Lorimer, Bristish médical journal, 24 juillet

111. — Des rapports de la goutte avec la scrofule et la tuberculose.

On peut, je crois, affirmer sans crainte que la goutte est bien rarement associée à la tuberculose. Il ne faut pas oublier naturellement que la première est une maladie de l'âge moyen, tandis que la dernière apparaît surtout vers l'âge de 20 à 30 ans. Il pourrait se faire qu'un grand nombre de ceux qui meurent tuberculeux, auraient peut-être pu devenir goutteux s'ils avaient été épargnés.

Au milieu du mélange constant des états diathésiques, la tuberculose doit souvent se rencontrer sur le même terrain que la goutte.

Il est rare que l'élément goutteux soit très prononcé chez les individus manifestement tuberculeux. J'ai cependant vu des exemples où la scrofule s'associait à la goutte et présentait des manifestations très nettes aux différentes périodes de la vie.

Les anciens auteurs décrivaient une forme arthritique ou goutteuse de la phtisie, survenant surtout à l'âge moyen ou plus avancé, dans les deux sexes, se caractérisant surtout par la tendance à des hémoptysies abondantes, une expectoration légèrement rauco-purulente et surtout par une marche lente, tendant à la guérison. Ils signalaient également des cas oii il y avait peu de toux, mais beaucoup de dyspnée, et d'autres cas qui sont classés aujourd'hui comme bronchites chroniques et emphysème. Ils insistaient sur l'existence fréquente de masses crétacées dans les poumons de ces individus. Celles-ci seraient regardées aujourd'huicommelatrace delésions tuberculeuses anciennes cicatrisées et non comme la preuve d'un élément goutteux spécifique.

Laycock a décrit « la cachexie tuberculeuse arthritique » et affirmait que « lorsqu'il existait une tare goutteuse dans la famille on trouvait toujours quelques-uns des signes caractéristiques de la diathèse arthritique, à savoir les traits réguliers, les dents saines et bien plantées, le teint de roses et de perles, la mâchoire inférieure habituellement rétractée, les os de la face petits, la peau fine et transparente, le cou allongé, le thorax rétréci, les battements du cœur faibles et irréguliers ». Il a noté, dans ces cas, la tendance à l'hémorragie comme précurseur du dépôt tuberculeux, due, selon lui, à la dégénérescence graisseuse des vaisseaux pulmonaires, ainsi que l'absence de ces dépôts dans les ganglions.

D'après Paget, la goutte et la scrofule sont souvent, par hérédité, tellement mélangées que l'état qui en résulte peut difficilement être analysé. Au début de la vie, les manifestations scrofuleuses domi-

nent habituellement et, à cette période, il peut n'y avoir aucune trace d'élément goutteux apparente.

Aussi c'est surtout à un âge plus avancé que l'union des deux diathèses se produit cliniquement. Les observations de Paget ont montré que la scrofule pouvait ne se manifester qu'à un âge avancé et modifier alors matériellement les processus goutteux habituels. Il cite un goutteux héréditaire qui, vers le milieu de sa vie, eut une inflammation du tarse ressemblant à de la goutte aiguë, mais la douleur, la raideur et le gonflement ne cédèrent pas au bout du temps ordinaire. Après plusieurs mois, il restait un gonflement pâteux, une douleur sourde, de l'impuissance du membre inférieur, et d'autres signes tout à fait caractéristiques de la scrofule. On fut obligé, pendant des mois, d'appliquer des attelles et d'employer des moyens tout à fait contre-indiqués dans la goutte. Une fille de ce malade eut une coxalgie. Dans ce cas, il est probable que la goutte a été le phénomène initial, mais l'inflammation, au lieu de garder le caractère paroxystique et transitoire, a pris graduellement celui de l'arthrite scrofuleuse chronique.

Après la découverte du bacille tuberculeux on a cherché à expliquer l'action inhibitoire sur la scrofule comme due à l'action directe de l'acide urique se trouvant dans le sang, sur ces parasites. Telle est la doctrine de M. Lécorché qui, avec Pye-Smith, nie l'existence de la pluralité des diathèses; opinion à laquelle je me rallie. Je reconnais l'antagonisme de la goutte et de la tuberculose et je partage l'avis de ceux qui admettent l'arrêt du processus tuberculeux souvent pendant un temps très long, sous l'influence d'une prédisposition goutteuse. En Angleterre, personne n'a mieux étudié ce sujet que James Edward Pollock *. Cependant il considère la goutte et le rhumatisme comme si étroitement unis dans leur développement qu'on peut considérer, comme unique, leur influence sur la tuberculose pulmonaire; il est regrettable qu'il n'ait pas scindé cette étude. Il cite l'opinion de Noël Guéneau de Mussy sur l'identité des constitutions arthritique et tuberculeuse. Cet auteur prétend que, dans bien des cas oîi la goutte passe pour avoir sauté une génération et être apparue dans la suivante, l'intermédiaire n'était pas exempte de manifestations goutteuses, qui se traduisaient par des affections scrofuleuses et tuberculeuses et que, chez les femmes, l'hérédité de cette diathèse apparaissait sous diverses formes d'affections tuberculeuses. Cependant il faut établir

1. Pollock, Eléments of proçinosis in consumption, Londres, 1865, p. 270.

une distinction entre la diathèse arthritique en général et la branche goutteuse de cette souche.

L'alhance de la tuberculose avec la branche rhumatismale de l'arthrilisme pourrait se démontrer, il n'en serait pas de même des connexions qui existeraient entre la tuberculose et la prédisposition goutteuse vraie. Les statistiques de Pollock en sont la preuve, car on y trouve beaucoup plus de cas d'association avec le rhumatisme qu'avec la goutte. Cet auteur a montré que, dans cette association, le sexe masculin était le plus souvent atteint, que l'âge variait de vingt à vingt-cinq-ans, tandis que les cas de goutte survenaient de quarante à quarante-cinq ans. Dans le cas de rhumatisme, la question de l'antagonisme est aussi influencée par la coexistence d'une afïection valvulaire qui entre comme une cause de retard dans l'évolution de la tuberculose.

Pollock a fait voir que lorsque la goutte se développe chez un phtisique, elle possède une action inhibitoire sur le processus tuberculeux, que les symptômes pulmonaires s'atténuaient, que la maladie se prolongeait et prenait un caractère de chronicité.

Les cas que j'ai observés étaient ceux d'individus ayant passé l'âge moyen de la vie. Leurs symptômes pulmonaires étaient ceux des formes calmes de la phtisie avec sclérose progressive et les doigts et les orteils en forme de massue. J'exclus de cette catégorie tous les cas accompagnés de rhumatisme avec complications cardiaques et je ne parle que des cas purement goutteux. Dans certains cas où la goutte et la tuberculose sont associées, il faut tenir compte de l'influence spéciale des excès alcooliques, qui exercent des effets funestes sur cette dernière.

Pye-Smith^ a publié quatre observations de phtisie pulmonaire survenant chez des sujets vraiment goutteux, tous du sexe masculin, âgés de dix-neuf, quarante-huit et soixante ans.

Chez l'un d'eux, âgé de soixante ans, il y avait des tophus. Deux de ses frères étaient goutteux. Il y avait des hémoptysies et de l'albuminurie. Chez deux autres, des attaques de goutte survinrent pendant les manifestations pulmonaires. Le plus jeune présentait des dépôts uratiques en grand nombre, des artères en mauvais état, des reins granuleux, de l'hypertrophie du ventricule gauche, de la gastro-entérite, laquelle causa la mort; on trouva des tubercules au sommet des deux poumons, avec une vomique dans le poumon droit et une grande quantité de tissu cicatriciel.