Charcot, loc. cil., note page

Ord en a également publié une observation.

Lancereaux dit avoir rencontré assez rarement le diabète dans le rhumatisme noueux, et c'était le diabète gras. Il ne pense pas qu'il existe une relation entre les deux états pathologiques. Il ajoute qu'il est parfois facile de confondre le rhumatisme avec la goutte.

Il est important maintenant d'examiner quelle est la proportion des cas de diabète à tous les degrés de gravité qui ont des connexions avec l'influence goutteuse. Les statistiques de Griesinger, citées par Charcot, et pourtant sur des malades de toutes les classes, ne donnent que 3 goutteux sur 225 diabétiques. Seegen, dont les observations portent surtout sur des malades riches, en a trouvé 3 cas sur 31 diabétiques.

Il est intéressant de noter la fréquence relative de cette variété de diabète. Dans toutes les formes de la maladie, observées par Griesinger, on ne trouvait la goutte comme cause que dans 3 p. 100; dans les cas de Seegen, la goutte figurait dans 9,3 p. 100; dans ceux de Schmitz, dans 7,5 p. 100; tandis que dans ceux d'Ord, qui sont des cas de diabète léger et intermittent, on la trouve dans 36,3 p. 100.

Les relations pathogénésiques de la glycosurie et de la goutte sont peut-être aussi obscures que celles des formes plus graves de glycosurie persistantes, qui sont en réalité du diabète. Je ne suis pas en mesure, pour le moment, d'admettre ou de rejeter l'unité de tous les états glyeosuriques ou diabétiques. Nous avons vu plus haut que les formes légères de glycosurie goutteuse pouvaient parfois devenir du diabète chronique.

Pour moi, la glycosurie, qui survient chez des individus qui ont des antécédents héréditaires goutteux ou qui ont déjà eu des manifestations de goutte, doit être regardée comme une forme de goutte viscérale, le foie étant principalement l'organe atteint dans ces cas. De même que pour le processus goutteux, envisagé d'une façon générale, nous devons faire intervenir une théorie neuro-humorale pour expliquer ce trouble. Au point de vue nerveux, il faut examiner les causes qui dominent, dans ces cas, et dont toute l'action porte sur le système nerveux qu'elles épuisent, prédisposant ainsi à l'instabilité de l'état neurotique. La façon dont s'exerce l'action morbide peut se concevoir de la manière suivante : à la suite de l'irritation ou de l'épuisement, ou peut-être d'une lésion encore indéterminée du système nerveux cérébro-spinal ou sympathique, il survient des modifications vaso-motrices dans le sens de l'irritation ou de la paralysie. L'impulsion morbide gagne la portion cervicale de la moelle, passe

n^ TRAITÉ DE LA GOUTTE

par le ganglion sympathique cervical inférieur et, de là, par les rameaux splanchniques, atteint le plexus cœliaque. Il en résulte soit une irritation temporaire, soit une dilatation passive plus permanente du système artériel hépatique, premier facteur de la glycosurie. Tel est le mécanisme hypothétique de l'impulsion morbide d'origine centrale. Cependant on peut aussi concevoir l'hypothèse que de pareilles impulsions morbides prennent naissance directement dans le plexus cœliaque sous l'influence d'une irritation développée dans les voiesdigestivespar certaines formes de dyspepsie, peut-être surtout par celles d'origine goutteuse. Quand il y a rétention d'acide urique dans l'économie, on suppose qu'il est emmagasiné dans le foie et dans la rate et que sa présence en excès dans le premier de ces organes peut, dans certaines conditions, provoquer une véritable goutte du foie, ainsi que le croit Ord. Il y aura donc dans cet organe une tension vasculaire très élevée avec hyperémie, condition très favorable à la glycogénèse. Au point de vue humoral, la matière peccante est probablement l'acide urique qui agit comme irritant viscéral local.

Haig a fait voir que, chez les goutteux, l'état dyspeptique pouvait amener la congestion hépatique et produire une diminution de l'acidité du sang avec excrétion d'acide urique. On pourrait ainsi expliquer la glycosurie temporaire des goutteux qui souvent alterne avec l'élimination de sable urique. Par suite de la répétition de ces troubles métaboliques du foie, le vice de nutrition tend à devenir permanent et l'on se trouve alors en présence de la forme de diabète hépatique, due à la paralysie vaso-motrice et souvent associée très probablement à une autre forme de diabète causé par la dyspepsie gastro-intestinale avec production exagérée de glucose.

Dans les cas de glycosurie confirmée chez les goutteux, il existe très probablement une névrose centrale, qui domine toute la marche de la maladie.

Nous nous trouvons donc en présence d'une forme bien nette de goutte viscérale et il est rare que l'on ait à chercher bien loin pour en déceler la nature goutteuse. Les antécédents de famille, les prédispositions individuelles du malade dénotent vite la diathèse goutteuse, et je suis convaincu que la glycosurie est dans ces cas l'indice d'un trouble développé dans le foie par Tinfluence goutteuse, de même que celle-ci exerce son action nocive sur les reins en y déterminant de la cirrhose avec polyurie et parfois albuminurie. Aucun de ces cas ne s'accompagne de troubles du côté des articulations; mais, dans

chacun d'eux, il n'est pas rare d'observer de la gouUe articulaire.

Il est très remarquable que, dans la plupart des cas, dont nous nous occupons en ce moment, les malades ne présentent pas les symptômes ordinaires ni l'aspect des diabétiques, ainsi qu'on le comprend généralement. Il n'y a souvent pas de diabète, dans le" sens étymologique propre du mot, et les premiers symptômes se manifestent soit au médecin s'il analyse l'urine, soit au malade par une soif anormale, une légère faiblesse musculaire, de l'amaigrissement, une fréquence plus grande de la miction et, chez la femme, souvent par du prurit vulvaire très gênant. Ces malades ont habituellement l'aspect robuste, avec une charpente musculaire très développée; ils sont souvent corpulents avec de l'adipose abdominale très prononcée.

On a souvent observé que cette dernière condition était la dernière étape qui précédait l'apparition de la glycosurie et que, dans le cours de la maladie, il se faisait une diminution très marquée de l'embonpoint.

Il e^t certain que le degré de la glycosurie peut varier beaucoup dans les différents cas, et, chez le même individu, aux différentes périodes delà maladie et que la tolérance de l'économie pour l'imprégnation glycosique varie beaucoup selon les individus.

Chez tous les diabétiques, il faut tenir compte non seulement de la quantité de glucose produite et éliminée, mais aussi du double eflet de l'imprégnation des divers tissus et du degré de cachexie générale, qui s'ensuit graduellement, comme conséquence de la maladie. Aussi est-il souvent plus important de traiter la cachexie que le pymplôme dominant et l'on devra toujours diriger la médication de manière à traiter le malade plutôt que la m.aladie. C'est là un point qui demande une attention toute spéciale, surtout dans les dernières périodes de l'affection et qui est parfois tout à fait négligé.

On ne sait pas bien quelle est l'influence directe d'une imprégnation glycosique prolongée sur les tissus. Il est difficile de croire à son innocuité, bien qu'il en soit ainsi dans beaucoup de cas. Il est certain que la dégénérescence vasculaire est rare dans le diabète grave et lorsqu'on l'observe, c'est surtout dans les cas dont nous nous occupons, c'est-à-dire ceux oii l'élément arthritique domine la scène. (Laycock.)

L'affection atteint les muscles et le tissu adipeux, ce qui fait rider la peau bien que la sécrétion de la sueur ne soit pas supprimée. On a observé un certain affaiblissement du cœur accompagné d'intermittences dans cet état de dépression générale qui survient lorsque la glycosurie a évolué pendant un certain temps sans être traitée.

La parésie cardiaque est parfois très marquée dans les états avancés. J'ai, parmi mes observations, des cas où l'on obtenait un grand soulagement en ajoutant une certaine quantité de sucre au régime.

Au point de vue de l'état mental, je signalerai une certaine irritabilité de caractère. Cela s'observe très facilement chez les goutteux ; mais cette modification se rencontre aussi chez les diabétiques et ne peut être considérée comme particulière à cette forme de maladie.

Des névralgies intercostales graves sont souvent associées au diabète diathésique. Je relaterai plus loin une observation de ce genre, et Sir William Roberts en a rapporté une autre, qui a beaucoup de points communs avec la mienne. Toutes deux ont trait à des personnes âgées.

Quelquefois on observe tout d'un coup, chez les glycosuriques obèses, de la dyspnée avec angoisse précordiale et palpitations, tous symptômes constituant une attaque de fausse angine de poitrine.

Dans les cas avancés, quand l'obésité commence à diminuer, il peut y avoir de la dilatation cardiaque,

La sclérose artérielle peut se développer graduellement et faire des progrès, dans les cas de longue durée.

Le diabète goutteux, si l'on peut lui appliquer ce terme, s'observe plus souvent dans le sexe masculin. Cela concorde avec la plus grande fréquence de la goutte dans ce sexe. La majorité des malades ainsi atteints ont eu des attaques de goutte ou ont des antécédents goutteux héréditaires. Quelquefois ce sont de gros mangeurs ou des gens qui affectionnent particulièrement le pain, les pommes de terre et les sucreries. Dans un certain nombre de cas on peut souvent invoquer comme facteurs déterminants des soucis, des chagrins, à la suite desquels les symptômes diabétiques ont fait leur apparition. Ces mêmes causes peuvent aussi provoquer une recrudescence de ces symptômes. Dans d'autres cas, l'exposition au froid et à l'humidité semble avoir été la cause excitante et l'on a noté aussi une recrudescence de la maladie sous l'influence trop excitante des vents, c'est surtout au bord de la mer, ainsi qu'à la suite de bains de mer pris en dehors de la saison convenable. On a prétendu que l'air de la mer est généralement préjudiciable aux diabétiques et les faits ne manquent pas pour démontrer la justesse de cette opinion. Ce sont des symptômes bilieux et la pneumonie qui dominent la scène et l'on a vu des malades commencer à s'affaisser, depuis le moment où ils avaient séjourné au bord de la mer. Caraplin insistait toujours près des diabétiques pour

les empêcher de rien changer à leur régime ou à leurs habitudes à l'époque où soufflent les vents d'est et de nord-est*.

La quantité de glucose contenue dans l'urine peut varier beaucoup, comme nous l'avons déjà vu. Quelquefois Vurina sanguinis en contient plus que Vurina. cibi chez le même malade. Cela est généralement regardé comme un signe grave et comme indiquant un état pathologique plus confirmé. Le volume d'urine de vingt-quatre heures peut très bien ne pas dépasser la quantité normale ou même quelquefois lui être inférieur.

Quant à l'albuminurie qui accompagne l'état cachectique avec modifications cardio-vasculaires, Schmitz a trouvé que la glucose et l'albumine étaient souvent éliminées eu raison inverse l'une de l'autre. Après des exercices physiques violents ou quand le malade est épuisé, l'albumine est souvent augmentée, il y en a plus dans l'urine du jour que dans celle de la nuit; après les repas, la quantité en est diminuée. La densité peut être très élevée. Dans un cas, je l'ai trouvée à 1.060 et cela pendant plusieurs années.

Quand le sucre disparaît, à la suite d'un traitement diététique ou sous d'autres influences, on voit souvent apparaître dans l'urine des sédiments uriques ou uratiques, des douleurs goutteuses revenir dans les articulations et des éruptions eczémateuses et prurigineuses se faire sur les membres.

Je crois que c'est dans les cas de cette nature que l'on observe surtout l'anthrax et la furonculose. D'après ce que j'ai vu, les cas graves de diabète présentent rarement ce symptôme. Marchai désignait ces cas sous le nom de furoncles uriques et les regardait comme la « goutte du tissu cellulaire », croyant qu'ils constituaient une dérivation de l'inflammation goutteuse des articulations et que les sujets qui en étaient atteints présentaient un excès d'acide urique.

Dans certains de ces cas, si l'on se contente de faire un seul examen de l'urine, on peut n'y pas trouver de sucre; il peut y avoir un excès d'acide urique à ce moment et plus tard la glycosurie reparait. Lorsqu'on fait le diagnostic, il faut tenir compte du genre de vie et de tous les détails qui ont rapport avec l'existence du malade.

L'anthrax est généralement plus fréquent chez l'homme. On pourra soupçonner ses rapports avec la diathèse goutteuse d'après ce fait, admis maintenant par la plupart des chirurgiens, qu'il sera traité avec beaucoup plus de succès en s'abstenant d'alcool et en instituant le régime lacté.