Médical Press, 10 octobre 1888, p

2. Haig, Practitioner, 1844, t. XXXllI, n° 2. — S'-Bartholomews Repovls, 1887, -t. XXUI, p. 201. — Medico-c/iirurgical Transactions, 1S87, t. LXX.

pour l'urée et l'acide urique sont indépendantes l'une de l'autre *. Garrod, dans ses 6'' et 9° propositions, soutient que parmi les causes excitantes de l'accès de goutte, figure un trouble fonctionnel dans la faculté que possède le rein d'éliminer l'acide urique. Jusqu'à présent, cela n'a pas été démontré. Ainsi que Haig l'a fait remarquer, s'il existe un trouble fonctionnel du rein, l'excrétion de l'urée doit être affectée en même temps que celle de l'acide urique, et ce n'est pas le cas. Dans les attaques du début de la goutte , il est présumable que les reins sont sains, et on les a en effet trouvés ainsi dans des cas où les jointures étaient infiltrées de dépôts uratiques. En citant les opinions de Ralfe, nous avons montré combien l'explication de Garrod était peu admissible, et nous soutenions avec beaucoup d'autres cliniciens que la diminution de l'acide urique dans l'urine s'observait surtout dans la goutte chronique avec lésions rénales.

Il nous faut maintenant chercher la cause de la rétention ou de la non-excrétion de l'acide urique. Les chimistes et les physiologistes n'ont pas encore dit le dernier mot au sujet de la formation ou de la destruction de l'acide urique dans l'économie. Comme nous l'avons vu, on suppose à sa production un champ bien plus vaste que le foie, la rate et les ganglions. On a émis l'hypothèse que, dans des conditions anormales, l'acide urique pouvait se former dans des parties du corps qui sont habituellement tout à fait étrangères à sa formation. Ainsi Ebstein prétend que les muscles et peut-être la moelle des os peuvent jouer ce rôle chez les goutteux, et il suppose que la maladie peut consister dans une perversion diathésique dans les métamorphoses des tissus, existant à un degré plus ou moins marqué, peutêtre latente chez beaucoup d'individus prédisposés à la goutte et ne pouvant être mise en jeu que par l'intervention de causes excitantes. « Parmi les anomalies de modifications de tissus, il faut ranger celles de la goutte. Les goutteux fabriquent de l'acide urique dans des organes tels que les muscles et les os. »

Cependant en acceptant cette hypothèse, on peut aller plus loin et admettre que cette perversion de formation entraîne des troubles dans les métamorphoses des tissus, et que l'acide urique subissant une réduction insuffisante pénètre en excès dans le sang. En rejetant l'opinion d'Ebstein, le champ reste encore ouvert à la dernière hypothèse, à savoir que même avec une production normale d'acide urique,

1. Le rapporUde l'urée à l'acide urique à l'état normal est de 1 à 33.

il peut y avoir un trouble fonctionnel des tissus qui les empêche d'en opérer la réduction comme cela se fait normalement.

C'est Fopinion de Ralfe, qui soutient que dans tous les points où la circulation se fait librement, l'acide urique pénètre dans le sang où il est graduellement transformé en urée, tandis que dans les tissus où la circulation est peu active, la résorption de l'acide urique se fait moins rapidement, et il suffît alors du plus léger trouble pour en provoquer le dépôt.

Il y a beaucoup à dire sur cette conception d'Ebstein relativement à la formation anormale d'acide urique chez les goutteux dans des endroits où on ne le rencontre pas facilement. Elle sert en particulier à expliquer ce fait que la goutte est quelque chose de plus qu'un trouble fonctionnel du foie dont l'uricémie peut être une des conséquences, mais qui ne va pas jusqu'à créer un état diathésique goutteux. Sans doute il faut considérer dans la goutte des particularités inhérentes au tissu auxquelles peuvent être associées des particularités inhérentes aux fonctions et aux métamorphoses du tissu. Cette tendance à la formation de l'acide urique a été considérée par certains auteurs, entre autres Laycock et Gull, comme un retour à un type inférieur de métamorphoses de tissu dans lequel on voit apparaître cet acide au lieu de produits plus oxydés, partant plus solubles et plus inoffensifs pour l'économie.

Parmi les particularités de tissu chez les individus prédisposés à la goutte, on a observé le ralentissement de la circidation capillaire périphérique, rappelant l'état morbide connu sous le nom d'engelures, où les vaisseaux se remplissent lentement après s'être vidés. La périphérie est aussi très sensible aux impressions extérieures.

Les systèmes musculaire et osseux sont souvent très développés et, si l'opinion d'Ebstein était juste, on trouverait là dans bien des cas un vaste champ pour la production de l'acide urique.

Mais si le foie et les glandes sanguines ne doivent pas tout à fait être incriminés, comme produisant primitivement une quantité anormale d'acide urique, le premier parait certainement se ressentir de l'irritation causée par les produits nocifs de la première digestion, quipeut causer une perversion des métamorphoses de tissus et amener secondairement une formation anormale d'acide urique. On a souvent la preuve de cette irritation et de cette perversion par le peu de coloration des garde-robes, qu'on observe aux premières périodes de la goutte, et qui est due à l'absence de pigment biliaire, et souvent associée à des migraines.

Je crois que l'on peut admettre que l'acide urique peut se produire en excès de temps en temps chez le goutteux, d'une façon absolue et relative. Il est certain que la goutte se manifeste dans les conditions les plus opposées à la fois chez celui qui a l'habitude de bien vivre et chez celui qui observe la tempérance la plus stricte. Dans le premier cas, il est facile d'expliquer la production excessive d'acide urique, mais il n'en est pas de même dans le second. Il faut chercher la seule explication possible dans ce fait qu'il peut exister des différences spécifiques dans les métamorphoses de tissu dans les deux cas.

Par là on peut prétendre qu'il y a dans la goutte un vice dans l'activité physiologique des tissus ou, comm.e le dit M. Rendu ', « un vice primordial de nutrition » conduisant à l'élaboration imparfaite des aliments.

Sans doute les prédispositions individuelles à l'égard de certains aliments sont très variables. Elles constituent les idiosyncrasies diététiques qui varient chez les membres d'une même famille. Hutchinson a placé la goutte parmi les diathèses alimentaires et regarde l'hérédité de cette affection comme une « particularité de tissu ».

On approcherait peut-être davantage de la compréhension parfaile du sujet si l'on considérait, comme existante dans la goutte, une incapacité particulière pour l'élaboration normale des aliments, siégeant non seulement dans le foie ou bien dans un ou deux organes, mais dans tonte l'économie, ce qui détermine de temps à autre une formation excessive d'acide urique, ou bien place celui-ci dans des conditions telles qu'il ne peut plus être transformé en un produit plus solubie et moins nuisible. Ainsi une ingestion excessive d'aliments amène une formation excessive d'acide urique; mais, d'autre part, sans que cette circonstance intervienne, il suffit d'un vice dans la transformation des tissus pour qu'un excès d'acide urique pénètre dans le sang. Avec ce vice du métabolisme normal à l'égard de l'acide urique coexiste habituellement un vice semblable pour d'autres transformations, de sorte que d'autres produits imparfaits peuvent pénétrer dans la circulation en même temps que l'acide urique.

Pour moi, cette impuissance dans laquelle se trouve l'économie à détruire l'acide urique dans les tissus dépend d'un trouble nerveux, Ralfe partage cette opinion.

Après avoir ainsi rangé la formation anormale d'acide urique dans le groupe des perversions des fonctions neuro-trophiques, il nous

d. Rendu, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Goutte,

reste à montrer la cause de sa rétention anormale dans l'économie qui possède à tous égards des relations très étroiles avec les manifestations de la goutte. La diminution de Falcalinité du sang est certainement le résultat soit d'une formation anormale, soit d'une rétention anormale, de l'acide urique. Dans l'état de santé, il est impossible de rendre le sang acide. Son alcalinité est attribuée à l'excès de bases alcalines provenant de l'alimentation. Gomme le dit Sir William Roberts, « un repas est une dose de tant d'alcalins et doit forcément augmenter pendant un certain temps l'alcalinité du sang ».

L'expérimentation est venue confirmer l'exactitude de cette assertion en montrant comme conséquence de ce fait que l'urine devient alcaline pendant une période subséquente. Cette « marée alcaline », ainsi qu'on Fa nommée, descend au bout de peu de temps et l'état de jeûne ramène l'acidité de l'urine. Ainsi que l'a fait remarquer Roberts, la réaction de l'urine n'est que le reflet de celle du sang, le rein ayant pour fonction de régulariser la réaction du sang. C'est pourquoi on peut influencer l'état du sang par l'alimentation ou d'une autre façon produire l'alcalinité en administrant des alcalins. Pour ce qui regarde les acides au contraire, ils ne peuvent acidifier l'urine, excepté toutefois l'acide benzoïque. Tous ces faits sont exacts chez l'individu sain. En discutant cette question par rapport aux migraines produites par la rétention de l'acide urique, Haig se demande si, dans des conditions anormales, on ne pourrait pas observer des variations dans l'alcalinité du sang, dans celle des liquides contenus dans les tissus, dans celle du foie et de la rate, suffisantes pour produire des fluctuations dans l'excrétion de l'acide urique. Il démontre que l'alimentation animale conduit à la rétention de l'acide urique, tandis que Talimentation végétale en provoque Texcrétion, et il ajoute : « Si un repas ordinaire est une dose d'alcalin, un repas tant soitpeu végétarien, d'où on exclurait la viande et le beurre, serait certainement une haute dose d'alcalin » : tous deux augmentent donc l'alcalinité du sang et préviennent la rétention d'acide urique.

Haig suppose en outre que le goutteux ressemble un peu aux végétariens, en ce sens qu'il existe chez lui une diminution dans la faculté normale de former de l'ammoniaque pour lutter contre les acides et les empêcher de soustraire l'alcali du sang. Par suite d'une alimentation animale continue et de l'usage des liqueurs fortes, il croit que le degré d'alcalinité du sang et des liquides de l'économie, chez le goutteux, est tellement diminué que les urates sont moins solubles qu'à l'état normal. Cette théorie vient tout à fait confirmer celle que nous

avons exposée plus haut relativement aux « incapacités de tissu ». Guidé par cette conception, qui est basée sur des observations bien faites, nous pouvons très bien admettre que, chez les goutteux, l'excès d'un régime azoté auquel viennent s'ajouter des liquides acides tels que le vin, la bière, les fruits, conduit à la rétention de l'acide urique dans le sang, surtout dans le foie et la rate, parce que le tissu de ces glandes est moins alcalin que celui des autres organes. Haig ajoute « qu'une dose d'acide accroît, chez ces individus, l'acidité du foie et de la rate et augmente la rétention d'acide urique dans ces organes, tandis qu'une dose d'alcali diminue leur acidité et balaye l'acide urique qui y était accumulé ».

Les opinions de Garrod sur la rétention reposaient sur l'incapacité rénale présumée, mais il n'est certainement pas prouvé que cette incapacité existe dans les premières phases de la goutte; on pourrait peutêtre l'admettre comme rentrant dans les particularités de tissu des goutteux. Si l'on étudie les divers phénomènes d'une attaque de goutte, il ne faut pas négliger l'influence du système nerveux consécutive au shock, à la dépression, comme un facteur possible de l'incapacité rénale. Ce fait a été bien démontré dans l'hystérie. Laycock et Gharcot ont signalé de l'anurie par suppression dans ces cas. Laycock pensait qu'un certain degré d'insuffisance rénale se manifestait dans les cas de goutte de l'âge adulte, à la suite d'excès vénériens ou alcooliques, par suite d'un phénomène réflexe ayant son point de départ dans les nerfs génitaux, ces organes ayant des rapports embryologiques très étroits. Les recherches de Haig ont montré qu'on était justifié à admettre qu'une rétention temporaire d'acide urique dans l'économie,, probablement dans le foie, la rate et les autres glandes, déterminait des fluctuations dans l'alcalinité du sang et simultanément dans l'excrétion de l'acide urique par les reins et un arrêt apparent de la fonction rénale.

D'après ses observations, il y a une diminution de l'excrétion de l'acide avant et une augmentation de son excrétion après les troubles nerveux qu'il détermine.

A mesure que la diathèse goutteuse s'établit, l'on doit supposer qu'il se fait des modifications dans l'alcalinité naturelle du sang dues à la rétention de l'acide urique et en même temps une tendance au dépôt de celui-ci, sous certaines influences, dans différentes parties du corps.

Les conditions qui régissent l'excrétion de l'acide urique sont liées à la marée alcaline de la première digestion; celles associées à

la rétention sont en rapport avec les phases ultimes de la digestion et la marée acide de cette période, ainsi que de celle du sommeil, comme l'a signalé Haig.

D'après M. Lécorché, l'état goutteux est dû à la transformation de l'acide urique en biurate acide. Celle-ci est produite par des causes qui diminuent généralement l'alcalinité du sang. Il refuse de considérer la goutte comme due à un ralentissement de la nutrition, mais il la considère au contraire comme caractérisée par une hypernutrition avec exagération du travail moléculaire.

Le caractère humoral essentiel de la goutte est la présence en quantité anormale d'acide urique dans le sang et les tissus. Tant que cet état dure le malade est goutteux et il peut persister ou réapparaître, à moins que l'excès d'acide urique ne soit combattu par des moyens hygiéniques ou thérapeutiques.

Il nous reste maintenant à établir la corrélation qui existe entre les deux facteurs pathogénétiques dans la production d'une attaque de goutte, à savoir le facteur humoral et le facteur nerveux.

Nous avons montré combien le système nerveux du goutteux était sensible et instable à certains égards. Cette condition, jointe à l'état des tissus particulier aux goutteux, dominé lui-même par des influences nerveuses trophiques, nous donne une conception très complète de la maladie en question. Gomme je l'ai déjà dit, aucune condition en ellemême ne suffit à expliquer les caractères assignés à l'affection goutteuse. Ainsi nous avons vu que l'état du sang spécial à la goutte ne suffit pas à faire naître les phénomènes symptomatiques de cette maladie, et le système nerveux peut rester muet par rapport aux symptômes douloureux, indices de la goutte manifeste. Il faut donc regarderl'élément nerveux comme dominant spécifiquement plusieurs manifestations définies de la goutte. Il faut admettre que la chaîne des événements morbides a son point de départ dans l'irritation du système nerveux ou d'une de ses parties causée par l'acide urique qui se trouve dans la circulation, et qu'aussi l'emploi de la force nerveuse se trouve vicié puisqu'elle donne lieu à des attaques ou à des manifestations locales. A cet égard, je renverrai le lecteur au commencement de ce chapitre où la goutte est considérée comme une diathèse nerveuse, due à une tare nerveuse centrale, et provenant d'une toxémie prolongée. C'est ce qu'on appelle goutte primitive ou centrale. Cette opinion est admissible comme pouvant s'appliquer aux prédispositions goutteuses héréditaires; mais elle ne l'est plus si l'on veut la faire servir à tout expliquer en rejetant toute autre opinion

qui, la développant, ferait intervenir d'autres tissus. Comme il a été dit plus haut, la prédisposition morbide peut bien exister à un degré plus marqué dans quelques cas, dans un sens que dans l'autre, et dans les conditions les plus accentuées, on peut regarder à la fois le système nerveux et les tissus comme en état de jouer un rôle égal dans la production de la goutte.

Dans une autre catégorie de cas, où l'affection est pour ainsi dire latente ou ne se présente pas sous forme d'attaques, on peut très bien supposer que quelques-unes des manifestations nerveuses qui surviennent habituellement, sont, par suite d'une cause quelconque, en état d'expectative. Ainsi la goutte la plus accentuée, au point de vue des déformations tophacées,peutse développer en différents points, constituant une variété clinique spéciale, comme le croyait Todd *, sans qu'il y ait le moindre phénomène douloureux ou le plus faible trouble nerveux. Dans ce cas, l'élément nerveux peut n'avoir été mis en jeu que d'une façon tellement anormale qu'il détermine cette forme spéciale de la maladie au niveau des régions affectées. Il est impossible de mettre en doute l'influence de la force nerveuse dans toute forme de nutrition, qu'elle soit normale ou morbide, et l'on peut concevoir que ses perturbations peuvent exciter, sinon déterminer des perversions dans les modifications d'origine trophique qui s'accomplissent.

Une conception complète de la goutte doit forcément embrasser les processus inflammatoires qui sont associés à certaines de ses manifestations, et il n'est pas besoin d'invoquer pour cela des facteurs spéciaux. L'inflammation goutteuse ressemble à toutes les autres formes d'inflammation; elle en diffère cependant par l'absence bien connue de toute tendance à la suppuration. Elle présente en outre des particularités spécifiques relatives à la brusquerie du début, à l'intensité et à la fugacité de la douleur, et par les conditions qui accompagnent ce processus dans les régions non vasculaires.

Relativement aux inflammations goutteuses et autres, il faut admettre l'influence d'une perversion de la force nerveuse qui produirait l'altération qualitative et quantitative des liquides nutritifs. C'est là qu'il faut chercher une partie de la spécificité du processus goutteux. Il existe, ainsi que je l'ai déjà soutenu, un mode spécial d'évolution nerveuse qui domine la plupart des phénomènes de la goutte, et qui est un caractère particulier de la dialhèse aussi certain et aussi signifl-