Tichborne, Lancet, 1887, 19 novembre, p

2. Latham, Croonian lectures, Royal collège of Physicians, Londres, 1886, p. 57.

urique provenaient d'une substance dont les principes azotés seraient sous la forme de cyanogène, et que l'urée, en raison de sa plus grande solubilité, s'adapte mieux à l'urine liquide des mammifères, tandis que l'acide urique convient mieux à l'urine solide des oiseaux et des reptiles.

Selon Latham, la présence de l'acide urique dans l'urine est due à la transformation défectueuse du glj'cocolle en urée. Le glycocoUe passe, sans être modifié, dans le foie où il se combine avec Purée provenant de la transformation des autres substances albuminoïdes : leucine, tyrosine, etc., se convertit en hydantoïne qui est rapidement soluble et passe dans le sang pour se combiner dans le rein avec d'autres molécules d'urée et former de l'urate d'ammoniaque. Selon lui, celui-ci n'est pas éliminé en totalité, une partie reste dans le sang où il se combine à la soude pour former de l'urate de soude.

Schrceder a démontré que, chez les oiseaux, l'acide urique n'est pas produit spécialement dans le rein, mais dans tous les tissus en général.

Ranke a prétendu que la rate est un des lieux de fabrication très important de l'acide urique. Il a été amené à penser ainsi parce que, dans tous les cas d'hypertrophie splénique, l'excrétion de l'acide urique est augmentée. Ceci a été confirmé dans les cas de leucémie splénique et lymphatique; on a constaté qu'il y avait au contraire diminution dans les accès de fièvre intermittente. On a supposé que cela provenait de l'absence des globules rouges vecteurs de l'oxygène. Aussi peut-on admettre que la rate et les ganglions jouent un rôle dans la formation de l'acide urique et que ce processus est connexe avec celui de la formation des globules, plutôt qu'avec celui de leur destruction. Haig pense que lorsque l'acide urique est retenu dans le sang, il l'est en grande partie par la rate. Le foie est cependant le principal siège de fabrication de l'acide urique, à l'état normal, et l'excès de formation de celui-ci est dû, probablement, à un trouble fonctionnel de cette glande. Comme nous l'avons dit plus haut, Murchison pensait que les troubles fonctionnels du foie causaient non seulement un défaut de sécrétion biliaire, mais apportaient aussi un obstacle à la transformation normale des matières albuminoïdes, de sorte qu'il se formait un excès d'acide urique, produit d'oxydation inférieure à l'urée.

Les causes des troubles fonctionnels du foie sont, dans la grande majorité des cas, ceux qui produisent la goutte; mais chez beaucoup d'individus, ils ne donnent pas lieu à la goutte, au moins dans sa

DUCKWORTII. — Goutte. 3

forme classique. Cependant ils se traduisent par un certain nombre de symptômes qu'on a depuis longtemps classés, comme ceux de la goutte imparfaite. Tels sont la céphalalgie, l'abattement, la migraine, les douleurs, des palpitations, des crampes, des vertiges, de l'insomnie; ils peuvent tous disparaître sous l'influence d'un traitement dirigé contre l'affeclion du foie, lequel est habituellement augmenté de volume et douloureux. On pourrait demander pourquoi les individus atteints d'uricémie n'ont pas de goutte déclarée, mais seulement de la goutte incomplète. Cela tient à ce que ces symptômes, bien que goutteux par leurs caractères, surviennent chez des individus qui ne sont pas vraiment ou complètement goutteux. Dans la majorité de ces cas, si les causes qui ont amené l'afl'ection hépatique persistent, elles finiront par produire la goutte véritable. La tendance à cette afTection du foie ne consiste probablement, dans bien des cas, qu'en une légère prédisposition à la goutte, qui peut être héréditaire. Murchison croyait que cette tendance aux maladies du foie était héréditaire et je suis de son avis. Dans ces cas, l'urine laisse déposer de l'acide urique et des biurates de soude, de potasse, d'ammoniaque et de chaux. La présence des dépôts n'indique pas toujours qu'il y ait un excès de ces sels dans l'organisme. On peut les voir apparaître dans les fièvres ou après un exercice, après une sudation, simplement par concentration de l'urine. Plus souvent ils sont causés par des écarts de régime, le foie recevant une quantité de substances azotées plus considérable que celle qu'il peut transformer, mais c'est surtout le mélange d'alcool et de matières sucrées, ainsi que celui de graisses et de fruits qui mettent obstacle aux transformations chimiques nécessaires et produisent la dyspepsie acide. Le même résultat est la conséquence du catarrhe gastro-duodénal causé par le froid. Dans les temps froids, la diminution des fonctions cutanées est une autre cause bien connue, amenant une augmentation de l'acidité de l'urine. Beaucoup de ces cas sont des exemples de lithiase temporaire qui peuvent survenir chez des individus n'ayant aucune prédisposition goutteuse '.

i. Sir William Roberts a dernièrement confirmé quelques-unes des expériences de Bence Jones, qui signalait que les dépôts uratiques amorphes n'étaient pas complètement ou principalement composés de biurates, mais qu'ils consistaient en quadrurutes ou en un composé complexe dans lequel un biurate se combinait avec un équivalent additionnel d'acide urique. Un urate amorphe traité par l'eau abandonne souvent, mais non toujours, son acide urique et laisse le biurate qui lui est associé, à l'état dissous. Roberts tend à croire que l'acide urique existe dans l'urine à l'état de quadrurates, et il a constaté que celle-ci retarde leur décomposition plus ou moins rapidement selon sa densité. Une densité faible permet une décomposition rapide, tandis qu'une densité moyenne permet

Ainsi l'uricémie, même quand elle est persistante et non due à des causes accidentelles, n'est pas la goutte elle-même. L'urine chargée du premier de ces états est habituellement d'une densité supérieure et très différente de celle que l'on observe dans la goutte; dans celle-ci l'urine est claire, limpide et laisse déposer parfois de l'acide urique. Le fait que la lithiase est fréquente chez les individus non prédisposés à la goutte, comme les enfants et les gens sobres, a conduit à croire qu'il n'y a pas de rapport entre la tendance à cet état et la goutte. Cependant cette conclusion n'est pas justifiée. Je crois, avec Murchison, que la tendance aux affections du foie, produisant l'uricémie, est héréditaire et qu'on la rencontre certainement chez les enfants et autres descendants de goutteux. C'est ce qui me fait admettre une relation assez étroite entre les deux états, du moins en ce que la tendance à l'uricémie, dans l'enfance, peut être l'expression précoce d'une diathèse goutteuse. Dans les grandes villes des Etats-Unis, l'uricémie passe pour très commune, tandis que la goutte est rare. Pour moi, il est assez probable que la fréquence de la goutte ne tardera pas à s'accroître dans ce pays; c'est en effet la maladie des vieilles civilisations.

La lithiase si fréquente chez les enfants rachitiques et strumeux est due probablement au défaut de phosphates alcalins, ainsi que Ralfe l'a signalé.

La tendance à une lithiase persistante ou grave est souvent héréditaire, de même que l'est celle de la goutte. Chez les familles atteintes de cette affection dont les membres ont de la gravelle ou des calculs, il est très fréquent de trouver des antécédents de goutte ou de gravelle, de sorte qu'il est impossible de regarder ces deux affections comme n'ayant pas de relations, car l'une des deux peut précéder,

au dépôt de n'abandonner son acide urique que lentement. Ce fait bien connu depuis longtemps était attribué autrefois à la fermentation acide. Roberts croit que celte action inhibitoire de l'urine est due à la présence de ses cristalloïdes : urée; chlorures ; sulfates et phosphates de soude, de potasse, de ciiaux et de magnésie; il explique ainsi la non-précipitation de l'acide urique dans les voies urinaires et dans la vessie, la décomposition étant retardée. La présence de l'acide urique à l'état libre dans l'urine, sous forme de biurate, est ainsi attribuée aux modifications subséquentes des quadrurates qui ont lieu dans les voies urinaires ou après l'émission. « Un quadrurate est très instable et peut être désintégré par l'eau. En présence de bicarbonates alcalins, il se combine lentement à un atome additionnel de base et se convertit complètement en biurate. » L'état très variable dans lequel se trouve l'urine au point de vue de la réaction et de la concentration, influence les quadrurates à l'état dissous -et conduit ainsi, d'après Roberts, à la formation de la gravelle ou de la pierre. {On the amorphous urate deposit, ^Médical Chronicle, Manchester, mars 1888, p. 441.)

accompagner ou suivre l'autre chez le même individu. La cessation temporaire de symptômes goutteux peut dépendre de la formation d^un calcul.

Lorsqu'une lithiase persistante est très marquée, dans l'enfance, elle indique naturellement, comme dans le cas de goutte, une tendance héréditaire très prononcée.

On voit en outre la goutte et la gravelle alterner chez les générations qui se succèdent.

A l'état de santé parfaite l'acide urique existe en quantité moindre dans l'économie. A l'état de maladie, on voit les urales augmenter, ce qui indique une diminution des oxydations qui se font dans l'intimité des tissus, constituant, ainsi que Sir W. Gull l'a fait remarquer, une dégradation de l'individu, qui se rapproche ainsi du type animal.

Le fait qu'on rencontre l'acide urique dans le sang, sous forme de sels, chez les gens bien portants comme chez ceux en puissance d'étals pathologiques autres que la goutte, autorise difficilement à admettre que le sang ainsi surchargé soit le seul coupable de tous les troubles reconnus comme goutteux. Ce fait doit cependant être accepté; aussi je soutiens qu'une théorie purement humorale de la goutte est impuissante à expliquer la pathogénie entière de la maladie.

Nous allons maintenant voir si l'acide urique peut se trouver en excès dans l'économie et comment cela est possible. Nous ferons remarquer tout d'abord que la goutte n'est pas toujours causée par la bonne chère. La prédisposition particulière à l'accumulation d'urate qui existe chez le goutteux n'est pas toujours mise enjeu par l'ingestion d'un excès de matières azotées. D'autres conditions sans doute peuvent aboutir au même résultat. La goutte se manifestera chez un goutteux, quel que soit son régime alimentaire. Pour expliquer les rapports que les attaques de goutte ont avec l'acide urique, nous allons supposer que cette matière peccante n'a d'action que lorsqu'elle est en solution dans le sang ou dans les tissus. Pour moi, les dépôts uratiques ne sont pas toujours la cause de l'accès de goutte, car ils se forment souvent dans le plus grand calme, peut-être même le plus souvent ainsi. On les voit également se former après les accès. Nous ne pouvons pas non plus affirmer qu'un excès de formation d'acide urique soit nécessaire pour amener une manifestation goutteuse dans quelque organe. Il est prouvé aujourd'hui que l'acide urique peut se former en quantité normale et même être retenu dans l'organisme ; son excrétion peut àiin moment donné être moindre que la normale et à un autre moment lui être au contraire supérieure.

Il est également démontré que sa rétention donne lieu à des symptômes bien déflnis, qui disparaissent dès que l'excrétion d'acide urique -redevient normale. Aussi il n'est pas nécessaire qu'il y ait une formation excessive d'acide urique dans l'économie, il suffit que son élimination soit défectueuse pour qu'à un moment donné, il y ait un excès -d'urates dans le sang. Cet état peut créer, chez certains individus, une prédisposition aux manifestations goutteuses. Ce sont les reins à qui incombe la fonction d'excréter l'acide urique et aussi peut-être celle de le former, mais à un très léger degré.

Un exercice musculaire prolongé est parfois suivi d'une augmentation dans l'excrétion de l'acide urique. C'est aussi une cause d'attaque de goutte qui est loin d'être rare. On reconnaît bien à celle-ci plusieurs facteurs tels que la fatigue, les changements d'habitude, les •traumalismes articulaires, un surmenage des jointures, mais l'on croit aussi qu'un exercice musculaire, qui passe les bornes habituelles, peut provoquer une excrétion excessive d'acide urique. Handfield Jones en a rapporté un cas très net, celui d'un individu qui avait fait ■une ascension alpine. Bien loin que l'exercice éloigne la goutte, il la provoque au contraire et avec elle la lithiase, deux états qui sont absents lorsqu'on mène une vie ordinaire '. Handfield Jones admet que la goutte est produite aussi bien par la production excessive d'acide ■urique que par sa rétention due à une insuffisance rénale. Il croit aussi que l'hypersécrétion d'acide urique, après un grand exercice musculaire, peut être analogue à la sécrétion paralytique consécutive à la section des nerfs d'une glande.

Haig '^ a rapporté des faits très intéressants relativement à la rétention d'acide urique dans l'organisme et à son excrétion irrégulière, ■démontrant clairement sur lui-même que la céphalalgie et les malaises divers dépendaient de sa rétention et que ses symptômes disparaissaient par une médication qui faisait éliminer l'acide urique. Certainement son insolubilité paraît établir des rapports de cause à effet avec les manifestations goutteuses; il en est de même de la façon dont il est éliminé. Garrod a démontré que l'excrétion de l'urée n'est 'pas proportionnelle à l'excrétion de l'acide urique, dans la goutte soit aiguë, soit chronique; Haig a confirmé cette observation.

Dès lors on peut admettre que les fonctions excrétoires des reins