III. — Goutte aiguë

La forme articulaire ou podagre constitue le type classique de la goutte.

Lorsqu'elle se manifeste d'ane façon typique, ses caractères et ses symptômes se reconnaissent facilement, et ne peuvent être confondus avec autre chose.

Cependant, pour une première attaque, le malade est souvent sceptique au sujet du diagnostic. Cela peut être la première atteinte morbide de sa vie d'adulte. Il est très fier de sa constitution robuste et veut se persuader qu'il est encore trop jeune pour être victime d'une maladie qu'il considère comme l'apanage d'un âge plus avancé et la juste punition d'un régime trop copieux et trop riche.

Il s'imagine avoir une entorse ou un traumatisme quelconque ou simplement une douleur « rhumatismale ». Une seconde attaque entraîne habituellement sa conviction et il se résigne à son sort.

Si l'on observe attentivement quelques caractères d'un cas bien tranché on évitera des erreurs de diagnostic, car on peut affirmer qu'aucune autre maladie n'affecte une articulation comme le fait la goutte. D'autres formes d'arthrites peuvent atteindre le goutteux et l'on se trouvera ainsi en présence d'une certaine difficulté, mais la règle générale subsiste quand même : une arthrite monoarticulaire aiguë, qui arrive tout d'un coup, est, dans la majorité des cas, une manifestation incontestable de goutte.

Les caractères principaux d'une attaque régulière de goutte sont surtout relatifs à son mode de début, à l'intensité spécifique de la douleur et à l'endroit qui est le plus souvent le siège d'une première attaque.

Aucune description, si détaillée qu'elle soit, ne peut comprendre tous les symptômes qu'on peut observer dans une attaque de goutte. Chez chaque individu il y a toujours un élément personnel, et la manière dont il souffre dépend d'un ou plusieurs facteurs, qui tiennent

à sa constitution, à ses prédispositions héréditaires, à son âge et à diverses autres circonstances. Les symptômes sont très modifiés par l'état spécial du système nerveux, surtout au point de vue de la sensibilité et de la réaction de chaque personne. Les attaques classiques, décrites par Sydenham, ne sont nullement la règle, même quand il s'agit de la première pas plus que pour les cas qui peuvent être appelés sthéniques. Les attaques nocturnes sont beaucoup plus rares qu'on ne se l'imaginerait, si l'on s'en rapportait aux descriptions des traités classiques. La soudaineté du début n'existe pas non plus dans les cas qui deviennent très aigus au bout de quelques heures. Une attaque classique de podagre, survenant de bonne heure chez un individu prédisposé, est souvent caractérisée par sa soudaineté, l'intensité des douleurs qui sont une véritable torture et par son siège dans l'articulation du gros orteil.

La majorité des médecins est d'accord sur ce point que, dans la plupart des cas, les quatre symptômes classiques de l'inflammation existent et qu'on trouve de la tuméfaction, de la rougeur, de la chaleur et de la douleur. A cette définition concise, nous ajouterons que l'attaque se déclare souvent dans les premières heures du jour.

On a contesté qu'il y ait toujours un degré notable d'inflammation et j'admets très bien qu'on ait fait cette objection. Mais il est incontestable que dans la majorité des cas de goutte régulière et localisée, il existe de l'inflammation comme faisant partie intégrante du processus.

Lorsqu'une attaque de goutte aiguë, régulière, slhénique, va éclater chez un malade jeune, qui peut avoir eu auparavant des symptômes précurseurs, tels que des crampes dans les mollets, généralement celui-ci se met au lit sans éprouver de troubles particuliers et même il peut ressentir une sensation de bien-être spéciale. Puis, aux premières heures du jour, il est réveillé par une douleur violente, siégeant habituellement dans le gros orteil, accompagnée parfois d'un léger frisson. Elle va en augmentant jusqu'à ce qu'elle soit tout à fait angoissante. 11 existe une sensation de tension vasculaire extrême, parfois avec des battements artériels. Il est impossible de trouver une position convenable pour le pied. Les plus légères vibrations augmentent la douleur, à tel point que le malade ressent même les mouvements qu'on imprime aux draps de son lit ou les trépidations produites sur le sol par une personne marchant dans la chambre. La douleur est atroce et tout à fait particulière aux premiers processus de l'arthrite goutteuse. 11 n'y a rien de semblable dans aucune autre affection arti-

culaire. Au bout de quelques heures, il y a un peu de soulagement, qui se fait tantôt graduellement, tantôt tout d'un coup; la transpiration s'établit et le sommeil arrive. Le lendemain, l'articulation atteinte est gonflée, rouge sombre, tendue, luisante et très sensible au toucher. La douleur peut persister avec plus ou moins d'intensité pendant toute la journée et s'accroît de nouveau, le soir. Les veines dorsales du pied sont en état de turgescence. Le pouls est rapide, 80 à 100, et la température peut s'élever de 38" à 39", rarement plus haut. J'ai quelquequefois trouvé 39°, 5 et Garrod une fois 40°.

La température de l'articulation enflammée, bien que paraissant excessivement chaude à la main, peut être au-dessous de la normale. Je l'ai trouvée à 36°, tandis que, dans la bouche, elle était de 37°, 5 et que celle de l'articulation correspondante saine était de 36°, 3. Dans un autre cas, avec une température de 40° dans la bouche, je n'ai trouvé que 35°, 6 au niveau de l'articulation. On peut prendre cette température en enveloppant la jointure de coton et en y insinuant un thermomètre qu'on laisse en place pendant vingt minutes.

Les symptômes que nous venons de décrire peuvent se représenter pendant plusieurs jours. Peu à peu les téguments sus-jacents s'œdématient de plus en plus jusqu'au quatrième ou cinquième jour, où l'œdème est alors à son maximum et laisse l'empreinte du doigt. Il peut y avoir des ecchymoses. La rougeur disparaît graduellement avec la turgescence veineuse. Lorsque l'œdème survient, la douleur commence à s'atténuer. Quelquefois les mollets sont le siège de crampes très fortes. La langue est généralement chargée, sale, jaunâtre, l'haleine est forte, la soif intense, l'aversion pour les aliments est complète et il peut exister un goût d'amertume dans la bouche. Il peut y avoir du hoquet et des éructations, mais pas de vomissements. La constipation est habituelle, sinon les garde-robes sont ou décolorées ou très foncées et infectes. L'urine présente les caractères ordinaires de l'urine fébrile : rose foncée, concentrée, déposant des urates rouges et des cristaux d'acide urique. Il peut y avoir une trace d'albumine qui dure pendant tout le temps de l'attaque. Puis l'épiderme de la jointure se fendille et s'exfolie, ce qui détermine des démangeaisons très vives. Lorsqu'il s'agit d'une petite articulation, on ne peut y découvrir d'épanchement; mais dans le cas où c'est le genou ou le cou-de-pied, qui est atteint, ce signe est très manifeste.

Une fois l'arthrite disparue, le malade reprend rapidement son état de santé habituelle et même se sent pendant un certain temps, mieux qu'auparavant. Pendant quelques jours, la jointure reste un

peu faible et raide, puis la guérison est complète. La durée totale d'une attaque est généralement de huit à dix jours.

J'ai déjà fait remarquer, à propos du mode de début de la goutte, que cette particularité lui est imprimée par le caractère nerveux de la maladie, qui présente aussi d'autres troubles nerveux à explosion brusque.

L'intensité de la douleur est spécifique et ne se rencontre dans aucune autre forme d'arthrite, Scudamore notait que la sensation de battements était plus marquée quand c'était le gros orteil qui était atteint, que la sensation de pesanteur et d'impuissance da membre l'était davantage quand le tarse était le siège de l'attaque et que dans le cas où le coude ou bien le carpe était affecté, c'était la sensation de raideur qui dominait. D'une façon générale, on peut affirmer que la goutte des extrémités inférieures est bien plus insupportable que celle des extrémités supérieures, et un malade, qui avait l'expérience de la chose, déclarait à Scudamore que les deux parties les plus douloureuses étaient les ligaments du jarret et le ligament rotulien ; et je le croirais volontiers, car il est très difficile de les maintenir immobiles. La goutte de la nuque est aussi très douloureuse. Sydenham notait avec raison la tendance constante de la douleur à s'augmenter la nuit et à s'apaiser le matin.

La localisation spéciale au gros orteil, surtout dans les premières attaques de goutte, a depuis longtemps attiré l'attention et a été très ■discutée. L'explication, qui me paraît le plus satisfaisante, c'est que ■cette articulation est plus exposée que toute autre à la compression, aux traumatismes de toute nature, ce qui fait qu'il y a toujours une ■tendance à ce que l'intégrité de ses tissus soit compromise. De plus «'est elle qui supporte tout le poids du corps. Chez les individus bien portants, comme je Fai constaté souvent à l'hôpital, il est très fréquent d'y trouver des érosions des cartilages d'encroûtement surtout au centre de la dépression articulaire de la première phalange. Cette partie se trouve donc prédisposée à l'infiltration uratique et aux dépôts comme formant un locus minoris resistentue. A côté du gros -orteil, vient le genou comme étant le plus exposé aux érosions et par conséquent aux attaques d'arthrites uratiques.

J'ai déjà dit qu'on ne devait pas trop s'en prendre aux chaussures étroites; car, de tout temps, la goutte a témoigné une prédilection marquée pour le gros orteil. Cependant je reconnais que des chaussures défectueuses peuvent très bien endommager les tissus de l'articulation.

Il faut bien savoir que les attaques de goutte articulaire aiguë ne sont pas toujours violentes ou paroxystiques même pour la première fois. Elles peuvent survenir graduellement, mais elles finissent toujours par devenir classiques. Que l'attaque prenne un caractère ou l'autre, cela dépend probablement de la dose de goutte qui existe à un moment donné ainsi que du degré de prédisposition de l'individu et de la nature des causes qui ont déterminé l'attaque.

Un grand nombre d'attaques débutent dans la journée et cela arrive le plus souvent ainsi lorsque la maladie est bien établie.

Après une première attaque régulière il peut s'écouler un certain temps avant la seconde, cela dépend beaucoup du degré de l'hérédité, du traitement et de la force de caractère que déploie l'individu pour changer son genre de vie.

On trouve des individus qui n'ont eu qu'une ou deux attaques dans toute leur vie. Cependant il est plus fréquent, une fois que ladiathèse goutteuse est déclarée, de voir survenir de nouvelles attaques qui tendent à revenir non seulement dans les articulations déjà atteintes auparavant, mais à en envahir d'autres, d'une façon centripète, gagnant le tarse, le cou-de-pied, les genoux, les mains et les coudes. La hanche et l'épaule présentent une immunité singulière, sans cependant qu'elles soient absolument exemptes d'arthrite uratique, présentant aussi un contraste remarquable avec la marche du rhumatisme chronique. Dans certains cas, les attaques se succèdent à de courts intervalles et l'élat général est alors très atteint. 11 n'est pas rare qu'une première attaque survienne dans une autre articulation que celle du gros orteil, telle que celles du genou, du cou-de-pied, du tarse. Dans ces cas, cet écart de la règle générale peut parfois s'expliquer par des traumatismes subis par la partie affectée ou par certaines professions qui obligent l'individu à abuser d'une articulation.

Une attaque de goutte qui disparaît complètement au bout de quelques jours ne laisse guère de vestiges permanents de son passage dans l'articulation. Le rhumatisme aigu n'en laisse aucune. Nous sommes ici en présence de ce fait que chaque attaque laisse une trace sous forme d'un dépôt uralique dans le cartilage articulaire ou les tissus voisins. Naturellement nos connaissances à cet égard ne sont et ne peuvent être que très liniitées. 11 y a quelque raison de croire que les attaques aiguës surviennent parfois dans les parties qui sont depuis longtemps le siège d'un dépôt uratique, existant avec ou sans réaction inflammatoire subaiguë. Dans un cas de ce genre, on trouverait certainement, à l'autopsie, une arthrite chronique avec un

dépôt uratique plus ou moins abondant et les symptômes cliniques auraient certainement donné la preuve de troubles antérieurs à l'attaque aiguë. Il peut ainsi n'y avoir eu que des élancements douloureux ou une certaine gêne de l'articulation. Quelquefois, apparaît avant l'attaque aiguë une déformation due à de l'ostéite, à des érosions ou autres lésions du cartilage. Ce sont là de vrais exemples de goutte chronique avec exacerbations inflammatoires aiguës.

Je m'occupe en ce moment des lésions permanentes grossières causées par des attaques aiguës; aussi nous ne nous occupons que des articulations, car nous ne trouverions pas ailleurs des traces de la maladie, à ses premières périodes.

Des premières attaques peuvent laisser derrière elles des déformations et une boiterie permanentes. Il peut y avoir une véritable ankyloseet cela est spécial à l'arthrite goutteuse, tandis qu'on ne l'observe jamais dans le rhumatisme. J'ai vu deux fois l'ankylose complète du premier métatarsien avec la phalange. Il peut y avoir une sorte d'ectropion des bords de la jointure, donnant lieu à une callosité et à une déflexion extrême du doigt vers le bord externe du pied.

Il est à noter que des attaques successives de goutte vraie peuvent, dans certains cas, ne laisser aucune trace sous forme de dépôts uratiques. J'en ai publié une observation i très intéressante en raison de la coexistence d'une forme rare d'affection cardiaque dans laquelle le reflux du sang s'opérait par les valvules pulmonaires. A l'autopsie, on ne trouva pas de dépôts dans les articulations des gros orteils.

Il est rare que des attaques de goutte, dans la période de début de la maladie, envahissent plus d'une ou deux articulations; cependant il y a des cas oîi un grand nombre de jointures sont prises (polyarthrite uratique). Le diagnostic devient alors assez difficile, car une manifestation de ce genre ressemble beaucoup à du rhumatisme aigu. L'histoire de la maladie, les antécédents personnels, l'âge du malade, la température, l'absence de sueurs très acides et de complications cardiaques aideront à assurer le diagnostic. Il n'y a pas d'incompatibilité entre le rhumatisme vrai et la goutte vraie chez le même individu, et l'existence antérieure du premier peut créer une tendance à l'évolution subséquente d'une pol^'arthrite goutteuse; cependant ces cas se rencontrent rarement dans la pratique. La présence de tophus dans un endroit quelconque faciliterait de suite la solution du problème.

1. Duckworth, CUnical Sockli/ transactions, 1888, t. XXI, p. 18.

Dans les cas incertains, on peut avoir recours à l'épreuve du fil, qu'on laisse dans la sérosité d'un vésicatoire. J'ai observé deux ou trois cas de ce genre. Ils sont peu influencés par le salicylale de soude et le sont au contraire beaucoup mieux par le colchique, ce qui en décèle la nature.

Des attaques de goutte régulière peuvent se succéder sans qu'il y ait aucune indication de dépôt uratique dans un endroit quelconque, même au bout de plusieurs années. Il existe pour les malades des variantes à l'infini.

Lorsqu'il y a une tendance marquée à la formation de tophus autour des articulations ou dans les oreilles, l'incrustation peut se faire sur une vaste échelle sans provoquer d'attaques douloureuses en raison de la quantité du dépôt qui s'est effectué. Il existe réellement un type clinique spécial de goutte dans lequel cette tendance prédomine, les extrémités supérieures étant de beaucoup les plus envahies, le dépôt procédant pour ainsi dire tranquillement mais sans pitié et atteignant les degrés de déformation les plus marqués, les doigts prenant la forme de panais et devenant énormes.

Une attaque aiguë peut ne pas disparaître complètement en quelques jours. Après des attaques répétées, la goutte a parfois une tendance à traîner pendant des semaines et même des mois. Cela se voit surtout chez les gens âgés, faibles, mais cela peut aussi se rencontrer chez des individus au-dessous de cinquante ans et encore robustes. Sydenham considérait qu'une attaque de ce genre en représentait une série de petites, plutôt qu'une seule attaque prolongée.

La goutte aiguë du pied est peut-être la forme la moins pénible de la maladie parce qu'elle indique une marche régulière.

Les facultés intellectuelles restent intactes, en général, pendant le cours d'une attaque aiguë et quelquefois, pendant une attaque, le malade conserve une lucidité d'esprit qui lui permettrait de faire un travail intellectuel quelconque. L'influence d'une volonté énergique et d'une grande force de caractère pour dompter la goutte est dans quelques cas très remarquable, à ce point que la marche habituelle d'une attaque peut en être modifiée ou même arrêtée.

Un signe d'attaques antérieures s'observe parfois sous forme de dépressions transversales sur les ongles des orteils ainsi que l'a signalé Beau en 1862. Comme un ongle entier met six mois à pousser, le niveau oii se trouvent ces dépressions donne une indication assez précise de la date de la dernière attaque.

Gairdner croyait que les membres gauches étaient plus souvent