Wynne, Lancet, 11 mai 1889, p

une grande résistance au scalpel. Au microscope (voir fig. 8, 9, 10) ce dernier est composé de substance osseuse, l'épiphyse paraissant être le siège d'une hypertrophie locale et repoussant devant elle le cartilage d'encroûtement. On voit celui-ci se terminer brusquement au sommet de la protubérance, à l'endroit où celle-ci se continue avec

Fig. 10. — Coupe d'une ex jstose goutteuse faite au point œ de la figure 9, montrant l'absence du cartilage d'encroûtement, l'exostose étant tapissée par du tissu fibreux provenant d'un prolongement de la synoviale.

une couche mince de tissu fibreux provenant du périoste et de la synoviale. Sous ce tissu fibreux, on trouve la substance spongieuse de l'os, qui se continue avec le tissu cancellaire de l'os sous-jacent. Ces particularités sont constantes dans l'arthrite goutteuse vraie.

Les excroissances marginales situées autour des articulations affectées d'arthrite rhumatismale chronique sont dues à, des ecchondroses. — Dans l'arthrite rhumatismale chronique, on trouve des saillies dues à l'excroissance du cartilage, habituellement fibrillaire, qui, dans les parties profondes, peut être calcifié, mais présente rarement une structure osseuse véritable. Aussi, dans le cas d'arthrite goutteuse, cette excroissance en eclropion est une véritable cxosiose; tandis que, dans l'arthrite rhumatismale, c'est une ecchondrose (fig. 11). Wynne pense que, dans ce dernier cas, la

lésion est due probablement à une dystrophie nerveuse; tandis que, dans la forme goutteuse, les excroissances sont la conséquence d'une action irritative développée par les dépôts uratiques voisins ou par la présence anormale des urates dans le sang qui sert à la nutrition de Tos. Ces résultats forment un nouvel appoint à l'anatomie pathologique intime de la goutte et de l'arthrite rhumatismale chronique,

Fig. 11. — Coupe d'une ecohondrosc rhumatismale ossifiante (ectropion), montrant sou revêtement complet par du cartilage, qui est devenu fîbrillaire.

et sont basés sur les observations de Wynne. Ils sont en contradiction avec ce qu'enseignent Gornil et Ranvier et qui a été généralement admis jusqu'ici. Ceux-ci regardent les lésions en question comme dues dans chaque cas à de véritables ecchondroses. Il faut donc en bien établir la différence.

On peut observer l'érosion du cartilage et l'atrophie par suite des mouvements continus de l'articulation. Il est rare de rencontrer ces lésions dans les articulations du tarse et du carpe où les mouvements sont si limités. Cela se voit dans les arthrites goutteuse et rhumatismale, mais dans cette dernière les lésions sont plus étendues. Les articulations ainsi affectées sont le siège de douleurs et de craquements. La douleur n'existe pas toujours, à moins qu'il n'y ait une inflammation goutteuse aiguë. L'articulation du genou est peut-être celle qui est le plus souvent le siège de ces lésions.

L'éburnation semble être une conséquence rare de la goutte et on peut dire que l'étendue des lésions osseuses, dans la goutte vraie, parait être en relation avec la gravité et la chronicité des attaques.

Il est noter que la véritable ankylose s'observe souvent comme conséquence de l'arthrite goutteuse, tandis qu'elle est, pour ainsi dire sans

exemple à la suite de l'arthrite rhumatismale chronique. Dans celle-ci, il existe assez fréquemment une fausse ankylose par suite de proliférations péri-articulaires ou de lésions fibro-cartilagineuses. J'ai observé l'ankylose goutteuse au niveau du gros orteil et des phalanges. La cavité articulaire peut être comblée par du tissu spongieux de nouvelle formation (fig. 6), dans lequel on distingue parfois une ligne blanche qui indique l'endroit où se trouvaient primitivement les surfaces articulaires.

L'articulation peut être remplie d'urates qui maintiennent les deux os séparés.

En ce qui regarde les différentes déformations qui surviennent dans les phalanges des doigts, notons qu'elles sont innervées par le nerf médian. Walsham a démontré en effet que les nerfs radial et cubital s'arrêtaient à la première phalange. Les extrémités terminales des doigts reçoivent des rameaux du médian.

L'ostéite causée par le voisinage des dépôts peut être soit raréfiante, soit condensante.

Les extrémités osseuses sont souvent augmentées de volume. II peut se faire des néo-formations osseuses dans la diaphyse des os longs. Moore^a trouvé, dans la moitié inférieure du tibia, un ostéome d'un diamètre supérieur à celui de l'os normal, sans modifications soit dans la cavité médullaire, soit dans le périoste et sans signes d'ancienne fracture.

On trouve quelquefois des urates dans le tissu graisseux situé en dehors de l'articulation , peut-être le plus souvent autour des genoux.

Synovie. — La synovie renferme souvent des traces d'urates et peut être le siège d'une vascularisation anormale. J'ai trouvé des cristaux d'urates dans les franges s^-noviales; mais c'est rare. J'ai constaté l'alcalinité de la synovie dans une articulation du genou goutteuse, avec des flocons granuleux et des cristaux d'urate de soude aciculaires. L'épreuve du fil m'a donné des résultats négatifs dans le liquide. Il n'y avait pas non plus de glucose. Dans un autre cas, oi^i la synovie était très abondante, dans une articulation du genou encroûtée, j'ai trouvé la réaction légèrement acide. Les franges peuvent s'hypertrophier et s'infiltrer de graisse (lipome dendritique). On peut trouver des dépôts dans tous les tissus qui forment une articulation, dans le tissu cellulaire, entre les muscles, dans les gaines ner-

1. Moore, Palhological Socieh/s Transactions, t. XXXIII, 1882, p. 275.

veuses, dans le périoste, dans l'aponévrose prévertébrale, dans les tendons et leurs gaines , dans les ligaments et dans les fîbrocartilages.

Torsion des doigts sur leur axe {Main en nageoire de phoque). — Dans l'arthrite goutteuse, de même que dans beaucoup d'autres formes d'arthrite chronique, on observe une déviation particulière des doigts vers le bord cubital de l'avant-bras. Les orteils paraissent se dévier en sens contraire, c'est-à-dire du côté externe du pied. On enseigne que c'est là un signe spécifique de l'arthrite rhumatismale chronique, mais cela est faux. Pour moi, la déviation se rencontre plus souvent dans le rhumatisme que dans la goutte, mais je l'ai observée à un degré égal dans les deux. En tous cas c'est un signe de chronicité.

La cause de la torsion sur l'axe réside dans l'action des extenseurs du poignet et des doigts. Au niveau du poignet, les mouvements d'adduction sont plus libres que ceux d'abduction, c'est pourquoi les muscles tendent à attirer les doigts en dedans, quand ils ne trouvent pas d'obtacles. Je crois avec Charcot et d'autres auteurs qu'il y a une irritation réflexe des branches sensitives des articulations affectées se transmettant aux branches motrices qui détermine une contraction spasmodique, laquelle avec le temps produit la torsion caractéristique des doigts.

Herringham cherche à expliquer la déviation centrale des doigts par l'atrophie de l'abducteur de l'index qui amène cette déviation de l'index, lequel presse à son tour sur les autres doigts. On peut répondre à cela que cette atrophie est très inconstante et n'existe pas dans tous les cas.

On a fait des expériences pour déterminer l'influence de la contraction musculaire dans la production des déformations articulaires. Valtat a fait des injections caustiques dans les articulations chez des chiens et des cobayes et a constaté, à la suite de cela, la contracture des muscles qui entouraient les articulations. Il a démontré que ces contractures étaient produites d'abord par l'arthrite et l'atrophie consécutive des muscles et les attribuait à la surexcitation de l'activité réflexe de la moelle par un stimulus périphérique prolongé. Comme analogie, il cite le spasme articulaire causé par l'irritation de la conjonctive et la fissure anale qui est maintenue par le spasme des sphincters. Il considère la contracture comme analogue à l'hyperesthésie s.urvenant lorsqu'une portion motrice de la moelle est excitée.

Dans le cas de déviation des orteils, on a cherché à attribuer le fait

à des chaussures mal faites. Arbuthnot Lane ^ en particulier s'est fait l'apôtre de cette théorie, que je ne puis admettre. Il est certain que

le port des chaussures détermine la plupart du temps une torsion et une compression du pied ; mais les cas où l'abduction est considérable s'observent presque toujours, d'après ce que j'ai vu, chez des sujets goutteux ou rhumatisants.Les déviations sont très fréquentes chez les femmes, même chez les dames qui portent rarement ces chaussures fortes auxquelles on pourrait seules attribuer les lésions dont nous avons parlé. Si les chaussures seules étaient en cause, on rencontrerait bien souvent les déviations des pieds.

^. .-, „ , , Dans les cas extrêmes, le

Fig. 12. — Goutte tophacee de la main droite. Déviation des doigts vers le bord cubital. Au poignet, on voit la cicatrice grOS Orteil CSt tordu preSrésultant d'une incision faite pour évacuer un dépôt crayeux . i i ■ , ,

abondant. que a angle droit et recou-

vre tous les autres orteils.

On voit souvent des cas de goutte vraie où, malgré l'envahissement des petites articulations, les doigts restent droits dans leur axe et on voit plus souvent de simples déviations d'une ou deux phalanges. Ainsi les phalangettes peuvent être déviées en dedans ou en dehors; un déplacement fréquent, c'est la déviation en dehors de l'index en même temps que la déviation en dedans du petit doigt. J'ai observé ce fait assez souvent dans la goutte chronique, chez la femme (fig. 13 et 14),

La flexion de la première phalange et de la phalangette du médius est assez fréquente chez l'homme. Les mêmes phénomènes peuvent s'observer sur l'annulaire. Ils se rencontrent avec et sans dépôts uratiques (fig. 15).

1. Laae, Palliological Society's Transactions, 188G, t. XXXVII, p. 433.

Une des articulations le plus souvent affectées est l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index. Il est rare de trouver des dépôts

Fig. 13. — Nodosités goutteuses d'Heberden montrant la déviation habituelle de la phalangette. Au niveau des articulations, on voit des kystes en « yeux de erabes ».

Fig. 14. — Nodosités d'Heberden dues à de l'arthrite goutteuse.

ailleurs quand cette articulation est libre. On peut observer dans la goutte tous les types de déviations décrits par Charcot dans l'arthrite

Fig. 15. — Goutte tophacée de la main. Torsion et déviation des doigts et des phalanges. — Type « nageoire de phoque ».

rhumatismale chronique ou leurs combinaisons, et la même loi préside sans doute à leur production dans les deux maladies.

Une hémorragie peut se faire dans l'articulation. Pye-Smilh ' a rapporté un cas où celle-ci s'était effectuée dans les genoux, les hanches, le gros orteil, le cou-de-pied, le poignet et le coude. Les épaules seules n'étaient pas le siège d'épanchement sanguin. Le sang était noir et récent; mais, dans une hanche, il était couleur de rouille. Dans quelques articulations, la synoviale était infiltrée de sang. Dans ce cas, le plexus choroïde était très décoloré à cause de l'infiltration de la pie-mère par de gros disques de sang altéré, qui ne l'avaient cependant pas désagrégé. Cet exemple rappelle un peu ce qu'on observe dans les articulations des hémophiliques.

La synoviale est parfois très congestionnée et forme des saillies en forme de plis qui se projettent dans les articulations. Fogge a rapporté un exemple remarquable où l'on trouva dans une articulation des flocons de lymphe libres, une grande quantité de liquide synovial et du pus aqueux, ce dernier pénétrant dans les muscles de la région thénar adjacente. Goodhart ^ a observé un état très analogue dans un autre cas. Ces faits sont très rares.

Arthrite suppurée dans la goutte. — On trouve rarement du pus; la marche aseptique est une des caractéristiques de l'arthrite goutteuse, ainsi que l'absence de tendance à la suppuration. Dans les bourses séreuses remplies d'urates, l'inflammation peut conduire parfois à la formation du pus. La bourse oléerànienne est le siège le plus fréquent de cette suppuration qui, en cet endroit, peut être causée par des traumatismes. Scudamore a constaté quatre cas de suppuration à la suite d'une inflammation goutteuse, le résultat se trouvant modifié dans chaque cas par la formation concomitante d'urates. Norman Moore ^ a trouvé un liquide puriforme dans l'articulation du genou chez un goutteux âgé de quarante-six ans. Stephen Paget a rapporté un cas d'arthrite blennorrhagique purulente chez un homme âgé de quarante-neuf ans, goutteux depuis longtemps, et cite un autre exemple, rapporté par Rivington % d'une suppuration du poignet chez un homme de soixante-deux ans. Hutchinson a constaté la suppuration dans le gros orteil avec des dépôts d'urates. Parfois un abcès circum-articulaire s'ouvre dans une articulation, et de la matière septique se trouve ainsi introduite du dehors.

Gangrène. — On sait que l'inflammation goutteuse se termine sou-