CHAPITRE XVII

DE LA GOUTTE CHEZ LA FEMME ET A TOUS LES AGES

« La, dialhèse et la cachexie arthritiques n'ont jamais attiré, chez la femme, l'attention qu'elles méritent. » C'est ainsi que s'exprimait Laycock, il y a vingt-cinq ans, et il croyait que cette négligence provenait de ce que l'on se figurait que ces manifestations étaient rares dans le sexe féminin. Il est très douteux que les manifestations goutteuses soient aujourd'hui plus fréquentes qu'elles ne l'étaient à cette époque. Sir Robert Ghristison me disait que, pour lui, les femmes avaient plus la goutte de son temps que de celui de Gregory, ce qu'il attribuait à leur régime alimentaire plus riche. On sait qu'à l'époque où l'Empire romain avait atteint l'apogée du luxe et des jouissances, les femmes avaient la goutte.

Il est évident que les femmes présentent parfois tous les symptômes de la goutte classique, mais cela est rare. Ce sont surtout les femmes jeunes chez lesquelles cela arrive. J'en ai vu au delà de vingt ans, mais c'est excessivement rare auparavant. Gairdner dit avoir observé des attaques de goutte chez de très jeunes filles. Hippocrate signalait l'immunité de la femme à l'égard de la goutte :

TuvY] où TTOoaypta -îiv a-}) xà y.v.Tmu.r^v'.v, ocÙTs'-q IxAitt'/j; mais on ne peut admettre en clinique une doctrine aussi exclusive.

Observation. — Une femme âgée de vingt-quatre ans, brune, mince, était issue d'un père bien portant et très actif; sa mère était morte d'une maladie de Graves. Un oncle paternel avait du rhumatisme goutteux. Elle entra dans mon service le 24 février 1887 avec de la douleur dans les articulations phalangiennes et métacarpo-phalaugienues de l'index gauche. Elle avait beaucoup souffert, pendant l'hiver, d'engelures aux mains et aux

oreilles et également d'autres éruptions érytliémateuses. Les pieds avaient été sensibles et faibles et l'articulation du gros orteil droit était douloureuse. Le 26, après avoir pris du fer et de l'iodure de potassium, le gros orteil devint le siège d'une douleur constrictive avec sensation d'éclatement. La douleur de la main s'atténua. Tout se calma rapidement sous l'influence du colcbique et du carbonate de magnésie. On administra ensuite de la quinine, de l'iodure de potassium et de temps à autre des pilules de coloquinte et de mercure.

C'est là Lin cas de goutte aiguë mais a tonique. Le pouls était mou et la langue non chargée. Il est possible que l'administration du fer ait pu provoquer l'attaque.

La goutte tophacée, chez la femme, est excessivement rare. Je ne me souviens pas d'en avoir vu plus de quatre ou cinq cas bien nets. La présence de tophus dans les oreilles est aussi très rare. Le cas suivant est un des plus graves que j'aie vus.

OnsERVATiON (Ilaig) '. — A. H..., âgée de trente-huit ans, n'a pas d'antécédents héréditaires de goutte, ni de saturnisme. A l'âge de vingt ans. elle eut une première attaque de goutte dans le gros orteil droit et eut ensuite trois attaques par an, trois ans avant que la goutte n'éclatât elle a été sujette à la migraine. Elle avait de nombreux tophus aux oreilles et aux mains; l'un d'eux avait la grosseur d'une noisette. Elle avait un penchant pour le rhum et le whisky.

L'influence de la menstruation, comme moyen de dépuration pour l'économie, joue certainement un grand rôle dans la façon différente dont se comporte la goutte dans les deux sexes. On sait très bien que la maladie se montre, chez la femme, peu de temps après la ménopause et que les ménorragies sont fréquentes chez les femmes prédisposées à la goutte. Les filles de goutteux présentent une tendance marquée aux hémorragies (sans cependant arriver jusqu'à l'hémophilie), d'où les épistaxis fréquentes, parfois les ménorrhagies et les flux hémorrhoïdaux.

Ceux-ci, lorsqu'ils ne sont pas assez abondants pour amener de la faiblesse et de l'anémie, peuvent être une voie de dépuration et éloigner ainsi les accès de goutte.

Les manifestations de la goutte, chez la femme, ont souvent le type incomplet, asthénique ou irrégulier. Les femmes ont plutôt un état goutteux que de la goutte. Beaucoup de ces cas sont rangés à tort dans ce qu'on appelle le « rhumatisme goutteux » et sont pris parfois

']. Sauit-Bartkolomcw's Hosjntal Reports, 1888, p. 21".

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pour de l'arthrite rhumatismale chronique. Un grand nombre d'articulations peuvent être atteintes; ce sont surtout celles des mains qui présentent les lésions les plus marquées.

Ainsi que je l'ai dit plus haut, certaines variétés de nodosités d'Heberden sont le résultat de la goutte chronique chez la femme. Les doigts présentent des déviations variées, sont noueux au niveau de leurs articulations avec des déplacements dans le sens de leur axe, affectant surtout les phalangettes qui peuvent être déviées d'un côté ou de l'autre. Les ongles sont habituellement striés longitudinalement. Les phalanges sont le siège de sensations de brûlure et il peut s'y développer ces petits kystes en yeux de crabe que nous avons décrits plus haut (fîg. 13).

Les pieds sont souvent le siège de douleurs lancinantes et térébrantes, surtout au niveau de la plante, ce qui est très gênant la nuit. Il suffît d'un écart de régime pour aggraver cet état.

Ces phénomènes peuvent s'observer de trente à quarante ans, surtout s'il y a une hérédité très marquée, mais ils sont surtout fréquents, de cinquante à soixante.

Ces femmes sont parfois d'une constitution robuste; mais, dans d'autres cas, il peut y avoir une faiblesse générale et l'état goutteux peut s'accompagner de sensations douloureuses anomales diverses dans les membres et le tronc, qu'on met souvent sur le compte du rhumatisme. Les déformations des membres sont relativement faibles, comparées à celle du rhumatisme chronique. On peut aussi observer de la glycosurie, ainsi que diverses variétés d'eczéma, du vertige, des crampes dans les jambes, diverses dyseslhésies, de la surdité, du tintement d'oreilles, de l'irritabilité de caractère, des bouffées de chaleur, de la dyspepsie acide et de l'hépatalgie. Tous ces symptômes sont connus comme des manifestations de l'état goutteux généralisé. Ils disparaissent sous l'influence d'une médication anti-goutteuse, du régime et du séjour pendant l'hiver dans un climat doux et sec.

L'absence de dépôts uratiques ou d'antécédents articulaires pourrait faire hésiter à diagnostiquer la goutte dans ces cas; mais les commémoratifs joints aux symptômes cliniques doivent suffire pour faire instituer un traitement antigoutteux.

La grossesse détermine parfois des attaques subaiguës plus ou moins fortes, chez les femmes issues de parents goutteux. Après l'accouchement, les symptômes articulaires peuvent disparaître complètement, mais l'on peut voir survenir d'autres manifestations de goutte incomplète telles que de la bronchite avec une toux laryngée bruyante,

de l'eczéma, de la glycosurie, des douleurs plantaires. Tout cela indique clairement à quelle diathèse on a affaire et quel genre de traitement l'on doit instituer.

De la goutte dans l'enfance et le jeune âge.

Gairdner a signalé l'existence de douleurs goutteuses chez des enfants au berceau et pensait que la douleur seule pouvait, dans ce cas, être la cause de la mort. Il cite des observations de Morgagni où l'on trouve l'hérédité goutteuse comme formant le facteur principal dans l'histoire des malades. Je n'ai jamais eu l'occasion d'observer des cas de ce genre, mais j'en ai vu chez des enfants au-dessous de sept ans.

Lorsque la goutte se manifeste chez des individus jeunes, elle est le fruit de l'hérédité, et, selon Laycock, l'indice d'une faiblesse de constitution.

Le pronostic de la goutte est plus grave quand la maladie apparaît de bonne heure sous l'influence de l'hérédité. Au point de vue d'une assurance sur la vie, ces cas demanderaient à être pesés très attentivement. A cet égard, quand la goutte débute après quarante ou cinquante ans, cela a beaucoup moins d'importance. Laycock fait remarquer que les garçons qui deviennent goutteux sont souvent des mangeurs de viande, tandis que les filles pouvaient en éprouver un véritable dégoût et étaient atteintes de ce qu'il appelait des nausées critiques.

Sir Henry Pitman m'a donné les détails suivants d'un cas très marqué de goutte aiguë, survenue dans le gros orteil d'un garçon de onze ans, dont le grand-père avait été goutteux. Il existait, au moment de l'attaque, un ganglion scrofuleux engorgé au cou. Aujourd'hui ce malade a une cinquantaine d'années et a été sujet à de nombreuses attaques de goutte.

Les amygdalites, l'hyperthrophie des amygdales, les granulations du pharynx, les états catarrhaux de la gorge et des muqueuses respiratoires sont des manifestations fréquentes de la goutte héréditaire chez l'enfant. Il en est de même de la tendance à la congestion hépatique avec état bilieux et selles décolorées, revenant de temps à autre et rappelant à l'esprit la marche de la goutte régulière de l'adulte. Il peut survenir également du catarrhe gastro-entérique avec des urines chargées. Il existe également une tendance aux dermatoses et aux éruptions herpétiques, comme nous l'avons vu plus haut.

DE LA GOUTTE CHEZ LA FEMME ET A TOUS LES AGES 297 Dans ua cas que j'ai observé, un homme très tempéré eut toute sa vie de petits troubles goutteux, mais jamais d'attaque aiguë jusqu'à i'àge de quatre-vingt-six ans, où il mourut.

Chez les sujets vigoureux, les attaques peuvent continuer à survenir dans la vieillesse sans apporter de trouble appréciable dans l'économie et sans qu'il soit nécessaire d'intervenir.

De la goutte dans la vieillesse.

Il n'est pas rare de voir la première attaque de goutte vraie survenir après l'époque moyenne de la vie humaine. Je connais plusieurs cas où le malade atteignit quatre-vingts ans avant d'avoir sa première attaque. Scudamore n'en a pas vu après soixante-six ans. Garrod rapporte le cas d'une dame qui eut sa première attaque à quatre-vingt-onze ans et il a publié l'observation de l'évêque de Durham qui l'eut à quatre-vingt-dix ans, après avoir subi l'opération de la taille à douze ans; il vécut jusqu'à quatre-vingt-douze ans.

Bien que, dans ces cas, l'attaque de goutte franche ait été très reculée, il n'en est pas moins vrai qu'un grand nombre de petits symptômes goutteux étaient survenus auparavant, de sorte que l'on pouvait prédire l'apparition de l'attaque à une époque plus ou moins tardive.

On a remarqué, chez les vieillards, que tout shock physique ou moral, suffisant pour troubler l'équilibre nutritif, détermine une attaque de goutte. Quelquefois, chez eux, l'élimination de calculs ou de gravelle urique calme l'attaque articulaire et une glycosurie temporaire peut parfois remplacer l'attaque de goutte.

De l'apparition de la goutte chez les membres d'une même

famille.

On a remarqué que, dans une famille, les enfants derniers-nés étaient plus prédisposés à la goutte que leurs aînés. Ceci s'explique par ce fait que les parents sont plus aptes à devenir goutteux à mesure qu'ils avancent en âge et par suite ils sont plus exposés à transmettre la maladie aux enfants procréés les derniers. L'influence de l'atavisme ne se fait sentir parfois qu'à la dernière procréation. Un père, atteint de prédisposition goutteuse, peut mourir avant que la goutte manifeste n'apparaisse, laquelle, s'il avait vécu, se fût certainement manifestée à une époque plus tardive.

On doit naturellement tenir compte des prédispositions individuelles des membres de chaque famille lorsque l'on considère la possibilité d'invasion de la maladie chez les garçons ou les filles, qui forment cette famille. La forme et l'intensité des manifestations goutteuses chez chaque membre de la famille dépendent beaucoup de l'état de santé du générateur, surtout du père, au moment de la procréation.

Gairdner dit que les formes les plus graves de goutte atonique s'observaient chez les descendants de pères débauchés. Geux-ei ne pouvant guère transmettre à leurs enfants qu'une constitution frêle, un tempérament nerveux doué d'une instabilité complète.

La ressemblance des traits peut naturellement faire prévoir une ressemblance égale dans la structure des tissus et dans les prédispositions morbides.