CHAPITRE III
Dans l'état actuel de nos connaissances, on peut affirmer qu'il est impossible de concevoir une théorie acceptable de la goutte, sans tenir compte du rôle joué par l'acide urique. Malgré ceux qui enseignent le contraire, j'affirme en commençant ce chapitre qu'on peut poser ce principe : « Pas d'acide urique, pas de goutte ». Afin qu'il n'y ait pas die malentendu dans ce que je dirai plus loin, je déclare maintenant me ranger à l'opinion de ceux qui considèrent la présence d'urates dans les tissus comme la preuve la plus certaine de l'existence de la goutte. Mais je sais parfaitement que beaucoup de manifestalions goutteuses et de modifications de tissu s'observent sans qu'il y ait ce dépôt spécifique, et je m'efPorcerai plus loin d'en donner l'explication. En acceptant la théorie qui fait de l'acide urique un irritant particulier, je montrerai qu'il peut exercer son action nocive dans chaque cas ou dans chaque tissu sans donner aucun signe de sa présence. Cette opinion permet de résoudre un grand nombre des difficultés du diagnostic, surtout du diagnostic différentiel entre la goutte et les autres formes d'arthritisme. Pour déblayer de suite le terrain, je dirai que j'admets un processus pathologique tout différent pour l'état morbide connu sous le nom de rhumatisme chronique qu'on appelle souvent, à tort selon moi, rhumatisme goutteux.
Le seul sujet que j'ai l'intention de traiter dans ce volume, c'est la goutte véritable, bien distincte de toutes les autres formes d'affections qui atteignent les articulations. La goutte articulaire n'est qu'une variété de la goutte. Contrairement aux autres formes d'arthrites dans lesquelles l'affection est principalement et uniquement limitée aux
tissus articulaires, l'arthrite goutteuse n'est que la manifestation locale d'une maladie générale qui laisse son empreinte d'une façon différente sur beaucoup d'autres organes. C'est précisément ce caractère qui a fait appeler la goutte une maladie protéi forme, terme qui pourrait assez bien lui convenir, mais qui a malheureusement servi à couvrir plus d'une erreur de diagnostic. Gomme nous le verrons plus loin, un goutteux peut présenter des troubles divers sans que ceux-ci soient de nature goutteuse; de même qu'il en est d'autres qui surviennent chez des individus non goutteux et qu'on attribue à tort à la goutte, bien que chez un individu réellement goutteux tout état pathologique puisse subir une modification spéciale par le fait de sa diathèse. Aussi je proteste contre l'assertion d'Ebstein qui dit que « l'on doit chercher les causes de la goutte au lieu où l'acide urique se forme ».
Avant de nous occuper des relations particulières de l'acide urique avec la goutte, nous allons essayer de grouper dans un coup d'œil aussi général que possible, tout l'enchaînement des éventualités pathologiques qui peuvent se présenter. En premier lieu, nous ferons remarquer que si répandue que soit l'affection, cependant il y a des gens qui lui échappent. De même que pour le rhumatisme on peut dire que ce n'est pas tout le monde qui est ou peut être rhumatisant, de même on peut dire que ce n'est pas tout le monde qui est ou peut être goutteux^
La prédisposition au rhumatisme est cependant plus largement répandue que la prédisposition à la goutte. Rien n'est mieux établi, dans la nature de la goutte, que sa transmission héréditaire. Quand on voit une famille où se trouvent beaucoup de goutteux, il est bien probable que les ascendants ont été goutteux. On admet aussi que la maladie peut être acquise, du moins autant qu'une enquête sérieuse permet de remonter dans les antécédents de certaines familles, et ne peut faire déceler chez elles aucune tendance héréditaire. Sans doute nous marchons ici sur un terrain délicat et nous savons tous combien on nous dissimule la vérité lorsque nous voulons approfondir l'histoire pathologique de certaines familles. En ce qui concerne la goutte, nous pouvons cependant acquérir une certitude plus grande; car, pour un observateur habile, certains signes seront plus faciles à reconnaître que pour beaucoup d'autres maladies.
Mais, dans la solution de ce grand problème de la goutte, nous voyons surgir bien d'autres difficultés. Même la véritable goutte n'est pas toujours « pur sang » ; elle se transforme, s'associe à diffé-
rents états morbides, et ces transformations, ces associations se retrouvent dans le processus de transmission aux descendants. Le sujet est donc en vérité très difficile, mais c'est une raison entre autres pour qu'on cherche à Téclaircir. Je vais tout d'abord examiner l'opinion émise par plusieurs observateurs émérites tels que Laycock, Hutchinson et Gharcot, relativement à l'existence d'une diathèse arthritique.
Pour moi, je crois qu'il existe une diathèse arthritique qui donne lieu à deux catégories de troubles morbides : la goutte et le rhumatisme. C'était la théorie de Pidoux; elle a été acceptée par Charcot et Hutchinson, et j'estime qu'elle sera pour nous un auxiliaire précieux lorsqu'il s'agira de rechercher la nature des deux affections que nous venons de citer.
Les individus prédisposés à l'arthritisme sont très sensibles aux changements de température et de climats; ce qui se manifeste par des modifications trophiques dans les articulations et autres tissus similaires.
L'hérédité imprime ses stigmates de la façon la plus marquée dans la diathèse arthritique, ce qui fait que la goutte et le rhumatisme peuvent apparaître dans la descendance des individus goutteux ou rhumatisants. Le système nerveux paye un large tribut à la diathèse.
Arrivé sur ce terrain, je vais me risquer à proposer une théorie de la pathogénie de la goutte qui me paraît se déduire le plus logiquement des faits. C'est, selon moi, chez ces individus qui, d'une façon héréditaire ou acquise, possèdent cette spécificité de tissu que nous devons chercher le développement de la goutte chez l'un, du rhumatisme chez l'autre. On ne retrouve les caractères spécifiques de la goutte que chez les individus qui y sont prédisposés héréditairement.
En 1880, j'ai publié un travail dans lequel je soutenais la théorie neurotique de la goutte, sous forme des propositions qui suivent :
1° J'insistais sur ce que les états pathologiques qui sont reconnus comme étant de nature certainement goutteuse dépendent primitivement d'un trouble fonctionnel du système nerveux; la goutte est donc une névrose primitive.
2° Il existe dans la nature même de la maladie et l'on trouve par analogie des preuves que la lésion porte sur la moelle où l'on peut assigner la place d'un centre trophique pour les articulations.
3° La névrose goutteuse peut, comme d'autres, être acquise et transmise ; elle peut aussi être modifiée de diverses façons et associée
à d'autres névroses; elle peut subir des transformations et des métamorphoses ou parfois être jugulée complètement.
•4° Cette névrose diathésique imprime son cachet à l'individu en créant chez lui des troubles nutritifs spéciaux affectant les facultés d'assimilation et d'excrétion, donnant lieu à une impressionnabilité nerveuse particulière et traçant ainsi à un degré plus ou moins marqué la physionomie de la goutte.
5° Une grande partie des phénomènes, reconnus comme goutteux, sont dus à une perversion des rapports existant entre l'acide urique et les sels de soude dans l'économie, provenant de l'état morbide particulier que nous venons de signaler à l'alinéa précédent. Ainsi il y a un excès d'urate de soude dans le sang avant et pendant l'attaque de goutte aiguë, et alors il y a ou bien dépôt de ce sel (par influence nerveuse probablement) sur la partie affectée (Garrod), ou bien celui-ci se forme trop abondamment au niveau des parties enflammées, ce qui explique son dépôt local ainsi que sa pénétration dans la circulation.
La faculté que possède le rein d'excréter l'acide urique semble être temporairement suspendue pendant l'accès de goutte. Cette insuffisance rénale semble être un des symptômes dominants de ce trouble nerveux spécifique. Dans la goutte chronique, quand il s'est produit une lésion de tissu soit dans la substance tubuleuse avec dépôts d'urate de soude, soit dans l'interstitielle avec atrophie de l'organe, l'insuffisance rénale s'explique alors d'une façon plus mécanique.
6° Dans la goutte primitive ou héréditaire, la toxémie dépend de la névrose goutteuse, c'en est une des manifestations, mais une manifestation secondaire.
7° Dans ce que j'appelle goutte secondaire ou acquise, la toxémie est directement produite par une manière de vivre qui surcharge les organes digestifs et excrétoires; et si, en même temps que cette toxémie, diverses causes entrent enjeu et exercent sur le système nerveux une action distinctement dépressive et affaiblissante, les manifestations nerveuses spéciales à la diathèse goutteuse sont constituées et s'imprimeront plus ou moins profondément sur l'individu ou ses descendants.
8° Cette théorie de la goutte, mieux qu'aucune autre, relie entre eux les divers facteurs connus qui sont engagés dans la production des symptômes variés de la maladie; et si elle détrône la pathogénie humorale de la place élevée qu'elle a occupée si longtemps, elle l'étudié avec soin et s'efforce de l'utiliser d'une manière plus évidente à l'explication des phénomènes de la maladie.
■ DUCKWORTH. — Goutte. 2
9° S'il est désirable en pathologie de classer dislinctement les diverses affections sans se rapporter exclusivement à leurs caractères chimiques, histologiques ou nerveux, l'affection connue sous le nom de goutte doit, peut-être à juste titre, être reléguée, ainsi que quelques autres, dans la classe des affections qui peuvent être appelées neuro-humorales.
En revoyant ces propositions après un intervalle de dix ans , je suis assez disposé à être moins dogmatique en ce qui regarde certaines d'entre elles. Je maintiens toujours que la goutte a une origine neuro-humorale; mais je serais moins tenté de localiser le siège des troubles morbides dans un centre spinal ou sur tout autre point du système nerveux. Je serai dorénavant plus prudent à cet égard, prenant en considération la critique qu'un éminent professeur de Paris a faite à ma théorie. Il me reprochait de chercher à localiser « en un point trop limité, les lésions primitives d'une maladie essentiellement générale qui est et restera le type de l'affection diathésique la mieux caractérisée ». Cependant, sans vouloir insister davantage sur cette parlie de ma théorie, je n'y renonce pas complètement, car les manifestations arthritiques en sont justiciables dans un grand nombre de leurs symptômes, et personne ne peut mettre en doute que la moelle est formée d'une série de centres nerveux dont certains ont des connexions très étroites avec divers organes et tissus qui en sont très éloignés.
Je la crois absolument essentielle pour compléter la théorie humorale et y ajouter la conception d'un élément nerveux qui vient jouer un rôle dans la production de la goutte. En l'admettant ainsi, on élargit l'horizon et l'on peut expliquer certains points très difficiles qui ont jusqu'ici toujours mis à l'épreuve la sagacité d'observateurs très éclairés. Pour moi, je ne puis disjoindre les deux théories et je considère la goutte comme une maladie neuro-humorale.
Aussi jusqu'à présent on n'a pas émis de théorie qui puisse embrasser les manifestations si multiples de la goutte. Le progrès le plus marquant qui ait été fait dans ces derniers temps a été d'établir d'une façon certaine les relations de la maladie avec l'acide urique dans certains cas, ce qui nous oblige à conserver dans la conception de la maladie un certain côté humoral.
Je vais donc discuter : 1° les arguments en faveur de la théorie qui fait jouer au système nerveux un rôle prépondérant dans la pathogénie de la goutte, et je devrai alors me borner à faire allusion à beaucoup de faits sur lesquels je m'appesantirai davantage plus loin;
2° les relations pathogéniques de la goutte avec l'acide urique et ses sels.
Je crois que le meilleur plan à suivre, c'est de passer en revue les caractères particuliers des névroses en général et d'examiner en même temps comment se comportent les manifestations reconnues comme nettement goutteuses.
Auparavant, je tiens à établir que la goutte n'est pas simplement le résultat d^une anomalie dans les rapports de Facide urique; qu'elle consiste en quelque chose de plus qu'une perversion chimique, qu'on ne peut pas l'expliquer comme étant simplement une manifestation survenant dans le cours d'une atTection de l'estomac ou du foie; qu'elle n'est pas seulement l'apanage des gens qui vivent bien et des buveurs intempérants arrivés à un âge moyen ou plus avancé, car l'on sait qu'elle affecte aussi parfois dans l'âge adulte les gens de lettres et les ouvriers. Les recherches sur la nature et les fonctions du système nerveux poursuivies depuis vingt-cinq ans vont nous être maintenant d'une grande utilité, au point oîi nous sommes de la discussion; elles nous ont appris deux points très importants relatifs aux névroses en général. Le premier c'est qu'elles peuvent être primitives ou centrales; le second c'est qu'elles peuvent être secondaires ou provoquées. En d'autres termes, on peut affirmer qu'une névrose peut être acquise ou qu'une tendance à la névrose peut s'établir, se transmettre héréditairement et créer ainsi une tendance diathésique, ou bien qu'en raison d'un état toxémique une névrose secondaire ou provoquée peut se manifester.
C'est en m'appuyant sur ces données que je vais essayer d'établir la part qui revient au système nerveux dans la pathogénie de la goutte.
Représentant un état spécial de la force nerveuse ou plutôt une modalité pathologique particulière de l'évolution de cette force, les névroses se greffent sur un individu de manière à constituer une partie intégrante de son organisme. Elles lui appartiennent en propre et sont aussi caractéristiques de sa personnalité que le seraient sa physionomie et les traits de son visage. Une névrose ainsi greffée représente pour ainsi dire la physionomie morbide de l'axe cérébrospinal. Une névrose est donc une disposition particulière ou une tendance du système nerveux à une évolution morbide ou à des manifestations nerveuses anormales. Elle n'imphque pas du tout l'existence d'un état de maladie, visible pour tout le monde, mais c'est plutôt un état latent qui peut devenir actif sous l'influence d'une provocation spéciale.
La caractéristique particulière des névroses, c'est qu'après avoir imprimé leur cachet sur un individu, elles tendent à se transmettre héréditairement. On a prétendu que la femme y était plus prédisposée que l'homme, mais les faits montrent que c'est une opinion un peu trop absolue. Certaines névroses paraissent prédominer chez l'homme, d'autres chez la femme, et parmi celles qui sont communes aux deux sexes, on voit leurs manifestations survenir à des époques différentes de la vie.
Ainsi certains troubles nerveux se manifestent aux différentes périodes climatériques : au moment de la dentition, de la puberté et souvent de la grande climatérique. On voit donc qu'un certain caractère de périodicité s'attache aux névroses en général.
En outre, un des traits les plus saillants des affections nerveuses, c'est leur tendance à se montrer par accès.
On connaît aussi d'une façon précise les lois d'alternance ou de substitution qui dominent la pathologie des névroses; ainsi l'on observe certaines formes d'affections nerveuses chez les parents ou les ascendants et d'autres formes chez les collatéraux ou les descendants. Nousnous trouvons donc en présence de types difTérents au point de vue de rimpressionnabilité nerveuse. Ces états latents peuvent être mis en activité plus ou moins facilement selon diverses circonstances.
On comprend sans peine comment se comporte cette tare nerveuse une fois qu'elle s'est implantée sur l'organisme, mais il est moins facile de concevoir comment se fait la première imprégnation de cette tendance à un trouble fonctionnel sur l'économie. Celui-ci après avoir pris naissance est susceptible de développement, de modifications et même peut s'arrêter tout à fait.
L'activité excessive du système nerveux en général ou d'une de ses parties peut, ainsi que l'a montré Laycock, constituer au point de vue des névroses une cause des plus prédisposantes. Les excès habituels ou prolongés développent la tendance héréditaire. L'excès de travail intellectuel^ la gourmandise, V intempérance, la débauche et tous les autres vices des parents créent chez les descendants une tare nerveme et une tendance aux névroses. Il n'est pas nécessaire de chercher bien loin pour en trouver des exemples et, en première ligne, nous trouvons la goutte dont les manifestations sont si variées. D'après cette théorie que je défends, la goutte serait donc une diathèse nerveuse, et l'anneau qui manquait depuis si longtemps pour relier la longue chaîne de ses phénomènes serait alors tout trouvé.
J'ai dit plus haut qu'il fallait faire une part à la théorie humorale
dans la pathogénie de la goutte. Étant admis que la goutte est la manifestation d'une tare nerveuse centrale (vice de nutrition primordial), ses difîérents symptômes revêtiront un caractère de gravité variable. On peut appeler cela la goutte primaire ou centrale. La tendance morbide ainsi existante peut être transmise ou modifiée, ou même disparaître complètement.
Chez un autre individu, on verra la goutte apparaître sur un terrain tout à fait exempt de tare nerveuse. Tout le monde sait que la bonne chère et le bon vin sont de puissants fadeurs de la goutte. Dans ce cas, il se crée un état morbide du sang et il se fait une production excessive d'acide urique.
Mais est-ce tout? Cela suffit-il à expliquer tous les phénomènes cliniques que nous observons dans la goutte? Je ne le crois pas. Il faut pour cela agrandir un peu notre horizon et nous nous trouvons obligés de faire intervenir le système nerveux; aussi n'étant arrivés qu'à admettre une toxémie spéciale, il nous faut bien forcément abandonner la théorie humorale pour chercher les effets de la dyscrasie sanguine dans les centres nerveux. Nous nous y trouvons pleinement autorisé si nous comparons l'action que les autres états toxémiques exercent sur le système nerveux. Ceux-ci, en effet, affectent la nutrition d'une façon très marquée, ce qui se traduit par des convulsions ou tous autres symptômes nerveux.
Je puis maintenant me risquer à avancer la proposition suivante : à savoir qu'une affection secondaire des centres nerveux survient comme conséquence de la toxémie et qu'alors se déroule le processus particulier de l'attaque de goutte. C'est ce que l'on peut appeler la goutte secondaire ou acquise. Une névrose diathésique se trouve ainsi implantée sur l'individu et nous tournons dans un cercle vicieux d'événements dont l'économie est le théâtre.
Une des études les plus intéressantes à faire serait d'examiner, conjointement avec la goutte, les diverses arthropathies qu'on a reconnues dernièrement être d'origine spinale, c'est-à-dire nerveuse. Il semblerait alors impossible d'en séparer l'arthrite goutteuse. Et si l'on admet que celle-ci, qui n'est qu'une forme isolée parmi beaucoup d'autres, dépend véritablement et directement d'une influence nerveuse, on fait disparaître immédiatement la plus grande difficulté qui existe dans l'adoption de la théorie nerveuse de la goutte. Je crois que le plus grand obstacle que l'on a rencontré pour faire accepter celle-ci a été, jusqu'ici, l'impossibihté de rattacher une disposition arthritique avec une forme quelconque de névrose. Mais il existe
22 TllAITl': Dli I.A (joi;ttk
taiil, d'aiilrijs maiiircstalions de la ^oiillr, (|iii (lépcndfMil si cvidemrnoiil, du syslérni! nerveux, (|u<; la, maladie dans sou eriseniLIe paraît tialurelleuuMit dévoie retil.rer sous sa dépendance.
Gependanl il est juste de rappeler qu'il y a louf^lemps qu'on a étniy l'idée que le système nerveux pouvait avoir une action spéciale sur les articulations et que les aHections arthritiques pouvaient à leur tour réagir sur les centres nerveux. Comme exemple, nous citerons les relations qui existent entre le rhumatisme et la cliorée, ainsi que l'a montré Liveing '.
Les recherches de Charcot, Bail, Weir- Mitchell, Ord ont jelé une grande lumière sur les arthr(j|)a.tliies d'origine spinale. Ce dernier a surtout lullé pour arriver à une revision plus scientifique de nos opinions sur la pathologie de l'arthrite rhumatismale chronique. Ses idé<!s sont non seulement très ingénieuses, mais elles s'accordent parfaitement avec les faits cliniques bien observés.
Comme Sir James Paget l'a fait remarquer, les modifications des centres nerveux, qui pourraient servir à établir la localisation nerveusi! du processus goutt(;ux, forment une partie de la pathologie de la goiiltii, qui n'est j)as encore entrée dans la elini(pie. Aussi, pour le moment, elles ne sont rien de plus ([u'une vue spéculative de l'esprit, mais l'on gagnera vite du terrain en continuant les recherches dans cette voie.
La localisation des points afl'ectés dans les arthropathies de l'ataxie locomotrice a suscité certaines divergences d'opinions. Charcot la pla(;e dans la corne antérieure de la moelle. Buzzard cependant n'est pas d'accDnl sur (•(; point, et, guidé par l'association fréquente des crises gastriques avec les affections articulaires dans cette maladie, aduu't une sclérose des racines médullaires du pneuino-gastrique étroitement reliée à (pielque centre trophique du voisinage tenant sous sa dépendance les systèmes osseux et articulaire. Il fait ainsi voir le lien ([ui peut exister entre les aiïections articulaires et leurs métastases, telles ([ue les complications cardiaques du rhumatisme, ainsi (pie l'existence de l'hyperpyrexie (ju'on observe parfois dans ces cas. Il s'agit maintenant de trouver ce centre trophique des articulations.
Il nous n!st(; niaint(;naid, à iiKUiti'er plus (mi détail (-(unnieut les plu'noniéncîs goutteux se compoitent par l'apport aux nianilcstations ordinaires des névroses.
l. Livoing, loc. cit., j». 247.
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l'oiii" nuii, ri(!ii iTcsl |tliis l'acili' (|m' d'rl.ihlir rcli'inciil. ncurnliiiiic (I;iiis l;i ,i;'(»iil.l,n V(M'il;iIilr.
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