RÉGIME

Malin.

8 heures. 300 grammes d'eau cliaude.

f 300 — café au lait chaud [ 200 — pain

9 heures. | 23 — beurre

jf -4 morceaux de sucre ( sel.

Soir.

f Viande (environ une demi-ration) avec un peu de l graisse non rissolée \ Pommes de terre 1 heure. { Un peu de moutarde Pas de poivre

350 grammes d'eau froide débai^rassée de la chaux par l'ébullition.

0 heures. 330 grammes eau chaude.

500 — thé avec une pincée de carbonate de

soude 200 grammes lait froid dans le thé 200 — — seul 6 heures. / 23 — beurre pain 2 morceaux de sucre Un bon morceau de fromage sel.

9 heures. 330 grammes eau chaude.

On devra ingérer une quantité plus grande que d'habitude d'eau pure ou d'eau minérale, environ un demi-litre en plus, et on devra la boire chaude après les repas. Je crois qu'il est bon de boire un quart de litre d'eau à petites gorgées pendant l'heure qui précède le coucher. L'habitude qu'on a d'y ajouter de l'alcool est mauvaise, et, même si cela était indiqué, ce serait le médecin qui devrait le décider.

Le tabac, avec modération, peu de temps après les repas, n'est pas

nuisible aux goutteux à condition qu'il ne cause pas de dyspepsie et pas d'inconvénient. Le moindre excès est préjudiciable. La cigarette est ce qu'il y a de plus mauvais.

Pour la régularité des habitudes journalières et l'équilibre général de la vie, il faut ajouter la pratique de la chasteté. Il est certain que les excès sexuels provoquent les attaques et les manifestations de la goutte et je suis sûr que leur pratique à un âge précoce, par leur influence énervante, joue un grand rôle dans l'apparition de bonne heure des attaques graves et dans le développement prématuré de la cachexie goutteuse. Comme il est facile de le comprendre, rien n'est plus nuisible aux goutteux que les excès vénériens combinés aux excès de boisson.

Obésité arthritique. — Pour Ebstein, la tendance à l'obésité est un symptôme fâcheux chez les goutteux, et les dépôts de graisse constituent un excellent terrain pour la maladie, et en arrêtant cette tendance on peut faire ainsi disparaître une des causes excitantes les plus actives de manifestations goutteuses. Le régime qu'il recommande pour cela comporte de la viande et des graisses et réduit à leur minimum les hydrocarbures. Ainsi il défend le sucre, les pâtisseries, les pommes de terre et la bière. Il admet que les hydrocarbures empêchent l'albumine d'être détruite et que la partie de celleci qui n'est pas transformée vient s'ajouter à l'économie sous forme de graisse. Les corps gras empêchent aussi l'albumine d'être détruite, mais en moindre degré que les autres hydrocarbures, et cette partie qui est décomposée avec formation correspondante de graisse est transformée complètement et n'est pas emmagasinée dans l'économie sous une forme intermédiaire comme la graisse.

Je n'accepte pas celte opinion que les goutteux sont plus que d'autres sujets à l'obésité. En revanche les rapports de cet état avec la glycosurie sont bien établis. Quant à l'utilité du régime recommandé par Ebstein, je l'admets pleinement. Les graisses rapidement digérées sont bonnes pour la plupart des goutteux, mais il y en a beaucoup qui ne peuvent et ne veulent pas en prendre en dehors du beurre ou du lard. Quant à la bière, son principe nuisible réside plutôt dans son acide libre que dans ses hydrocarbures ; mais les deux réunis sont aussi mauvais qu'on peut le supposer.

Le traitement de l'obésité arthritique est le même que pour les autres formes de polysarcie. Quand ce vice de nutrition se manifeste de bonne heure, il est important d'avoir une vie active, autant que possible à la campagne. On conseillera l'équitation, l'exercice sous

toutes ses formes, la vie en plein air. L'alimentation se composera de viande de boucherie et de graisse en proportion modérée. Les hydrocarbures seront très limités, surtout le pain et les substances amylacées. On s'abstiendra complètement de sucre. Les liquides seront restreints à la plus extrême limite. On conseillera de prendre un peu d'alcool, sous forme de vin de Bordeaux rouge avec un peu d'eau, une fois par jour, avec le principal repas. Le temps des vacances se passera dans les régions alpines ou sous-alpines en y faisant un exercice actif et régulier et en pratiquant tous les jeux en plein air pour lesquels on a de la préférence. Les adultes devront se rendre aux eaux de Vittel ou de Brides pendant plusieurs saisons successives.

in. — Traitement de la goutte chronique et irrégulière.

On sait par l'expérience que si les goutteux suivent un traitement mal approprié, la maladie peut prendre chez eux une tournure très mauvaise et amener la cachexie goutteuse avec des dégénérescences de tissu très étendues. Aussi doit-on traiter judicieusement non seulement les attaques aiguës et relever l'état général autant que possible, dans les intervalles, mais toutes les moindres manifestations de l'état goutteux, dès qu'elles apparaissent. Pour réussir dans le traitement des phases multiformes de la maladie, il faut posséder à fond la connaissance de la pathologie de la goutte et avoir une grande expérience clinique.

Les principes généraux du traitement dans la goutte chronique doivent viser surtout l'état du sang, du système nerveux et la nutrition générale. Aussi tous les moyens qui tendent à maintenir la santé dans le meilleur état seront les plus favorables et rendront l'économie aussi peu vulnérable que possible aux divers assauts de la maladie. Meilleure sera la constitution et moins la goutte aura des conséquences funestes. Il faut surtout noter, chez un individu, les symptômes malins, dus à l'association de diathèses. On recommandera une vie active et on combattra la tendance à la gourmandise. On prescrira l'exercice sous toutes ses formes. On surveillera les fonctions de la peau et on entretiendra une circulation active. On évitera l'existence sédentaire et la vie des villes. Toutes les causes de dépression physique et morale seront nuisibles. On recherchera un entourage agréable et on restreindra à son minimum l'irritabilité du caractère et les accès de colère. On s'opposera à tout changement brusque dans les habitudes de vie.

Aussi il y a beaucoup à faire avant de s'astreindre à une médication spéciale. Il faut que le malade en soit bien persuadé afin de ne pas être tenté de recourir à son médecin pour le soulager de ses misères. Malheureusement ce ne sont pas seulement les malades des basses classes qui s'imaginent que le médecin peut conjurer leurs maux (' avec une fiole », et il faut tous les jours enseigner une philosophie tout autre à des gens qui devraient la connaître. Tout médecin qui ne remplira pas cette tâche à l'égard de ses malades n'arrivera pas à leur procurer tout le soulagement qui serait en son pouvoir d'obtenir. Un traitement convenable, bien approprié à toutes les indications qui se présentent dans un cas donné, assure au malade une longue immunité contre les attaques de goutte et une diminution d'intensité quand celles-ci se produisent.

La tendance à l'uricémie et aux dépôts d'urates sera combattue à l'aide des alcalins donnés à certains intervalles, en même temps que des purgatifs contenant du mercure et du colchique ou un stimulant hépatique, tel que l'evonymine. Les sels de lithine sont utiles et peuvent être pris sous forme d'eau lithinée. Quand un purgatif salin sera indiqué, on donnera la préférence à l'eau de Rubinat. Les troubles du foie, liés à une production trop abondante d'acide urique ou à une rétention de celui-ci dans un organe quelconque, seront combattus par un purgatif salin composé de sulfate de soude et de magnésie, pris tous les matins. Dans la plupart des cas de goutte chronique il est utile d'ingérer une quantité d'eau plus abondante que d'habitude. Pour les attaques articulaires subaiguës, on administrera de petites doses de colchique. Dans un certain nombre de manifestations articulaires de la goutte chronique, siégeant dans les jointures et autour d'elles, ainsi que pour arrêter le processus de dégénérescence dans les tissus, on administrera les iodures, à base de sodium, de lithium, de potassium ou d'ammonium. On préviendra leur action déprimante en les associant au quinquina, à la quinine et à la noix vomique.

Le citrate de potasse, la noix vomique et l'iodure de lithium forment une association très utile. Les iodures de lithium, de potassium ou de sodium se donnent à la dose de J3 à 23 centigrammes. Il faut toujours prendre des boissons abondantes en même temps que ces sels, et je ne connais rien de meilleur qu'une décoction de salsepareille, surtout si le malade est délicat ou à nutrition languissante.

Le quinquina et la quinine sont très utiles dans la goutte chronique, ainsi que la strychnine et la noix vomique, en améliorant la digestion et en restaurant l'énergie nerveuse. On prescrira souvent avec avan-

tage la quinine à la dose de 10 à 23 centigrammes, associée au carbonate de potasse et à l'iodure de potassium. Dans les formes atoniques de la goutte et quand la circulation est languissante le gaïac jouit d'une grande réputation. On peut le combiner avec le quinquina, le colchique et les iodures; son goût désagréable est la seule objection qu'on peut lui faire. Mais son efficacité est trop réelle pour qu'on ne passe pas par-dessus ce désagrément. On peut prescrire l'acide gaïacique sous forme de gaïcate de lithine, à la dose de 10 à 25 centigrammes, en pilules, administrées deux fois par jour ou sous forme de mixture de gaïac *.

Le gaïac peut être pris avec de bons effets pendant de longues périodes et il est suffisamment purgatif, pour être utile dans bien des cas. Garrod recommande la poudre suivante :

Poudre de résine de gaïac 23 grammes

Poudre de quinquina jaune 30 —

Carbonate d'ammoniaque 8

Citrate de potasse ou de lithine 8 —

lodure de potassium 4 —

Poudre de bulbes de colchique 4 —

Pour 40 cachets. En prendre un tous les jours dans un verre d'eau de menthe.

Pour moi, les alcalins et les iodures aident à prévenir les processus dégénératifs dans les divers tissus et à empêcher les accidents pulmonaires, cardiaques, vaseulaires et rénaux, si souvent associés à la goutte.

Pendant ces vingt dernières années, on a employé avec un succès très véritable les benzoates de soude, d'ammoniaque, de lithine. Garrod les a beaucoup préconisés, mais d'autres observateurs en sont moins fanatiques. L'acide benzoïque est éliminé par les reins après s'être combiné au glycocoUe sous forme d'.acide hippurique, empêchant ainsi la formation de l'acide urique. Il est surtout à noter que l'acide benzoïque ne contient pas d'azote et que, lorsqu'il se transforme dans l'économie en acide hippurique, il s'incorpore cet élément. D'après Noël Paton, le benzoate de soude diminue la sécrétion de l'acide urique. J'ai souvent prescrit le benzoate de lithine, dans la goutte chronique, parfois avec de bons résultats. La dose est de 40 cen-

i. MIXTURE DE GAÏAC (Ph. Bd t.)

Poudre de résine de gaïac 15 grammes

Sucre 13 —

Poudre de gomme 1 —

Eau de cannelle 500 —

Triturer le gaïac avec le sucre et la gomme et ajouter graduellement l'eau. Dose : 13 à 60 grammes.

tigrammes à 2 grammes. Les benzoates peuvent être combinés avantageusement avec les phosphates et carbonates de soude, ainsi que le recommandait Golding Bird.

De temps à autre, le traitement de la goutte chronique réclame les médicaments hématiques. Quand il y a de l'anémie, de la débilité cardiaque ou de l'albuminurie, le fer est un médicament qui se présente tout naturellement à l'esprit du médecin; mais, dans bien des cas, il sera contre-indiqué et ramènera les attaques de goutte. On a constaté qu'il arrêtait l'élimination de l'acide urique. Cependant de petites doses de préparations non astringentes sont souvent bien supportées. On pourra donner 15 à 20 centigrammes de fer réduit, de citrate ammoniacal, de tartrate ferrico-potassique ou de carbonate de fer. On pourra prescrire des eaux d'Orezza ou de Bussang. Pendant ce traitement, il sera surtout nécessaire d'administrer des purgatifs salins ou autres afin de prévenir les céphalalgies ou autres troubles de cette nature.

Quand le fer est contre-indiqué, il est difficile de lui trouver un succédané. Munk prescrit quelquefois des sels de manganèse, dans ces cas, pensant qu'ils agissent comme toniques et hématopoiétiques. Sur mes conseils, le D"" Haig voulut bien faire des recherches sur l'influence du manganèse sur l'excrétion de l'acide urique et il a constaté qu'il agissait sensiblement de la même façon que le fer et le plomb. Quand on le prend pour la première fois, il détermine de la rétention urique et des picotements dans les articulations; mais au bout du deuxième ou troisième jour , il produit une irritation intestinale très marquée d'où résulte une diminution dans l'acidité de l'urine et dans l'excrétion de l'urée et une augmentation dans l'élimination de l'acide urique. Il se servit pour ses expériences de sulfate et de peroxyde de manganèse, chacun à la dose de 30 centigrammes, pris trois fois dans la journée. 11 conclut que, « dans la goutte, les sels de manganèse augmenteraient d'abord légèrement les douleurs, puisqu'ils les diminueraient quand l'irritation intestinale coïncidant avec une diminution de l'acidité amènerait une augmentation dans l'élimination de l'acide urique, ce qui est le véritable mode d'action du colchique. »

L'expérience clinique doit juger en dernier ressort sur la valeur réelle d'un médicament et j'admets que les sels de manganèse puissent être utiles à des doses plus faibles qu'il ne faut pour irriter l'intestin. Leurs propriétés emménagogues sont très utiles dans les cas oîi le fer est employé pour améliorer la composition du sang, et je ne sais pas

pourquoi on ne les emploierait pas dans la goutte chronique. Pour une partie de fer contenue dans le sang, il y a environ la vingtième partie de manganèse et on le trouve en outre dans beaucoup d'aliments, tels que les pommes de terre. On peut prescrire de 15 à 50 centigrammmes de sulfate ou de peroxyde par dose.

L'arsenic est peut-être le meilleur succédané du traitement ferrugineux; il rend incontestablement les plus grands services dans un grand nombre de manifestations arthritiques. Gomme hématopoiétique et comme tonique nerveux, il est très efficace. On l'emploie surtout dans les états nerveux associés à la goutte, ainsi que dans les cas de faiblesse cardiaque et d'albuminurie qu'on rencontre dans la goutte et la cachexie goutteuse. On peut le combiner aux alcalins ou au fer et en continuer l'usage pendant de longs mois avec des intervalles de cessation.

On pourra combiner le fer avec l'iode toutes les fois que celui-ci sera indiqué.

On a employé le sulfate de nickel comme tonique, mais je ne l'ai jamais expérimenté.

Dans la goutte chronique, quand les fonctions intestinales sont un peu paresseuses, il sera bon de ne pas avoir recours à des purgatifs énergiques. Chez les individus pléthoriques qui vivent bien et qui prennent trop peu d'exercice, on fera bien de leur administrer toutes les trois semaines un laxatif mercuriel, pris le soir en se couchant, et suivi, le lendemain matin, d'un verre d'eau purgative naturelle. Dans les cas d'asthénie générale marquée, il suffira généralement de prendre au dîner une simple pilule contenant de l'aloès, de la noix vomique et de l'extrait de camomille. On pourra également dans ces cas administrer du cascara sagrada ou un lavement avec de la glycérine ou de l'huile de ricin. Quelquefois on obtiendra la régularité des évacuations en prenant, le soir en se couchant, une pilule contenant 25 centigrammes de rhubarbe composée S en même temps qu'une pilule de quinine. Munk a montré que si les anciens auteurs s'opposaient aux fortes purgations, c'est qu'à l'époque de Sydenham on employait des purgatifs bien plus violents et plus irritants qu'aujourd'hui.

POUDRE DE RHUBARBE COMPOSÉE (Ph. Brit.)

Poudre de rhubarbe 60 grammes

Magnésie 180 —

Poudre de gingembre 30 —

Mêler et passer au tamis.

IV. — Traitement local des articulations dans l'arthrite goutteuse chronique. Traitement des tophus.

Les attaques répétées de goutte dans une articulation y produisent des lésions qui peuvent persister et amener de la gêne et des déformations.

L'œdème, qui disparait vite dans les attaques aiguës, tend au contraire à traîner plus longtemps dans les attaques subaiguës. On peut en favoriser la disparition à l'aide de frictions d'une compression modérée; on se servira pour cela d'un Uniment savonneux ou camphré et d'un bandage bien appliqué. Pour les membres inférieurs, il est quelquefois nécessaire d'avoir recours à des bas élastiques et de leur faire prendre une position convenable. La friction et l'électricité sont très utiles dans un grand nombre de troubles locaux de la goutte chronique ; nous en reparlerons plus loin.

L'arthrite uratique entraîne souvent après elle de la raideur, qui peut varier depuis le plus faible degré jusqu'à l'ankylose vraie. L'ankylose partielle ou fausse est plus fréquente que la vraie; elle peut être due à l'épaississement fibreux, aux exostoses, à l'encroûtement uratique des os, des tendons ou des ligaments, ou à toutes ces causes réunies. Dans ces cas, les frictions sont très utiles et l'on se servira avec avantage d'un liniment stimulant. L'un des meilleurs est le Uniment de moutarde composé *. En même temps que les frictions, on fera exécuter des mouvements passifs, aussi étendus que possible sans provoquer de la douleur. La teinture d'iode et de petits vésicatoires seront très utiles pour rétablir les mouvements et faire disparaître les déformations. On appliquera, bien entendu, des vésicatoires volants qu'on renouvellera tous les soirs. Le menthol, l'essence de menthe, la cocaïne rendent de grands services comme topiques contre les raideurs articulaires. On prescrira les formules suivantes :

l.INIMENT

Menthol 6 grammes

Liniment savonneux 90 —