l'incision ; il faut la faire la plus petite possible pour arriver le plus directement possible sur l'estomac, en tenant compte que celui-ci s'est considérablement rétracté par un jeûne prolongé, et qu'il peut être caché derrière le lobe gauche du foie, le côlon transverse et le rebord des fausses côtes.

Ces conditions se trouvaient réunies dans notre cas. L'incision commença à deux centimètres à gauche de la pointe de l'appendice xyphoïde et fut continuée vers le bas et à gauche, dans l'étendue de dix centimètres environ, jusqu'à une ligne fictive passant entre les 9° et 10° cartilages coslaux. Après l'ouverture du péritoine parut dans l'angle supérieur de la plaie le bord inférieur du lobe gauche du foie, un peu plissé et d'une couleur bleu-rouge foncé; il recouvrait en partie la paroi de l'estomac qui était d'un gris mat et qui devint rose sous l'influence de la pulvérisation et de l'air atmosphérique.

Le troisième point est relatif à la fixation de la paroi de l'estomac aux lèvres de la plaie. On saisit les bords de la plaie du péritoine pariétal avec des pinces à arrêt, et après l'avoir ainsi fixé, on attira avec des pinces la paroi antérieure de l'estomac dans la plaie, et on

OBSERVATlOiN DE LANGENBECK. 273

mit les deux parois en contact intime à l'aide d'une aiguille d'acier, solide et longue de douze centimètres, qui fut introduite à deux centimètres en dehors du bord gauche de la plaie, traversa toute l'épaisseur de la paroi abdominale, la paroi antérieure de l'estomac, pénétra dans sa cavité, et ressortit à une distance égale de la lèvre droite de la plaie, après avoir traversé de nouveau la paroi de l'estomac et celle du ventre. La partie de la paroi stomacale ainsi attirée avait la grandeur d'une pièce d'un franc ; elle fut fixée au pourtour de la plaie par une couronne de sutures en catgut assez rapprochées l'une de l'autre, en même temps qu'on plaça de chaque côté deux sutures en soie phéniquée, pénétrant et sortant à une plus grande distance des lèvres de la plaie et comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale et celle de l'estomac.

Cette opération n'eut aucune influence sur la santé générale du patient ; il resta complètement sans fièvre et sans symptôme indiquant qu'il avait subi une opération. Son alimentation fut faite, comme dans les jours précédents, par des lavements de peptone (150 à 200 grammes de peptone cuit dans le lait selon la méthode d'Adamkiewicz) ; on calma la soif avec de petits morceaux de glace qu'il laissait fondre dans la bouche.

Lc'i longue aiguille de fixation fut retirée au bout de vingt-quatre heures. Quatre jours après on incisa crucialement la paroi de l'estomac, qui pendant ce temps s'était solidement soudée à la paroi abdo minale; celte incision était si petite qu'on put à peine y introduire un tube à drainage de moyenne grosseur; elle fut faite sansanestliésie, et cependant le patient n'éprouva aucune douleur.

On commença dès lors l'alimentation par lafistule stomacale, et on continua en même temps d'administrer des lavements de peptone pendant quelques jours. La quantité journalière d'aliments qu'on donna en trois fois était introduite dans l'estomac à l'aide d'un irrigaleur ; elle se composait d'environ 1 500 grammes de lait, huit œufs crus et trois cuillerées à bouche de solution de vianee de Leube. Quelque temps après l'opération, le patient put avaler des liquides, et depuis lors il prend du café et de l'eeu avec du vin. Ce fut trèsheureux pour le malade ; car on sait maintenant que la soif ne peut être calmée par l'introduction d'une gronde quantité de liquide dans l'estomac parla fistule, et qu'il est nécessaire d'humecter au moins les premières voies avec la boisson. On peut calmer la faim en remplissant directement l'estomac, mais néanmoins il reste toujours, même après un repas copieux fait de cette sorte, un sentiment par-

274 DE LA GASTUO-STOMIE.

ticulier d'un besoin non satisfait, que le patient caractérise en disant : « En bas (dans l'estomac), je suis rassasié, mais en haut (dans la bouche) fai faim. » En général il ne paraît pas être indifférent à la nutrition de l'homme que les fonctions des nerfs du goût et du toucher ne s'exercent pas, même alors que l'alimentation par l'estomac est abondante.

L'auteur développe ensuite cette idée que l'alimentation par la bouche est nécessaire non-seulement parce qu'elle remplit l'estomac, mais parce qu'elle met en jeu les fonctions des nerfs du goût qui, par action réflexe, entretiennent les autres appareils nerveux qui concourent à la grande fonction de nutrition. Puis il dit que le succès de l'opération est dû à l'observation exacte des trois points suivants :

1. — Faire l'opération en deux fois, c'est-à-dire n'ouvrir l'estomac que quand celui-ci adhère solidement à la paroi abdominale, lorsque l'état du malade le permet, parce qu'en ouvrant immédiatement l'estomac, il est à craindre qu'il s'infiltre du liquide entre les deux séreuses et qu'une péritonite s'ensuive. La même chose pourrait arriver si les mouvements péristaltiques de l'estomac amenaient la rupture d'un fil avant l'adhérence parfaite des deux séreuses. Si on était obligé de commencer l'alimentation immédiatement, pour éviter toute régurgitation il faudrait, après avoir attiré un pli de l'estomac, y enfoncer un petit trocart dont on laisserait en place la canule munie d'un obturateur, par laquelle on introduirait les aliments. Avec l'irrigateur, on peut faire des injections aUmenlaires sans crainte des régurgitations, si l'on a soin de fixer la canule de telle sorte que ni les efforts de vomissement, ni la toux, ne puissent rejeter les aliments au dehors.

2. — Ne laisser l'aiguille en placeque vingt-quatre heures. Ce temps est suffisant pour que l'adhérence des deux parois soit assez solide, et, d'autre part, si on laisse l'aiguille plus longtemps en place, elle peut provoquer la suppuration des tissus le long de son trajet, l'infiltration de la paroi abdominale parles liquides provenant de l'estomac, et la formation d'un phlegmon diffus de cette paroi.

3. — Ne pas faire l'ouverture de l'estomac plus grande qu'il n'est nécessaire pour l'introduction du tube à drainage, afin d'éviter l'issue des liquides de l'estomac. On y parvient le plus sûrement à l'aide d'un appareil dont voici la description :

Le tube à drainage, long de 10 centimètres, est introduit jusqu'à son milieu dans une sorte de pessaire à air en caoutchouc, qu'on gonfle ensuite, ce qui fixe solidement le drain ; on introduit alors le drain dans la fistule, et on applique par-dessus le pessaire une