Ord, Brilish médical journal, 31 janvier 1880, p. IbS
scrofule et la tuberculose. Par conséquent je suis d'accord avec Ord pour supprimer le terme de rhumatoïde, puisque je soutiens que ces manifestations se montrent chez des individus qui présentent une prédisposition spéciale. Je ne pense pas que la diathèse rhumatismale soit universelle, comme on l'a prétendu. Car on voit bien des personnes qui n'ont jamais de rhumatisme, de quelque forme que ce soit, bien qu'elles soient très exposées aux causes qui peuvent le faire naître.
Je puis donc parfaitement admettre qu'un individu, d'une constitution et d'une santé parfaites, pourrait être exposé aux irritations périphériques susmentionnées sans que celles-ci donnassent lieu à la production des lésions de l'arthrite rhumatoïde.
Je crois qu'Ord est tout à fait dans le vrai en ce qui regarde le caractère réflexe de l'extension de la maladie et de son développement symétrique; si ce fait était démontré, ce serait un argument de grande valeur en faveur de la théorie neuro-trophique de la maladie.
Parmi les causes moins connues qui déterminent ces lésions, nous citerons la dysenterie chronique, la sclérose artério-capillaire avec reins rétractés, qui a été signalée par Lancereaux.
En résumé, quelle est la relation nosologique de la maladie qui ressort de l'étude de ses caractères? Les auteurs les plus autorisés avouent eux-mêmes que, pour le moment, ils renoncent à résoudre la question. Malgré mon désir de formuler une théorie qui s'imposerait à tout le monde, je crains de ne pouvoir rien faire de plus que de contribuer à élucider un peu la question pour en faciliter la solution ultérieure. Aujourd'hui nous nous trouvons dans une situation qui nous permet seulement d'avancer à pas plus rapides que nos devanciers. Nous avons sur eux l'avantage de connaître bien exactement l'anatomie pathologique; nous avons pu assigner à chaque forme d'arthrite ses caractères spéciaux, il ne nous reste plus qu'à réunir les antécédents morbides et héréditaires, afin d'arriver au but que nous cherchons. Une enquête bien faite nous sera d'un grand secours; les antécédents de famille recueillis avec soin nous seront encore plus utiles. Mais est-ce tout? Pour moi, il reste encore à étudier les modifications et les transformations de la maladie, les effets du temps, du lieu et du genre de vie. On peut dire que, dans la majorité des cas, on trouve aujourd'hui les mêmes lésions produites par les mêmes causes qu'autrefois, mais il peut se faire que nous rencontrions certaines formes d'arthrites qui diffèrent de celles observées par nos devanciers et que des formes disparues depuis
longtemps reparaissent maintenant et soient très difficiles à classer exactement. Ainsi la maladie sous sa forme initiale pure peut se modifier et donner lieu à des variétés, auxquelles on ne peut assigner aucune place nosologique. Par exemple en Angleterre, l'union de la goutte et du rhumatisme a produit, dans bien des cas, un type pathologique mixte; non pas un simple mélange, mais un nouveau type qui peut se propager et nous rendre très perplexes. S'il ne se produit pas de types h3^brides, on voit certainement des types mixtes. Mais il y a des faits qui démontrent que tandis que les types purs se reproduisent d'une façon constante, il n'en est pas de même des types mixtes; nous pouvons donc concevoir qu'une maladie bien distincte, telle que l'arthrite rhumatoïde, dont l'origine est antérieure à celle de la goutte, tendra constamment, même au milieu des conditions qui peuvent la modifier, à revenir à son type primitif. Toutefois, nous devons, dans la pratique, ne pas nous laisser surprendre par les formes mixtes de la maladie. L'immunité, à l'égard du rhumatisme chronique dont jouiraient les individus aux cheveux clairs, si elle est véritable, demanderait à être étudiée d'une façon attentive ^
Il pourrait sembler étonnant que nous ignorons le degré d'hérédité de cette maladie. Cela s'explique par la difficulté que l'on éprouve à obtenir des renseignements exacts sur les antécédents de famille. Dans bien des cas, j'ai pu recueillir d'une façon très certaine des antécédents arthritiques. J'ai constaté, ainsi que Garrod et d'autres, que les filles de goutteux sont souvent atteintes d'arthrite rhumatoïde. Gomment expliquer cela? Est-ce une transformation de la goutte chez la femme ou simplement une manifestation isolée de la diathèse arthritique? J'adopte plus volontiers la dernière hypothèse : mais pour expliquer le fait, il faudrait recueillir les antécédents de plusieurs générations. En attendant que je puisse le faire, je préfère accepter la théorie d'une diathèse arthritique fondamentale, qui explique les rapports, quoique indirects, entre les deux maladies. Les faits tirés de l'étude de l'hérédité de l'arthrite rhumatoïde, bien que peu concluants par eux-mêmes, tendent cependant à confirmer l'opinion d'après laquelle la maladie serait une manifestation de la diathèse arthritique. On s'oppose à admettre la goutte comme branche ou rejeton provenant d'une souche arthritique, parce qu'un grand nombre de ses manifestations ne sont pas articulaires. Je suis tout à
1. Statistiques publiées par American War Office en 1875, sous la direction du Dr Baxter.
fait convaincu de la vérité de cette objection, mais je ne serais pas éloigné de penser que les symptômes arthritiques de la goutte sont si fortement imprimés chez les malades, qu'il est difficile d'admettre l'objection précédente. L'opinion qui admet une diathèse arthritique entraîne l'admission d'une tendance aux lésions des tissus moteurs et des centres nerveux sous la dépendance desquels ils se trouvent, aussi les physiologistes conçoivent-ils la possibilité de l'existence d'un ou de plusieurs centres nerveux trophiques pour les articulations. Des examens très attentifs de la moelle sont nécessaires pour pouvoir afflrmer l'existence de lésions associées dans l'arthrite rhumatoïde ou dans d'autres affections arthritiques.
En général, on peut dire que l'arthrite rhumatoïde n'est pas associée le plus souvent avec d'autres maladies. Sutton a appelé l'attention sur des cas que l'on observe, dans la jeunesse, où la maladie semble associée à la phtisie et à la folie dans la famille et croit qu'il y a quelque relation entre ces états morbides. Il croit en outre qu'il existe aussi une relation, encore peu connue, entre l'arthrite rhumatoïde et l'arthrite rhumatismale avec affection cardiaque, ainsi qu'entre l'arthrite goutteuse et la folie. Pour lui, ces maladies sont trop souvent regardées comme des entités morbides, ce qui empêche de voir leurs relations.
Gharcot a noté l'association fréquente de la scrofule et de la phtisie ainsi que la coexistence fréquente des nodosités d'Heberden avec le cancer de l'utérus et celui du sein. Dans toutes ces coïncidences, je ne vois rien autre chose que le mélange et l'union inévitable de plusieurs diathèses.
La scrofule peut modifier rapidement l'arthritisme et les localisations arthritiques de celles-là sont suffisamment connues. Les cas de Gharcot et de Sutton peuvent être expliqués selon moi par l'union occasionnelle d'autres tares, telles que la scrofule ou le cancer ou d'autres névroses héréditaires avec la prédisposition arthritique.
L'association du diabète est certainement rare. Garrod a rapporté des cas où il a observé de la glycosurie et il admet qu'elle peut favoriser le développement de l'affection rhumatismale. Ord et moi * nous en avons publié également. Lancereaux n'a constaté cette coïncidence que rarement, Gharcot ne l'a jamais vue. L'association de la glycosurie dans la branche goutteuse de la diathèse arthritique est au contraire très marquée et constitue un symptôme capital.
1. Saint-Bartholomew's Hospilal Reports, 1882, t. XVIII, p. 371.
J'ai observé rarement le psoriasis, dans l'arthrite rhumatoïde, bien que les dermatoses soient certainement une manifestation de la diathèse arthritique.
levais rassembler, dans une série de propositions, les opinions concernant l'arthrite rhumatoïde qui me paraissent le plus recommandables :
Il existe une diathèse arthritique, véritable souche, qui donne naissance à deux rameaux : le rhumatisme et la goutte.
L'arthrite rhumatoïde est une des nombreuses manifestations de cette diathèse et doit être regardée comme le rameau rhumatismal de cette souche, par conséquent, comme un véritable rhumatisme.
Cette situation nosologique comporte nécessairement des relations indirectes avec toutes les formes de rhumatisme et de goutte.
Bien que la maladie ait des relations indirectes avec d'autres branches de la famille arthritique, elle n'empêche pas, à une quelconque de ses périodes, le développement d'autres manifestations rhumatismales ou goutteuses. Cependant la maladie s'observe le plus souvent dans sa forme pure, sans être influencée par d'autres manifestations arthritiques.
L'arthrite rhumatoïde se montre spécifiquement sous une forme plus ou moins grave et peut aussi se développer sous l'influence de facteurs spéciaux.
Les individus prédisposés à l'arthritisme sont particulièrement vulnérables et sensibles aux changements qui se font dans la température, le sol et le climat et manifestent cette susceptibilité par certaines lésions trophiques des articulations.
Les manifestations goutteuses peuvent survenir d'une façon indépendante, chez les individus atteints d'arthrite rhumatoïde, ou peuvent s'associer à un état rhumatismal. Avec la suite des générations, il peut se faire des transformations, qui donnent lieu à des formes non habituelles d'arthrites, non encore classées.
Certaines de ces formes irrégulières peuvent être dues à l'union de plusieurs états dialhésiques.
L'étude des antécédents morbides et héréditaires est essentielle pour arriver à un diagnostic précis.
Les arthritiques sont plus que d'autres sensibles à l'irritation uréthrale et blennorrhagique, peut-être môme à d'autres poisons spécifiques et aussi à certaines inflammations oculaires. Ces troubles sont plus fréquents chez les goutteux que chez les rhumatisants.
L'hérédité est un caractère très marqué de la diathèse arthritique.
DUCKWORTII. — Goutle. 10
Les formes locales du rhumatisme sont l'indice d'un état diathésique, qui a pu rester latent auparavant.
Il existe probablement des formes de rhumatisme alliées avec d'autres manifestations, par exemple cet état qui consiste simplement dans la présence de nodules dans la peau, les aponévroses, le périoste avec ou sans lésion cardiaque.
Bien qu'il y ait un rapport indirect entre le rhumatisme et la goutte, les deux maladies sont tout à fait distinctes l'une de l'autre, aussi bien que de l'arthrite rhumatoïde.
Dans la diathèse arthritique, le système nerveux joue un grand rôle, car un grand nombre de symptômes goutteux et rhumatismaux font supposer l'existence d'un centre trophique spinal pour les articulations; il suffirait alors d'un état morbide de ce centre pour constituer une névrose qui peut être héréditaire, acquise ou modifiée.
Il n'est pas nécessaire de concevoir une perversion du chimisme normal, dans le rhumatisme ou la goutte, comme autre chose qu'un épiphénomène et ne constituant simplement qu'une partie de l'état dynamique produit par ces maladies.
On doit supprimer le terme de rhumatisme goutteux, et le remplacer par celui d'arthrite rhumatismale chronique.
Les rapports entre la goutte et le saturnisme sont bien établis, quoique leur nature reste encore obscure. Il est juste de reconnaître que c'est à Garrod que revient le mérite de les avoir le premier bien établis, bien que les premières notions de ce fait datent de 1703 '. Garrod a montré que « au moins 1 sur 4 des goutteux de son service hospitalier avait eu à un moment de sa vie des manifestations de saturnisme et que la plupart étaient plombiers ou peintres » ^ En 1870 ^ il faisait voir que 33 p. 100 des goutteux étaient des saturnins. Ces faits sont très remarquables et sont très probablement au-dessous de la réalité. Il est difficile d'arriver à avoir un champ d'expérience suffisant pour contrôler les faits, et on peut dire que Londres est peutêtre le seul endroit où une étude de ce genre peut se faire sur la même échelle.
1. W. Musc;rave, Dissertatio de arthriiide symptomaticû, 1703.
