COMPLICATIONS

Péritonite généralisée.

Péritonite généralisée et sphaccle de la plaie.

Péritonite généralisée.

1 péritonite partielle.

2 péritonites partielles, 2 sphacèles de la plaie.

1 accident chloroformique.

l érysipèle phlegmoneux.

Ulcération des sutures.

3 péritonites généralisées.

Ulcération des bords de la plaie.

Un simple coup d'œiljeté sur ce tableau permet de comprendre pourquoi les opérés de la gastro-stomie sont morts en si gi-ande majorité. Non-seulement ils étaient épuisés par l'inanition, par l'ingestion incessante des produits de la sécrétion cancéreuse (dans 27 cas sur 34) ; mais ils portaient encore pour la plupart d'autres causes de mort.

On sait (depuis les travaux de M. Yerneuil et de sir James-

Paget) combien est grave le pronostic des traumatismes chez les hépatiques, les alcooliques, les cardiaques, les sujets atteints de maladies des voies respiratoires.

Éliminons pour le moment les compUcations cardiaques, hépatiques, alcooliques, soit douze affections de ce genre réparties entre six sujets, qui étaient en outre ou cancéreux ou pulmoniques, et ne considérons que l'affection pulmonaire.

Or 16 de nos cancéreux avaient des lésions pulmonaires, seules chez dix d'entre eux et accompagnées d'autres affections chez les six autres. « Ces affections, dit Paget, sont graves chez les opérés, non pas parce qu'elles, peuvent provoquer quelque complication, mais parce que la gêne de la respiration, l'insomnie, le manque de repos causé par la toux, etc., diminuent les chances de guérison. » {CUnical lectures and Essays, 1875, p. 34.)

Dans un seul cas l'affection pulmonaire est survenue après l'opération (Jones, deuxième cas); dans quinze, elle existait avant l'opération : Sédillot (deuxième cas), Fenger, G. Forster, Curling, Durham, Smith, Clark, Mac Cormac, Bryant (deux cas) , Rose, Tay, Callender, Gourvoisier, Riesel.

Ces affections, que ce fût par elles-mêmes à titre d'affections générales graves, ou par la toux qu'elles occasionnaient et qui retentissait sur le péritoine blessé, n'ont pas été sans influence sur la production de la péritonite, car des neuf complications de cette nature que nous avons enregistrées, six étaient survenues chez des pulmoniques.

Le traumatisme, clans les cas de phthisie, a pu agir de deux manières pour déterminer la mort : ou bien il a aggravé l'affection pulmonaire, opinion qu'admettent parfaitement MM. Verneuil et Paget (et ce qui est arrivé dans les cas de Bryant (1" cas) et de Smith), ou bien, survenant chez des sujets débi-

8i DE LA GASTRO-STOMIE.

lités, il a accéléré l'issue fatale. Dans les deux cas le résultat a été le même : la mort de l'opéré (1).

Si l'afTection pulmonaire àelle seule constitue d(îjà un appoint si considérable aux causes de mortalité, que pouvait devenir un traumatisme grave par lui-même, atteignant un individu porteur en même temps d'une ou plusieurs autres affections viscérales?

La conclusion pratique à tirer de celte notion est qu'il faut examiner avec soin l'appareil pulmonaire d'un individu atteint de cancer de l'œsophage, avant de l'opérer, et s'il y a une affection de cet appareil, comme elle annoncc'en général un état avancé du cancer œsophagien, il faut [s'attendre à voir la mort survenir rapidement (2).

A plus forte raison cette terminaison sera-t-elle à craindre lorsqu'à l'affection de l'appareil respiratoire s'ajoutera soit un état général grave, comme la syphilis ou l'alcoolisme, soit une altération d'un organe important, cœur ou foie, soit enfin une combinaison de ces diverses conditions défavorables.

Ce qui discrimine d'autant la gastro-slomie.

Nous voulons encore dire quelques mots au sujet de nos niakades atteints de rétrécissement cicatriciel. Trois d'entre eux sont morts de péritonite à la suite de cette opération.

Ces trois patients étaient, comme nous l'avons dit plus haut, extrêmement épuisés. Chez l'opéré de Cooper Forster, cet état favorisa l'ulcération des sutures, leur relâchement, et par suite l'issue du contenu de l'estomac dans le péritoine. Les

(1) Voir à ce sujet Bouvier, De l'influence du traumatisme et des irrilalions extérieures sur le développement des productions tuberculeuses, thèse de Paris,

1877, no 36. > i

(2) Cette coïncidence si remarquable d'une affeclion pulmonaire avec un cancer j de l'œsophage, dans nos observations, nous a conduit à rechercher ce qui se pas- j sait dans d'autres cas analogues. Les résultats de nos recherches seront Tobjet d'un travail spécial.

deux autres (cas de Jouon et de Jackson) sont morts évidemment de péritonite traumatique (toutes réserves faites au sujet de l'épuisement). Mais deux cas de péritonite sur 41 opérations pratiquées sur le péritoine, ne constituent pas une proportion plus considérable que celle que l'on constate pour les autres gastrotomie, (colotomie , ovariotomie , hystérotomie, etc.). Cette complication est donc loin d'être une contreindication formelle à l'établissement d'une bouche stomacale.

Il est encore une autre cause de mort particulière aux sujets qui ont avalé des substances caustiques, et qui paraît avoir agi si défavorablement dans le cas de M. Bradley : nous voulons parler de l'altération de la muqueuse stomacale.

Dans l'observation si remarquable communiquée par M. Laboulbène à l'Académie de médecine (1), la presque totalité de cette muqueuse s'était exfoliée et avait été rejetée par les vomissements. Le malade est mort épuisé au bout de deux mois et il est clair que le résultat eût été le même si l'on avait pratiqué la gastro-stomie lorsque le rétrécissement de l'œsophage eût exigé cette opération. Dans les cas analogues, alors même que les lésions sont moins étendues, il est probable que la partie du caustique qui arrive dans l'estomac en altère assez la muqueuse, les glandes en particulier, pour s'opposer plus lard à la digestion et b. la nutrition générale.

La partie inférieure de l'œsophage et l'estomac paraissaient intacts chez les malades de Cooper Forster et de Jouon; chez celui de M. Le Dentu l'œsophage était altéré dans toute sa longueur et l'estomac très-rétracté, mais comme à l'autopsie on trouva la sonde dans le duodénum, on ne peut attribuer le défaut de digestion stomacale à l'altération de l'estomac.

L'estomac était très-altéré dans le fait de Môller, et c'est à

(1) Voir Dullelin de l'Académie, décembre 187G ot février 1877.

celle lésion qu'il faul allribiier en grande parlie Tissue falale.

Cliez l'opérée de M. Bradlcy l'œsophage élait profondémenl brûlé dans toute sa longueur, el l'estomac présentait un grand nombre de petites ulcéralions dont il est assez naturel de rapporter l'origine à l'action du caustique sur la muqueuse stomacale, et leur persistance au contact du suc gastrique avec leur surface. C'est la seule cause de mort qu'on ait trouvée à l'autopsie el l'on ne peut d'ailleurs mettre en doute son importance.

En résumé, la mortalité si considérable survenue après la gastro-slomie a pour causes : 1° chez les cancéreux : en première ligne, l'existence de lésions viscérales au moment de l'opération; 2" l'épuisement causé par la cachexie et l'inanition. — Dans les rétrécissemenls cicatriciels les mêmes causes existent, mais les lésions viscérales sont représentées par les altérations de l'estomac dues à l'action du caustique sur ses parois; 3° les complications Iraumatiques inhérentes à toute opération pratiquée dans la cavité abdominale, mais pour une part bien plus minime qu'on ne se le figure généralement.