ET DE SON INFLUENCE SUR CEUX-CI

DE l'association DE LA GOUTTE AVEC d'aUTRES MALADIES

Une des questions les plus difficiles que l'on trouve dans l'étude de la goutte, c'est l'influence particulière et certaine que cette affection exerce sur d'autres prédispositions diathésiques.

Nous ne nous sommes occupés jusqu'à présent que de la pathologie de la goutte pure et sans complications. Mais pour décrire la maladie telle qu'on la rencontre dans la pratique de tous les jours, il faut l'envisager à un point de vue beaucoup plus large. Bien que les exemples classiques de goutte articulaire et viscérale abondent, on trouve beaucoup de cas dans lesquels d'autres états morbides sont modifiés d'une façon variée par l'influence goutteuse.

Nous allons donc passer en revue ces diverses modifications.

J'ai déjà étudié cette question dans le chapitre de la pathogénie de la goutte et je me range du côté de ceux qui regardent le rhumatisme comme un rejeton provenant d'une souche arthritique. Ceux qui ont bien étudié les deux maladies reconnaîtront combien il est parfois difficile d'en faire le diagnostic différentiel dans certains cas, au point que des médecins très distingués ont déclaré que cela était parfois impossible.

Pour moi, j'admets qu'il n'est pas toujours possible de faire instantanément un diagnostic exact, mais il suffit habituellement d'observer

le malade pendant quelques jours pour dissiper toute espèce de doule.

Quelques-unes des erreurs qui régnent encore sur ce sujet subsistent dans les pays où l'une ou l'autre des deux affections domine. Certains auteurs prétendent même que la goutte et le rhumatisme se sont tellement mélangés à travers les générations qui se sont succédé qu'il n'est pas possible de résoudre le problème et de dire d'une façon certaine dans un cas donné : ceci est du rhumatisme pur ou cela est de la goutte pure. Je proteste de la façon la plus formelle contre ces assertions. Pour moi, chacune d'elles conserve ses caractères propres; mais, comme nous le verrons, il y a quelquefois un mélange des deux.

Je vais d'abord étudier les rapports de la goutte avec le rhumatisme articulaire aigu. Ici il est rare qu'on éprouve quelque difficulté à faire le diagnostic. En dehors des arthrites pyohémique et blennorrhagique nous avons à faire le diagnostic différentiel entre le rhumatisme articulaire aigu et les cas rares où il y a une polyarthrite uralique, ou bien entre le premier et les attaques aiguës ou exacerbations de l'arthrite rhumatismale chronique.

Sans vouloir énumérer tous les caractères différentiels connus de tout le monde, nous nous bornerons à dire que le rhumatisme articulaire aigu est surtout une maladie de l'adolescence, tandis que la goutte, dans sa forme paroxystique, se voit surtout dans l'âge moyen.

Les antécédents de chaque affection sont très différents à tel point que, tandis que l'on ne peut prédire une attaque de rhumatisme, il arrive souvent qu'on peut le faire plusieurs jours d'avance pour une attaque de goutte. La fièvre est très intense dans le rhumatisme , tandis que dans la goutte elle est assez modérée et l'hyperpyrexie est inconnue dans cette dernière. Les complications cardiaques aiguës et les sueurs profuses du rhumatisme n'existent pas dans l'attaque de goutte. Dans le rhumatisme aigu on ne peut guère parler d'une tendance paroxystique dans le sens que l'on donne à ce terme dans la goutte. L'anémie consécutive au rhumatisme ne l'est pas à la goutte. Quant aux articulations affectées et quant à leur aspect, dans les deux maladies, il y a une certaine ressemblance. Dans le rhumatisme aigu, comme dans la polyarthrite goutteuse aiguë, les grandes et les petites articulations peuvent être atteintes simultanément ou successivement et le degré d'épanchement ne viendra pas lui-même en aide au diagnostic. La difficulté du diagnostic peut être augmentée lorsqu'il y a eu des manifestations rhumatismales dans l'enfance et

DUCKWORTH. — Goutte. 9

qu'il reste une lésion valvulaire ancienne, car il est certain que les

rhumatisants vrais peuvent parfois devenir goutteux.

La distinction essentielle peut être faite par l'examen du sang et de l'urine. Dans le rhumatisme articulaire aigu, le sang présente de notables modifications relativement à l'acide urique, tandis que l'urine a simplement les caractères de l'urine fébrile sans excès d'acide urique.

Dans la goutte, l'uricémie est un fait évident, tandis qu'il y a une diminution caractéristique de l'acide urique au début de l'attaque, et une élimination excessive très significative pendant les quelques jours qui suivent.

La médication peut servir ici de pierre de touche, car le salicylate de soude est presque un spécifique pour le rhumatisme, tandis que le colchique est sans action; dans la polyarthrite goutteuse, l'inverse est également vrai.

Aussi on peut dire qu'il y a bien peu de relations entre le rhumatisme articulaire aigu et la goutte polyarticulaire aiguë. Il ne viendrait à l'esprit de personne, je pense, de trouver une analogie entre le rhumatisme articulaire aigu et la goutte mono-articulaire aiguë. Le seul point commun qu'aient entre eux ces deux états morbides c'est la diathèse arthritique qui constitue une prédisposition aux troubles de nutrition dans les tissus articulaires déterminés par une influence nerveuse affectant les grands centres moteurs ; et, en vertu de cette instabilité neuro-trophique, la matière peccante spécifique à chaque affection détermine ces manifestations particulières à chacune. Les rameaux collatéraux goutteux et rhumatisants d'une même souche arthritique ne se développent pas parallèlement, mais vont en divergeant.

Il faut cependant admettre que l'on puisse quelquefois rester pendant un certain temps dans le doute dans la forme aiguë de la polyarthrite déformante. Quand celle-ci survient à un âge moyen ou lorsqu'une exacerbation a lieu et que plusieurs articulations sont afTectées tout d'un coup, le cas peut présenter beaucoup des caractères de la goutte généralisée. Il est inexact, comme l'ont prétendu certains auteurs, que la goutte attaque le plus souvent les individus robustes et pléthoriques.

Il existe une goutte atonique qui est l'apanage des gens faibles et à vitalité peu active, et c'est chez eux oîi l'on voit une grande ressemblance entre la polyarthrite goutteuse et l'arthrite rhumatismale aiguë. Ces cas sont souvent rebelles à tout traitement pendant un certain

temps, ce qui complique encore la difficulté du diagnostic. Cependant les antécédents et les commémoratifs viendront beaucoup en aide et l'uricémie est encore le facteur capital même dans ces cas.

Mais où l'on rencontre la plus grande difficulté, c'est à faire le diagnostic différentiel entre les formes chroniques des arthrites goutteuse et rhumatismale. Certains observateurs des plus consciencieux refusent dans bien des cas de se prononcer à cet égard.

L'articulation affectée peut servir de guide dans le diagnostic; ainsi si l'épaule seule est affectée, il ne sera pas probable qu'il s'agira de goutte, car la goutte vraie est très rare dans cette région. L'arthrite scapulaire est donc presque toujours rhumatismale.

Les relations de la goutte avec le rhumatisme chronique sont si importantes qu'en étudiant cette question je serai obligé d'étudier d'une manière un peu détaillée les rapports nosologiques de ce dernier.

Par la dénomination d'arthrite rhumatoïde (polyarthrite déformante), j'entends une forme essentiellement chronique d'affection articulaire atteignant une ou plusieurs articulations et, parmi cellesci, les petites ou les grandes. La maladie peut débuter soit d'une façon insidieuse par de la douleur, du gonflement qui va en augmentant graduellement, soit par des symptômes locaux aigus. Les tissus articulaires sont atteints d'inflammation chronique débutant par la synoviale et gagnant ensuite le cartilage articulaire et, dans la plupart des cas, celui-ci est affecté d'une façon plus intense que tout autre; puis les ligaments sont envahis à leur tour et enfin les extrémités des os.

L'anatomie pathologique varie selon l'intensité et la durée de la maladie ; son expression la plus simple est représentée par les nodosités d'Heberden où l'on ne trouve, à l'autopsie, qu'une hypertrophie des tubérosités phalangiennes normales, un léger épaississement de la synoviale et une expansion du cartilage articulaire. Dans sa forme la plus grave, il peut y avoir des modifications profondes dans tous les tissus articulaires avec épanchement dans la jointure, ulcération du cartilage, éburnation de l'os, excroissances osseuses et cartilagineuses.

L'arthrite rhumatoïde entraîne des déformations, plus ou moins marquées. Cette dénomination, telle que je l'entends, embrasse tous les cas désignés sous les noms d'arthrite déformante, ostéo-arthrite, monoarthrite {inaluni coxœ senilis) et de rhumatisme noueux.

Mais le type de la maladie est variable, car elle peut être plus ou moins aiguë, plus ou moins générale selon l'âge et le sexe des malades, et l'on a décrit avec juste raison ses formes, au point de vue clinique

comme aiguës, chroniques et irrégulières. Les deux sexes y sont sujets, mais le sexe féminin est atteint dans une proportion plus grande. La forme aiguë et généralisée est plus fréquente chez les jeunes personnes, on l'observe même dans l'enfance; elle se rencontre surtout chez les femmes et revêt le caractère d'une maladie générale grave. A la ménopause, elle peut se généraliser rapidement. Dans cette forme, ee sont les petites jointures, surtout celles des mains qui sont le plus atteintes. La forme chronique, d'origine plus insidieuse, survient le plus souvent chez l'homme, dans la seconde moitié de la vie et affecte surtout les grandes articulations; elle se localise souvent à une seule. Elle est provoquée fréquemment par un traumatisme local. Mais il y a bien des exceptions. Dans la grande majorité des cas, il n'y a pas de complications viscérales. Il est exceptionnel de trouver des antécédents de rhumatisme vrai. Je ne m'appesantirai pas à décrire en détail les lésions qu'on peut observer; j'ai énuméré plus haut d'une façon très développée les signes qui permettent de distinguer cette maladie des autres forrpes d'arthrite, aussi nous pouvons poursuivre notre élude sans nous appesantir davantage sur ce sujet. Au point où nous en sommes, rien ne nous permet d'affirmer que cette maladie est en relation avec les autres formes d'arthrite. Gela peut être, et pour ma part je crois qu'il en est ainsi, mais il faudrait que nous possédions un type bien net pour établir une comparaison et la plupart des auteurs sont loin d'être d'accord.

Il est évident que la seule méthode qui permette de faire l'étude complète d'une maladie doit reposer à la fois sur la clinique et sur l'anatomie pathologique. Or l'on ne peut avoir que des notions incomplètes si l'on n'adopte qu'une seule de ces méthodes, car l'on peut considérer comme un axiome en pathologie que la coïncidence de lésions, telles que celles qu'on trouve aux autopsies, n'implique nullement Tidentité du processus qui les a produites. Je dirai même que certaines des difficultés qui entourent ce sujet proviennent de l'oubli de cet axiome. Bien que l'étude de l'arthrite rhumatoïde ait été faite aux points de vue clinique et anatomo-pathologique, on n'a pas encore déterminé d'une façon précise ni son rang nosologique ni ses rapports cliniques. Quant à son origine pathologique, voici quelles sont les opinions qui ont été émises sur elle :

1° C'est un rhumatisme chronique.

2° Elle n'a aucune relation avec le rhumatisme chronique; elle présente seulement quelques points de ressemblance avec lui. Elle peut

survenir avec ou sans prédisposition goutteuse ou rhumatismale et n'est nullement l'antagoniste de la goutte ou du rhumatisme, ayant plutôt la nature d'une modification sénile.

3° Elle a des relations très étroites avec le rhumatisme, tout en présentant cependant quelques caractères de la goutte; elle n'est ni du rhumatisme ni de la goutte, mais un état intermédiaire entre les deux : aussi l'a-t-on nommée justement rhumatisme goutteux.

4° Il existe une diathèse arthritique ou un état particulier des tissus, créant une tendance à l'inflammation des articulations et des tissus fibreux et, sous l'influence de causes spéciales, on voit alors apparaître une prédisposition à la goutte, au rhumatisme ou à toute autre forme de leurs diverses combinaisons.

L'arthrite rhumatoïde doit être rangée dans le rhumatisme. Celui-ci n'est autre chose qu'une prédisposition à l'arthrite en connexion avec des troubles nerveux catarrhaux, tandis que la goutte crée une prédisposition à l'arthrite en connexion avec des modifications du sang. Ces deux classes d'influences causales ne sont pas antagonistes, mais se trouvent au contraire souvent mélangées; aussi le terme de rhumatisme goutteux est-il très justifié. De plus la majorité des cas que l'on trouve dans la pratique ne représente pas un simple mélange de ces deux influences causales, mais le résultat de celles-ci modifié dans la suite des générations qui se sont succédé. Aussi les voit-on souvent mélangées de telle façon qu'on ne peut les séparer.

5° C'est une maladie d'origine nerveuse et due à une irritation des centres nerveux.

G° Elle ne reconnaît aucune origine spécifique, pas plus rhumatismale que goutteuse ou scrofuleuse, mais elle constitue « une lésion commune à plusieurs maladies » et ne peut être isolée comme ayant des caractères indépendants. Elle serait donc toujours symptomatique, d'après cette opinion.

Nous allons maintenant présenter la critique des diverses opinions que je viens d'énumérer.

1" L'arthrite rhumatoïde est-elle ou non une simple fonne du rhumatisme chronique? J'avoue que cette dernière dénomination ne me plaît pas beaucoup. On en a beaucoup abusé et on le fait encore; bien souvent elle ne sert qu'à masquer l'ignorance et on l'emploie de la façon la plus inexacte pour une foule d'états différents. C'est un terme qui est trop vague, car il implique une origine rhumatismale non douteuse et fait supposer qu'il y a eu comme antécédent nécessaire une attaque de rhumatisme arliculaire aigu. Je conserverais

volontiers ce terme dans ce dernier sens et ne l'appliquerais qu'aux cas assez rares, où, à la suite d'un rhumatisme aigu, les articulations restent affectées et ont de la tendance à rester gonflées et engorgées. Il est probable que certains de ces cas finissent par ne plus pouvoir être distingués de l'arthrite rhumatoïde et alors la différence se trouve réduite à une question de termes. Il ne serait pas bien difficile d'arriver à savoir si le rhumatisme aigu constitue un antécédent de l'arthrite rhumatoïde, mais ce qu'il y aurait d'extrêmement difficile ce serait de pouvoir mener à bien une enquête pratique sur ce point. Il est facile de rassembler des antécédents qui suffiront pour une enquête superficielle; mais la conclusion qu'on pourrait en tirer n'aurait rien de scientifique. Ainsi il est très fréquent que les malades vous racontent qu'ils ont eu une attaque de rhumatisme aigu qui a duré pendant des semaines ou des mois et qui est survenue quelques années avant ou très peu de temps avant que les symptômes de l'arthrite rhumatoïde se soient manifestés. On insiste sur l'existence de douleurs fugaces et de sueurs comme étant un symptôme capital dans la circonstance; mais, dans la plupart des cas, il n'est en réalité pas digne qu'on s'y arrête. Il en est tout autrement lorsqu'il y a une complication cardiaque certaine; car alors on peut affirmer que le malade est un rhumatisant. Mais dans ce cas, que devient l'hypothèse d'après laquelle « l'arthrite rhumatoïde se développe en dehors de tout rhumatisme aigu » en présence d'un antécédent de cette nature? D'après moi, elle se trouve très fortement compromise. Lorsqu'on fait l'autopsie de malades atteints de rhumatisme aigu, il est rare que l'on examine les articulations; Norman Moore s'est cependant livré à cet examen pendant plusieurs années et il m'a assuré que l'on ne pouvait trouver aucun signe qui pût indiquer une influence antérieure de rhumatisme aigu sur les articulations. En général il est de règle que ce dernier guérisse complètement en laissant les tissus articulaires dans leur état normal. La lésion cardiaque,, lorsqu'il y en a, subsiste, mais les manifestations articulaires sont temporaires et disparaissent complètement.

Comme le docteur Moore a examiné les articulations dans presque toutes les autopsies qu'il a faites, son opinion a une grande valeur. En se basant sur les données suivantes, à savoir l'extrême difficulté que l'on rencontre à pouvoir affirmer d'une façon certaine l'existence d'un rhumatisme aigu antérieur, et d'autre part l'absence de lésion articulaire dans les cas où celui-ci a existé auparavant, nous pouvons affirmer que l'opinion de ceux qui croient que l'arthrite rhumatoïde

est un mode d'évolution du rhumatisme aigu est erronée. Tout ce que l'on peut concéder c'est que, dans un petit nombre de cas, il y a eu certainement un rhumatisme aigu. Ainsi que je le démontrerai plus loin, cela n'est pas sans valeur et nous viendra en aide pour nous former une idée juste de la maladie en question.

Si l'on admet que le rhumatisme aigu n'est qu'un antécédent rare de l'arthrite rhumatoïde, je n'ai que peu d'objections à faire. Je crois cependant que le terme de rhumatisme chronique exprime d'une manière insuffisante toutes les particularités de la maladie et j'aimerais mieux l'appeler une forme de rhumatisme chronique, ce qui rend bien les véritables rapports nosologiques de l'affection. Cependant je crois que l'on peut encore trouver un terme meilleur.

2° La seconde hypothèse est celle-ci, à savoir que l'arthrite rhumatoïde n"a pas de rapports directs avec le rhumatisme, mais présente simplem.ent certains points de ressemblance avec lui, qu'elle n'a aucune relation avec la goutte, qu'elle peut exister avec ou sans prédisposition rhumatismale ou goutteuse, qu'elle n'est l'antagoniste ni de l'un ni de l'autre, que sa nature rentre plutôt dans les modifications séniles et qu'elle est produite par l'usure des jointures. Il m'est impossible d'accepter cette opinion. J'ai montré plus haut qu'il existait une relation certaine avec le rhumatisme vrai, dans quelques cas tout au moins. La ressemblance ne peut donc exister que par rapport à la diathèse arthritique; mais j'ai démontré qu'en dehors du processus inflammatoire, si l'on prend deux cas, l'un aigu et temporaire, l'autre chronique et de longue durée, avec des périodes aiguës, il n'y a rien de commun entre eux. Aussi j'admets avec Pye-Smith que l'arthrite rhumatoïde est une affection distincte qui n'a aucun rapport avec le rhumatisme ni avec la goutte.

Mais qu'elle existe sans prédisposition rhumatismale ou goutteuse, je le conteste. Si l'on veut dire que, dans les formes ordinaires de l'arthrite rhumatoïde, on ne retrouve pas les caractères habituels du rhumatisme aigu ou de la goutte aiguë, nous sommes d'accord; de même que pour ce fait que nous établirons plus loin, à savoir qu'elle n'empêche nullement une attaque aiguë de goutte ou de rhumatisme de se produire. Il est exact de dire que les modifications spécifiques, déterminées par la maladie, ont les caractères des dégénérescences séniles, mais pour embrasser convenablement la maladie dans son ensemblCj il faut y comprendre les lésions articulaires connues sous le nom de morbus coxœ senilis et le rhumatisme mono-articulaire. En effet un grand nombre de dégénérescences précoces peuvent être dites séniles,

par exemple Falhérome artériel chez l'enfant. Ce point de vue seul n'élucide pas suffisamment la question, il faut faire des généralisations plus étendues.

3° La troisième opinion est celle-ci : « l'arthrite rhumaloïde n'est ni rhumatismale ni goutteuse, mais elle occupe une place intermédiaire entre les deux », Pour FuUer \ elle est étroitement unie au rhumatisme, tout en présentant certains caractères de la goutte. Tout en refusant à la maladie une connexion avec le rhumatisme, il déclare qu'il a vu souvent des cas de « rhumatisme goutteux qui n'étaient que la suite d'un rhumatisme aigu ». Évidemment il y a là une contradiction. La plupart des cliniciens sont d'accord avec Fuller, mais leurs conclusions diffèrent des siennes. Garrod admet bien la possibilité de cette terminaison du rhumatisme aigu, mais il fait de grandes réserves et ajoute qu'on peut très bien commettre une erreur et prendre les périodes aiguës de la maladie pour du rhumatisme aigu vrai. Deux auteurs seulement sont d'avis contraire. Benjamin Brodie prétend que dans la majorité des cas la maladie semble être d'origine goutteuse et Fuller pensait que le rhumatisme goutteux pouvait se montrer chez des individus qui avaient été goutteux ou pouvaient le devenir, mais qu'il n'y a pas de connexion entre les deux maladies. Pour justifier le terme de « rhumatisme goutteux » je crois qu'il faudrait démontrer que l'arthrite rhumatoïde peut être causée aussi bien par la goutte que par le rhumatisme. Je ne nie pas que cela soit possible, mais cela n'a pas encore été fait. Je crois, avec Garrod, que la plupart des cas de Brodie étaient véritablement de nature goutteuse et non de vrais cas d'arthrite rhumaloïde. Fuller admettait aussi l'existence d'un poison spécifique, comme étant l'agent de cette maladie différente du rhumatisme et de la goutte bien que présentant certains points communs avec ces affections. Il décrit des cas où il existait dans les cartilages des dépôts d'urates de soude et de chaux comme étant des cas de rhumatisme goutteux dans lesquels, pendant la vie, les symptômes avaient été goutteux.

En résumé, Fuller croyait que l'arthrite rhumaloïde était une maladie spécifique et qu'elle pouvait s'unir au rhumatisme ou à la goutte.

4° La quatrième opinion est celle d'Hutchinson, qui prétend que le terme de rhumatisme goutteux indique exactement le rang nosolo-

■1. Fuller, On rhumatism, 3' cdit., 1860, p. 331.

gique de la maladie. Pour lui la question est très simple. Il soutient que le rhumatisme et la goutte peuvent se mélanger en toutes proportions, comme le font l'eau et l'alcool et que dans la plupart des cas l'arthrite rhumatoïJe est l'expression de ce mélange. Je ne puis admettre cela. Prenons en effet les cas que l'on voit en Irlande, en Ecosse, en Hollande et demandons-nous où est l'élément goutteux? La goutte, en effet, est presque inconnue dans ces pays et par conséquent on ne peut dire qu'il y a un mélange des deux maladies. Hutchinson réplique à cela que l'on ne peut prétendre que le dépôt uratique est le seul signe évident de la goutte vraie. Cependant c'est ce qu'on enseigne partout. Dans la majorité des cas de goutte pure, on ne peut le mettre en évidence qu'à l'autopsie. Les recherches de Moore ont établi qu'il existe souvent alors qu'on ne le soupçonnait pas et que parfois il faut se livrer à des recherches très minutieuses pour le découvrir. Dans la plupart des cas, il n'y a pas de signe extérieur d'arthrite rhumatoïde.

Si l'on déclare que le dépôt uratique n'est plus le critérium de la goutte vraie, nous nous trouvons dans une situation déUcate. Pour moi, je crois que pour le moment nous ne pouvons affirmer plus que ceci, à savoir que, dans un cas donné de goutte, on peut trouver des dépôts uratiques dans certaines articulations et des signes plus ou moins nets d'arthrite, tels que l'érosion du cartilage et réversion des bords articulaires dans d'autres jointures. Je suis tout à fait convaincu que le dépôt uratique n'est pas le seul signe de l'arthrite goutteuse, car j'admets que l'ulcération du cartilage articulaire, sans dépôts dans la même articulation ou dans d'autres, est un signe de même valeur. Mais je soutiens que l'arthrite goutteuse qui n'est qu'une manifestation de la diathèse goutteuse ne donne jamais lieu à toutes les lésions spécifiques de l'arthrite rhumatoïde.

Parfois elle peut les simuler pendant la vie et rendre le diagnostic très difficile, même impossible. Ainsi l'on peut observer les signes physiques particuliers à l'arthrite rhumatoïde : nodosités et luxations articulaires avec ou sans épanchement, craquements, déviations des doigts vers le bord cubital, et à ces signes s'ajoutent également les symptômes habituels à cette affection. Ces malades ayant été atteints de la goutte et du rhumatisme peuvent habituellement très bien établir la différence des douleurs et des symptômes propres à chaque maladie. J'ai la conviction que des cas d'arthrite goutteuse vraie sont souvent pris pour de l'arthrite rhumatoïde et Fuller est également de cet avis.

L'erreur inverse est peut-être moins fréquente. Ainsi pour arriver à un diagnostic correct, il faut donc mettre en jeu tout le flair clinique dont on est doué. Tant que nos connaissances ne seront pas plus étendues, nous devons nous en tenir à certains symptômes et à certains signes. Le terme de goutte doit vouloir dire présence de dépôts uraliques dans une partie quelconque du corps ou excès d'acide urique dans le sang; celui d'arthrite rhumatoïde doit signifier destruction de la synoviale et du cartilage; celui de rhumatisme aigu n'implique pas les lésions articulaires permanentes. Ainsi les nodosités d'Heberden sont une forme d'arthrite rhumatoïde. Je les ai observées dans des cas de goutte pure. En disséquant, je n'ai trouvé aucun dépôt uratique dans les articulations, mais seulement une petite quantité dans les ligaments. Il n'y avait pas d'apparence de tophus. Les tubérosités phalangiennes étaient augmentées de volume comme dans le cas d'arthrite rhumatoïde. La nature goutteuse de la maladie, soupçonnée pendant la vie, fut démontrée après la mort; je ne puis donc accepter l'affirmation d'Heberden qui prétend que les nodosités ne sont jamais goutteuses. L'étude clinique de la goutte et des autres formes d'arthrite m'a convaincu que la goutte simule souvent certaines formes et certaines phases de l'arthrite rhumatoïde, et je n'ai pas besoin de faire intervenir un élément quelconque de cette affection pour expliquer tous les phénomènes. D'autres considérations cliniques me viennent en aide pour le diagnostic et l'autopsie n'est pas mon seul critérium. Hutchinson disait : tout ce qui n'est pas de la goutte est du rhumatisme et il est très difficile de dire jusqu'oii le rhumatisme pur peut aller. Quant à moi, j'ajouterais : il est également difficile de dire jusqu'où la goutte pure peut aller. Cette difficulté qu'on éprouve relativement à l'élément goutteux n'a jamais beaucoup préoccupé les observateurs, en dehors des médecins de Londres. Aujourd'hui, celte ville est le quartier général de la goutte et il est bien probable que le nombre des goutteux y est plus considérable qu'en aucune autre ville du monde. Nous nous trouvons donc aux prises avec les difficultés qu'on éprouve à éliminer son influence dans les affections arthritiques. La goutte atteint toutes les classes; Écossais, Irlandais, étrangers arrivent à Londres vraisemblablement indemnes de toute tare goutteuse et y deviennent goutteux. C'est un fait incontestable et, parmi ces individus, l'on pourrait montrer des cas de goutte uratique vraie que l'on a toule raison de croire comme ne s'étant pas développée dans leur patrie. La vie de Londres est la seule coupable. La conséquence de ceci a été de compliquer les cas d'arthrite rhumatoïde

et de faire tomber les médecins anglais dans des erreurs de diagnostic auxquelles ne sont pas exposés ceux d'autres pays.

Peut-il donc y avoir un mélange de la goutte et du rhumatisme? Certainement; et il serait bien étonnant qu'il en fût autrement. Ce mélange, véritable hybridité, existe. Les observations cliniques et les autopsies le démontrent d'une façon certaine. La goutte peut se greffer sur l'arthrite rhumatoïde et réciproquement, et l'on observe alors les signes des deux maladies. Il n'y a pas d'antagonisme, ainsi que les observateurs l'ont prétendu.

Hutchinson est convaincu de la coexistence du rhumatisme et de la goutte; mais je vois les choses autrement que lui et je dirais volontiers que, même dans la pratique de Londres, on peut faire un diagnostic exact dans la majorité des cas.

L'arthrite goutteuse détermine réversion des extrémités osseuses^ des craquements, de la synovite chronique et d'autres signes souvent considérés, mais à tort, comme caractéristiques du rhumatisme. Je suis tout à fait d'accord avec Hutchinson pour qui les deux affections reposent sur une même base : la diathèse arthritique. Quant aux modifications produites par le mélange de ces deux affections ou d'autres diathèses telles que la scrofule, je suis également d'accord avec Hutchinson.

Cependant il ne faut pas oublier que les antécédents héréditaires de la goutte ou du rhumatisme sont très difficiles à établir chez tous les malades, mais surtout dans les basses classes. Il paraît certain qu'il existe souvent une prédisposition à l'état latent. La mort peut arriver avant qu'elle se soit manifestée ou bien elle peut ne s'établir qu'à une période avancée de la vie. Les descendants hériteront alors de cette prédisposition qui pourra se développer chez eux de bonne heure. Il peut encore arriver qu'une prédisposition héi'éditaire ne se manifeste qu'après plusieurs générations.

Hutchinson affirme que, tant qu'un arthritique conserve l'intégrité de son estomac et de ses reins, ses manifestations rhumatismales seront exemptes de tout élément goutteux; mais dès que ces organes sont atteints, il est presque impossible, s'il survient une inflammation rhumatismale, qu'elle ne soit pas modifiée et ne devienne pas goutteuse par le fait des modifications du sang qui existaient préalablement. Quanta moi, je crois que la plupart de ces cas suivent leur marche, en restant à l'abri de la goutte, malgré les troubles rénaux ou stomacaux, et que la goutte n'est pas toujours à guetter le rhumatisme pour s'y substituer.

Quant à la théorie humorale de l'arthrite rhumatoïde, je crois que rien jusqu'à présent ne démontre l'existence du poison hypothétique spécifique, imaginé par Todd et Fuller comme l'agent causal de cette maladie. Autant que l'on peut le faire, nous avons assigné à l'arthrite rhumatoïde une place en dehors des manifestations rhumatismales et en dehors de la goutte. Est-il possible d'établir une corrélation entre ces trois affections? Je le crois, mais je développerai ce sujet plus loin,

5° La cinquième hyppothèse est que « la maladie est d'origine nerveuse ». L'opinion d'Hutchinson que le rhumatisme est une névrose catarrhale ou une inflammation nerveuse réflexe représente l'expression la plus forte de l'origine nerveuse qui ait été avancée jusqu'à présent. Elle repose sur ce fait que l'on observe des affections articulaires comme conséquences de lésions spéciales. Ainsi on a noté des épanchements intra-articulaires et de l'arthrite douloureuse dans les cas d'hémiplégie avec dégénérescence descendante de la moelle, et il existe une forme d'arthrile spéciale à l'ataxie locomotrice, qu'on décrit parfois sous le nom de « maladie de Charcot ».

Cependant je ferai remarquer que les caractères des arthropathies spinales diffèrent cliniquement de ceux de l'arthrite rhumatoïde, principalement par le début brusque de la maladie, l'épanchement abondant qui se fait dans l'articulation affectée, l'envahissement rapide des extrémités articulaires et la remarquable fragilité des os.

Les lésions trophiques sont très marquées et sont de telle nature qu'elles démontrent clairement combien l'étiologie et la marche sont différentes dans les deux affections.

Ceux qui n'admettent pas les relations entre les lésions spinales et les affections articulaires trouvent qu'il n'y a rien d'étonnant à ce qu'il survienne une affection rhumatismale ordinaire dans un certain nombre de cas de tabès.

Ceux au contraire qui croient que l'arthrite rhumatoïde est une tropho-névrose invoquent à l'appui de leur opinion son développement fréquent à la suite de shock nerveux, d'affaissement, de chagrins, et la possibilité d'un traumatisme des racines nerveuses déterminé par les modifications mécaniques dues à la spondylite. Pour moi, tout en reconnaissant l'arthropathie tabétique comme une lésion spinale, je ne trouve pas qu'il y ait des preuves suffisantes pour conclure que l'affection que nous nommons arthrite rhumatoïde est toujours le résultat d'une lésion de ce genre.

Je me bornerai à faire observer que, dans la maladie de Charcot,

c'est toujours une grande articulation telle que le genou, Tépaule ou le coude qui est afifectée et que, dans ces cas, on ne retrouve pas les caractères spéciaux à la diathèse arthritique, ce qui est très içnportant.

6° D'après une autre hypothèse, l'arthrite rhumatoïde ne serait ni rhumatismale, ni goutteuse, ni scrofaleuse, ne reconnaîtrait aucune origine spécifique et ne devrait pas être considérée comme une maladie proprement dite, mais bien comme une lésion commune à différents états morbides. Telle est l'opinion d'Ord ^ qui a tenté de démontrer que cettte maladie provient d'une lésion de la moelle développée par une irritation périphérique, de forme et d'intensité variables, et qu'il faut faire aussi intervenir dans la conception qu'on se fait de cette maladie, une augmentation de la susceptibilité et de l'activité réflexes de la moelle. Repoussant les idées humorales, il propose une théorie nerveuse et soutient que l'on observe la maladie comme le résultat d'une lésion primaire de la moelle et d'irritations diverses telles que la blennhorragie, l'uréthrite simple, les maladies utéro-ovariennes, le traumatisme, le rhumatisme aigu, la goutte chronique et les corps étrangers intra-articulaires. Il propose de supprimer Fépithète de rhumatoïde et de la remplacer par une autre qui exprimerait la nature de la cause excitante de la maladie telle qu'arthrite traumatique, blennorrhagique, uréthrale, rhumatismale, hystérique, spinale. Il croit aussi que la maladie peut s'étendre symétriquement d'une articulation à l'autre par influence réflexe. Cette opinion est très philosophique et constitue un progrès très marqué dans la conception de la maladie; elle est en outre très facile à comprendre et très difficile à combattre. La principale objection que je lui ferais c'est qu'elle ne tient pas assez compte de la prédisposition inhérente et souvent latente aux manifestations arthritiques chez certaines personnes. S'il n'y avait pas quelque chose de spécial à certains individus, il arriverait que toutes les irritations périphériques très communes affecteraient indifféremment tous ceux qui y sont exposés, et ce n'est pas le cas. Les lésions spécifiques de l'arthrite rhumatoïde ne se développent que chez les individus qui ont une prédisposition diathésique.

Il y a quelque chose d'héréditaire ou de surajouté qui favorise l'évolution de la maladie chez certains individus. C'est cette vulnérabilité spécifique qui, d'après moi, caractérise l'individu, prédisposé aux manifestations arthritiques, comme cela se voit également pour la