LA GOUTTE DÉFORMANTE CHRONIQUE

D'après ce que j'ai pu observer, des néoplasmes, tels que des tumeurs bénignes ou des cicatrices, ne s'infiltrent jamais d'urates.

B. Goutte déformakte chronique. [Arthrite uratique déformante.) — Les articulations atteintes de goutte chronique peuvent présenter des déformations diverses, qu'elles contiennent ou non des dépôts uratiques. J'en ai déjà décrit un certain nombre en traitant de l'anatomie pathologique de la goutte articulaire. On a discuté pendant longtemps à leur sujet, parce que certains auteurs prétendaient qu'il y avait dans ces cas un élément rhumatismal mélangé à la goutte. Pour moi, la majorité des déformations qu'on rencontre dans l'arthrite uratique sont uniquement dues à la goutte, et un grand nombre des lésions qu'on observe ressemblent à celles du rhumatisme, mais ne sont pas les mêmes. Il ne suffit pas d'étudier les conséquences de l'une ou l'autre maladie pour arriver à en connaître la cause.

Les lésions qui frappent le plus l'œil sont l'augmentation de volume et les déviations des parties constituantes de l'articulation. Le degré selon lequel se font progressivement et lentement l'ostéite, la chondrite et l'induration de la synoviale, dépend non seulement de l'intensité du processus goutteux irritant mais aussi des particularités des tissus et de leur vulnérabilité spéciale chez l'individu affecté. Ainsi s'explique le paradoxe apparent d'une déformation légère ou non articulaire dans les cas d'attaques violentes et répétées et les déformations énormes qu'on observe parfois après des attaques moins fortes et plus espacées. Cette variation dans les degrés et les résultats de l'arthrite n'a rien de plus extraordinaire que l'apparition de la forme tophacée dont nous venons de parler plus haut, dans laquelle il existe aussi un facteur individuel ou une idiosyncrasie.

Les doigts, les mains et les poignets sont le siège de déformations diverses dues à la tuméfaction des extrémités osseuses articulaires, des cartilages, des ligaments et des bourses séreuses. Elles peuvent se compliquer ou non de dépôts tophacés. Il peut se faire des subluxations de phalanges et des flexions de celles-ci dans des directions diverses. L'articulation métacarpo-phalangienne de l'index en est particulièrement un exemple commun. Ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, il peut se faire une ankylose, vraie ou fausse; la première est tout à fait spéciale à l'arthrite goutteuse. Les bourses séreuses tendent à augmenter de volume et à devenir plus lâches ou bien peuvent contenir des dépôts uratiques qui peuvent survenir sous forme de nodosités dans la pulpe des doigts. Les articulations affectées peuvent donner à l'oreille un bruit de craquement quand on leur imprime des

mouvements, mais cela n'est pas particulier à l'arthrite goutteuse. Il est très rare que les déformations de la goutte vraie atteignent le volume de celles de l'arthrite rhumatismale chronique; même dans les cas les plus accentués, elles n'arrivent jamais au même degré. L'hydarthrose est plutôt rhumatismale que goutteuse. L'arthrite goutteuse provoque la formation d'exostoses, qui sont dues plutôt à de l'ostéite irritative qu'à la prolifération du cartilage d'encroûtement.

Le volume de la rotule peut s'augmenter considérablement et ses bords peuvent s'arrondir; ses cartilages sont rarement intacts, ils sont érodés, craquelés et souvent encroûtés d'urates. Dans la goutte chronique du genou, les malades se plaignent plus de l'impuissance de leur membre que de la douleur, la jambe ayant une tendance à fléchir lorsqu'ils s'appuient sur elle.

Dans la goutte chronique du pied, il y a à la fois de la douleur et de la faiblesse. Les articulations tarsienne et tibio-tarsienne sont le siège d'une goutte de longue durée. Les attaques subaiguës répétées envahissent volontiers les différentes parties du pied, de même que les faces interne ou externe du tarse, le talon, le tendon d'Achille et l'aponévrose plantaire. La tarsalgie coïncide avec du gonflement nodulaire. Ces malades sont très gênés dans leurs mouvements qui sont très douloureux. De même que les doigts, les orteils sont le siège de flexions, mais le gros orteil a surtout de la tendance à se dévier en dehors, parfois à un degré extrême, de sorte que ses deux phalanges enjambent tout à fait par-dessus les autres orteils. « Cette déformation est permanente et irrémédiable. J'aidécrit plus haut la formation des nodosités d'Heberden qu'on peut rencontrer dans les deux sexes, mais surtout chez les femmes, de même l'état tubéreux ou noueux des petites articulations. Chez celles-ci existe une forte présomption en faveur de la diathèse goutteuse. En même temps, on trouve diverses flexions des petites phalanges, surtout du petit doigt, de l'annulaire et de l'index. L'association des nodosités et des déviations rentre plutôt dans la goutte incomplète que dans la goutte chronique, car toutes deux s'accompagnent rarement de manifestations régulières ou d'attaques aiguës, mais bien plutôt de migraine, de symptômes vasculaires et nerveux divers et parfois de glycosurie.

Les déformations telles que je viens de les décrire peuvent exister pendant des années chez des individus robustes, et ceux-ci peuvent arriver à un âge avancé malgré des déformations énormes.

Quand la goutte est devenue chronique, qu'elle se manifeste sous sa forme tophacée ou sous sa variété déformante, il est rare que les reins

restent sains. Lors des premières attaques, ces organes peuvent n'être que peu atteints ou même pas du tout. Accidentellement les malades peuvent remarquer la présence de dépôts uratiques, mais il est d'expérience vulgaire qu'à mesure que les attaques de goutte diminuent de fréquence et d'intensité, l'urine a moins de tendance à se charger de sédiments : elle est plus abondante et plus claire. Ce signe peut être noté par le malade qui souvent le regarde comme une preuve d'amélioration. Le médecin, qui observe, sera d'une opinion contraire et examinera l'urine au point de vue de sa quantité, de sa densité, de l'urée et de l'acide urique et recherchera la présence de l'albumine. On a constaté l'albuminurie dans l'espace d'un an ou deux après une première attaque de goutte. Dans ces cas, on trouve trop souvent, en même temps que de la polyurie, une faible densité de 1006 à 1015, une faible quantité d'urée et d'acide urique et une petite quantité d'albumine. Ces données sont l'indice du début de la néphrite interstitielle avec un certain degré de néphrite parenchymateuse et indiquent une des complications les plus graves de la goutte chronique. Il est donc certain qu'une variété de goutte viscérale existe et que la maladie générale s'est aggravée et est devenue plus rebelle au traitement. Cette phase apparaît plutôt dans la goutte tophacée et il existe un certain rapport entre l'insuffisance rénale et la quantité de dépôts uratiques, qui se font autour des articulations. L'examen microscopique des sédiments urinaires révèle dans ces cas l'existence de cylindres épithéliaux ou granuleux : on ne les trouve pas toujours, mais on peut les constater à certains intervalles et surtout pendant les attaques articulaires subaiguës. A moins qu'il n'existe ime néphrite catarrhale, l'albumine n'existe pas en grande quantité dans la goutte chronique. J'ai décrit, au chapitre IV, les lésions des reins qu'on rencontre dans ces cas. Pour moi, les dépôts uratiques qu'on trouve dans les tubuli ou en dehors d'eux, de même que dans les pyramides, ne sont pas aussi souvent qu'on le croit une cause importante d'albuminurie. Il existe en connexion intime avec les lésions rénales qui se développent progressivement, mais cependant sans en dépendre nullement, des altérations cardio-vasculaires qui, dans ces derniers temps, ont été très étudiées. Je les ai décrites au chapitre de l'anatomie pathologique. L'hypertrophie du ventricule gauche se reconnaît aux signes physiques ordinaires : pulsations énergiques, déplacement des battements de la pointe, retentissement du premier bruit. Celui-ci est souvent remplacé par un dédoublement perceptible à la pointe, à la base et sur la cloison interventriculaire. Le second bruit

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aortique peut être éclatant ou accentué. Les artères sont dures et les superficielles deviennent visibles, tortueuses et même athéromateuses. Le pouls est plein, très tendu, ferme. Cependant la tension peut varier et le pouls peut tomber ou être compressible, selon diverses conditions.

Ces symptômes ne diffèrent en rien de ceux habituellement associés à la néphrite interstitielle ; ils ne sont donc pas spéciaux à la goutte bien qu'on les observe souvent dans cette maladie. Plus cet état persiste longtemps et plus le malade court de risques, car il est exposé aux accidents de sclérose artérielle avec tension élevée du sang, c'està-dire hémorragie dans les organes essentiels à la vie, surtout le cerveau, et cet état a de la tendance à marcher de pair avec les progrès de l'état contracté du rein.

Todd a rapporté un cas où l'albuminurie est survenue deux ans après une première attaque de goutte et, deux années plus tard, le malade mourait d'éclampsie urémique et de coma.

Dans la goutte chronique, il y a toujours excrétion insuffisante d'acide urique par le rein et excès de cet acide dans le sang.

L'emphysème pulmonaire est une autre dégénérescence de tissu qui expose le goutteux à des souffrances et à des dangers nombreux, en ajoutant aux difficultés de la circulation et aggravant les troubles cardiaques déjà existants, en causant la dilatation et l'induration du ventricule droit.

VL — Cachexie goutteuse.

Cet état survient graduellement dans les cas de goutte chronique et constitue la dernière phase de toutes les misères auxquelles expose cette maladie. La goutte, qui arrive à un âge précoce et indiquant parconséquent une forte prédisposition héréditaire, peut aboutir à cet état en quelques années. On peut donc voir des hommes très jeunes en être affectés, tandis qu'il est rare de trouver des femmes au-dessous de cinquante ans qui le soient.

La goutte régulière, chez les hommes robustes qui n'ont pas épuisé leur santé par des excès d'aucune sorte, arrive rarement à la période de cachexie. Il en est tout autrement quand la maladie atteint des individus de constitution originellement faible. Dans ce cas, les processus goutteux sont atones et indiquent un état d'asthénie générale. La santé s'altère, le sang s'appauvrit, la circulation est languissante, des signes de sénilité précoce se manifestent en même temps que des