Hewett, Clin. Soc. Transacl., 1873, l. VI, p

5. Tuckwell, Saint-Barthol. Hosp. Re})orts, l^li, t. X, p. 23.

Les veines des extrémités inférieures sont le plus souvent atteintes, mais celles des extrémités supérieures, la sous-clavière même, peuvent, quoique plus rarement, être envahies. Les saphènes et leurs branches en sont le siège bien plus souvent que les autres veines. L'affection peut débuter sourdement ou par des douleurs dans le membre qui peuvent durer d'une façon plus ou moins intense pendant des semaines ou des mois, ou bien le malade éprouvera simplement un peu de démangeaison ou de gêne et, en l'examinant, on constate l'existence d'un cordon induré.

Le processus inflammatoire a de la tendance à se développer le long de la veine atteinte la première et à atteindre d'autres veines à une certaine distance, de sorte qu'il existe ce que l'on pourrait appeler de la phlébite en plaques. Dans un cas de ce genre que j'ai observé,^ chaque attaque s'accompagnait d'une douleur très violente. Pour moi, cette affection est une forme localisée de l'inflammation goutteuse spécifique, affectant les tuniques veineuses rendant la tunique internerugueuse et favorisant ainsi la thrombose. En même temps, l'état général est essentiellement goutteux et il y a de l'hyperinose ou tendance de la part du sang à se coaguler. On peut supposer qu'il y a comme cause excitante une détermination des u rates acides sur la partie malade. D'autres manifestations goutteuses peuvent s'observer en même temps que les troubles locaux et il peut y avoir eu auparavant de la goutte aiguë ou bien celle-ci peut se déclarer plus tard.

Le traumatisme joue un grand rôle dans certains cas, de même qu'il peut suffire d'une cause provoquante insignifiante, telle qu'un coup, une friction prolongée, un exercice musculaire exagéré. On a invoqué aussi le refroidissement, mais je ne l'ai jamais observé comme cause excitante.

Les cas les plus graves sont ceux dans lesquels une veine volumineuse est envahie, telle que la sous-clavière ou la fémorale.

L'envahissement des petits vaisseaux est de peu d'importance. Les veines superficielles ont plus de tendance à être atteintes que les profondes, probablement parce qu'elles sont plus exposées aux traumatismes. Quand ce sont de grosses veines profondes qui sont affectées, il existe un œdème considérable (œdème dur) quand la thrombose s'effectue, le membre est pâle et les veines superficielles sont dilatées.

Des récidives peuvent se faire dans d'autres veines et les rechutes sont très fréquentes sous Tinfluence d'une provocation insignifiante. Une des causes de rechute les plus fréquentes c'est l'usage trop prompt du membre malade.

Le danger le plus sérieux, surtout dans la phlébite des grosses veines profondes, c'est le détachement d'un thrombus ou d'un fragment et sa migration dans l'artère pulmonaire. Heureusement cela est rare quand on prend les précautions nécessaires pendant tout le temps de la maladie; d'autre part, le caillot peut être très ferme et intimement uni à la paroi veineuse.

A l'inspection, on voit tout d'abord une légère rougeur au niveau de la veine affectée.

Les veines profondes, quand elles sont obstruées, ne peuvent être senties, mais la douleur ou l'œdème, ou bien tous deux réunis en sont les indices. La résolution en est la terminaison ordinaire, par la formation d'un canal au milieu d'un caillot, ce qui demande deux ou trois mois ou davantage, ou bien par l'occlusion de la branche veineuse. Si c'est une veine importante qui est obstruée, le membre reste ensuite légèrement gonflé et lourd et les veines superficielles sont le siège d'une dilatation compensatrice. Dans d'autres formes de phlébite, telles que celles qui sont dues au traumatisme par exemple , le retour à l'état normal se fait promptement. Il n'y a jamais de suppuration et en général c'est un fait très rare comme terminaison d'un processus goutteux.

Phlébite a riîchute. — Quand les veines superficielles sont envahies, elles sont très exposées à l'être ensuite de nouveau et restent souvent très sensibles. J'ai vu la même branche, une tributaire de la saphène, être atteinte cinq ou six fois à divers intervalles à la suite de frottements causés par les courroies d'un étrier, en montant à cheval, ou par suite de marches prolongées. Les rechutes sont donc très communes.

Les femmes sont rarement atteintes de phlébite goutteuse, bien que cependant, dans les cas de goutte atonique et incomplète, elles puissent être affectées d'une forme de phlébite à rechute. Sir Charles Locock a vu quatre sœurs atteintes de jjhlegmatta alba dolens et dont le père avait une phlébite crurale.

Paget croit que cette manifestation de la goutte est d'origine relativement récente. Halford * a décrit sous le nom de phlegmatia alba dolens, chez l'homme, des cas dus à l'inflammation des veines du bassin. Paget croit qu'une affection aussi évidente que la phlébite aurait difficilement passé inaperçue, si elle s'était présentée aussi souvent que maintenant. « Ainsi, dit-il, on peut admettre que la

1. Halford, Essays and Orations, 3° cdit., Londres, 1842, Essay'WW, p. 121.

maladie est devenue plus fréquente dans ces cinquante dernières années et que peu de temps avant l'époque où écrivait Halford, c'était une maladie réellement mortelle. » Il croit que la maladie rentre dans la catégorie des « états morbides qui se modifient ou se combinent à d'autres après avoir été transmis des parents aux enfants » ^ Il la considère donc comme une modification nouvelle ou une transformation de la goutte.

Liveing a rapporté deux observations qui démontrent bien la réalité de cette forme de phlébite et mettent en relief sa nature goutteuse.

Gangrène. — Chez les goutteux chroniques très affaiblis et à circulation ralentie, on peut voir survenir la gangrène des extrémités. C'est là une complication assez rare dont l'association avec la goutte serait difficile à prouver. En général, c'est le pied qui est atteint, mais les deux pieds peuvent l'être simultanément. La gangrène revêt la forme sèche. ^

Carmichael ^ a rapporté l'observation d'un goutteux, de soixante à soixante-dix ans, chez qui la gangrène débuta dans le second orteil gauche et s'étendit jusqu'au genou. Le pouls était irrégulier et l'on ne sentait rien de particulier dans l'artère iliaque du côté opposé. A l'autopsie, on trouva le cœur ramolli et graisseux, les valvules aortiques étaient légèrement ossifiées. L'artère iliaque gauche était tamponnée par un caillot fîbrineux, qui était en état de désagrégation. Les deux artères fémorales étaient également obstruées par de la fibrine. Les veines saphènes, iliaques et rénales étaient obstruées par des caillots.

En général, dans les cas de cette nature, on observe la marche suivante : un état goutteux chronique conduisant à la cachexie avec lésion dégénérative dans le cœur et les artères finit par amener un tel état de faiblesse de la circulation qu'il se forme une thrombose artérielle et veineuse; ou bien, par suite de dégénérescences valvulaires, un embolus fîbrineux peut être projeté dans les artères éloignées. Dans ces cas, il est bien probable que les reins sont atteints de néphrite interstitielle. Dans d'autres cas, il peut y avoir eu depuis longtemps de la glycosurie, liée à la goutte, ce qui est une cause prédisposante à la gangrène. Dans ces cas, il n'existe pas toujours de l'athérome artériel à un degré marqué.

1. Paget, On some rare und new diseases. Bradshaw Lecture, Roijal Collège of Surgeons, 1882, p. 13.