I. — Goutte articulaire

Nous diviserons cette étude en deux parties : la goutte qui est primitivement et principalement articulaire et la goutte ou les troubles goutteux qui sont plus généraux et certainement moins localisés dans les articulations. La première est la plus fréquente des deux. Les cas où l'on trouve les deux formes ne sont pas rares. A quelques exceptions près on peut affirmer que la goutte articulaire primitive est la forme la moins grave de la maladie et comporte le pronostic le plus satisfaisant au point de vue de la longévité.

L'anatomie pathologique de la goutte embrasse dans son étude presque tous les tissus du corps. Dans les cas moins prononcés, on peut affirmer que les lésions portent surtout, sinon entièrement, sur les tissus articulaires. Dans les cas très accentués, oii en réalité l'économie est imprégnée par la goutte, « totum corpus est podagra » (Sydenham), on aurait de la peine à trouver un organe ou un tissu qui ne serait pas impressionné ou modifié dans sa structure intime par la maladie.

La pierre de touche de la maladie étant, d'après la plupart des auteurs, le dépôt uratique, c'est un fait bien avéré que partout où on en trouve on est en présence d'une goutte manifeste. Mais il s'agit en outre de déterminer s'il est le seul signe qui existe dans un organe donné. Au point de vue pratique, les dépôts d'urates peuvent être regardés comme limités seulement à quelques tissus de l'organisme. Les articulations et les tissus qui les environnent en sont le siège de

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE DE LA GOUTTE o5

prédilection. Les données fournies par l'anatomie pathologique suffisent à justifier l'opinion d'après laquelle les dépôts sont favorisés par le peu d'activité vasculaire, ainsi que par la consistance et les propriétés particulières de nutrition du tissu envahi. Partout où la circulation est active et la chaleur constante, il n'est guère possible quei le dépôt s'effectue ou tout au moins il éprouve une grande résistance. En présence, au contraire, d'une circulation ralentie, des dégénérescences qui l'accompagnent, presque tous les tissus peuvent devenir le siège de dépôts. Aussi, dans la cachexie goutteuse, les dépôts augmentent et se généralisent de plus en plus; il s'en suit également qu'une constitution originellement bonne et une circulation active, qui existe toujours dans ce cas, exposent moins les vaisseaux à la dégénérescence et permet aux tissus de mieux résister aux modifications dégénératives et à la formation de dépôts. Quant à la potentialité de tissu individuelle, nous devons la considérer dans chaque cas telle qu'elle se présente à nous, et la faire intervenir pour expliquer bien des caractères de la goutte qui nous laissent perplexes, pour élucider par exemple des questions comme celle-ci : Pourquoi tel individu a-t-il des dépôts et tel autre n'en a-t-il pas? ou bien pourquoi tel autre en auraitil en quantité prodigieuse? Il arrive aussi peut-être qu'on regarde tous les individus comme possédant des tendances morbides identiques, et comme également capables de manifester les mêmes symptômes et les mêmes réactions sous l'influence de provocations identiques, tandis que le degré de vulnérabilité est en réalité très varié et est affeclé par de nombreuses influences inhibilrices provenant de l'association des diathèses et des particularités de tissus. Ces idées ne s'appliquent pas seulement à la goutte, mais à toute tendance morbide héréditaire ou acquise, et je considère qu'il est essentiel de se les graver dans l'esprit et qu'elles pourront être très utiles dans la pratique journalière.

On enseigne que le rhumatisme attaque les grandes articulations et la goutte les petites. 11 pourrait être imprudent de dogmatiser de cette façon. A l'exception de la hanche qui est rarement atteinte, on peut dire que la goutte s'attaque aussi bien aux grandes qu'aux petites articulations.

. L'ordre d'invasion des tissus par les dépôts uratiques est assez constant. Ainsi les cartilages diarthrodiaux sont atteints les premiers, puis les ligaments, les tendons et les bourses séreuses; ensuite viennent le tissu conjonctif et la peau. L'ordre d'invasion des articulations est aussi également constant; il débute par le gros orteil, les articula-

lions métatarso — et métacarpo — phalangienne, le larse et le carpe et enfin les grandes articulations, mais sans que ce soit constant.

L'aspect du cartilage articulaire dans lequel il s'est fait un simple dépôt d'urates ressemble à ce qu'on obtiendrait en barbouillant ou ,en éclaboussant la surface avec de la peinture blanche. S'il ne survient pas des changements irritatifs secondaires, la surface est tout à fait lisse et le liquide synovial est normal tant en quantité qu'en consistance. Cette surface blanche, plâtrée, est parfois singulièrement uniforme, recouvrant exactement les bords de tous les cartilages intérieurs d'une articulation. Gela peut se présenter sans signe d'érosion ni d'ulcération et sans excroissance irritative dans le voisinage. On peut rencontrer un grand nombre d'articulations ainsi encroûtées. On voit donc que des dépôts uratiques abondants peuvent survenir dans les articulations sans amener d'excroissances par irritation. D serait difficile de dire pourquoi il en est ainsi dans certains cas et non dans d'autres. Quelque facteur ou quelque particularité de tissu individuelle pourrait l'expliquer. Nous avons déjà dit que parfois ces dépôts se forment sur une vaste étendue, sans causer aucune douleur, bien que les déformations soient très marquées. Il est certain que les plus volumineux se font plutôt dans les extrémités supérieures que dans les inférieures.

Les modifications des cartilages articulaires causées par la goutte n'ont pas été étudiées aussi attentivement qu'elles le méritent. En réalité il n'y a que quelques années qu'on examine les articulations des sujets goutteux, dans les autopsies, et l'attention a été dirigée surtout sur les dépôts uratiques.

Des modifications profondes, se font dans tous les tissus de l'articulation goutteuse, et cela est tellement vrai que certains observateurs regardent ce fait comme indiquant la coexistence de modifications rhumatismales. Ainsi' Hutchinson considère qu'il est rare de rencontrer des articulations qui ne présentent que le dépôt uratique caractéristique et croit que toutes les modifications de tissu associées sont rhumatismales; c'est ainsi qu'il admet qu'un véritable « rhumatisme goutteux » a été l'origine de toutes les modifications importantes existant dans ces cas.

J'ai le regret de ne pouvoir être d'accord avec lui sur ce point. Il est certain qu^il existe très peu de pièces anatoraiques montrant les modifications bien marquées du rhumatisme chronique ou ostéoarthrite existant en même temps que des dépôts uratiques. Ces exemples doivent être acceptés comme des types de véritable coïncidence

OU association de deux états morbides, et je ne vois aucune raison pour mettre en doute que l'arthrite rhumatismale chronique et la goutte véritable coexistent et se confondent chez le même individu. Il serait étrange que le fait n'arrivât pas quelquefois, mais l'observation montre qu'il est rare de rencontrer cette association. L'opinion d'Hutchinson ^ est exposée d'une façon si dogmatique sur ce point, et elle fait tellement autorité à juste titre que je suis obligé de déployer tous mes moyens pour la combattre. Il soutient, avec Charcot, que le rhumatisme et la goutte sont la conséquence d'une diathèse arthritique basique, et que le développement de l'une ou l'autre de ces affections ou de toutes deux à la fois est subordonné aux habitudes, au régime, à l'exposition à l'humidilé et au froid. « La goutte, dit-il, est rarement essentielle, elle est souvent une complication du rhumatisme. Elle s'associe si souvent avec le rhumatisme et les deux affections sont si intimement unies dans leur transmission héréditaire qu'il est très

difficile de déterminer jusqu'où le rhumatisme peut aller

Quand cette complication existe, elle amène une modification permanente de tissu et c'est à cette modification que sont dues les particularités qui se manifestent dans le processus morbide (douleurs rhumatismales transitoires dans les articulations, les aponévroses et les muscles, arthrite déformante, destructive avec élimination, lombago, sciatique). Il s'en suit que, dans la plupart des cas, il est impossible de faire la différence entre la goutte et le rhumatisme. »

Il n'existe pas jusqu'à présent de preuves bien nettes qui puissent permettre de trancher la question. Les facteurs qui peuvent y contribuer sont de trois ordres : 1° les commémoratifs; 2° les symptômes cliniques; 3" l'anatomie pathologique. Or il est très difficile de rassembler des commémoratifs qui puissent être de quelque valeur. J'ai toujours essayé d'en recueillir et je n'ai pu y arriver que bien rarement. Cependant, avec un peu de patience et de persévérance, on peut arriver à élucider suffisamment l'historique de chaque cas pour admettre ou rejeter la goutte comme antécédent. Si les commémoratifs font défaut, on se rabattra sur les symptômes cliniques que l'on observe et sur les efi'ets du traitement. Celui-ci manque rarement de nous éclairer sur la nature du cas. Enfin notre dernier recours est l'anatomie pathologique. Jusqu'à présent, étant donné un cas de goutte, on a toujours considéré la présence d'un dépôt uratique comme un signe pathognomonique. Ainsi que nous l'avons dit,