Haig, British med. journal, 9 février

d'un côté par la présence d'une pierre dans le rein du côté opposé; mais on aurait peut-être tort d'ajouter une foi trop grande à cette opinion lorsqu'il s'agit de discuter une intervention chirurgicale. Généralement les calculs sont formés d'acide urique, cependant ils peuvent renfermer de l'urate d'ammoniaque et de l'oxalate de chaux. Ils peuvent être constitués par des couches alternantes de ces substances. Les calculs d'acide urique sont peut-être les plus fragiles de tous; quelquefois ils se rompent spontanément dans la vessie.

Ord en a rapporté une observation. Il pense que la rupture a été causée par l'expansion de la partie centrale, agissant comme une matière explosible sur une coquille, action qui serait déterminée par l'alcalinité de l'urine, qui amène le gonflement du mucus qui entre dans leur composition.

On sait très bien que de très petits calculs rénaux peuvent donner lieu à des hématuries prolongées et sérieuses. Les cas très nombreux de ce genre, traités avec succès à Viltel et ailleurs en font foi. Dans bien des cas, les antécédents personnels et héréditaires justifient l'opinion que les troubles causés par la présence de l'acide urique représentent une variété de la goutte abarticulaire. Il est important de faire le diagnostic de calcul rénal dans la plupart des cas où il n'existe pas de douleur lombaire fixe ni de symptômes de spasmes de l'uretère. Il n'y a souvent d'autre symptôme que des hémorragies à répétition fréquente. Quand il y a un état cachectique ou des signes de rein granuleux, il peut y avoir des hémorragies très abondantes en dehors de toute irritation calculeuse.

J'ai noté l'existence d'hémorragies vésicales^ chez les goutteux et j'ai la conviction qu'elles peuvent survenir dans le rein comme ailleurs, par suite de la friabilité des vaisseaux sanguins, qui sont le siège d'une dégénérescence sénile ou autre. Elles peuvent être les précurseurs de l'hémorragie cérébrale. Celle-ci peut survenir chez les goutteux, atteints de rein granuleux sans qu'il y ait une lésion du système vasculaire général. Ainsi j'ai connu un homme robuste âgé de quarante-neuf ans, dont les artères étaient très saines et qui fut foudroyé par une hémorragie cérébrale. Peut-être y avait-il de petits anévrysmes miliaires, mais on ne les a pas découverts. Les reins étaient granuleux avec des stries uratiques dans les pyramides, et les cartilages des gros orteils étaient encroûtés d'urates. Il existait une hypertrophie du ventricule gauche.

Hématurie goutteuse. — Chez les goutteux qui ont dépassé l'âge de soixante-dix ans, on peut voir survenir des hémorragies vésicales

soudaines et abondantes et il peut se former des caillots dans la vessie. Gela n'a généralement aucune conséquence grave et il est préférable de ne pas intervenir et de ne s'occuper uniquement que de l'état de la vessie d'où l'on pourra extraire les caillots par aspiration.

Goutte prostatique.

On l'observe quelquefois chez des vieillards qui peuvent avoir eu ou non auparavant des attaques articulaires. On voit survenir tout d'un coup, pendant la nuit, dos douleurs intenses accompagnées d'une dysurie spasmodique, douloureuse. L'urine est rare et chargée d'urates. Par le toucher rectal, on constate que la prostate est augmentée de volume et très sensible. La vessie ne se vide qu'imparfaitement. L'attaque peut céder, mais la prostate reste grosse, et il y a pendant quelque temps de la cystite. C'est généralement un refroidissement qui est la cause déterminante de ces attaques \

Dyspepsie goutteuse.

On a remarqué que les accès de goutte s'accompagnaient très souvent de dyspepsie catarrhale. Celle-ci peut être à l'état aigu et disparaître dès le début de l'attaque ou persister après elle. On a discuté à ce propos la possibilité d'une rétrocession de goutte articulaire sur l'estomac.

Mais je ne m'occupe ici du catarrhe gastrique qu'en tant que phase assez fréquente de la diathèse goutteuse. La tendance à ce catarrhe s'observe d'assez bonne heure et peut se manifester de temps à autre, toute la vie sans que les individus qui en sont atteints présentent des manifestations articulaires bien marquées.

Les symptômes principaux sont de la douleur, de l'acidité et de la flatulence. La langue est plus ou moins chargée. L'appétit peut être conservé ou non. Dans la forme aiguë, il peut survenir de la cardialgie ou des vomissements qui causent un grand soulagement. Mais ceux-ci peuvent être aussi produits par une ingestion trop abondante d'aliments. Dans d'autres cas, l'état catarrhal se montre sous forme de dyspepsie irritative et peut ou non dépendre d'une gloutonnerie habituelle. Il est très probable que c'est le foie qui est en cause et que, par suite de poussées congestives périodiques, il se produit une pléthore veineuse du système porte et du catarrhe de la muqueuse

1. Reginald Harrison, On prostatic goût. Lancet, 24 nov. 1883, p. 896.

irriguée par ces vaisseaux. Ces malades se plaignent de ce que leur foie est torpide, voulant dire par là qu'ils souffrent de constipation.

Quelquefois ces malades éprouvent d'impérieux besoins de manger, qu'ils ne peuvent pas satisfaire. Il peut y avoir une sensation de pesanteur à Tépigastre. On a vu des attaques périodiques de gastrodynie avec céphalalgie et vomissements muqueux céder à des attaques de lombago et de sciatique.

Généralement, dans le cas de dyspepsie goutteuse, l'urine est chargée d'urates et l'on peut observer la plupart des symptômes de l'uricémie. Pendant l'attaque, les excréments sont décolorés, durs, en boules.

Ces malades voient leur état très facilement aggravé par les écarts de régime, et l'ingestion excessive d'aliments cause une douleur très vive.

Ils sont habituellement très sensibles au froid, et il suffît qu'ils s'exposent à des vents froids pour qu'une attaque gastrique puisse survenir, et cela de diiîérentes manières, entre autres par une suppression des fonctions de la peau qui produit une congestion des organes internes en même temps qu'une augmentation de l'appétit. C'est ainsi qu'arrivent la pléthore du système porte, du catarrhe et ce qu'on appelle une « attaque bilieuse ».

La dyspepsie goutteuse peut donc être primitivement d'origine gastrique ou hépatique et la variété catarrhale est la plus commune. Quant aux formes spasmodique et inflammatoire de la dyspepsie gastro-intestinale, nous les avons étudiées plus haut.

Névrite goutteuse.

La névrite goutteuse n'a été reconnue comme une manifestation bien définie que depuis peu de temps. C'est une des plus douloureuses et des plus gênantes. Bien souvent ses symptômes ont été mal interprétés et considérés comme de la goutte vague avec des douleurs rhumatismales ou des névralgies. On trouve toujours des antécédents très nets de goutte héréditaire ou acquise. Les malades ont habituellement un âge moyen et peuvent ou non avoir eu des attaques classiques de goutte articulaire.

La nature goutteuse de cette affection se révèle par des symptômes cliniques plutôt qu'anatomo-pathologiques.

Hutchinson a publié des observations de névrite optique qu'il considérait comme de nature goutteuse.

Dans la plupart des cas, les symptômes sont surtout sensitifs, rare-

ment moteurs. Par exemple l'engourdissement et les fourmillements dans une extrémité en sont un symptôme des plus fréquents, mais la douleur peut toujours être angoissante. On peut observer aussi l'impuissance du membre affecté, ce qui peut déterminer un certain degré d'atrophie musculaire. Pour moi, il est fort probable que certains cas de névralgie chez des goutteux ne sont que des formes atténuées de névrite ou de périnévrite; car, outre une douleur plus ou moins continue, elles présentent des accès d'une grande intensité.

Les formes les plus marquées constituent une variété de sciatique. Il est probable que le périnèvre est atteint d'inflammation goutteuse qui amène l'épaississement et la compression des faisceaux nerveux. On peut constater ce fait très facilement dans certains nerfs superficiels. C'est ainsi que j'ai trouvé dans le nerf cubital, au-dessus du coude, une tumeur qu'on sentait très nettement et qui était extrêmement douloureuse à la plus petite pression; elle se prolongeait le long du nerf sur une longueur d'environ six millimètres.

Pour faire le diagnostic de névrite il faut qu'il y ait des antécédents très nets de diathèse goutteuse, et l'on pourra au besoin rechercher l'excès d'acide urique dans le sang, dans les cas douteux.

Pour moi, je crois que la névrite goutteuse survient de la même façon que les attaques de phlébite, car j'ai observé l'alternance des deux affections chez le même individu.

Les fourmillements précoces de la périphérie ont beaucoup d'analogie avec ceux de la névrite alcoolique, cependant ils sont habituellement moins marqués.

A l'exception du grand sciatique, la névrite a une prédilection pour les branches du plexus brachial. Les cas les plus intenses que j'ai observés siégeaient dans ce plexus ou dans ses racines à leur émergence dans la région cervicale. La névrite revêt naturellement un certain caractère névralgique, des accès douloureux pouvant survenir de temps en temps, sous la seule influence de mouvements même très légers. La pression augmente aussi la douleur. Ce qui caractérise surtout cette affection c'est sa persistance et sa résistance à tout traitement. Je crois que le point de départ n'est autre qu'une plaque d'inflammation goutteuse atteignant surtout le périnèvre et amenant un épanchement dans les gaines nerveuses. Les espaces lymphatiques voisins sont probablement envahis et il peut s'y déposer des urates. il peut s'écouler quelquefois un temps assez long avant que ces dépôts ne disparaissent.

En même temps que les lésions nerveuses s'établissent, les réactions

électriques sont modifiées. Buzzard ^ a appelé l'attention sur ces faits dans plusieurs observations qu'il a publiées. Ainsi, chez une dame de cinquante-deux ans, la main gauche se fermait pendant la nuit et ne pouvait être ouverte sans causer une douleur très vive dans le poignet et les doigts. Sa température était glaciale. Auparavant, il y avait eu des fourmillements dans les deux bras et les orteils étaient « morts ». Cette malade avait de la dyspepsie acide, des vomissements bilieux et une urine épaisse. Les muscles de l'éminence thénar gauche réagissaient moins que ceux du côté droit sous l'influence du courant induit et moins encore qu'à l'état sain. Le père de cette malade avait été très goutteux.

Dans les cas de ce genre, l'amyotrophie présente sans doute un caractère réflexe particulier à l'atrophie musculaire arthritique.

Buzzard - a rapporté d'autres cas dans lesquelles il y avait des antécédents de goutte très nets, et où le traitement spécifique apportait un grand soulagement. Dans quelques-uns, les nerfs vaso-moteurs étaient très manifestement envahis, ainsi que le témoignaient le refroidissement et la décoloration de la peau. Le caractère des symptômes et surtout les modifications électriques indiquaient clairement que la névrite en était la cause.

Dans ces cas, on peut rencontrer une certaine difficulté pour faire le diagnostic quand il y a en même temps des antécédents d'alcoolisme; car il s'agit alors de savoir si la névrite est de nature goutteuse ou alcoolique.

J'ai vu de la bouffissure des mains et des doigts survenir dans ces cas et s'accompagner d'une grande gêne dans les mouvements des doigts envahis.

La névrite saturnine qui est parfois unilatérale peut survenir en même temps que la goutte.

Phlébite goutteuse.

Cette affection a été décrite pour la première fois par Paget ', puis par Prescott Hewett '' et Tuckwell '\ Elle rentre dans les nombreuses formes de goutte incomplète. On l'observe chez les goutteux héréditaires ou autres.