Ord, British médical journal, 2o nov. 1882, p

lions, une congestion active se développerait sous l'influence du processus goutteux ou par suite de l'irritation provoquée dans le foie par 'les écarts de régime ou d'autres causes, de même que l'inflammation se développe dans une jointure à la suite d'un traumatisme ou d'un surmenage et qu'on pourrait en réalité considérer ce symplôme comme étant l'expression de la « goutte du foie ».

Après avoir passé en revue l'opinion des divers auteurs sur les rapports du diabète et de l'artliritisme, je vais maintenant exprimer la mienne. Il faut tout d'abord bien établir ce fait que c'est une question purement clinique pour la solution de laquelle la physiologie ni la chimie n'ont à intervenir en quoi que ce soit. Étant donné qu'il y a du sucre dans l'urine, tout le problème consiste à trouver quelle en est la signification et quels en sont les rapports avec tout autre état dialhésique.

Il est clair que si l'on peut faire le diagnostic d'un diabète diathésique, le traitement devra varier selon la diathèse. Mais ce traitement pourra n'être que temporairement applicable avec chances de succès, car on voit des cas de glycosurie d'origine diathésique qui, lorsqu'ils sont négligés, tendent quelquefois à devenir des cas simples de diabète essentiel ou confirmé.

On peut affirmer sans crainte que les rapports dont nous nous occupons peuvent être étudiés en Angleterre mieux que dans tout autre pays. Cependant celte question a attiré l'attention des médecins en France et en Allemagne, peut-être parce que les malades riches de l'Angleterre vont demander la guérison de leurs maux aux eaux minérales de ces pays, et ont fourni ainsi une somme considérable de documents aux médecins qui les soignaient et qui n'auraient pu trouver dans leur propre pays l'occasion d'en rassembler d'aussi nombreux.

Il est important de faire remarquer qu'on a soutenu pendant longtemps qu'il y avait un antagonisme absolu entre le diabète et la goutte. Scudamore croyait que le diabète s'observait plus souvent en Ecosse qu'en Angleterre et admettait que la différence dans les habitudes diététiques des deux peuples rendait compte de la prédominance de la goutte dans le Sud et du diabète dans le Nord de la Grande-Bretagne. On a exprimé aussi la même opinion pour l'Irlande, où le diabète est fréquent et la vraie goutte très rare.

On a également observé que, dans certains cas, les symptômes goutteux disparaissent quand les manifestations diabétiques surviennent; c'est encore là une des raisons qui faisaient admettre l'antago-

riisme. Garrod a expliqué ce fait clinique d'une façon très ingénieuse en admettant que l'augmentation de la diurèse débarrasse le sang des matières solides supertlues qui y étaient accumulées.

La présence du sucre dans l'urine est considérée aujourd'hui comme moins importante qu'autrefois. Cela provient de ce qu'on examine avec soin l'urine dans toutes les maladies graves et qu'on a constaté que, chez les vieillards des deux sexes, il y a souvent un peu de glucose même en l'absence de tout symptôme pouvant la faire soupçonner. On a aussi constaté que, dans ces cas, l'apparition du sucre était intermittente et pouvait être remplacée par un excès d'urée, d'acide urique ou d'acide oxalique. Ainsi souvent l'on observe une alternance dans la présence de l'acide urique et dans celle de la glycose. D'autres fois, l'acide urique et l'urée existent en excès en même temps que le sucre.

Dans la plupart des cas de glycosurie qui peuvent rentrer dans cette classe, ce symptôme serait, comme Pavy le fait remarquer, un peu plus que la mesure de l'incapacité digestive de l'individu à l'égard des matières amylacées et sucrées. La faculté d'assimilation est limitée ; elle varie indéfiniment selon les différents cas et aux difTérentes périodes de la vie du même individu. Elle varie également aux différentes heures du jour à l'état normal. Ce fait est à noter, et quoique constituant un caractère saillant dans tous les cas de diabète, il est d'un intérêt tout particulier en ce qui regarde les rapports de la maladie avec la goutte, car il existe dans la goutte d'autres formes d'incapacité digestive, qui interdisent soit complètement, soit en quantité limitée, l'usage de certains aliments. Nous verrons plus loin que ce qui est mauvais pour la goutte l'est également pour le diabète qui l'accompagne.

Il serait évidemment absurde de croire que, dans tous les cas de diabète léger, latent ou intermittent, il faut soupçonner une tare goutteuse chez la plupart des malades qui appartiennent à la classe des diabétiques gras; il m'a été impossible de trouver des antécédents ou des signes d'arthritisme.

En revoyant mes observations d'un grand nombre de cas de goutte très nette, je remarque que la glycosurie est très rare et j'en conclus que plus la goutte est accentuée et complète dans ses manifestations, plus il y a de chances pour qu'il n'y ait pas de formation anormale de sucre. Le type de goutte où l'on peut surtout observer de la glycosurie, c'est celui des formes irrégulières ou incomplètes. Cependant cela n'est pas exact pour les cas à manifestations articulaires; car,

dans ceux-ci, on observe de la glycosurie en même temps que les jointures sont gravement atteintes.

Il est inutile d'énumérer les divers états morbides dans lesquels on trouve de la glycosurie à un degré quelconque. Cependant nous ferons remarquer que, dans le cas où il y a une disposition à voir apparaître le sucre dans l'urine sans cause particulière ou facilement apparente, il y a de grandes chances pour les voir se terminer par un diabète vrai, à moins que la tendance morbide ne soit reconnue et combattue de bonne heure. Ainsi la non-digestion des matières amylacées, conduisant à la glycosurie, peut être, pendant quelque temps, une cause banale dans le cas de certains individus obèses, mais si ceux-ci ne s'astreignent pas à supprimer de leur alimentation les aliments féculents et sucrés, ils courront de grands risques d'être atteints d'un diabète vrai qui ne céderait alors à aucun traitement.

Les cas que j'ai en vue en ce moment sont ceux des diabétiques robustes et corpulents. Ils ont été classés par l'École de Paris, surtout par MM, Lancereaux et Lasègue, comme diabétiques gras par opposition aux diabétiques maigres. Dans un nombre considérable de ces cas, on trouve, en cherchant bien, qu'il y a des antécédents goutteux ou chez les malades eux-mêmes ou dans leur famille, et, dans certains cas, on trouve des manifestations arthritiques qui ne peuvent être appelées goutteuses, mais auxquelles on a donné le nom de rhumatismales. Je suis obligé d'avouer que ces dernières ne me paraissent pas très nettes. Je n'en ai rencontré qu'un cas que je relaterai plus loin. Je ne serais pas éloigné de croire que certains de ces cas, dans lesquels on a trouvé de la glycosurie, étaient en réalité des cas de goutte et que leur diagnostic est souvent incorrect. Gharcot * dit « qu'il ne croit pas que le diabète ait été souvent observé comme complication du rhumatisme chronique « et il cite les statistiques de Griesinger qui ne relatent que 2 cas de rhumatisme aigu sur 225 diabétiques.

Cependant Garrod a rapporté un cas très net, survenu chez un homme de vingt-six ans, atteint de rhuuiatisme chronique et qui devint diabétique cinq mois après le début de l'afTection. Il eut aussi la cataracte et mourut dix-neuf mois après de phtisie pulmonaire. Cet auteur m'a appris depuis qu'il a observé plusieurs cas de coexistence de la glycosurie avec la polyarthrite déformante et qu'il admet que le développement de cette affection puisse, dans certains cas, être favorisé par cet état si rebelle.