Berliner Klinische Wochenschrift, 1884, n

vent des dépôts d'acide urique et d'urates situés soit à la surface, soit dans les pyramides. Cependant on trouve d'autres variétés de rein granuleux, qui sont la conséquence de la goutte, aussi est-il impossible de considérer une variété spéciale de rein contracté ou cirrhose comme lésion spécifique de la goutte.

Dickinson a montré que dans les reins devenus granuleux par le fait de la goutte la lésion progresse d'une façon constante jusqu'à la dernière limite, parce qu'elle a le temps d'atteindre le degré de granulation le plus élevé qui soit compatible avec la vie.

On trouve de l'acide urique jaunâtre déposé sous forme de petites particules granuleuses ou cristallines dans la substance corticale et dans les pyramides du rein. Elles sont habituellement disséminées dans la substance corticale, mais au contraire disposées en séries linéaires dans la substance médullaire, quelquefois très épaisses et incrustées comme si elles constituaient le sommet des papilles. Au microscope, on voit que ces dépôts siègent dans les tubes et dans le tissu intertubulaire. On peut trouver des urates dans les mêmes situations. La présence de ces dépôts, même dans les reins granuleux, n'est pas une preuve de la nature goutteuse de la lésion, car nous rappellerons ici que la diathèse urique, malgré ses relations étroites avec la goutte, n'est pas tout à fait la même chose que cette maladie prise isolément.

Chez les enfants, à la naissance, on trouve des dépôts uratiques dans les pyramides; mais, d'après Klebs, jamais chez ceux dont les poumons ne sont pas déplissés^ ce qui ferait supposer qu'un processus digestif a eu lieu et s'est accompli sous l'influence d'une respiration défectueuse. Fagge a appelé l'attention sur ce fait que les dépôts uratiques dans le rein sont fréquents en Allemagne où la goutte est rare. Castelnau, Garrod, Charcot, Dickinson sont d'avis que le dépôt s'effectue dans le tissu propre du rein, mais Garrod soutient qu'il a lieu également dans les tubes.

Cornil et Ranvier prétendent que les urates sont primitivement déposés dans les cellules qui sont le centre d'où les cristaux libres rayonnent et qui jouent un rôle actif dans le phénomène du simple dépôt.

D'après Senator le dépôt uratique amorphe se fait d'abord dans les tubes et dans leur épithélium, s'étend ensuite dans le tissu interstitiel et alors cristallise.

Greenfîeld est d'avis que ces dépôts se rencontrent souvent dans le tissu cellulaire de la substance corticale , mais rarement dans les tubes.

D'après ce que j"ai vu, je crois que ces dépôts sont assez rares dans les reins des goutteux. Mais si cela est vrai en Angleterre, il peut ti'ès bien se faire qu'il n'en soit plus de même sur le continent.

Dans les 80 cas de Moore, on a trouvé des dépôts dans les pyramides dans 6 cas et dans les tubes dans 6 cas également. Ainsi sur la totalité de ces cas qui étaient tous des exemples d'arthrites uratiques bien marqués, les dépôts tubulaires ou insterstitiels n'existaient que dans un septième des cas à peine. Comme le fait remarquer Ebstein, dans ces cas où il se fait un dépôt intra-tubulaire, la goutte ne peut qu'être la cause de l'affection calculeuse. Cependant, dans la plupart des cas, la formation calculeuse n'est qu'une phase incomplète de la goutte et peut précéder, accompagner ou suivre les troubles articulaires. Le cas propre de Sydenham en est un exemple. Il est très fréquent de constater dans ces cas que la phase graveleuse a précédé les manifestations articulaires. Lorsque débute la néphrite interstitielle on peut supposer que les dépôts intra-tubulaires sont éliminés par la sécrétion abondante de l'urine due à l'augmentation de pression.

On a établi une distinction entre les cas dans lesquels l'acide urique a été trouvé libre, à l'état de gravelle, et ceux dans lesquels on constatait des dépôts d'urates dans le rein comme dans d'autres tissus. Or il est admis que le dépôt /«^ra-tubulaire d'acide urique est de la gravelle et que l'infiltration m^er-tubulaire d'urates rentre plutôt dans la goutte. Il est bien certain que des dépôts s'effectuent dans les deux affections. Ils sont assez rares dans les tubes sécréteurs de la substance corticale. Le rein représente l'exemple unique d'un tissu très vasculaire dans lequel se forme un dépôt.

Dans un cas très avancé, on a trouvé le rein affaissé et plus ou moins induré. La couleur est rouge. La capsule est épaissie et adhérente. La surface est rugueuse, granuleuse et souvent le siège de petits kystes. Certaines granulations sont jaunâtres ou grises et ont le volume d'une graine de moutarde. C'est à celte forme que Bright appliquait le terme de rein « contracté », Ces reins ne sont pas toujours petits, ils peuvent acquérir un volume supérieur à celui qui existe normalement. Les petits reins pèsent ordinairement 90 grammes. Les granulations sont entourées de dépressions et, en décortiquant le rein, on peut enlever des portions de tissu en même temps que la capsule.

A la coupe, on constate souvent une grande quantité de graisse dans le bassinet. Les cônes des pyramides ne se détachent pas d'une

DUCKWORTII. — Goutte. 7

façon très nette d'avec la substance corticale. Celle-ci est très réduite; elle peut l'être d'une façon inégale; c'est ainsi que dans certaines parties, les pyramides peuvent arriver jusqu'à la surface. On peut y trouver un grand nombre de petits kystes pleins d'un liquide gélatineux jaunâtre. La portion qui sépare les pyramides conserve son intégrité bien plus que les couches superficielles et est atteinte à une période plus tardive que celles-ci. Les pyramides subissent peu de modifications^ mais leurs dimensions peuvent diminuer dans une faible étendue.

Tels sont les caractères macroscopiques de ce qu'on appelle le « petit rein rouge granuleux » ou « rein goutteux » ; mais, comme nous l'avons dit plus haut, on peut rencontrer des variétés de gros rein ou des formes mixtes de rein granuleux d'origine goutteuse, associées à un certain degré de néphrite tubulaire. On peut voir, dans la substance corticale, des vaisseaux volumineux à parois rigides; les artères sont habituellement dures, alhéromateuses et très étroites.

La lésion essentielle et la plus grave dans cette forme rénale c'est la sclérose qui souvent atteint le tissu interstitiel du rein. II se forme un tissu granuleux à cellules sphériques qui aboutit à l'accroissement du tissu connectif. D'après Greenfield, ce processus débuterait par les vaisseaux et les glomérules des portions périphériques des artères interlobulaires. Leur tissu propre et leurs gaines s'épaississent, tandis que leur tunique moyenne est le siège d'une hypertrophie fibro-musculaire. Les glomérules s'atrophient en partie, de même que les tubes qui sont en rapport avec eux par suite de la compression due à la transformation fibreuse du tissu connectif. Cela détermine des dépressions fibreuses qu'on voit à la surface et qui sont parfois entourées de vaisseaux de nouvelle formation, qui partent de la capsule et dont la teinte rouge sombre contraste avec la pâleur des granulations qui font saillie. Ce processus se développe graduellement mais irrégulièrement dans toute la substance corticale. Un tissu connectif de nouvelle formation remplace les éléments détruits, avec accumulation de leucocytes et le volume de l'organe dépend, dans chaque cas particulier, de l'étendue de ce processus. Cette sclérose n'est pas uniforme, elle peut se limiter à certaines zones. La portion tubuleuse en général échappe aux troubles primitifs, mais est atteinte secondairement par la compression dans les zones affectées de sclérose intertubulaire, qui peut aussi aboutir à la formation de kystes. On admet aujourd'hui que ceux-ci sont dus à la distension des tubes ou des capsules de Malpighi par suite de l'obstruction complète de leur calibre. Les glo-

mérules s'épaississent et leurs vaisseaux s'affaissent en forme de petites touffes. On voit des traînées dans lesquelles les tubes ont été détruits ou sont très atrophiés. L'épithélium tubulaire peut s'accumuler dans l'intérieur des tubes et les distendre en certains endroits; souvent il devient graisseux.

Les lésions vasculaires sont primitivement celles de l'endartérite oblitérante dans les grosses artères. Les capillaires sont détruits en même temps que les tubes par la compression.

Dans l'anatomie pathologique de la goutte, il faut forcément réunir dans la même étude l'état du rein et les lésions cardio-vasculaires qui y sont associées. Celles-ci accompagnent la néphrite interstitielle. Elles consistent dans l'hypertrophie du ventricule gauche et des tuniques artérielles. Le mécanisme de ces lésions a donné lieu à des discussions interminables. La doctrine la plus logique est celle qui attribue l'hypertrophie du cœur à l'épaississement et à la rétraction des tuniques artérielles, aussi bien dans le rein que dans toute l'économie, déterminant partout une augmentation de la pression. Les lésions artérielles sont faciles à voir au microscope; quant à l'augmentation de la tension artérielle on peut la constater au doigt et au sphygmographe, et toutes deux marchent rapidement à mesure que la néphrite chronique fait des progrès. L'hypertrophie ventriculaire est la conséquence de l'excès de travail imposé au cœur, qui est obligé de lancer le sang dans des vaisseaux obstrués. Il est évident que l'obstruction des artérioles peut amener une augmentation de la pression artérielle et cela peut suffire à produire l'hypertrophie ventriculaire. Mais dans la néphrite scléreuse chronique, il y a une cause surajoutée d'obstruction due à la circulation difficile, dans les capillaires, du sang chargé de déchets organiques par suite de l'insuffisance de la fonction rénale. Certains de ces déchets passent pour stimuler directement les parois musculaires du cœur et des artères et conduire ainsi à l'hypertrophie. Il semble donc que les lésions du rein suffisent à rendre compte des modifications cardio-vasculaires qui les accompagnent.

Les opinions de Gull et de Sutlon relatives à la dégénérescence qu'ils appellent « sclérose artério-capillaire » ne sont pas, d'après moi, en désaccord avec l'explication donnée plus haut. Ils admettent que cette lésion est générale et que les reins ne font qu'y participer comme les autres organes. La série des lésions que nous venons de décrire ne peut être mise en doute et prendra certainement rang en pathologie. J'admets l'existence d'une sclérose artério-capillaire générale en tant que lésion de tissu définie et, pour moi, elle est la cause

productrice de certaines formes de rein granuleux. Quant au rôle étiologique de la goutte dans ce processus, je ne puis l'assigner, faute de données précises.

Mahomed * a décrit une forme de mal de Bright chronique avec albuminurie, dans laquelle les reins étaient granuleux et rouges et les lésions surtout vasculaires étaient constituées par l'épaississement des artères et des glomérules; il y avait aussi les lésions cardio-vasculaires décrites avec élévation de pression. Cet auteur a réuni Gl cas. Parmi ceux-ci, 6 étaient associés à la goutte et s'accompagnaient d'une hypertrophie cardiaque très marquée avec élévation de tension sans albuminurie.

• L'état lardacé est rarement associé à la néphrite d'origine goutteuse, à peine dans 2 pour 100 des cas. L'incompatibilité de la goutte et de la scrofule expliquerait peut-être ce fait.

Vessie. — Dans certains cas, la cystite est nettement une manifestation goutteuse et peut survenir chez les individus qui, quoique goutteux, n'ont jamais eu de goutte régulière. Todd en rapporte des exemples et les regarde comme analogues à la pneumonie ou à la bronchite goutteuse. Elle peut survenir par métastase. Elle se voit plus souvent chez les personnes âgées et chez celles qui ont une hypertrophie de la prostate. La tunique musculaire semble être parfois seule atteinte.

Dans ces cas, il faut toujours avoir présente à l'esprit la possibilité d'une cystite calculeuse.

Urèthre. — L'uréthrite d'origine goutteuse se reconnaît distinctement et peut survenir à la fin d'une attaque articulaire quand la douleur disparait % ou spontanément, l'épaississement fibreux des portions spongieuse et prostatique conduisant à un rétrécissement étroit se rencontre quelquefois. La thrombose des veines du corps caverneux du pénis n'est pas rare, elle donne lieu à des nodosités indolentes, dures et circonscrites, variant du volume d'un pois à celui d'un haricot. Elle^ disparaissent très lentement, parfois incomplètement.

L'induration de la gaine fibreuse du corps caverneux causée par des bandes de tissu fibreux peut se faire sur les côtés, sur le dos ou sur la cloison. Elle donne lieu à une érection cordée. Cela peut persister longtemps et ne jamais disparaître entièrement.

Prostatl:. — Les lésions que l'on constate à l'autopsie, dans cette

1. Mahomed, Transactions internat, med. Congress, 1881, t. I.

2. Turbure, Essai sur l'uréthrite goutteuse, Thèse de Paris, 1887.

glande, ne sont que la conséquence de son hypertrophie ou de l'irritation prolongée causée par un calcul. On voit quelquefois des attaques de goutte prostatique et l'on constate au toucher rectal de la dureté et de la sensibilité.

Appareil génital. — Testicules, — Bien qu'il existe une orchile goutteuse, on ne connaît pas son anatomie pathologique. Cependant une des conséquences peut être l'induration chronique du corps de la glande en général, mais non de Tépididynie. Le testicule est moins nodulaire et moins dur que dans les autres variétés de cette afîection. On a rapporté des cas où il n'y avait pas d'épanchement de la tunique vaginale, cependant celui-ci peut exister. Le testicule gauche est le plus souvent atteint. Ebstein a publié une observation d'orchite gauchs avec hydrocèle, chez un goutteux alité.

Utérus et ovaires. — On a décrit des cas de goutte utérine. Sir James Simpson en a rapporté plusieurs. L'utérus peut être affecté par une métastase de la goutte articulaire; on l'a trouvé volumineux et fixé comme s'il y avait eu de la périmétrite. Il peut y avoir de l'inflammation des ligaments larges. Dans ces cas la muqueuse du corps de l'utérus et celle du col ne participent pas à l'inflammation. La ménorrhagie et la dysménorrhée sont certainement quelquefois causées par la goutte. Contrairement à cette opinion je citerai celle de Matthews Duncan, qui n'a jamais observé soit pendant la vie, soit à l'autopsie, aucune affection utérine ou ovarienne à laquelle on puisse appliquer le terme de « goutteuse ». Il ajoute : « Je ne nie pas que la goutte puisse affecter tous les organes et tous les tissus ».

Cependant il est fort possible que des influences de goutte héréditaire passent inaperçues dans bien des cas de maladies des femmes, tout simplement parce qu'il n'y a pas de manifestations goutteuses très nettes.

L'anatomie pathologique des affections utérines et ovariennes d'origine goutteuse n'existe pas parce qu'elles ne sont jamais mortelles. Aussi c'est la clinique seule qui doit en déterminer le caractère, et, pour cela, il faut, dans un cas donné, envisager l'état général et non simplement l'affection locale.

Mais nous reviendrons sur ce sujet plus loin.

Système circulatoire. — L'état du cœur varie selon que la goutte est plus ou moins ancienne au moment où la mort arrive. Dans les dernières périodes, quand la cachexie goutteuse est établie, on trouve le plus souvent de la dégénérescence.

Les lésions peuvent porter sur le péricarde, les parois musculaires du cœur et les gros vaisseaux.

Péricaede. — Il est difficile d'établir le rapport direct, s'il existe, entre la péricardite ordinaire et la péricardite goutteuse, chez les sujets atteints de néphrite interstitielle, les seuls chez lesquels on l'observe dans la pratique. James Begbie a rapporté l'observation d'une dame de vingt-sept ans, goutteuse issue de parents goutteux, qui mourut de péricardite et il dit en avoir vu deux autres exemples. Quant à moi je n'en ai pas encore vu.

Dans la cachexie goutteuse, avec reins granuleux, la péricardite peut survenir et elle est habituellement mortelle. Sur 68 cas de reins granuleux, Dickinson a trouvé une péricardite, récente dans 16 cas. et s'il avait voulu y ajouter les cas où il y avait des fausses membranes et des adhérences, ce nombre aurait été très augmenté. Norman Moore a trouvé des signes de péricardite, tels qu'épanchement et adhérences, dans 12 cas sur 20 de goutte vraie, accompagnée de reins granuleux, Garrod a constaté de l'acide urique dans l'épanchement péricardique des goutteux.

Parois du cœuR. — L'hypertrophie du ventricule gauche représente ici la lésion capitale. Elle existe, il est vrai, presque toujours à un degré plus ou moins marqué, associée aux lésions rénales, que nous avons décrites. Il est rare qu'au lieu de l'hypertrophie on trouve de la dégénérescence graisseuse et de la dilatation. Le degré de l'hypertrophie est subordonné à l'état général de l'individu, au degré des lésions rénales et artério-capillaires, dans la sclérose générale qui domine tout. La nutrition des parois du cœur est en rapport avec la présence ou l'absence d'adhérences péricardiques qui peuvent conduire à la mjocardite, au ramollissement ou à la dégénérescence fibreuse et au rétrécissement des artères coronaires qui a lieu souvent par endartérite ou par des dépôts athéromateux ou calcaires. La pointe du cœur est souvent formée uniquement par le ventricule gauche, elle participe donc à la dilatation de ce dernier. La dégénérescence graisseuse peut être la conséquence de l'athérome des coronaires. Le poids du cœur est habituellement très augmenté. Sur 49 cas, examinés par Norman Moore, le poids moyen était de 480 grammes. Dans quelques-uns le poids dépassait 600 grammes, dans un cas il atteignait 780 grammes. (Le poids normal est de 330 grammes chez l'homme et de 270 grammes chez la femme.) Le ramoUissement et la dégénérescence graisseuse partielle sont les lésions les plus fréquentes. Ebstein croit que la nutrition du cœur se fait d'une façon imparfaite par le sang riche en urates. Il a trouvé des nodules uratiques dans le muscle cardiaque, dans un cas quel-

ques-uns étaient aussi gros qu'un grain de chènevis et il y en avait beaucoup d'autres plus petits. Dans leur voisinage, il y avait des infiltrations cellulaires, de la nécrose due à l'action de l'acide urique. Aucun autre observateur n'a signalé des dépôts d'urates dans le cœur.

Endocardite. — L'endocardite aiguë n'existe pas en tant que lésion goutteuse. Les modifications de l'endocarde se bornent à la sclérose des valvules surtout mitrale et aortiques. Il en résulte l'épaississement et le raccourcissement de leurs tendons avec plaques d'athérome et nodules calcaires. La tricuspide est très rarement atteinte et les valvules pulmonaires encore plus rarement. Dans le seul cas où ces dernières étaient afTectées * il y avait quelque raison de croire qu'il existait uneafTeclion congénitale, car une des valvules avait disparu et il s'était formé une poche anévrysmale au-dessous de l'endroit oîi elle devait exister. L'individu en question était goutteux. Ebstein, se basant sur le degré d'infiltration uratique qu'il a constaté sur les valvules, admet l'existence de l'endocardite goutteuse; mais il ne produit aucun fait à l'appui de son opinion, et, quant à moi, je n'en connais pas. Il est de fait que l'acide urique ne se rencontre qu'en très petite quantité en cet endroit et simplement parce qu'il imprègne les sels calcaires qu'on y trouve habituellement.

Ce qui prouve que les lésions scléreuses sont bien dues à la goutte et non à l'alcoolisme, c'est qu'on en trouve chez des goutteux tempérants. Norman Moore fait remarquer « qu'il est très fréquent de trouver des dépôts d'urates dans les articulations des individus dont les valvules aortiques sont en état de dégénérescence, avec calcification, et qui rentrent dans cette catégorie de malades qui sont des candidats à l'angine de poitrine ».

Aorte, artères et capillaires. — La dilatation de l'aorte avec perte de son élasticité, l'athérome plus ou moins prononcé et même la calcification, telles sont les lésions qu'on observe.

Les petites artères restent béantes à la section et présentent des parois épaissies dans beaucoup d'endroits. Ces lésions se voient surtout dans les vaisseaux cérébraux, aussi, sous l'infl^uence de contractions énergiques du ventricule gauche, peuvent-ils se rompre, et déterminer une apoplexie, qui est la terminaison fréquente de ces cas. Mais ces vaisseaux ne sont pas toujours fragiles. On peut les ranger en deux catégories : ceux qui restent résistants et ceux qui deviennent fragiles. Tout cela dépend, sans doute, des particularités de tissu inhé-

1. Transactions of llie clinlcal Societij, t. XXI, p. 18, 1888.

rentes à l'individu. Quant à la tendance à la rupture, Southey a fait remarquer que l'apoplexie ne survenait habituellement que lorsque les parois du ventricule gauche commençaient à se ramollir et à dégénérer.

Quant aux rapports de la goutte avec l'hémorragie cérébrale, Norman Moore a montré que sur 32 cas de celle-ci survenus chez l'homme, on trouvait des dépôts uratiques dans 13 cas. Parmi ceux-ci le malade le plus jeune avait vingt-huit ans et le plus âgé soixantesix ans.

Sur 10 cas de goutte mortels, Pye-Smith en a constaté deux par hémorragie cérébrale.

Murchison a noté que l'athérome artériel qui survient dans l'âge adulte et que les affections des valvules aortiques, qui ne sont ni congénitales ni sous la dépendance de rhumatisme ou de traumatisme, se rencontrent surtout chez les sujets affectés de diathèse urique ou de goutte.

La section des petites artères fait voir qu'il existe un épaississement très marqué des tuniques musculaires et même de leur tunique fibreuse. Quant à l'endartérite, bien qu'elle accompagne habituellement les reins granuleux, quelle qu'en soit la variété, elle est surtout fréquente chez les arthritiques et se manifeste ainsi d'une façon très marquée dans certaines familles.

L'anévrysme est rare chez le goutteux, de même que la gangrène par embolie artérielle et thrombose. Moore a trouvé des dépôts d'urates dans les artères rénales. Il affirme que « les articulations sont le siège de dépôts uratiques dans la majorité des cas chez les individus au-dessus de quarante ans, qui meurent d'hémorragie cérébrale ».

Les lésions des capillaires déterminent leur épaississement et leur fragilité, de là la production d'hémorragie, d'ecchymoses dans différentes parties telles que la vessie, la muqueuse nasale et la conjonctive.

Veines. — On a peu de chose à dire des lésions veineuses, au point de vue anatomo-pathologique. La clinique nous en apprend davantage. Les troubles veineux de la goutte, bien que graves, ont une terminaison habituellement favorable. La phlébite est bien connue comme lésion goutteuse, elle détermine de la thrombose et un caillot peut être entraîné par le torrent circulatoire et amener une mort subite en allant se loger dans le cœur, l'artère pulmonaire ou les poumons. Schroeder Van der Kolk a rapporté une observation dans laquelle les

parois et les valvules des veines étaient profondément infiltrées d'urate de chaux. Les veines peuvent être grosses et pleines de sang chez les goutteux pléthoriques chez lesquels les varices sont fréquentes. Des veines volumineuses peuvent tout d'un coup et d'une façon spontanée avoir leur calibre obstrué, quelquefois d'une façon permanente comme dans les veines axillaires et iliaques. Les veines crurales superficielles y sont peut-être les plus sujettes et la thrombose peut gagner le haut ou le bas du membre. Parfois ce processus s'accompagne de grandes douleurs, le plus souvent c'est une sensation de malaise. Les veines ont l'aspect de cordes et il se fait ou non de l'œdème selon le degré de l'obstacle. Ces cas sont très ennuyeux, car la récidive est fréquente. Lorsqu'une phlébite survient, chez une personne âgée, sans cause externe appréciable, on doit soupçonner la goutte, d'après Paget, et c'est sans doute la forme la plus commune de phlébite idiopathique.

Nous avons déjà parlé de la fréquence des hémorroïdes.

Appareil biliaire. — Foie. — L'anatomie pathologique du foie, dans la goutte, réclame à coup sûr une attention sérieuse, car il est peu d'organes dont le fonctionnement ait été aussi incriminé dans cette maladie. En réalité, chez les goutteux qui meurent de cachexie, on trouve peu de lésions hépatiques.

La plupart des lésions du foie sont dues à l'affection du cœur qui est concomitante.

La congestion chronique causée par l'alcool ou la suralimentation peut produire un épaississement de la capsule de Glisson qu'on observe quelquefois. La pseudo-cirrhose est due à l'obstacle veineux provenant de l'obstruction cardiaque, dans la majorité des cas. La dégénérescence graisseuse est fréquente dans les cas de cachexie goutteuse et le foie peut ainsi subir une augmentation de volume considérable. On a trouvé l'organe petit, avec une capsule épaissie, qui peut être adhérente aux parties voisines.

La cirrhose vraie est-elle due à la goutte en dehors de toute autre cause plus fréquente? c'est une question qui n'est pas encore élucidée. Je l'admettrais assez volontiers, mais il n'est pas facile de le démontrer. Murchison a noté la fréquence de la cirrhose en rapport avec la goutte et fait remarquer que « l'état du foie, chez le goutteux, rend cet organe très susceptible à l'égard de l'alcool, même en petite quantité». Il rapporte des cas de cirrhose qui ont été précédés, pendant des années, de dyspepsie et de diathèse urique, oîi l'alcool ne joue aucun rôle et que l'on a appelés hépalUe goulleuse chronique. Trous-

seau * parle de ces cas. Murchison cite le cas d'une jeune fille, de douze ans, qui eut une hépatite interstitielle causée parle froid et qui aboutit à une cirrhose; ses parents étaient goutteux. Il est, à un certain point, certain que tous les cas de cirrhose ne sont pas d'origine alcoolique. Elle peut être produite par des irritants variés. On l'observe aussi chez les animaux. Les statistiques de Norman Moore montrent que, dans la majorité des cas de cirrhose du foie, on ne trouve pas de dépôts uratiques dans les articulations. Sur 23 cas, des deux sexes, il n'a trouvé des urates dans les jointures que dans 3 cas, chez des hommes âgés de quarante et un, quarante-trois et soixantesix ans, Ebstein a rapporté des cas de cirrhose hypertrophique chez des hommes goutteux, sans obstruction de la veine porte.

Dans les cas de cirrhose du foie, on trouve parfois des lésions articulaires dégénératives. L'érosion des cartilages, l'éburnation des os, se rencontrent sans dépôts uratiques. Dans la plupart de ces cas, les individus sont des intempérants. Cette association des lésions articulaires avec la cirrhose du foie semblerait signifier que dans l'alcoolisme chronique, on trouve des lésions étendues, indices de dégénérescences, bien plus souvent qu'on ne le croit. Les troubles dus à l'acide urique ne dominent pas la scène dans ces cas, puisque ceux-ci ne sont pas goutteux.

Lithiase biliaire. — On ne trouve pas souvent de calculs biliaires à l'autopsie des individus dont les tissus présentent des signes manifestes de goutte. Sur les 80 cas de Moore, il n'en existait que dans 3 cas, deux fois chez des hommes, de cinquante-quatre et soixantedeux ans, et une fois chez une femme de cinquante ans. Dans les familles goutteuses, surtout chez les jeunes, on note souvent des antécédents de coliques hépatiques. On sait depuis longtemps que les calculs biliaires et rénaux peuvent coexister. Je suis tenté de regarder l'apparition des calculs biliaires comme une manifestation possible, chez la femme, d'une diathèse goutteuse imparfaitement développée. Charcot dit qu'on a trouvé dans la vésicule biliaire des calculs d'acide urique; il s'appuie sur l'autorité de Frerichs. Mais si l'on se reporte à l'observation originale, on voit que le fait est douteux. La provenance du calcul examiné n'a pas été bien établie et il était probablement d'origine rénale. Je ne connais aucun exemple semblable.

Il est certain que dans bien des cas où il existe des calculs biliaires,