CAUSES DE LA MORT A LA SUITE DES OPÉRATIONS DE GASTRO-STOMIE

La longue série d'insuccès que nous avons racontée dans notre historique, depuis la première opération de M. Sédillot jusqu'à la troisième de M. Sydney Jones, était certainement de nature à faire reculer les chirurgiens qui, en présence d'un rétrécissement infranchissable de l'œsophage, auraient pensé à pratiquer la gastro-stomie. Aussi ne doit-on pas s'étonner que M. Sédillot n'ait pas fait une troisième tentative, et que les autres chirurgiens, sauf Cooper Forster, Thomas Bryant et Sydney Jones, aient renoncé à en faire une seconde.

Cependant, si l'on avait examiné les choses d'un peu plus près, si l'on avait recherché avec plus de soin la juste part que l'on devait attribuer à la gastro-stomie elle-même dans l'issue fatale, nul doute qu'on eût porté un tout autre jugement sur la valeur de l'opération. Quelque aride que nous ait paru cette étude des causes de la mort, et quelque fastidieuse que puisse être rénumération des accidents auxquels il convient d'attribuer cette terminaison, nous l'avons trouvée si fertile en enseignements que nous n'avons pas hésité à entreprendre cette tâche.

Dans le premier fait de M. Sédillot, on pourrait faire la part égale entre le traumatisme et l'état général du malade. Celuici a été évidemment fortement éprouvé, et par l'opération ellemême, et par les manœuvres que son exécution imparfaite a

nécessitées ensuite; mais les conditions défavorables dans lesquelles il se trouvait : — cancer de l'œsophage ayant englobé lepneumo-gastrique, débilité extrême, foie volumineux, pesant, congestionné, de couleur brune, — ont certainement aussi contribué à la mort. Les deux dernières, en particulier, sont des contre-indications presque formelles aune opération gi-ave. On sait en effet que les sujets débilités supportent mal le choc opératoire, et que les sujets atteints d'une altération hépatique ancienne doivent être rangés dans la même catégorie, comme l'ont démontré les travaux de M. Verneuil et de M. Longuet, son élève (1).

L'altération du pncumo-gastrique doit également entrer en ligne de compte; quelques-unes des personnes qui assistaient à l'autopsie ont pensé que cette lésion pouvait avoir apporté un trouble fatal dans les fonctions de la digestion et de l'hématose, chez un sujet gravement éprouvé par l'inanition antérieure et par le traumatisme actuel.

La réunion de toutes ces causes subjectives était donc plus que suffisante pour amener rapidement la mort.

Dans le second fait de M. Sédiilot, l'opération ne saurait être aussi fortement incriminée, puisque les suites immédiates ont été relativement satisfaisantes. Les causes subjectives, au contraire, sont plus puissantes peut-être que dans le premier cas. Le malade est plus âgé (cinquante-huit ans), il est atteint de bronchite depuis un temps indéterminé, ainsi que d'une gêne de la circulation veineuse; il est en outre tellement affaibli que depuis quatre mois il a été obligé de suspendre ses travaux.

A Fautopsie on trouve comme altérations viscérales : une hypertrophie énorme du corps thyroïde, des exsudations et des

(1) Vcnicuil, Congrès de Bruxelles, 1875. — Longucl, De Vmflumce des maladies du foie sur la marche des iraumalismes, llicse de Paris, 10 janvier 1877.

adhérences à la base du poumon droit, un peu d'engouement et des tubercules anciens au sommet; le foie et la rate sont irès-volumineiix, quoique de couleur et de consistance normales; l'œsophage est le siège d'un double rétrécissement entre lesquels se trouve une poche vaste, ulcérée, remplie de détritus organiques et de matières alimentaires, source d'inlection pour le malade.

Quoi d'étonnant, d'après cela, que le sphacèle produit par la pression de la pince gastrotome soit devenu le point de départ d'une ulcération de mauvaise nature qui en s'étendant a fini par ouvrir le péritoine? Cette éventualité fâcheuse a pu être encore aidée, comme le pense M. Sédillot, par une sorte d'épidémie infectieuse qui régnait alors à l'hôpital et qui rendait mortelle la pUipart des opérations. En un mot, la gastro-stomie .elle-même n'a causé ici ni la péritonite, ni la mort qui en a été la conséquence. Toute autre opération pratiquée sur le même individu aurait eu probablement la môme issue fatale.

L'opéré de Fenger, âgé de cinquante-cinq ans, était atteint depuis plusieurs années d'un cancer œsophagien ; il avait eu des .vomissements sanguinolents; il était en outre alcoolique, avait eu du delirium tremens, présentait encore le tremblement des buveurs; il avait maigri beaucoup et vite; on avait t.ùt des tenlatives de cathétérisme aussi nombreuses qu'inutiles; quant au\ lésions viscérales, elles étaient représentées j)ar des tubercules anciens, caséeux, au sommet des deux poumons, et une dégénérescence graisseuse du foie. L'opéré est mon peu à peu, sans agonie, 58 heures après l'opération. On filait encore, comme le fait remarquer Fenger, intervenu trop tard et mal à propos. Quel bon résultat attendre, en effet, d'une opération pratiquée sur un vieillard cancéreux, tuberculeux, alcoolique, et en outre épuisé par une longue inanition?

Le premier cas de Cooper Forster ne fut pas plus heureux. Il s'agissait d'un homme de quarante-sept ans, toussant depuis quinze ans, atteint d'un cancer du pharynx et du larynx, avec engorgement ganglionnaire cervical. La gêne de la respiration oblige à pratiquer la trachéotomie vingt-quatre jours avant la gastro-stomie ; au moment de cette seconde opération les lavements nutritifs ne sont plus tolérés, le malade est mourant de faim et de soif; sa bronchite chronique a pris un caractère aigu depuis quelques jours; sa faiblesse est si grande qu'on n'ose le chloroformer; après l'opération il s'aflaibUt de plus en plus et meurt au bout de deux jours; à l'autopsie on trouve une ulcération cancéreuse faisant communiquer la trachée et l'œsophage, des tubercules au poumon droit, et, à gauche, une pneumonie à la base, de formation récente. Peut-on se prononcer sur la valeur d'une opération, quand elle a été pratiquée dans de pareilles circonstances?

Le second opéré de G. Forster, atteint d'un rétrécissement cicatriciel, aurait certainement pu guérir, et tout faisait espérer cette heureuse terminaison, lorsque survint la péritonite qui l'emporta. Celle-ci eut pour cause le relâchement des sutures, déterminé lui-même par Vulcération de la plaie et le défaut d'adhérences entre la paroi abdominale et l'estomac. Ces deux faits, que nous soulignons, sont évidemment de même nature; ils indiquent une insuffisance du processus réparateur, et par suite une trop grande faiblesse du sujet au moment de l'opération : on avait trop attendu, comme le reconnut justement G. Forster, et en effet le malade était si épuisé qu'il était alors sur le point de tomber à chaque instant en syncope.

L'épuisement fut encore la cause apparente de la mort chez la première opérée de Sydney Jones. Gette femme. Agée de quaranle-quatre ans, avait fait plusieurs fausses couches, était

atteinte d'une affection chronique de l'utérus, d'un cancer du pharynx et du larynx, et était affaiblie considérablement par l'inanition; elle perdit encore trois ou quatre onces de sangpendant l'opération, et ensuite elle s'éteignit peu à peu.

Le premier opéré de Bryant avait un rétrécissement probablement syphilitique, mais il était en même temps alcoolique e t tuberculeux ; il perd vingt-huit livres de son poids en quatre mois et ne peut conserver les lavements alimentaires. Pendant les quatre premiers jours qui suivent l'opération, son état s'améliore, mais alors il est pris de délire et meurt au sixième jour. A l'autopsie, on trouve une pneumonie tuberculeuse double, plus marquée à droite qu'à gauche. Ce que nous savons actuellement de l'influence du traumatisme sur le réveil des diathèses, grâce aux travaux de M. Verneuil, nous permet de supposer que l'opération n'a pas été sans influence sur la production de la pneumonie double qui a causé la mort.

Le second opéré de M. Sydney Jones fut également atteint d'une pneumonie double qui paraît être survenue au sixième jour et qui fut fatale au douzième. Le sujet était extrêmement affaibli au moment de l'opération, et à l'autopsie on trouva, outre le cancer œsophagien, un dépôt cancéreux dans le rein gauche.

Dans les cas de Curling, de Durham, de Fox et de Maury, l'épuisement consécutif k l'inanition ou aux lésions viscérales paraît être la cause principale de la mort, et probablement aussi dans celui de Van Thaden. Curling n'osa employer le chloroforme, néanmoins la mort survint trente et une heures après l'opération. Les lésions viscérales étaient ici fort importantes; les poumons étaient emphysémateux, le cœur gras, l'aorte et les grosses artères athéromateuses, la bronche droite sur le point d'être perforée par le cancer de l'œsophage.

70 DE lA GASTRO-STOMIE.

Cette perforation clait complète dans le fait dcDurham, dont le malade avait soixanlodix ans. Le sujet de Maury avait les viscères sains en apparence ; nous n'avons que des détails insuffisants sur ceux de Fox et de Van Tliaden.

La malade de Lowc paraît être morte par suite d'altération cardiaque. Elle n'avait que trente et un ans, était pfde, anémique, ne vivait depuis sept mois que de thé de bœuf et d'eaude-vie; le pouls était mou et compressible. La faiblesse et la pâleur déterminées par les premières inspirations de chloroforme le firent abandonner et remplacer par l'anesthésie locale. La mort survint soixante heures après par syncope. A l'autopsie on trouva quatre onces de sérosité dans le péricarde, le cœur gras, et un gi'os caillot décoloré dans l'aorte. La formation de ce caillot, dit Lowe, était la seule cause que l'on pût assigner à la mort; et cette coagulation du sang avait probablement: pour causes l'inanition prolongée et le shock de l'opération,, conditions auxquelles Richardson {Fibrinons deposilions in tlie Heart) accorde une grande influence dans ce cas. Lowe pense que les vomissements chloroformiques constituent une: cause importante de mort; il cite à ce propos des cas de colo-tomie de J. Couper {Médical jour naL '20 novembre 4869) de; Maunder et de Curling {Diseases of testis, 3° édit., p. 177), où l'issue fatale ne peut être attribuée à aucune autre cause.

Le malade de Jouon est le seul jusqu'ici qui soit mort, d'une péritonite survenue immédiatement après l'opération i et qui puisse être attribuée exclusivement au traumatisme.

Celui de Smith est mort, en apparence, de la même cause, mais il était en même temps cancéreux et tuberculeux, et la péritonite n'est survenue qu'au sixième jour, provoquée probablement par les quintes de toux, lesquelles avaient elles-

mêmes pour cause l'envahissement des deux pneumo-gastriques par la tumeur cancéreuse.

Celui de Clark avait une péritonite limitée au voisinage de la plaie et à la face supérieure du foie, mais il avait en même temps une bronchite et une perforation de la trachée par le cancer.

Les lésions pulmonaires prédominaient dans le fait de Mac Cormac. On trouva en effet une demi-pinte de sérosité dans chaque plèvre; une couche de lymphe récente recouvrait le poumon en arrière, au niveau du siège du cancer de l'œsophage, et en ce point il y avait un abcès gangréneux dans le poumon droit, ayant les dimensions d'un œuf de poule. Toutes ces lésions avaient très-probablement pour cause le voisinage du cancer, et l'on conçoit que leur présence ait dû singulièrement aggraver le pronostic de l'opération.

Dans le second cas de M. Bryant, on trouva à l'autopsie une broncho-pneumonie double, dont on ne peut savoir au juste la date, mais qui existait cerlainement au moment de ropération, puisque la mort est survenue vingt heures après. Il n'y avait d'ailleurs pas de péritonite.

L'observation de Troup est trop succincte pour que l'on puisse bien savoir quelles ont été les causes de la mort; mais il n'y avait pas de péritonite, et si l'on lient compte des antécédents du sujet, qui depuis un mois n'était nourri qu'à l'aide de lavements alimentaires, et de l'état de l'œsophage, dont le bout cardiaque était converti en une masse épithéliale, on peut conclure que le marasme cachectique doit avoir eu la plus grande part dans l'issue fatale.

L'observation de Mason est très-comparable à la précédente relativement aux causes de la mort; cette terminaison est survenue sans péritonite le lendemain de l'opération; le malade, .Igé de 58 ans, n'avait pas pris d'aliments solides depuis huit

mois, et môme rien depuis huit jours; son émaciation était extrême, et il avait un double cancer, l'un siégeant sur l'œsophage et l'autre comprenant la tête du pancréas et le cardia.

Mêmes remarques relatives aux deux malades dont parle Morell Mackenzie, morts tous deux sans péritonite et probablement d'épuisement.

Celui de Jackson a été emporté bien évidemment par une péritonite Iraumatique.

La mort survint la nuit qui suivit l'opération, dans le cas de Rose, mais le malade avait une pleuro-pneumonie à gauche, une pneumonie à droite, affections datant certainement de plusieurs jours; en outre une ulcération cancéreuse, cause du rétrécissement de l'œsophage, faisait communiquer ce canal avec la trachée. Opérer dans de telles conditions, c'était, comme le disait Jackson, donner au malade le coup de grâce.

La malade de Jacobi était douée d'une résistance vitale peu commune, si l'on en juge par le récit de son existence pathologique, et il a fallu une opération grave comme la gastro-stomie pour amener la mort. Cette femme, de 55 ans environ, avait eu sept enfants avant 40 ans, puis des symptômes d'hystérie. En 1861, tumeur du sein, dont on fait l'ablation un an après; plusieurs récidives et opérations jusqu'en 1867; dix à douze érysipèles dans les deux dernières années, il en survenait après chaque intervention chirurgicale; puis guérison passagère. En 1873, apparition de la dysphagie, qui devient complète en avril 1874. Lorsqu'on opéra, les ganglions axillaires et sousclaviculaires étaient engorgés et l'émaciation considérable. L'opération, comme on devait s'y attendre, a provoqué un nouvel érysipèle qui, joint à cette circonstance que la plaie, faite avec le manche du bistouri, était forcément contuse, déchiquetée, est devenu phlegmoneux : la septicémie avait son terrain tout pré-

parc; elle s'y est implantée et a emporté l'opérée. Est-ce la uastro-stomie qu'il faut rendre responsable de cette terminaison? Nous croyons que c'est bien plutôt la constitution du sujet, chez qui toute autre opération aurait probablement fait naître un érysipèlc. Mais la manière de diviser les différentes couches de la paroi abdominale doit aussi être incriminée, comme Jacobi lui-même l'a reconnu.

Le rétrécissement de l'œsophage s'accompagnait, dans le cas de Môller, d'une lésion analogue de la portion pylorique de l'estomac; la malade vomissait tout ce qu'elle prenait; la gastro-stomie fut nécessairement inutile et la mort survint comme si on n'avait rien fait.

Les opérés de ffjort et de Kûster sont morts d'épuisement, le premier vingt-quatre heures, et le deuxième quatorze jours après l'opération. M. Kûster attribua la mort de son malade à une constipation opiniâtre que rien ne put vaincre.

Ceux de Jones (3"), de Lanelongue et de Schœnborn sont morts des progrès de leur affection organique, alors que le succès de l'opération était assuré. La mort fut hâtée, dans le cas de Jones, par une bronchite survenue au quarantième jour, et dans celui de Lanelongue par une perforation de la trachée, qui permit aux aliments de pénétrer dans les voies respiratoires. Voilà donc encore six cas dans lesquels la gastro-stomie n'est entrée que pour une faible part dans les causes de la mort.

Il y eut péritonite dans les faits de Waren Tay et de Callender. Mais cet accident n'était qu'un des éléments de la mortahté. Dans le cas de Tay, la malade était considérablement affaiblie ; elle perdit en outre une assez grande quantité de sang pendant l'opération. A l'autopsie on trouva : dans les poumons, les altérations commençantes de la phthisie ; à l'œsophage, un cancer médullaire de son extrémité inférieure ; enfin de la lymphe ré-

80 1)K LA GASTRO-STOMIE.

cenle sur le lobe droit du foie et sur l'esloinac, et des adhérences anciennes entre ces deux organes. Celte dei-nière condition, comme Ta démontré xM. Bouilly dans sa tiièse inaugurale (1), était déjà une prédisposition à la péritonite : on a en effet opén' sur des tissus autrefois enflammés, et l'on a réveillé l'inflammamalion. Tout autre traumatisme aurait agi de môme.

Dans le fait de Callender, il n'y avait pas de lésion des poumons, bien que le malade eût été atteint de toux et d'une expectoration abondante de crachats muco-purulents pendant assez longtemps. En revanche, le cancer avait envahi toute la base du péricarde, le foie était cirrhosé et gras, et on trouva une masse cancéreuse dans la capsule surrénale droite. L;i toux persistante après l'opération et la cirrhose du foie peuvent être comptées pour beaucoup plus dans la production de la péritonite que la gastro-stomie. Celle-ci n'a encore été que l'occasion de la mort.

Le sujet de M. Courvoisier, mort au bout de 44 heures, avaii une perforation de la trachée, de l'emphysème pulmonaire, et un noyau cancéreux dans le foie.

L'opéré de M. Riesel avait une perforation de l'œsophagi' communiquant avec un abcès du poumon.

Le malade de M. Le Dentu se trouvait dans des circonstancetoutes particulières. Outre la débilitalion commune aux autreopérés, il était dans un état général que M. Verneuil considère à bon droit comme exerçant une influence nocive considérable sur le résultat des opérations : nous voulons parler de l'étal mental. Or ce jeune homme avait éprouvé un tel chagrin d'avoii perdu son emploi qu'il avait tenté de se suicider. L'insuccès di sa tentative n'avait pas changé le cours de ses idées, car aprè-

(1) Bouilly, Des lésions Iratimaliques poiianL sur les tissus malades. Pari^

sa mort on touva dans ses papiers une lettre écrite avant l'opération, et dans laquelle il disait qu'il espérait bien que celle-ci le débarrasserait de la vie.

Lorque M. Le Dentu a présenté son observation à la Société anatomique (séance du 2 janvier 1878), les avis ont été trèspartagés sur les causes de la mort dans ce cas.

Les uns, s'appuyant sur les signes observés pendant^la vie, ont pensé qu'il fallait l'attribuer purement et simplement à une péritonite. Sans doute on n'a trouvé à l'autopsie ni fausses membranes ni pus, mais la complication ne datait guère que de trenle-six heures, et la congestion intense des viscères abdominaux indique assez la marche qu'elle aurait suivie.

D'après M. Le Dentu la mort s'expliquerait ainsi : l'irritation causée par l'opération retentit sur le plexus solaire et détermine un état particulier d'épuisement nerveux, qu'il appelle péritonisme dépressif, et que l'on observe chez tous les malades qui meurent par l'abdomen, c'est-à-dire à la suite d'une opération pratiquée sur cette cavité ou d'une lésion grave des viscères qu'elle renferme.

On a émis aussi l'opinion que l'hypothermie dans laquelle se trouvait le sujet était une des causes principales de l'insuccès.

Mais nous ferons' remarquer que les malades qui ont guéri de l'opération n'étaient pas dans un état beaucoup plus satisiLiisanl. Celui de Sydney Jones avait 36°,9; celui de M. Lanelongue 36%4; celui de M. Verneuil de 35 à 35%5; Trendeenburg ne dit pas quelle était la température de son opéré, ais celui-ci se plaignait du froid. Néanmoins, on ne peut s'apuyer sur un si petit nombre d'exemples pour affirmer que 'hypothermie a ou n'a pas empêché le malade de se relever près l'opération. Il faudra recueillir d\autres cas analogues. En résumé : état mental trèg-défectueux, congestion viscé-

l'F.TIT. * p

raie intense, hypothermie, telles sont les conditions défavorables qui ont contribué à l'échec survenu dans ce cas.

Au point de vue des causes de la mort, nous pouvons résumer nos observations dans le tableau suivant :

ETAT GENEllAF, DU SUJET.

Cancéreux, cardiaque, alcoolique, hépatique, puliaoniquc non tuberculeux

Cancéreux, syphilitique, alcoohque, tuberculeux

Cancéreux, hépatique, alcoolique, tuberculeux

Cancéreux, hépatique, alcoolique, pulmonique non tuberculeux

Cancéreux, hépatique, tuberculeux

Cancéreux, hépatique, avec lésion du pneumogastrique

Cancéreux, tuberculeux, avec lésion du pneumogastrique

Cancéreux tuberculeux

Cancéreux, avec affection pulmonaire non tuberculeuse

Cancéreux cachectiques, cardiaque

Cancéreux cachectiques, sans indication de l'état des viscères

Syphilitique, avec affection cardio-pulmonaire.

Syphilitique, sans indication de l'état des viscères

Rétrécissements cicatriciels, épuisement

Causes multiples, générales et locales

Total