Donkin, Brilish médical journal, 21 février 1880, p

3. Gullen, St Bartholomew's Hospital Reports, déjà cités, p. 105, et Brain, juillet

elle apparaît dans les mêmes conditions qui provoquent l'accès de

goutte.

Au nombre des preuves les plus frappantes qui démontrent l'origine goutteuse de la goutte, on peut ranger les faits bien démontrés relatifs à la manière dont les attaques surviennent.

Ce qui montre bien le caractère pour ainsi dire explosif de la goutte, c'est l'influence que possède un certain nombre de causes préexistantes sur la production de l'attaque de goutte. Comme le dit si bien Sydenham, avant l'attaque « totum corpus est podagra ». Parfois l'accès éclate presque immédiatement après que la cause qui l'a provoqué a été mise en jeu. Dans un grand nombre de cas, celle-ci est de nature à déprimer le système nerveux; par exemple un exercice musculaire trop prolongé, les émotions, la peur, les excitations trop marquées, les excès vénériens, la colère, les chagrins sont des causes qui provoquent l'accès de goutte. Il en est de même de tout shock brusque, tel que celui qui est produit par un traumatisme ou par une opération chirurgicale. Les écarts de régime peuvent également rentrer dans cette catégorie; ainsi un bon repas suivi de l'ingestion excessive de liqueurs fortes et variées détruira l'équilibre dans lequel se trouvait une constitution goutteuse à l'état de repos. On m'accordera bien, je pense, que la plupart des causes que nous venons d'énumérer sont également des causes excitantes très puissantes d'autres névroses, comme l'épilepsie, l'asthme, la migraine et l'angine de poitrine. Cependant il n'est pas nécessaire que l'élément provoquant soit primitivement de nature déprimante; comme preuve, nous citerons les attaques de goutte survenant après un traitement hydro-minéral interne ou externe; il suffît que l'élément causal amène une modification dans les habitudes vitales acquises.

Ainsi les sujets prédisposés aux névroses ne se portent jamais si bien qu'en ayant un genre de vie très uniforme. Si en eff'et il leur survient un grand malheur, par exemple, on voit de suite leur diathèse prendre le dessus.

Ces considérations expliquent en partie pourquoi les hommes sont plus sujets à la goutte que les femmes. Ce sont eux en effet à qui incombent dans cette vie les travaux pénibles, par leurs occupations ils sont en butte aux excitations nerveuses les plus grandes, et ce sont encore eux qui ont à supporter la plus grande somme de soucis.

Plus les occupations sont sédentaires, plus les travaux intellectuels sont prolongés, plus la lutte pour la vie est dure, plus nous verrons

être prononcée la tendance à la dépression nerveuse et à la forme particulière de sa manifestation sous forme de goutte. Si aux causes précédentes vient s'ajouter l'habitude de bien vivre, comme c'est assez le cas des hommes d'État, des législateurs, des spéculateurs, nous avons alors l'anneau qui complète la chaîne des facteurs étiologiques et qui réunit chez un même individu tous les éléments favorables à la production de la goutte.

Les influences climatiques ont aussi leur importance. Le temps changeant, les vents d'est froids des latitudes septentrionales sont très mauvais pour les goutteux. La dépression nerveuse qui s'observe dans les mois où le ciel est couvert; la privation de lumière solaire diminuant considérablement le tonus nerveux — est beaucoup trop négligée comme élément de dévitalisation en Angleterre. L'élimination cutanée est en effet à peu près arrêtée, ce qui peut déterminer un trouble profond des métamorphoses chimiques des tissus qui ont le plus de tendance à être envahis par la goutte.

Il en est de même de la suppression de divers flux soit utérins, hémorroïdaux ou autres.

L'état mental des individus prédisposés à la goutte est digne de toute notre attention, au point de vue de la pathologie de l'aff^ection. L'hypocondrie est connue depuis longtemps comme une des compagnes de la tare goutteuse. Bien souvent on la voit apparaître avant une attaque et disparaître après elle. On a signalé aussi une certaine tendance à pousser des soupirs, ce qui est l'indice d'un épuisement nerveux. Chez la femme, on a noté l'hystérie, comme phénomène précurseur de la goutte, mais disparaissant dès le début des symptômes articulaires ^

L'irritabilité du caractère est proverbiale chez le goutteux et les accès de colère paraissent quelquefois se substituer à une attaque régulière. Il faut bien savoir qu'un certain nombre de phases de second ordre mais non marquées de l'accès de goutte ne sont pas articulaires. Combien d'erreurs de diagnostic ont été commises en s'attachant seulement aux symptômes articulaires lorsqu'on recherchait la goutte dans un cas donné. Chez le vieillard, on voit souvent ces attaques bâtardes précéder l'accès classique. Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien il est nécessaire de reconnaître de suite la nature de ces symptômes, qui peuvent nous abuser facilement, si l'on veut instituer un traitement convenable.

1. Laycock, On the relations betiveen goût and hysleria, in Treatise on tlie nervous diseuses ofwomen, 1840, p. 163.

On a vu Fépilepsie disparaître dès que survenait une attaque de goutte.

Des sensations de vertiges, d'obnubilation de la vue s'observent assez souvent dans la goutte et sont notoirement de nature nerveuse ^ Il en est de même des modifications du rythme cardiaque s'accompagnant de palpitations. On a signalé la cessation de l'irrégularité des battements du cœur lorsqu'éclatait une attaque de goutte régulière. Brinton a constaté aussi les rapports de la dysphagie avec la goutte.

Les rapports du saturnisme avec la goutte et la prédisposition que présentent les goutteux à être plus facilement que les autres intoxiqués par le plomb, nous conduisent à penser que le système nerveux joue le plus grand rôle dans ces rapports. Dans le saturnisme en effet, le sang ne se débarrasse de l'acide urique que d'une façon imparfaite, ce qui constitue un appel direct à l'attaque de goutte. Garrod a bien établi ces faits et tout le monde les admet aujourd'hui. Le saturnisme, par un phénomène nerveux, produit un certain degré d'insuffisance rénale, et nous savons que c'est là un des facteurs importants de la goutte. Nous savons en outre que l'intoxication saturnine peut produire des paralysies spéciales, de l'épilepsie, du coma et d'autres phénomènes cérébraux, et ce sont là pour nous des notions qui ne sont pas d'un faible intérêt.

J'arrive maintenant à une question qui embrasse toute la pathologie de la goutte et qui mérite d'être étudiée avec grand soin, je veux parler des rapports de cette affection avec le diabète, qui ont été établis il y a quelques années.

Pour moi, je n'admets pas que l'on emploie le terme de diabète pour cette forme spéciale de glycosurie qui est associée à la goutte. On observe ce symptôme chez certains membres d'une famille goutteuse, d'autres ayant la goutte régulière et d'autres des manifestations moins régulières ou alternant avec la glycosurie. Je crois que bien des cas de glycosurie temporaire reconnaissent pour cause un état goutteux; c'est ainsi qu'on peut expliquer la présence transitoire du sucre chez des personnes âgées. Depuis longtemps on a reconnu qu'une affection qui, dans bien des cas, ne mérite pas le nom de diabète sucré, parce qu'il n'y a pas de diabète dans le sens strict du mot, n'est pas grave. On a constaté que la glycosurie alternait avec Vuricémie. Chez les vieillards on attache peu d'importance à ce symp-

1. Trousseau, Murchison, Pagct, toc. cit. Mayo, Phllosophy of Living, 1837, p. 27.

tome, ainsi que Charcot l'a fait remarquer. Cependant, chez les individus au-dessus de quarante ans, la glycosurie, même d'origine goutteuse, est une affaire grave et mérite qu'on y prête la plus grande attention, car elle peut devenir le diabète confirmé. On constate en général que la quantité d'urine ne dépasse guère la normale, mais en revanche que la densité peut atteindre 1035 à 1050. Un traitement antigoutteux est nettementindiqué,car la glycosurie ne peut être remplacée que par l'uricémie ou par l'azoturie et il est préférable de s'attaquer à la diathèse goutteuse elle-même que seulement à la glycosurie.

Lauder Brunton ^ a appelé l'attention sur cette catégorie de cas. La goutte et le diabète sont intimement unis. Chez tous deux le système nerveux est atteint et tous deux sont héréditaires. Les mêmes habitudes font naître l'un ou l'autre, la même classe d'individus en est atteinte et les mêmes causes excitantes sont aussi puissantes à provoquer l'un que l'autre. En étudiant ces faits, on est naturellement porté à penser que les parties du système nerveux qui sont lésées ne sont pas bien éloignées les unes des autres dans les deux affections. On a constaté en effet que les lésions portaient surtout sur le bulbe, sur les nerfs sympathiques et splanchniques et dans quelques cas sur la moelle. Le point du quatrième ventricule où l'on fait la piqûre pour la production du diabète expérimental correspond au centre vasomoteur, d'après les physiologistes.

Guidé par ces faits et sachant que la fonction glycogénique du foie est sous l'influence du système nerveux, me basant sur les théories qui lui attribuent certaines arthropathies et me rappelant les idées de Buzzard, citées plus haut, relatives à l'association des crises gastriques avec les arthropathies de l'ataxie locomotrice, je me risque à émettre l'hypothèse que la portion du système nerveux, qui est surtout prédisposée au trouble fonctionnel connu sous le nom de goutte, a son siège ou son centre dans le bulbe.

Nous signalerons un point qui différencie les arthropathies que nous venons d'attribuer à une influence nerveuse, et celles que l'on observe dans la goutte. Ces dernières paraissent avoir une afQnité élective, souvent unilatérale au début, pour les petites jointures, principalement celles du gros orteil, tandis que les premières atteignent surtout les grandes articulations. C'est là peut-être ce qui constitue la spécificité de la goutte.

Les troubles trophiques de cette afiection sont souvent imprimés

1. Lauder Brunton, article Diabète sucré, in Reynold's sijstem of medicine, 1879, t. V, p. 381.

très nettement sur le faciès de l'individu et sur certains tissus; ils sont réellement très caractéristiques. Tels sont : une tête volumineuse; des cheveux épais avec tendance à grisonner de bonne heure; des veines grosses et saillantes; une luette longue; la peau lisse et molle; le bout du nez gros, les ongles sillonnés de lignes longitudinales et cassants.

Enfin je terminerai par un argument touchant le côté thérapeutique de la discussion.

On sait, d'après les recherches de Garrod, que l'action spécifique du colchique dans la goutte n'est pas due à la faculté qu'il posséderait d'éliminer l'acide urique. C'est pourquoi il agit sur l'inflammation goutteuse sans avoir la moindre influence sur les phénomènes secondaires relatifs à la perversion des rapports de l'acide urique dans l'économie. Le principe actif ou l'alcaloïde de cette plante, la colchicine, appartient au groupe des corps azotés dans lequel rentrent la vératrine, la strychnine, la quinine, la morphine et autres analogues. Toutes ces substances agissent très énergiquement sur le système nerveux *. L'action du colchique est très rapide et apaise souvent d'une façon remarquable la douleur intolérable de la goutte. Meldon a constaté qu'ingéré à petite dose, chez l'homme sain, il détermine une ardeur générale à la surface du corps, de ladiaphorèse, des battements vasculaires et des palpitations. Cet auteur a observé sur luimême une stimulation intellectuelle très énergique. A haute dose, les effets sont plus marqués sur tout le trajet du pneumogastrique, d'oii les manifestations cardio-vaseulaires gastriques et entériques

L'efficacité de cette substance est absolument nulle dans les autres formes d'inflammation. C'est donc réellement un spécifique. Il est probable que son action se porte surtout sur les nerfs vaso-moteurs.

L'influence salutaire de tout ce qui éloigne de l'esprit toute espèce de soucis, chez les individus prédisposés à la goutte, doit figurer comme un adjuvant au point de vue de la prophylaxie et du traitement de la maladie.

Contrairement aux idées que nous venons d'exprimer sur la neuropathogénie de la goutte, on peut arguer que celle-ci s'observe chez des personnes et dans des conditions où n'existe pas cet état du système nerveux dont nous avons parlé. Sydenham ^ affirmait que les fous sont rarement atteints de la goutte. Cette assertion n'est pas

1. Bence Jones, Lectures on pathology and therapeutics, Londres, 1867, p. 137.

2. On peut en dire autant du delirium treinens, qu'on observe le plus souvent chez des gens très intelligents.

d'accord avec les faits, du moins aujourd'hui; mais, même chez les fous, les grands processus trophiques de l'organisme sont sous la dépendance d'un mécanisme nerveux. Et si l'on venait prétendre que cette conception est exagérée et qu'elle est inutile au point de vue du traitement, je ferais observer qu'en thérapeutique elle est appliquée tous les jours, avec de bons résultats, par des médecins qui seraient souvent bien embarrassés de donner les raisons scientifiques de leur manière de faire. Cependant, pour le cas actuel, je crois que nous avons tout à gagner à élargir nos conceptions et que, dans la goutte, la notion neuro-pathogénique ne nous sera pas inutile au lit du malade.

J'en arrive maintenant à l'examen des rapports de l'acide urique avec la goutte.

Dans ces dernières années, nos connaissances sur la physiologie et les rapports chimiques de l'acide urique ont fait un grand pas. On sait que, comme l'urée, l'acide urique est simplement un dérivé de la désintégration des tissus albumineux ou des matières albuminoïdes des aliments. Il est cristallin, de couleur blanche, quand il est pur et répond à la formule C^" H* Az'' 0^. Bien que l'on ait avancé que la formation de l'acide urique précède celle de l'urée dans la transformation normale des matières azotées, cela n'est pas prouvé. Il est un des éléments constituants normaux de l'urine, et est éliminé dans la proportion d'environ 40 centigrammes par vingt-quatre heures, surtout sous sa forme de biurate de soude, l'acide se combinant à la base alcaline du phosphate de soude existant dans le sang. On ne sait pas au juste si cette combinaison a lieu dans la circulation générale ou dans le rein. Un des caractères principaux de l'acide urique est son insolubilité. C'est un acide bibasique formant avec les bases des sels neutres et acides ou biurates. Les urates de soude et d'ammoniaque se rencontrent dans l'urine, le dernier est le moins soluble des deux; l'urate de potasse est plus soluble que les précédents et l'urate de lithine le plus soluble de tous. Les urates neutres sont très instables. Les urates acides ou biurates sont les plus stables. L'urate neutre de soude est plus endosmotique que le biurate de soude; ce dernier se forme rapidement du premier (et avec lui apparaissent les manifestations goutteuses) si, pour une cause quelconque, le sang devient moins alcalin.

L'acide urique demande pour se dissoudre 15 000 parties d'eau froide et 1800 d'eau chaude. Les solutions alcalines, le phosphate de soude le dissolvent facilement. Quand il se trouve en excès dans

l'urine, il se dépose sous forme de cristaux étoiles, quadrilatères, taillés comme un diamant, colorés par le pigment urinaire.

On croit que l'urate d'ammoniaque contenu dans l'urine se forme en partie dans le rein. L'urate de soude est celui qui présente le plus d'inlérèt pathologique dans la goutte, puisqu'il constitue la matière même des tophus. On le trouve dans le sang des goutteux, mais aussi dans d'autres conditions qui n'ont rien de commun avec cette maladie. Il cristallise en fines aiguilles prismatiques et constitue parfois avec les sels de chaux le noyau de volumineux dépôts uratiques que l'on rencontre dans les tissus des goutteux. Ces dépôts possèdent la propriété de réfracter doublement la lumière, quand on les examine au polarimètre. Le biurate de soude est soluble dans 800 parties d'eau froide, ïichborne ' a constaté qu'à la température du corps une partie d'acide urique est soluble dans 1660 parties d'eau et que le biurate de soude est beaucoup plus soluble à la même température.

Il est important de noter qu'en bonne santé jamais on ne constate l'acide urique à l'état libre; quand on le rencontre ainsi dans l'organisme ou dans une sécrétion, c'est un signe de maladie. Chez les mammifères et les herbivores, on sait que la quantité excrétée est faible. Chez les oiseaux, surtout les granivores, et chez les serpents, la quantité éliminée est considérable et remplace à peu près complètement l'urêe. Le régime azoté fait accroître cette quantité en même temps que celle de l'urée; un régime végétal ou non azoté la fait diminuer. Elle est également très augmentée dans les états fébriles.

La synthèse de l'acide urique a été faite par Horbaczewski, de Vienne, et par Latham, de Cambridge-. Si l'on traite par la chaleur un mélange de glycocolle et d'urée, on obtient de l'acide urique. Le glycocolle ne se trouve jamais à l'état libre dans l'organisme, mais il dérive de l'acide glycocholique, qui, par sa combinaison avec la soude, forme un des sels constituants de la bile. Le glycocholate et le taurocholate de soude se décomposent dans le duodénum, et se dédoublent respectivement en acide cholique et glycocolle et en acide cholique et taurine. Le glycocolle et la taurine sont résorbés par la veine porte, tandis que l'acide cholique s'élimine par l'intestin. Les corps préformateurs de l'urée sont en partie la créatine, produit primaire de la désintégration musculaire et, en outre, la leucine, la tyrosine dérivées du canal alimentaire. On a pensé que l'urée et l'acide