Hutcliinson. Pedigree of Diseuse, p

goutte consécutive à des traumatismes qui passent presque inaperçus au moment où ils s'exercent et, si c'est une première attaque, on croit souvent que la douleur articulaire est le fait du traumatisme seul. Des chaussures étroites peuvent produire le même effet. La partie où a porté le traumatisme peut ne pas être le siège de Pattaque, le processus goutteux se fixant sur un autre point, de préférence une articulation. Les parties qui sont le plus ha?jituellement le siège de pressions sont le plus sujettes aux attaques, telles que l'éminence thénar, le poignet, les genoux et les pieds des cavaliers, la plante des pieds des peintres et de ceux qui travaillent sur des échelles.

Lorsque des parties ont été une fois le siège d'un traumatisme, elles peuvent devenir le siège électif de la goutte. Le frottement des courroies de l'étrier peut développer de la phlébite dans les veines saphènes et dans les JDranches de la poplitée externe, et le même phénomène peut se produire plus tard sans qu'il y ait eu de cause provocante.

Sir James Paget ^ fait remarquer que « rien ne peut montrer mieux que la goutte quel est exactement l'état de santé de chaque individu, dans quel état d'équilibre se trouvent chez lui la santé et la maladie. Une personne digne de foi m'a assuré que, se eroj^ant en état de bonne santé, il se fractura l'avant-bras, et cinq minutes après il eut une attaque de goutte à la main. »

Des hémorragies graves, telles que l'hématémèse ou l'épistaxis (traumatismes internes), par suite du shock qu'elles déterminent, provoquent parfois des attaques de goutte. Un coup sur un point donné chez un goutteux a été suivi de la formation de tophus à cet endroit. On a incriminé les chaussures serrées comme ayant été la cause déterminante de la goutte du gros orteil chez nos ancêtres immédiats, mais celle-ci existait déjà à l'époque où l'on ne portait que des sandales.

Il est à noter que le même genre de vulnérabilité s'observe chez les individus sujets au rhumatisme. Le traumatisme d'une jointure peut déterminer une arthrite mono-articulaire, qui, d'une façon réflexe ou autre, deviendra polyarticulaire, témoignant ainsi dans les deux cas de l'existence de la diathèse arthritique.

Il semble donc que les individus prédisposés à la goutte ont souvent des tissus très vulnérables et que celte susceptibilité particulière n'existe que comme faisant partie de la nature spécifique de la mala-

i. Paget, Clinical Lectures and Essays, p. 334.

die, lorsqu'elle est implantée clans l'organisme. Le traumatisme originel semblerait diminuer la vitalité des tissus et le rendre particulièrement susceptible, en faire en un mot un locus minoris i^esistentue.

On sait très bien également que ces troubles trophiques sont des facteurs de premier ordre pour déterminer la localisation de néoplasmes et en particulier des tumeurs malignes.

On ne peut mettre en doute que toute diathèse n'exerce une influence sur la guérison des traumatismes et des blessures.

La goutte agit donc dans ce sens et retarde la guérison des traumatismes portant sur les arliculations.

D'après Paget, quand chez un individu d'un âge moyen ou plus avancé, un traumatisme articulaire ne guérit pas dans le temps voulu, on peut soupçonner la goutte. Le processus de réparation d'une plaie ou d'une fracture peut être arrêté temporairement par une attaque de goutte dans le membre qui en est le siège; et, lorsque la goutte cède^ la cicatrisation se fait ensuite d'une façon complète.

L'influence de la cachexie goutteuse sur le traumatisme n'a rien de particulier, elle est la même que pour tous les états cachectiques. Lorsqu'il existe de l'anémie, de la glycémie, de la cirrhose rénale, de l'athérome artériel, toutes causes d'affaiblissement du pouvoir vital, cela suffît à expliquer la lenteur de la cicatrisation des plaies, les hémorragies qui s'y produisent quelquefois et leur tendance aux inflammations septiques ou érysipélateuses.

La susceptibilité de la peau à l'égard de certains irritants, tels que l'arnica et l'iode, a été signalée chez les sujets prédisposés à la goutte et doit être prise en considération au point de vue de l'application de ces topiques.

L'influence du shock physique ou moral, en provoquant une attaque de goutte, témoigne autant de l'instabilité du système nerveux que des particularités de tissu des goutteux. Une conception purement humorale de la maladie ne suffirait pas à expliquer certains de ses caractères les plus marqués. Les effets du traumatisme ou d'une opération ont sur le système nerveux une double action, locale et centrale, et le résultat peut porter soit sur le tissu lésé, soit, d'une façon rétlexe ou non, sur une partie éloignée.

XIII, — Goutte et ostéite déformante.

L'ostéite déformante s'observe, dans la majorité des cas, chez des goutteux, héréditaires ou non.

Observation (Barlow), — Ostéite déformante avec symptômes goutteux et dépôts uratiques.

X. ., âgé de soixante ans, a eu un grand-père goutteux. Lui-même a eu plusieurs attaques de goutte au gros orteil. Lorsqu'il marche beaucoup il éprouve des douleurs dans les genoux et les pieds. Cependant il sent le besoin de faire de l'exercice, pendant plusieurs mois il monta en tricycle et sa santé générale s'en trouva très bien. Deux mois avant ma visite, il avait eu des douleurs aiguës du côté gauche le gênant beaucoup pour respirer, 11 vint me consulter parce qu'il avait la respiration courte et une légère éruption.

C'est un homme d'une constitution très robuste. L'articulation du gros orteil gauche est un peu grosse, mais ne présente pas de sensibilité. Ostéite déformante aux deux jambes; la droite a une courbure générale externe et le tibia est un peu gros. Pas de sensibilité ni de nodosités. La courbure et la grosseur du tibia sont tout à fait différentes du rachitisme de vieille date.

La jambe gauche est aussi un peu incurvée en dehors, mais non épaissie. Les extrémités osseuses ne paraissent pas altérées; les mouvements des articulations sont libres.

Pas d'autre anomalie osseuse.

Eczéma chronique léger aux deux jambes et au sacrum.

Poumons. — Quelques râles à la base.

Cœur. — Bruits normaux. Artères brachiales non tortueuses.

Langue presque nette. Fausses dents.

Pas de tophus.

Urine très colorée. Pas d'albumine ni de sucre.

Huit mois plus tard je le revis et trouvai un peu de bouffissure sous les yeux. Il se plaignait de nouveau de sa bronchite, bien qu'il n'y eût que quelques râles.

Un an plus tard, 7 mars 1882, je le vis de nouveau. 11 venait d'avoir une attaque de goutte intense pendant un mois. Les deux pieds avaient été atteints et plusieurs doigts. Il existait sur le dos du pied un peu d'œdème sans rougeur. La bronchite et l'eczéma avaient disparu. Le pouls était un peu intermittent. L'urine était claire, foncée, sans albumine. Pas de tophus.

5 avril 1888. Un peu d'eczéma au scrotum et au périnée.

Langue propre.

Urine, 1015; pas d'albumine,

Tophus au bord de l'hélix gauche et sur le bord de la paupière inférieure droite.

XIV. — Influence de la diathèse goutteuse sur les maladies aiguës et fébriles

On sait peu de chose des modifications que la goutte fait subir aux maladies aiguës ou aux états fébriles spécifiques. Chez les jeunes gens, cette diathèse est difficilement reconnaissable et ne fait guère soupçonner sa présence. Par conséquent il est impossible de savoir si les enfants de goutteux présentent certaines particularités .lorsqu'ils sont atteints d'exanthèmes ou de maladies aiguës.

Je suis tout à fait d'accord avec Murchison qui enseigne que les individus atteints de dyscrasie urique sont plus que tous autres exposés aux manifestations fébriles sous l'influence du froid et aux inflammations locales extraordinairement intenses. La diathèse goutteuse prédispose aux inflammations locales, soit par suite des particularités de tissus héréditaires, soit parce qu'il peut survenir de temps en temps des altérations du sang.

Diphtérie. — Il est certain que la tolérance que présentent les goutteux, à un âge un peu avancé, à l'égard des maladies aiguës dépend largement de l'état des tissus et de l'intégrité des reins. A ce point de vue, l'observation suivante de Pye-Smith est intéressante.

Observation. — [In homme âgé de quarante-cinq ans mourut d'éclampsie nrémique et ses deux reins ne pesaient ensemble que 150 grammes. Étant à l'hôpital, il fut pris de diphtérie et guérit, bien qu'atteint de goutte et d'albuminurie.

Fièvre typhoïde. — En ce qui concerne la fièvre t3qohoïde, la diathèse goutteuse est, selon Murchison, une complication très grave. 11 n'a jamais vu guérir un typhique goutteux. Le danger réside dans l'état pathologique des reins, qui empêche toujours la maladie de guérir, et ce fait serait peut-être à noter en ce qui regarde l'âge des malades qui meurent de fièvre typhoïde, car au-dessus de cinquante ans la mort est presque la règle.

Pneumonie. — La pneumonie chez les goutteux est assez souvent une manifestation goutteuse proprement dite et n'a pas une mortalité si grande qu'on serait tenté de le croire. Son début et sa disparition peuvent être assez brusques et elle peut être parfois tout à fait atténuée par l'éclosion d'autres manifestations goutteuses. La gravité de chaque cas est subordonnée à l'état des reins et des autres tissus ainsi qu'à l'âge du malade. Si, chez un goutteux atteint de pneu-

OUCKWOKTII. — Goutte. 13

monie, il y a déjà de l'emphysème avec de la bronchite chronique, le pronostic en sera aussi grave que possible. Des poumons emphj'sémateux ne tolèrent que très difficilement une inflammation lobaire aiguë. Cependant les pneumonies arthritiques sont moins mortelles que les autres formes de l'affection.

Érysipèle. — Prout croyait que la diathèse goutteuse avait une influence fâcheuse sur l'érysipèle. Mais ses observations portent sur des cas de glycosurie goutteuse, survenus vers le milieu de la vie, où il y avait probablement un affaiblissement général. J'ai observé que les filles de goutteux étaient particulièrement prédisposées aux érysipèles. Scudamore ^ a fait la même remarque et croit que l'apparition de l'érysipèle remplace l'attaque qui devait arriver. Copland - mentionne la diathèse goutteuse parmi les causes prédisposantes de l'érysipèle. Pour celui-ci, comme pour la fièvre typhoïde, la gravité chez les goutteux est subordonnée à l'état de la nutrition générale et à l'intégrité du rein. Chez les individus affaiblis, le poison érysipélateux montrera toute sa malignité, et c'est dans ces conditions qu'on voit survenir la gangrène spontanée chez les sujets atteints de cachexie goutteuse, avec des artères en mauvais état, même quand la glycosurie ne domine pas la scène.

Il est très rare que des attaques de goutte éclatent en même temps que des maladies aiguës. Ainsi les exanthèmes surviennent surtout avant vingt ans, et il est peu probable qu'ils puissent dès lors se combiner ou s'associer à ces attaques.

Il existe parfois, à la suite des fièvres ou autres affections aiguës, une pierre de touche qui décèle la diathèse arthritique ou autre. Ainsi, à la suite de la fièvre typhoïde, on peut observer une ^arthrite subaiguë ainsi que de la thrombose veineuse. Dans des cas de ce genre j'ai pu quelquefois affirmer l'hérédité arthritique.