Todd, CUnical lectures on urinary diseuses, 1860, p

calif que peut l'être l'altération du sang. Aussi il existe une hérédité double par rapporta l'évolution nerveuse et à la toxémie, ou tout au moins une tendance héréditaire qui ne Test pas toujours au même degré ni même d'une façon égale vis-à-vis de ces deux états.

Quand il est impossible de trouver des traces d'hérédité, on peut admettre que, comme conséquence d'une toxémie primitive due à des écarts de régime, il s'est fait dans le système nerveux des modifications amenant des perversions spéciales dans les manifestations de la force nerveuse, qui constituent cette partie de la pathogénie goutteuse. Et dans notre conception du rôle que joue cette dernière, nous ne devons pas perdre de vue l'influence plus étendue que la forée nerveuse exerce sur le métabolisme de l'intimité de nos tissus qui peut être très marqué, bien qu'on ne puisse encore le démontrer.

Nous aurons ensuite à chercher à découvrir quelques-unes des modalités particulières de cette perversion qui produit la goutte.

Il existe, en pathologie, un axiome d'après lequel une modification survenant dans un organe peut en altérant ses relations avec le sang altérer son mode de nutrition. Ainsi les Iraumatismes survenant sur une région en altèrent la nutrition, en diminuent la résistance et ouvrent la porte aux processus inflammatoires ou autres. Chez les individus sains, ces modifications n'ont aucun caractère spécifique; mais, chez les diathésiques, elles peuvent se transformer d'une manière définie selon la spécificité de la diathèse. Ainsi se manifestent les caractères d'une aff"ection diathésique et pour les mettre en jeu il faut qu'il y ait deux facteurs : la matière morbide dans le sang et un organe récepteur où celle-ci peut exercer ses effets nocifs.

Il est facile d'appliquer ces idées à la localisation des manifestations goutteuses. On sait parfaitement que les parties qui ont été surmenées ou qui ont subi des traumatismes sont toujours celles pour lesquelles la goutte a une prédilection marquée. Ces diverses influences affaiblissent la nutrition des tissus, aussi les organes qui les subissent sont-ils plus que les autres prédisposés aux attaques de goutte. Le sang est le milieu qui recèle la matière peccante de la maladie et il s'établit, pour ainsi dire, une sorte d'affinité élective entre les parties faibles et le sang dont la composition est aussi modifiée.

On comprend ainsi comment des dépôts uratiques se forment en certains points dont la nutrition est afi"aiblie ou même tout à fait compromise. Parmi les parties spécialement exposées, aux traumatismes, les articulations tiennent le premier rang, d'où la fréquence de

la goutte à ce niveau particulièrement au gros orteil, aux genoux et aux mains. Pour moi, cette opinion est exacte en ce qui touche les attaques de goutte et la maladie à l'état de développement imparfait. Mais il y a d'autres tissus que les articulations qui peuvent être les sièges d'élection de la goutte : ainsi on trouve des dépôts uratiques dans des endroits principalement où la circulation est ralentie, comme les gaines des tendons et la peau qui recouvre certains organes.

Pour moi, un grand nombre des manifestations moins importantes, quoique douloureuses, de la goutte, sont dues à la stase temporaire sinon au dépôt de sels uratiques, même dans les viscères où la circulation est active comme le foie ou dans les sacs synoviaux, dans les gaines nerveuses, dans les espaces lymphatiques. On n'a pas de preuves certaines du fait, mais sa probabilité est établie par cela seul qu'elles se montrent chez des sujets goutteux et par les heureux résultats qu'on obtient à l'aide d'un traitement anti-goutteux. Chez l'adulte, la présence des urates dans le rein peut être considérée comme un signe de goutte et lorsqu'on les y constate, il est rare qu'il n'y en ait pas dans les petites jointures. Même dans ces cas, il peut très bien ne pas y avoir d'attaque antérieure de goutte. Les symptômes d'une attaque aiguë de goutte ont des points de ressemblance avec ceux d'une fièvre spécifique; du reste les anciens plaçaient la goutte, dans le cadre nosologique, parmi les fièvres. L'attaque brusque, les signes locaux, la crise et l'amélioration consécutive de la santé sont tout à fait comparables avec ce qu'on observe à la suite d'une fièvre exanthématique et leur ressemblent beaucoup en ce qu'ils sont l'indice d'une altération du sang. Nous exposerons plus loin les caractères delà pyrexie goutteuse; quant à ceux qui sont relatifs à l'attaque et à la soudaineté avec laquelle elle éclate, il est nécessaire de s'y arrêter un peu en ce moment où nous discutons les relations pathogéniques de l'afïection. Il a toujours été difficile de se rendre compte des caractères explosifs de l'attaque de goutte. Ceux-ci sont très variables chez différents individus et même chez le même sujet. Une attaque grave peut faire explosion en quelques minutes ou mettre plusieurs heures pour atteindre le même degré d'intensité. Fagge regardait l'attaque de goutte comme un accident qui survenait dans le cours de modifications pathologiques essentiellement chroniques existant dans l'articulation affectée. On peut admettre que les conditions qui ont amené l'attaque exerçaient depuis quelque temps leur influence, le sang se chargeant de plus en plus d'urates. Nous devons maintenant faire intervenir un autre facteur pour expliquer l'enchaî-

nement des divers phénomènes qui se produisent. L'apparition de l'attaque à la suite d'un repas copieux ou de l'ingestion de certaines liqueurs s'explique en partie par l'addition brusque qui est faite à l'économie d'une quantité de matériaux plus considérable que celle que les organes et les tissus ne peuvent métamorphoser et ceux-ci sont, outre cela, chez le goutteux, dans un état d'imperfection notoire. Le même résultat peut être produit par l'effet du froid, qui impose aux organes internes un surcroît de travail et qui, en arrêtant la transpiration, diminue l'alcalinité du sang et amène ainsi la précipitation des urates.

Si les reins sont sains, il est difficile d'admettre qu'il existe une insuffisance fonctionnelle spéciale, amenant une excrétion défectueuse. Cependant ces organes sont susceptibles, surtout chez le goutteux, d'obéir à une impression nerveuse. Notons toutefois que certaines liqueurs, telles que les vins, ont des effets variables sur le rein. Ceux qui sont diurétiques sont habituellement ceux qui provoquent le moins souvent la goutte et réciproquement, mais nous reviendrons sur cette question, à propos du régime.

Selon moi, pour expliquer le caractère explosif d'une attaque de goutte, il faut étudier dans chaque cas l'élément nerveux. Il est reconnu que l'alimentation trop copieuse et l'ingestion des liqueurs sont des causes excitantes ; mais si c'étaient là les seules causes, comment expliquerait-on ce fait bien démontré que les mêmes phénomènes surviennent à la suite de causes morales telles que le shock ou après la fatigue, l'épuisement, qui n'agissent que par l'intermédiaire du système nerveux? J'ai déjà essayé de faire voir combien ce dernier était facilement impressionnable chez le goutteux, combien il était doué d'une instabilité et d'une sensibilité anormale, ce qui me conduit à croire que c'est son influence qui préside à toutes les manifestations de l'attaque. D'après cela nous pouvons concevoir celle-ci comme résultant de l'interruption de ce que j'appellerai l'équilibre trophique du corps. Ce n'est pas le dépôt silencieux de l'acide urique qui détermino l'attaque, c'est sa présence en excès, à l'état dissous, dans les tissus, qui joue le grand rôle, en même temps qu'une influence nerveuse spéciale.

J'ai discuté plus haut la façon dont s'exerçait l'influence nerveuse sur les jointures et je considérais les affections articulaires comme dues à une irritation de la moelle et du grand sympathique, et je me risquais à exprimer mon opinion que celle-ci est tout à fait essentielle pour se former une conception complète de la diathèse arthritique.

ainsi qu'on l'observe dans la goutte et les affections rhumatismales. L'existence des manifestations unilatérales de l'arthritisme, à savoir les arthrites, les migraines, les névralgies montrent encore bien la prédominance de l'influence nerveuse. M. Henry Cazalis, d'Aix-les- Bains *, a appelé l'atlenlion sur ces cas et a fait voir que ces manifestations unilatérales étaient plus fréquentes du côté droit.

Je possède plusieurs observations dans lesquelles les attaques articulaires se montraient avec une fréquence et une intensité plus grande d'un côté que d'un autre, sans qu'on ait pu attribuer ce fait à une cause appréciable. Je n'insiste pas sur ces faits. Les attaques aiguës s'observent des deux côtés dans la plupart des cas. Il existe très probablement une cause qui fait que le patient éprouve des douleurs plus vives dans les membres d'un côté que dans ceux de l'autre côté, mais on ne l'a pas encore trouvée.

En Allemagne on tend à faire jouer, dans la théorie de la goutte, le plus grand rôle à la stase locale de l'acide urique dans certains tissus et dans certaines régions et l'on admet que, dans les parties les plus vasculaires, l'excès de cet acide peut être entraîné dans la circulation et charrié par le sang, à l'état dissous. Dans les zones moins vasculaires ou dans les tissus non vasculaires, tels que les cartilages et parmi ceux-ci surtout ceux qui sont situés à la périphérie, le courant sanguin est trop faible pour entraîner les dépôts uriques, d'où leur stase permanente avec attaque de goutte.

D'après cette théorie, les influences locales jouent un grand rôle dans la provocation de l'attaque et il n'est pas même nécessaire de faire intervenir un excès d'acide urique dans l'économie, lors de l'explosion d'une attaque.

Bien qu'elle soit très ingénieuse, je ne suis pas très disposé à accepter cette théorie purement ph3'sique de la pathogénie de la goutte, comme expliquant d'une façon suffisante tous les phénomènes. Une théorie purement chimique n'arriverait pas davantage à ce but. Pour moi, il faut non seulement invoquer des causes phj'siques et chimiques, mais il faut élargir la conception de l'affection goutteuse, et faire intervenir l'influence nerveuse comme un facteur déterminant et indispensable à la solution du problème.

Garrod semble avoir démontré que l'inflammation qui accompagne une attaque de goutte tend à faire disparaître les urates contenus

1. Cazalis, Note mr l'hémi- rhumatisme {Journal de médecine de Paris, i" mai 188"i). — La prédominance hcmi-lalérale des manifestations du rhumatisme chronique (Acadcuiie de médecine).

dans le sang de la partie enflammée. Cependant, il est difficile de croire, comme il le prétend, que cette modification locale suffît à débarrasser Téconomie de l'excès d'acide nrique existant. Après chaque attaque, l'organisme est certainement allégé et il se fait une amélioration dans la santé générale. On peut en inférer de là que l'excès d'acide urique contenu dans le sang a disparu. On pourrait invoquer en faveur de l'action destructive ou éliminatoire de l'attaque inflammatoire cet argument que les dépôts uratiques les plus volumineux sont situés dans les parties qui ne sont jamais le siège d'attaques de goutte aiguë ni même d'une inflammation légère.

Ce point n'avait pas échappé à Sydenham. Il fait remarquer que ■dans la goutte « la nature semble se débarrasser de la matière peccante à sa façon; elle la dépose dans les jointures et ensuite elle V élimine par une perspiration insensible ». 11 fait ainsi allusion au soulagement apporté par la transpiration du matin consécutive aux douleurs et à l'insomnie des nuits de goutte. Todd a observé que les transpirations soulageaient les douleurs de la goutte. On a mis en doute le pouvoir éliminateur des glandes sudoripares à l'égard des sels uratiques. Garrod ne l'admet pas parce qu'il n'a jamais trouvé d'acide urique chez les goutteux dans la sueur recueillie après un bain turc. Cependant Tichborne, de Dublin, est parvenu à en déceler la présence dans des circonstances semblables et prétend que le caractère colloïde de l'acide urique lui permet de dialyser à travers les membranes animales, et que cette faculté se trouve accrue par une température analogue à celle du corps. Toutefois je n'ai pu réussir à le trouver dans deux cas que j'ai examinés d'après la méthode de Tichborne.

Néanmoins, je doute fort que la peau soit un organe d'élimination pour les sels uriques en excès dans la goutte.

Il peut se faire que le siège de prédilection dans les articulations soit déterminé par une influence nerveuse (neuro-trophique) ; mais on ne peut l'affirmer. Je crois qu'il est certain que les dépôts peuvent se faire dans les articulations, longtemps avant qu'il y survienne une attaque classique de goutte, et même celle-ci peut ne jamais éclater. Il est également certain que, dans la plupart des cas, une attaque d'inflammation goutteuse laisse derrière elle des dépôts uratiques. Mais la goutte peut amener des modifications bien autrement importantes qu'un vulgaire dépôt uratique. Nous en parlerons au chapitre de l'anatomie pathologique.

On trouve les dépôts uratiques en plus grande abondance dans les

DUCKWORTH. — Goulle. 4-

régions qui sont les moins vasculaires et qui sont situées à la périphérie. Nous allons maintenant discuter les rapports que ces dépôts ont avec la maladie dans son ensemble, soit dans sa forme latente, soit dans sa forme paroxystique. On a supposé qu'ils représentaient un moyen pour le sang de se débarrasser de l'acide urique qu'il contenait en excès. Garrod a démontré que l'inflammation goutteuse s'accompagne toujours de dépôts d'urates dans la partie affectée et que ce dépôt est permanent. Il est également démontré qu'il peut s'effectuer sans phénomènes inflammatoires. Garrod croit que c'est lui qui est la cause de l'inflammation.

Si l'on avançait cette proposition sans autres développements, elle ne serait pas soutenable, pour le motif que nous venons de dire. Pour moi, je la crois juste dans beaucoup de cas et c'est en réalité la seule explication plausible des attaques de goutte. Même dans les cas où des dépôts latents se sont déjà formés, je crois que l'état goutteux venant à se prononcer davantage amènera une attaque dans l'endroit où ceux-ci existent. Je ne puis accepter l'opinion d'Ord d'après laquelle « les processus locaux ne dépendent pas de ces dépôts » ; quant à moi, je dirais « ne dépendent pas toujours » parce que je crois qu'étant donné un grand excès d'urates dans le sang, une inflammation locale peut se développer. Lorsqu'il n'existe qu'une certaine quantité d'urates déposés, l'économie peut la tolérer; mais si elle devient plus grande, elle produit une réaction violente. Les conditions qui déterminent ces symptômes sont probablement en rapport avec les particularités propres à chaque individu, avec le degré d'hérédité, avec l'âge, l'état des tissus et l'état général de l'organisme. Dans aucun cas, l'on ne peut perdre de vue ces facteurs individuels.

Quand la diathèse goutteuse s'est établie, les causes que nous venons d'énumérer tendent à agir plus rapidement et avec moins de provocation. En même temps que la puissance nerveuse s'affaiblit, la réaction est moins forte et les processus morbides revêtent un caractère de lenteur, d'atonie tant au point de vue du développement qu'à celui de la durée. Les dégénérescences de tissu peuvent faire des progrès, développés à la fois par l'alTaiblissement de l'influence neurotrophique et par l'action directe de la rétention uratique. Le tissu rénal en particulier est envahi et une insuffisance rénale fonctionnelle s'établit. Cet état constitue ce que l'on appelle la cachexie goutteuse. Mais il ne faudrait pas croire que, dans tous les cas, la diathèse goutteuse aboutit à la cachexie. L'état goutteux existe à des degrés variables d'intensité. Il peut ne se manifester que par de très légers symp-

lômes ou seulement par quelques attaques, dans tout le cours de la vie, et la diathèse peut se borner à modiOer un état morbide qui vient s'y surajouter, sans conduire directement à la mort. La goutte héréditaire est la plus tenace parce qu'elle est développée d'une façon plus complète. Les deux facteurs essentiels à la production de la maladie peuvent être essentiels, probablement dans une proportion variable.

Les vices inhérents aux tissus ou la tendance à former de Tacide urique peut être plus prononcée que l'élément nerveux et réciproquement. Les circonstances de la vie, les penchants, les habitudes peuvent provoquer, atténuer ou accentuer chacune de ces conditions et déterminer ainsi la prépondérance d'action de l'une d'elles dans un cas donné.

Nous pouvons ainsi expliquer un grand nombre de caractères variés de la maladie. Par exemple, un homme peut être goutteux, sans avoir ce qu'on appelle communément la goutte. Il peut exister de la goutte rénale sans arthrite uratique, quoique dans beaucoup de ces cas, mais non dans tous, on puisse trouver des dépôts d'urates dans certaines jointures. L'élément paroxystique (nerveux) est à l'état latent dans ces cas. Au point de vue clinique, ceux-ci sont diagnostiqués comme goutteux d'après leurs caractères et d'après leur marche. Mais le diagnostic n'est certain que lorsque l'on constate à l'autopsie des dépôts et la forme spéciale de lésion du tissu rénal.

Chez les individus au-dessous de quarante ans, on est souvent justifié à prédire le début proche d'une goutte régulière, d'après les tendances morbides qu'il présente; la nature goutteuse irrégulière ou incomplète des symptômes étant l'indice de ce qui est en voie d'évolution, à moins que tout ne soit arrêté par un changement de régime ou par un traitement approprié. Heureusement la médecine préventive peut accomplir cet exploit; aussi est-il important de reconnaître la nature de ces manifestations et les tendances morbides qui apparaissent dans l'enfance, de même que les antécédents de famille doivent être recherchés avec le plus grand soin.

J'arrive enfin à l'étude de l'importance des dépôts uratiques et de leur signification, en tant que symptôme isolé, dans la goutte.

Il ne s'agit pas de l'existence propre de l'uricémie : c'est un fait qui doit être admis, mais bien de la présence de dépots d'urates dans une région localisée. Il est impossible de mettre en doute que ces lésions sont produites par l'action de l'acide urique dissous sur les tissus, et qu'ainsi l'on peut voir se développer des modifications inflani'matoires aiguës et chroniques sans que les dépôts uratiques intervien-

nent en quoi que ce soit; c'est un mode d'irritation bien démontré, en ce qui concerne les jointures et certains viscères, notamment les reins. On a vu des dégénérescences et des nécroses amsi produites.

Nous notons donc ici, comme Ebstein l'a fait, les résultais de la stase locale de l'acide urique dans un cas et de la stase générale dans l'autre.

L'étude de l'anatomie pathologique de la goutte semble justifier les idées soutenues par Ord, Norman Moore et d'autres que des dépôts ne se forment jamais que dans les tissus qui sont déjà en état de dégénérescence.

Quant à moi, je crois, après avoir fait de nombreuses observations et réfléchi longuement sur le sujet, que la présence des dépôts uratiques n'est pas absolument indispensable pour déterminer la nature goutteuse d'une affection ou d'une manifestation. Je crois que tous les éléments essentiels du processus morbide peuvent exister dans ce qu'on appelle la goutte franche, sans ce symptôme particulier. Les faits sur lesquels je m'appuie sont les suivants :

1° J'affirme qu'en pathologie on trouve des états morbides à des degrés d'intensité très variés. Dans chaque cas, existe plus ou moins, mais existe toujours le facteur personnel qui comprend le degré d'hérédité, ses modifications et le plus ou moins de vulnérabilité que présentent les tissus envahis ou impressionnés par la diathèse,

2° Il peut exister un dépôt uralique insignifiant et cependant la nature goutteuse de la maladie se révélera par un grand nombre d'autres symptômes, par exemple le rein granulé (ce qu'on appelle néphrite arthritique), des modifications cardio-vasculaires et autres qui aboutissent à un résultat fatal.

3° 11 est permis de considérer comme goutteux un cas dans lequel sans dépôts articulaires, en supposant bien entendu qu'on les a toujours recherchés attentivement, on constate une néphrite interstitielle et d'autres lésions considérées habituellement comme goutteuses et dans lequel, pendant la vie, on a observé certaines manifestations irrégulières, latentes ou larvées de la goutte. Si, outre cela, on note des antécédents goutteux héréditaires, je soutiens qu'on est autorisé à classer ce cas parmi les cas de goutte.

Mais sans vouloir retomber dans l'incertitude ni rendre moins nette la ligne de démarcation entre la goutte et les autres affections articulaires, je crois qu'on a trop insisté sur les dépôts uratiques comme étant la pierre de touche absolue pour un diagnostic exact. Pour moi il existe autant d'affections goutteuses — goutte larvée — que de

goutte manifeste et je crois qu'on les distinguera mieux en établissant des difTérences bien nettes entre chaque cas et en soignant mieux son diagnostic. Il faut aussi faire observer qu'aujourd'hui on rencontre bien plus souvent des modifications de la goutte franche classique que nos devanciers ont décrite.

Ces idées sont défendues par l'école française et ont rallié à elles Virchow et Ebstein. J'insiste sur le cas de goutte chronique et incomplète, surtout chez les femmes âgées, chez lesquelles, en même temps qu'un grand nombre de manifestations goutteuses, se produisent des modifications articulaires aboutissant à des déformités, à des nodosités, des déviations, des ankyloses des phalanges. Dans ces cas, on trouve les reins granuleux et l'on ne peut y découvrir aucun dépôt uratique. L'ankylose seule pourrait déceler le processus goutteux. Les sj'^mptômes cliniques de ces cas et l'existence d'un rein granuleux fournissent des preuves additionnelles. L'absence d'incrustation uratique peut s'expliquer par le développement incomplet de la diathèse et par une production d'urates insuffisante pour permettre la formation de dépôts. Bien des observateurs se contenteraient d'appeler ces modifications «rhumatismales » ou « rhumatoïdes », mais je proteste contre cette dénomination qui fait de l'élément rhumatismal le facteur prédominant. L'anatomie pathologique peut souvent faire faire fausse route si elle n'est pas préalablement appuyée par une étude clinique attentive.

Les dernières recherches sur la nature de la goutte dans son ensemble démontrent le caractère envahissant de la maladie. On en a du reste la preuve dans ses variétés articulaires, abarticulaires, viscérales. Il semble qu'aucun tissu de l'organisînc ne jouisse de l'immunité à l'égard de la goutte.

L'étude de la maladie telle qu'on la rencontre dans la pratique hospitalière ne permet pas d'acquérir une expérience suffisante, au point de vue des caractères si variés et si particuliers de la goutte. On les trouve, au contraire, à profusion, dans les hautes classes de la société et la pratique privée seule fournit d'amples matériaux à l'observation.