Volkmann, Leçons cliniques

nerveuse à une paralysie du pneumogastrique; ceux qui ont un chifTre moyen de 200 pulsations à une excitation combinée du pneumogastrique et du sympathique. Au-dessus de ce chiffre, il les considère comme dus à cette dernière.

J'en ai noté un cas chez un glycosurique goutteux, âgé de cinquante-

Fig. 20. — a, pouls iri'égulier dans la g-outte; — 6, pouls régulier pendant une attaque

de goutte.

-deux ans, pendant la guérison d'une arthrite aiguë, la température n'étant que peu élevée et le pouls étant à plus de 130.

On trouve parfois, chez les goutteux, des pulsations anormales de i'aorte abdominale et d'autres artères volumineuses, en même temps que de la dyspepsie, de la lympanite, de l'oxalurie et de l'hypochondrie '. Je connais bien des cas de ce genre qu'on a pris pour des anévrysmes; mais, à l'autopsie, on ne trouvait aucune lésion. Bien que causant parfois de l'anxiété au malade, cela n'a pas d'autre importance et n'indique pas du tout qu'il y ait une affection organique du cœur.

Chez les individus âgés, qui ont de l'athérome, on peut trouver, avec l'arythmie, des signes d'affection valvulaire et de la dégénérescence graisseuse des parois du cœur. Dans ces cas, il peut y avoir une fausse intermittence.

Goutte et migraine et céphalalgie. — H y a certainement peu de troubles morbides qui offrent dans leur étiologie un champ aussi vaste que les nombreuses variétés de céphalalgie. Il faut faire acte de grand jugement pour rapporter une de ses formes à sa source exacte. Ainsi des goutteux peuvent avoir de la céphalalgie, sans que pour cela elle soit de nature goutteuse.

1. Décrit pour la première fois par M. Baillie, Médical transactions, 1813, t. IV.

Les anciens auteurs ont décrit des symptômes cérébraux de goutte comprenant des cas de céphalalgie que l'on considérerait aujourd'hui comme de l'urémie. Ceux-ci sont souvent sous la dépendance de la néphrite chronique, qui elle-même est la conséquence de la goutte. Des antécédents antérieurs de goutte semblaient autrefois justifier l'opinion que, dans ces cas, la maladie est tombée directement ou par métastase sur le cerveau ou les méninges.

L'examen de l'urine, du cœur, des artères, du pouls et de la rétine empêcherait aujourd'hui de commettre une pareille erreur de diagnostic. Les individus qui ont de la céphalalgie goutteuse indiscutable ou, comme l'on dit parfois, de la céphalalgie urique, ne présentent aucun signe de dégénérescence dans les tissus énumérés plus haut. Cette céphalalgie peut débuter de dix à vingt ans. Elle n'a pas de siège de prédilection et peut être, soit générale, soit localisée en un point. La douleur peut varier d'intensité depuis un simple malaise jusqu'au degré le plus vif. Dans les cas graves, la surface du crâne peut être chaude et sensible, au point que le simple arrachement d'un cheveu est douloureux. La douleur peut présenter des rémittences pendant un accès et devenir ensuite plus vive au bout d'un certain temps, revêtant ainsi un caractère paroxystique, qui a fait croire parfois à une origine paludéenne. La céphalalgie, après avoir duré quelques jours, peut céder tout d'un coup à une attaque de goutte franche ou lui succéder.

Lauder Brunton se déclare incapable de distinguer une céphalalgie goutteuse de celle qui est due à de la pléthore ou à une indigestion et ne soupçonne l'élément goutteux que chez les individus qui ont des antécédents de ce genre.

Haig a appelé l'attention sur cette forme de céphalalgie et montré que l'on peut la produire artificiellement chez les individus prédisposés par des écarts de régime ou directement par des agents qui augmentent l'excrétion de l'acide urique. Gela prouverait pour luiqu'il y a de l'uricémie, car s'il n'y avait pas excès d'acide urique dans le sang ou dans l'économie, l'administration des alcalins qui lui permet de provoquer la céphalalgie, dans ces cas, échouerait complètement.

On peut, en pratique, distinguer la céphalalgie goutteuse de la migraine. Celle-ci peut survenir dans sa forme classique, c'est-à-dire être unilatérale et se terminer par des nausées ou des vomissements. Il est probable que, selon les tendances personnelles ou le degré d'hérédité de la goutte, il surviendra une migraine vraie ou une céphalalgie à forme générale.

DUCKWORTH. — GouUe. 14

La migraine reconnaît d'autres causes que la goutte, mais elle est peut-être plus fréquente chez ceux qui sont goutteux héréditaires. Elle peut survenir au lieu de la goutte régulière, mais le plus souvent elle n'apparaît que chez ceux qui n'ont jamais cette forme de goutte. De cette façon elle constitue une des transformations de la névrose goutteuse ou bien peut être regardée comme une forme de goutte incomplète. Les céphalalgies violentes, qui répondent à la migraine, et qui peuvent persister pendant plusieurs jours, dominent chez ceux qui sont déjà sujets à la goutte franche ou qui sont sur le point d'en être atteints. Elles n'apparaissent pas d'une façon aussi brusque que la migraine, ni à une période de la vie aussi précoce, et ne reviennent pas périodiquement comme elle. Celle-ci est de beaucoup la plus commune, mais bien des individus en présentent des variétés qui s'écartent du type classique. La forme de migraine la plus régulière a les allures d'une névrose paroxystique et la plupart des goutteux héréditaires en sont atteints. Ceux qui sont prédisposés à la goutte peuvent avoir des accès incomplets qui ne sont que la réponse à une provocation plus forte qu'il n'est nécessaire pour détruire l'équilibre nerveux chez ceux qui sont victimes des formes plus intenses. Dans ce dernier cas, il arrive souvent qu'aucune espèce de mesure de prudence ne puisse prévenir l'accès, tandis que dans les formes moins violentes on peut y arriver de même qu'on peut en atténuer l'intensité.

Gomme pour les autres troubles nerveux, la maladie a toujours une tendance à se développer jusqu'à un certain point avant que l'accès n'éclate. Dans le cas de manifestations goutteuses, ce développement est attribué à la rétention de l'acide urique et c'est une opinion que l'on peut considérer comme assez exacte. J'ai déjà essayé de montrer que cette conception humorale n'explique pas tous les phénomènes et que, dans chaque cas, il faut tenir compte du facteur nerveux.

Les causes qui provoquent la migraine ont souvent leur point de départ dans le système nerveux : ainsi l'épuisement, le surmenage physique et intellectuel, l'exposition à une lumière vive, des couleurs voyantes, des odeurs fortes, un mauvais air, le bruit, l'anxiété, la crainte, etc., sont des causes au moins aussi puissantes pour déterminer une attaque que peuvent l'être des écarts de régime.

Je suis de l'avis de ceux qui regardent la migraine comme un orage nerveux produit par une ou plusieurs des causes que je viens d'énumérer.

Les caractères d'une attaque bien nette sont très connus. Le début a lieu habituellement le matin de bonne heure, le malade se réveille avec une sensation de malaise dans la tête. Souvent cela est précédé d'une sensation de bien-être, la tête étant très libre et toutes les fonctions s'accomplissant normalement. L'appétit peut même avoir été particulièrement bon. L'accès continue pendant le jour en augmentant d'intensité avec une sensation de frissonnement, de froid aux pieds et de malaise général. La douleur s'accompagne d'une sensation de battements qui traverse le globe oculaire ; les conjonctives sont injectées et peuvent être un peu ictériques ; les pupilles sont assez petites. L'exercice augmente la douleur; les efforts pour monter les escaliers augmentent surtout la sensation de battements. Il peut y avoir des nausées et l'appétit être à peine affecté. Il peut y avoir ou non de la teichopsie. Les malades observent instinctivement le repos le plus absolu dans une chambre sombre assez chaude. Le décubitus augmente souvent la douleur, tandis que la pression continue sur les carotides la diminue. Le pouls est rare, petit, tendu, et habituellement les migraineux ont une pression artérielle élevée, qui Test encore davantage pendant les accès. D'après ce que j'ai observé, la douleur de têle est plutôt générale que locale, plus vive en certains points, tels que ceux qui sont animés par les nerfs grand occipital et sus-orbitaire. Il y a de fréquentes envies d'uriner, et l'urine est pâle et peu dense. La douleur peut aller en s'exaspérant jusqu'au soir où alors elle cesse à moins que l'accès ne dure plusieurs jours.

Souvent l'accès se termine par des vomissements. Les garde-robes sont plus pâles que d'habitude, au moment de l'attaque.

Au delà de quarante-cinq ans les accès tendent à diminuer de fréquence et d'intensité; cependant ils peuvent persister jusqu'à soixante ans. Dans les cas oîi la maladie est bien implantée, les accès peuvent revenir toutes les trois semaines et il est rare qu'il se passe un mois sans qu'on les voie apparaître. Ils s'accompagnent plus ou moins de prostration et de dépression morale, et il faut une force de volonté énorme pour arriver à vaquer à ses occupations habituelles.

Nous venons de décrire la forme de migraine la plus accentuée. Mais il existe beaucoup de degrés dans l'intensité des accès, même chez le même malade ; cependant l'affection est toujours reconnaissable même dans sa forme la plus atténuée.

Les moyens les plus propres à calmer l'accès et à en prévenir le retour jettent de la lumière sur sa nature, surtout lorsqu'il est sous la dépendance manifeste de la diathèse goutteuse.

Goutte et névralgies. — Certaines formes de névralgies dépendent manifestement de la diathèse goutteuse. Paroxystiques et périodiques comme pour les autres formes, elles ne présentent rien de particulier au point de vue de l'état douloureux des nerfs dû à la goutte. Le diagnostic repose sur les symptômes ordinaires de la diathèse. Toutes les fois que le symptôme douleur est une manifestation de la goutte, elle existe toujours à un degré très intense. Tous les troncs nerveux peuvent être affectés, et c'est peut-être une caractéristique de la diathèse goutteuse de voir apparaître des névralgies dans des endroits qui en sont habituellement exempts.

L'exposition aux courants d'air humide et froid, surtout aux vents de nord-est, lorsqu'on a très chaud ; l'épuisement dû à une cause quelconque, les insomnies, une excitation anormale et prolongée, en sont les facteurs déterminants les plus fréquents.

Les névralgies goutteuses se montrent 1res rebelles au traitement, même à celui que l'on dirige contre la cause elle-même, surtout chez les individus qui ont passé la quarantaine et dont les tissus présentent des signes de déchéance.

Les nerfs le plus souvent affectés sont le sus-orbitaire, l'occipital, surtout le grand occipital, les diverses branches du plexus brachial, les nerfs intercostaux, le sciatique.

Dans certains cas de névralgies, dites goutteuses, on serait bien plus dans le vrai en portant le diagnostic de névrites. Je soupçonne fort qu'il en soit ainsi surtout dans la plupart des cas de sciatique rebelle et intense. Il se fait alors des lésions inflammatoires dans la gaine du nerf conduisant à la sclérose.

Il est parfois assez difficile de déterminer exactement si les douleurs éprouvées par le malade siègent dans la zone du nerf ou sont dues à la rétention urique et à la localisation du processus goutteux dans les espaces lymphatiques ou dans les aponévroses musculaires. Elles peuvent être très vives et fugaces. La tendance paroxystique manque, ainsi que le caractère d'engourdissement qui est le propre des névralgies vraies qui durent depuis quelque temps. Il serait difficile, pour un observateur un peu attentif, de prendre les douleurs fulgurantes du tabès pour des névralgies ordinaires.

Les causes qui provoquent généralement les névralgies suffisent à le faire aussi dans la goutte. Elles peuvent être en apparence insignifiantes et telles que, certainement, elles n'arriveraient pas à produire leur effet si le malade n'était, pour ainsi dire, à poinf, c'est-à-dire mûr pour les manifestations goutteuses.

Il n'est pas sans intérêt de noter incidemment que les névralgies sont parfois associées à certaines formes de diabète. J'ai relaté plus haut certains cas de glycosurie goutteuse où il existait des rachialgies intenses, apparemment de nature névralgique; mais je n''ai pas eu l'occasion d'observer des névralgies ordinaires chez ces malades. On a signalé l'existence de névralgies bilatérales dans le diabète.

Goutte et zona. — Le zona et les autres variétés d'herpès avec les névralgies qui les accompagnent s'observent chez les goutteux et peuvent être très intenses et incoercibles. J'ai observé un zona qui revêtait ce caractère, en même temps qu'une goutte très rebelle au gros orteil et au pied, qui a duré plusieurs semaines.

Musson m'a signalé la fréquence du zona, surtout de celui de la face, chez les goutteux.

Les névralgies du grand occipital et du plexus brachial, qui affectent surtout les hommes, vers la quarantaine, sont les plus douloureuses et les plus opiniâtres.

On peut souvent reconnaître une névralgie goutteuse parce qu'elle est plus douloureuse, plus soudaine que les autres et plus rapidement déterminée par des écarts do régime. Lorsqu'elle siège dans certaines parties, elle est alors un indice de goutte, par exemple dans le talon, dans l'oreille externe, dans la langue, dans le palais, dans les doigts, dans la poitrine. Il existe aussi un certain nombre de phénomènes douloureux et de dysesthésies qui tourmentent les goutteux, tels que des engourdissements, des sensations de « piqûres d'aiguille » dans les doigts et les orteils, de doigts « morts » qui demeurent froids et blancs, puis sont le siège de rougeur et de chaleur.

Les individus prédisposés à la goutte éprouvent parfois de brusques élancements douloureux qui ne durent que quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures, sans cause apparente. La douleur est quelquefois très vive et serait intolérable si elle persistait. Les pieds, les orteils, les jambes sont habituellement le siège de ces douleurs fugaces. Quelquefois l'oreille est affectée d'une douleur brusque qui ne dure que quelques heures. Graves croyait qu'il se faisait une congestion brusque dans les parties ainsi atteintes, mais il est probable qu'il y a simplement une stase'locale de l'urate acide de soude.

Anslie * a noté six régions dans lesquelles des douleurs goutteuses ou dues à de la goutte latente peuvent simuler des névralgies. Il ne croit pas qu'il existe un rapport causal bien étroit entre la goutte et

1. Ansiie, Ne îc rai g ia and its counterfelts, 1871, p. 210.

les névralgies. Il signale les douleurs suivantes : 1" douleurs dans les yeux ; 2° douleurs plus vagues dans le crâne ; 3° douleurs dans l'estomac simulant la gastralgie; 4" douleurs dans la poitrine simulant l'angine de poitrine : 5" douleurs de la face dorsale du pied simulant des névralgies du nerf tibial antérieur; 6'^ douleurs diffuses autour de la hanche et de la face postérieure de la cuisse, simulant la sciatique. Si les douleurs que nous venons d'énumérer ne sont pas de nature névralgique, elles ne peuvent être dues qu'à des attaques localisées de goutte incomplète, qui ne seraient pas très difficiles à reconnaître.

Goutte et vertiges. — Le vertige rentre dans les symptômes de la goutte irrégulière. Lorsqu'on fait le diagnostic, il faut avoir soin d'exclure toutes les causes qui ne sont pas en rapport avec la diathèse goutteuse. C'est ainsi qu'on ne devra pas confondre avec celte affection le vertige oculaire, labyrinthique et épileptique.

Une brusque attaque de goutte peut faire disparaître entièrement la tendance au vertige de longue durée. L'action de prendre une posture droite peut déterminer le vertige. Ce symptôme se présenta deux ans chez un homme cité par Trousseau, d'après Van Swieten, et disparut complètement sous l'influence d'une première attaque de goutte. A une certaine période de sa vie, John Hunter en a souffert; cela durait dix jours pendant lesquels il était obligé de rester couché.

Chez les sujets prédisposés, le vertige peut être produit par des aliments irritants, et certains cas de vertiges, dits gastriques, en sont des exemples indubitables. Murchison ^ rapporte le cas d'un homme qui avait la goutte depuis longtemps et chaque fois qu'il prenait une lasse de thé ou un verre de Champagne, il avait du vertige et était obligé de se tenir pour ne pas tomber. Il n'y avait pas perte de connaissance et au bout de quelques minutes tout était terminé. Le même auteur relate d'autres cas oii il y avait du vertige et de l'obnubilation de la vue associés à de l'uricémie, mais non avec de la goutte. Moxon a observé un goutteux chez qui le vertige était si marqué qu'il était obligé de marcher «à quatre pattes ».

Une simple obnubilation de la vue peut constituer une petite attaque de cette sorte de vertige. Cela arrive chez les goutteux, tout d'un coup, en lisant, en écrivant ou dans la rue. Trousseau cite un cas où il semblait au malade que ses yeux étaient couverts de flocons de neige. Les attaques de vertige durent peu et peuvent revenir plusieurs fois pendant un jour ou deux. Dans tous les cas, elles sont généralement associées à des symptômes concomitants de la goutte.

■1. Murchison, Maladies du foie.

Goutte, hypochondrie et hystérie. — Les rapports de l'hypochondrie et de la diathèse goutteuse sont le plus nettement établis lorsque celle-là est atténuée ou disparaît sous l'influence d'une attaque d'arthrite uratique.

Sydenham a signalé l'état mental particulier qui est parfois associé à la goutte.

L'hypochondrie est rare chez les arthritiques sanguins où la circulation est active et les fonctions intellectuelles en éveil. On l'observera plutôt chez les individus maigres, à teint pâle, bronzé, chez qui la circulation est faible et l'énergie nerveuse moins active. Il y a souvent, chez ces malades, un certain degré d'insuffisance hépatique ; la digestion est faible et de petits écarts de régime se font immédiatement sentir. L'oxalurie est aussi assez fréquente. Il existe de l'hérédité goutteuse, mais les manifestations sont souvent incomplètes.

On sait très bien que les goutteux ont facilement de la dépression morale sans cause. Ils sont toujours tristes, parfois lugubres et ont des « idées noires ». Pour eux, l'horizon est toujours sombre et ils voient tout sous le jour le plus fâcheux.

J'ai appris à considérer cet état plutôt comme une phase de goutte incomplète que comme une manifestation alternant avec des attaques de goutte articulaire franche et comme un signe de goutte héréditaire. Lécorché fait observer que l'hypochondrie de la goutte n'atteint pas seulement l'imagination, mais qu'elle a pour base des douleurs qui ne sont que trop réelles. Les divers symptômes de moindre importance de la goutte incomplète en prennent de suite une très grande. Les attaques de goutte régulière ne soulagent cet état qu'assez rarement et d'une manière imparfaite. Gairdner a rapporté plusieurs observations d'hypochondrie dans la goutte et a remarqué que les malades étaient de gros mangeurs et que leur goutte avait un caractère atone. Il en a constaté tous les degrés depuis la simple sollicitude du sujet pour sa santé jusqu'au désespoir le plus profond. D'accord avec d'autres auteurs, il signale l'existence de l'hypochondrie et de l'hystérie chez les femmes, surtout à l'époque de la ménopause.

J'ai parlé plus haut d'une dame arthritique héréditaire chez qui se développèrent temporairement des symptômes de goitre exophthalmique et qui fut toute sa vie très hystérique. Elle avait une tendance d'esprit très sombre et généralement tournée vers le désespoir.

L'hystérie ou la neuromimèse dans toutes ses variétés est certainement très fréquente chez les femmes issues de parents goutteux.

Copland attribue cela à un défaut d'énergie constitutionnelle légué par les parents et à une plus grande susceptibilité du système nerveux. J'ai recherché chez toutes mes malades l'existence de ces troubles nerveux et je puis affirmer qu'il y a une relation incontestable entre ceux-ci et la goutte. Les manifestations peuvent apparaître peu après la puberté, avant ou après la ménopause. Les filles de pères goutteux forment la majorité de ces cas. Garrod a vu des cas où des symptômes articulaires alternaient très nettement avec de la sensibilité spinale. Laycock insistait sur ce fait que la diathèse arthritique prédisposait les femmes aux formes anomales d'hystérie.

Dans ces cas, il y a généralement un état languissant de la circulation et une grande délicatesse du système nerveux. Le genre de vie a peu d'importance, car on voit ces cas survenir chez des pauvres.

Les écarts de régime et une mauvaise éducation tant de l'esprit que du corps jouent certainement un grand rôle dans la production de l'hystérie; mais il y a toujours un vice inhérent et un défaut de force nerveuse.

L'existence de l'hystérie chez les arthritiques héréditaires paraît être une preuve de plus de l'implication du système nerveux dans les diverses manifestations de la goutte.

Dans les cas d'arthralgie chez les hystériques (arthropathie hystérique), il est fort possible que la localisation de la maladie soit une preuve d'arthritisme héréditaire.

La plupart des malades ont un type asthénique quand bien même ils ont un faux air de vigueur.

Goutte dans les membres paralysés. — On a prétendu que les membres paralysés étaient toujours indemnes de goutte; mais, avec d'autres auteurs, je m'élève contre cette assertion.

Landré Beauvais ^ a rapporté une observation très remarquable d'attaque de goutte dans un membre paralysé.

J'ai eu, dans mon service, un homme qui entra avec une hémiplégie gauche récente; il avait en outre de la sclérose artérielle et des reins granuleux. Il fut pris dans les poignets de goutte aiguë qui suivit sa marche ordinaire.

Lécorché a rapporté l'observation d'un homme, âgé de trente-neuf ans, goutteux héréditaire, qui eut une hémiplégie droite, à la suite d'une chute de cheval survenue à l'âge de dix-huit ans. A seize ans, il avait eu un rhumatisme aigu, et, quatre ans plus tard, la syphilis. Il fut