Haig, Médical Press and Circular, 9 et 23 mars

il croit que celui-ci s'emmagasine dans le foie et la rate. Il a montré que les manifestations goutteuses peuvent survenir avec un excès d'acide urique dans le sang et qu'elles peuvent être jugulées par des moyens qui déterminent sa rétention dans le foie et la rate. A l'état normal, son excrétion la plus considérable se fait pendant la « marée alcaline » de la digestion, et Haig regarde cela comme une expulsion de l'acide urique accumulé dans le foie et la rate pendant la « marée acide » du sommeil et non comme le fait d'une formation d'acide urique accrue pendant la digestion. Dans la goutte il n'y a sans doute pas de diminution dans la formation de l'acide urique, au contraire, et sa rétention, sa stase, son élimination défectueuse sont à cet égard les modalités qui accompagnent l'attaque de goutte.

C'est là-dessus que repose la théorie de Garrod sur l'insuffisance du pouvoir excréteur du rein à l'égard de l'acide urique pendant une attaque de goutte, et l'argument en faveur de cette opinion fourni par la libre élimination de cet acide par le rein dans d'autres états, tels que la leucémie et les maladies du foie où la formation d'acide urique est largement accrue. Il est probable que si l'on notait heure par heure l'excrétion de l'acide urique dans la goutte on trouverait qu'elle varie beaucoup. Garrod a montré qu'au début d'une attaque, l'élimination était faible et qu'elle arrivait graduellement au delà de la normale jusqu'à la fin de l'attaque et qu'alors elle diminuait. Aussi y at-il antagonisme entre la rétention dans l'économie et l'élimination par le rein, et il n'y a sans doute pas, comme on l'a supposé, « une rupture d'équilibre entre la production de l'acide urique et son élimination » (Rendu) .

Dans 60 grammes d'urine du matin, dans un cas de goutte aiguë, Simpson a trouvé 5 centigrammes d'acide urique et dans un cas de goutte chronique 7 milligrammes; une expérience comparative faite sur un individu sain a donné 15 milligrammes.

Les recherches de Lécorché sur l'élimination de l'acide urique dans la goutte sont les plus exactes de toutes celles que je connais. Il a démontré que celle-ci était diminuée avant une attaque de goutte aiguë, qu'elle était faible pendant plusieurs jours, de deux à quatre, qu'elle s'élevait beaucoup au-dessus de la normale le troisième jour et les deux jours suivants, puis qu'elle revenait à la normale vers la fin de l'attaque. Par conséquent, selon Lécorché, la plus grande élimination a lieu au paroxysme de l'attaque et non à la fin, comme l'a constaté Garrod.

Phosphates. — On a prétendu que, dans la goutte, en même temps

qu'il y avait une rétention d'acide urique, il y avait rétention des phosphates. Bence Jones, Parkes, Bœker et Slockvis l'ont démontré. Ce dernier a constaté que, dans un cas de goutte aiguë, les phosphates terreux étaient diminués comparativement aux autres, non seulement pendant l'attaque, mais dans les intervalles. Un tiers de l'acide phosphorique excrété chaque jour se combine avec les oxydes terreux, chaux et magnésie. Parkes suppose que, comme le phosphate de chaux est un constituant des tophus, il devait être probable que la rétention de ce sel aurait lieu.

Teissier a noté une augmentation de l'acide phosphorique excrété dans la goutte. Lécorché a trouvé qu'il suivait les variations de l'acide urique. Il paraît probable que ces résultats contradictoires tiennent à ce que les examens ont été faits dans des conditions différentes. De même que pour l'acide urique et l'urée, la quantité d'acide phosphorique éliminée varie selon l'alimentation de l'individu. Si l'on accepte qu'il y a une rétention d'acide phosphorique dans l'attaque de goutte, il serait difficile de l'attribuer seulement à celle-ci, bien que nous ayons là un facteur qui aide à expliquer la diminution d'alcalinité du sang et la tendance à la précipitation uratique dans les tissus. M. Gairdner a noté une élimination abondante de phosphates après une attaque de goutte.

Acide hippurique. — Cet acide ne forme jamais de dépôt. M. Budd a trouvé dans l'urine de certains goutteux un précipité floconneux d'acide benzoïque, provenant probablement de la décomposition de l'acide hippurique.

. Acide sulfurique. — Parkes l'a trouvé en proportion normale et suppose qu'il n'y a pas de modifications dans sa formation.

Pigments. — Chez le goutteux, l'urine a habituellement une couleur ambrée. Les pigments sont souvent augmentés; l'urine est parfois rouge. La grande affinité des urates pour les pigments est bien connue et leurs dépôts peuvent être chargés de ceux-ci. Ces pigments proviennent de l'urobiline et de l'hématine. Quelquefois, avant et pendant une attaque, il y a évacuation d'une urine pâle, pauvre en pigments.

Comme il arrive souvent avec la diminution des pigments ordinaires, il y a dans la goutte une augmentation de l'uroxanthine. Celle-ci se montre dans les urines acides, parfois avec un dépôt d'acide urique et on peut la déceler par la chaleur à l'aide des acides forts qui déterminent une coloration rouge, bleue et verte. Dans un cas, Parkes a trouvé une grande quantité d'indigo, en ajoutant de l'acide chlorhydrique.

Albumine. — Dans les attaques de goutte, du moins dans les premières, il n'y a pas habituellement d'albuminurie. Mais, à mesure que les attaques augmentent, les reins deviennent de plus en plus atteints et sa présence est en rapport avec le degré d'insuffisance rénale et avec la faculté que possède le rein de résister à l'effort additionnel qui lui est imposé par les phénomènes métaboliques dus à la pyrexie et aux caractères spécifiques de l'attaque : parmi ces derniers il faut ranger l'irritation de l'épithélium tubulaire par un excès d'acide urique éliminé.

Un certain degré d'inflammation catarrhale des tubes peut aussi se développer dans les reins qui se cirrhosent lentement, et que l'on peut espérer voir disparaître avec la rémission de l'attaque aiguë.

L'albuminurie de l'attaque aiguë est toujours transitoire; elle ne dure que deux ou trois jours.

D'après Lécorché elle paraît être en rapport avec l'excrétion de l'acide urique qui se fait vers le troisième ou quatrième jour de l'attaque, puis elle diminue en même temps que celle-ci.

Glucose. — Pendant Fattaque, on trouve quelque fois une petite quantité de sucre. Celui-ci, de même que l'albumine, est transitoire et a presque certainement une origine hépatique.

Dans la goutte aiguë l'urine a une forte odeur urineuse. Elle subit peu de changements par le repos, après que les urates se sont précipités, et par suite de son acidité prononcée, elle est peu propre à subir la fermentation.

Sédiments et leurs caractères microscopiques. ■ — ■ On peut trouver, dans le sédiment, des corpuscules de mucus et de l'épithélium des différentes parties des voies urinaires en même temps que des dépôts d'acide urique et d'urates amorphes pigmentés.

Il est probable que l'hyperacidité de l'urine détermine une telle irritation des voies urinaires qu'elle amène la prolifération et la chute de l'épithélium. On peut voir à l'état de suspension des nuages de mucus englobant parfois de petits cristaux d'urates.

3° État de l'urink dans l'intervalle des attaques de goutte. • — Il est évident que, dans l'intervalle des attaques de goutte, l'urine subit des modifications très marquées, en rapport avec la longueur des périodes qui séparent les attaques, l'âge du malade, son état général et surtout avec l'existence de la cachexie goutteuse. Chez les adultes, de constitution robuste, qui surveillent attentivement leur régime, ce qui permet de pronostiquer de longs intervalles entre chaque attaque, l'urine ne présente pas de caractères anormaux. Dans les cas de goutte

chronique ou de cachexie goutlcuse, on peut au contraire en constater.

Phosphates. — Stokvis a trouvé une diminution des phosphates terreux, dans l'intervalle des attaques de goutte de même que pendant celles-ci. Au point de vue de l'éUmination des phosphates, il faut prendre en considération l'état des os.

Ebstein cite Bramson et Marchand qui chez deux goutteux, dont les os avaient l'apparence normale, ont constaté une diminution des phosphates et des carbonates terreux.

4° De l'urine dans la goutte chronique ou CAcnECTiQUE. — Acide urlque. — La quantité d'acide urique éliminée est plutôt au-dessous de la normale.

Bartel ^ a trouvé dans un cas, pendant l'attaque de goutte, une diminution de Tacide urique et, dans un cas de goutte chronique, il n'en a trouvé que 0^^225 par jour.

Cette excrétion insuffisante crée une tendance à la rétention dans l'économie et expose l'individu au retour des attaques. Garrod croit que, dans la goutte chronique, les reins perdent jusqu'à un certain point leur fonction d'excréter l'acide urique. L'anatomie pathologique de la goutte chronique nous autorise à croire qu'il existe un certain degré d'insuffisance rénale et, par suite, des lésions suffisantes pour rendre compte de ce défaut d'élimination.

Urée. — La quantité d'urée est normale ou à peu près, à moins qu'il n'y ait un certain degré d'insuffisance rénale due à de la néphrite interstitielle. Elle est en rapport avec le régime suivi dans chaque cas et l'énergie des combustions qui se font dans le foie.

Phosphates. — On peut en dire autant de l'élimination de l'acide phosphorique. Cependant il est nécessaire que des recherches plus complètes viennent fixer tout à fait cette question. Celles qui ont été faites ont donné des résultats contradictoires, et il est probable qu'elles ont été faites chez des malades n'ayant pas la même forme de goutte et se trouvant dans des conditions différentes, sans tenir compte du régime suivi ni de la façon dont s'accomplissaient les fonctions d'assimilation.

Dans la goutte chronique, l'urine présente souvent les caractères de celle qui est sécrétée par les malades atteints de néphrite interstitielle, et, à la vérité, il en est souvent ainsi.

\. Bartel, Deutsche arcltiv fur Kl'misclie medicln, 1866, Bd. I, p. 30, et Nierentirunklieilen in Ziemssen^s Patti. and Therap., Bd. X, p. 3"o.

Polyurie. — La quantité de l'urine peut être abondante, elle peut aller jusqu'à trois à quatre litres par jour. Celle-ci est pâle, claire, souvent mousseuse quand elle vient d'être évacuée, d'une densité de 1005 à 1015, contenant parfois des traces d'albumine ou bien restant pendant longtemps sans en présenter, laissant déposer une petite quantité de mucus, parfois quelques cylindres granuleux ou hyalins, quelques cellules épithéliales du rein rarement à l'état graisseux. Le malade est souvent obligé de se relever plusieurs fois pendant la nuit pour uriner. Dans ces cas, on trouve souvent associées des lésions cardio-vasculaires et rétiniennes.

Bien souvent le malade est très content de voir cette abondante sécrétion d'urine, s'imaginant que celle-ci est dans un état plus normal que lorsqu'elle est foncée, rare et chargée. Le médecin aura une opinion toute différente, s'il passe en revue tous les symptômes faciles à constater dans ces cas. Il faut donc, dans tous les cas de goutte chronique, examiner l'urine à certains intervalles, afin d'être prêt à remplir les indications qui peuvent se présenter.

Albumine. — Dans la goutte chronique, il est assez fréquent de trouver de l'albumine. Celle-ci n'existe pas en grande quantité et l'urine a les caractères ordinaires de celle qui est éliminée par les individus atteints de néphrite interstitielle ou scléreuse. Ainsi on peut constater de petites quantités d'albumine et cela d'une façon transitoire, aussi sa présence n'est-elle pas nécessaire pour justifier le diagnostic de rein granuleux. D'autres caractères, tels que la polyurie et la faible densité due au défaut d'urée et de sels, forment une présomption suffisante des lésions rénales.

L'albuminurie est parfois le symptôme capital de la goutte viscérale, affectant surtout les reins.

5° État de l'uriniî: dans la goutte incomplète. — Nous désignons sous le nom de goutte incomplète celle qui se développe d'une façon imparfaite. On peut ranger dans cette catégorie un grand nombre de cas qui, tout en présentant un certain nombre de symptômes goutteux, ne manifestent aucun des troubles classiques ou paroxystiques de la maladie. On a employé bien des termes pour désigner cet état, tels que goutte latente, masquée, larvée. Il serait à désirer qu'on renonce à ces dénominations et il serait plus sage de reconnaître l'état diathésique réel qui existe dans ces cas.

Un grand nombre des symptômes qu'on a ainsi décrits rentrent dans la goutte viscérale et varient naturellement selon les organes affectés. Bien des douleurs vagues, dont se plaignent les goutteux, sont dues

à une évolution incomplète de la maladie, el sont habituellement considérées et traitées comme « rhumatismales », sans le moindre succès du reste. Les deux sexes en sont atteints, les femmes peut-être plus souvent que les hommes. Mais je ne dois m'occuper ici que l'état de l'urine, dans les cas qui peuvent être considérés comme des types de goutte incomplète. Cet état se rapproche beaucoup de celui que nous avons décrit dans la péiiode qui précède l'attaque de goutte. Ainsi l'urine peut être chargée et déposer des urales; elle est haute en couleur, très acide et a une odeur fortement urineuse. Vurina sanguinis est normalement acide et l'urina cibi souvent alcaline, se troublant facilement et précipitant les phosphates. Les mictions sont plus fréquentes que d'habitude. On trouve parfois dans le dépôt des oxalates et du mucus. En général il n'y a ni albumine ni glucose, cependant il peut y avoir un peu de glycosurie passagère. Un grand nombre de cas de lithiase rentrent dans cette catégorie. Les écarts de régime, les excès de boissons aggravent très rapidement cet état et donnent souvent lieu à des douleurs vagues dans le foie, dans la tête et dans diverses articulations.

Il y a des malades qui reconnaissent très bien la nature goutteuse de leurs manifestations et se mettent intentionnellement à un régime alimentaire approprié, dans le but de provoquer une attaque de goutte articulaire et de rendre ainsi complète une attaque qui ne l'était pas; mais on ne peut pas toujours atteindre ce but et l'on échoue généralement chez les vieillards et chez ceux dont l'état général est déjà compromis. Il existe souvent un état d'atonie ou une absence complète des éléments nécessaires pour déterminer une goutte complète chez les individus atteints d'une des formes incomplètes de la maladie. En particulier les combustions et la force nerveuse sont trop faibles pour arriver à produire une goutte complète.

Dans certains cas, où les manifestations articulaires sont légères, on voit survenir d'autres troubles, tels que l'eczéma, la phlébite, l'hépatalgie, la céphalalgie, des névralgies souvent occipitales ou cervicobrachiales, des palpitations et, en dehors d'une médication anti-goutteuse, rien ne pourra apporter du soulagement.

6° Glycosurie GouxTiiUSE. — Nous avons vu plus haut que, pendant l'attaque de goutte, on pouvait constater des traces passagères de sucre dans l'urine. Dans les cas de goutte incomplète, la glycosurie peut alterner avec l'uricémie. La glycosurie goutteuse confirmée peut devenir du diabète chronique; il en est de même de l'albuminurie. La présence du sucre est un signe de goutte viscérale affectant le foie.

Bence Jones a été un des premiers à appeler l'attention sur la glycosurie goutteuse ou intermittente, ainsi qu'il l'appelait. En France, on a longtemps divisé les diabétiques en deux catégories : les maigres et les gras; parmi ces derniers un grand nombre rentre dans le groupe que nous étudions.

Garrod a remarqué que la glycosurie débutait, chez les goutteux, alors que leurs symptômes de goutte disparaissaient, et il suppose que la quantité des principes solides de l'urine se trouvant augmentée par le fait de la polyurie, l'acide urique cesse en même temps d'être retenu dans l'économie. Il a constaté que les intervalles qui séparaient les attaques étaient plus longs et qu'une émission abondante d'urine diminuait la tendance aux attaques de goutte ; tandis que dans les cas où il n'y avait pas de polyurie, bien qu'il y eût une grande quantité de sucre, des attaques aiguës se produisaient néanmoins. Il pense que dans ces €as l'élimination de l'acide urique se fait d'une façon incomplète.

Dans les cas très intenses, il survient des exacerbations bien marquées, parfois avec des manifestations articulaires ou viscérales goutteuses plus ou moins nettes. La quantité d'urine est augmentée et peut être double de la normale; dans certains cas cependant elle est inférieure. La couleur peut varier de l'ambre clair au jaune paille. L'urine réfracte fortement la lumière, elle est très acide et ne présente pas de dépôt. La quantité de sucre peut varier beaucoup. Quelquefois, Vurina sanguinis en renferme beaucoup plus que Yurina cibi, on peut en trouver de 3 à 15 p. 100, de 30 à 40 grammes par litre d'après Lécorché. Dans ces cas, les urates ne sont en général jamais précipités, mais parfois l'acide urique peut exister à l'état de dépôt et alterner avec le sucre. Chez les goutteux héréditaires, on peut, dans l'enfance et dans l'âge adulte, constater une légère glycosurie coïncidant avec une augmentation dans l'élimination des phosphates et des urates, ne dépassant pas en général 1 à 2 p. 100. Cet état est justiciable d'un traitement approprié, mais demande à être reconnu le plus tût possible.