VII. — Goutte irrégulière (incomplète

La goutte qui ne se manifeste pas d'une façon classique sur les articulations possède un grand luxe de dénominations. Le terme « abarticulaire » est un de ceux qui expriment le mieux d'une façon concise la relation de ces formes avec la goutte l'égulière aiguë. Lorsque la goutte se manifeste ailleurs que dans une articulation, elle peut être considérée comme irrégulière ou incomplète. Ces phases de la maladie peuvent être anormales; cependant il y en a dont la fréquence pourrait être considérée comme de la régularité et qui embrassent un certain nombre de symptômes appartenant surtout et même exclusivement à la goutte héréditaire.

En discutant ces variétés de la maladie goutteuse, il est très important de les préciser et de ne comprendre dans son cadre que ceux qui doivent légitimement y prendre place. Évidemment un grand nombre d'états morbides ont été bien souvent considérés à tort comme de la goutte irrégulière. A côté de cela, il s'est fait une réaction inverse et Ton a refusé de reconnaître comme goutteuses les manifestations non articulaires de la maladie.

Senator pense que la goutte irrégulière est une évolution de la forme classique quand celle-ci a existé pendant des années et qu'on la rencontre surtout chez les gens âgés. Il en est certainement ainsi dans un certain nombre de cas, mais cela ne rend pas compte des symptômes et des manifestations diverses qui s'observent chez les individus prédisposés à la goutte et que l'on considère comme goutteux et dont les troubles morbides généraux révèlent le type goutteux. Ce sont précisément les formes atténuées, incomplètes et moins marquées de la goutte qui ont pendant longtemps échappé à la sagacité des observateurs et qui même maintenant passent encore inaperçues. Beaucoup

de ces phases irrégulières de la goutte sont considérées par certains comme des conséquences de l'uricémie et comme n'ayant aucune relation spéciale avec la goutte. Cependant l'uricémie rentre bien dans la diathèse urique et — ■ pas d'uricémie pas de goutte.

J'ai déjà dit à différenles reprises que, dans bien des cas, les symptômes attribués à l'uricémie sont en réalité des expressions de la goutte incomplète. Certaines personnes sont uricémiques sans avoir jamais aucune manifestation articulaire. Elles peuvent ne jamais être atteintes de la goutte régulière ou il peut s'écouler bien des années avant que cela n'arrive.

On peut l'observer dans les deux sexes; les femmes cependant y semblent plus prédisposées. Ses manifestations sont tellement multiples, qu'on lui a donné le nom de « protéiforme ».

Dans bien des cas, il est assez difficile de diagnostiquer les troubles goutteux légers parce qu'on n'a en vue que les grands symptômes de la maladie. Ainsi lorsqu'on exprime l'opinion qu'un cas donné est de nature vraiment goutteuse, on vous fait souvent cette objection qu'il n'y a pas de tophus ni d'attaque antérieure dans le gros orteil, ou bien l'on vous dit qu'il n'y a pas d'élément goutteux parce que le malade n'y a aucun droit soit de par ses ascendants, soit de par ses habitudes personnelles.

Par opposition aux doutes de ce genre, je dirai que c'est précisément dans les cas où il n'y a pas de signes objectifs de goutte très marqués que l'on doit rechercher l'existence du plus petit symptôme et qu'alors on le trouve toujours. Les symptômes de goutte irrégulière et incomplète se rencontrent à la fois chez ceux qui n'en ont jamais eu et qui peuvent peut-être ne jamais en avoir. C'est certainement dans ce dernier cas que l'on trouvera les cas les plus marqués, bien que même alors il ne soit jamais prudent de prédire une immunité à l'égard d'attaques régulières, car celles-ci peuvent ne pas survenir avant cinquante ou soixante ans.

L'étude des symptômes irréguliers de la goutte est très importante et tend à éclairer la nature de la maladie ou tout au moins aide à en mieux connaître les lois.

Il est à noter que les phases de la goutte irrégulière peuvent survenir chez ceux qui ont parfois des attaques régulières, mais la majorité des cas s'observe chez ceux qui n'ont jamais eu d'attaque de goutte franche. On peut donc dire d'une façon générale que les attaques régulières ou slhéniques préviennent les phases irrégulières ou masquées de la maladie. Certains malades savent cela et ne reculent

pas devant des imprudences pour déplacer leur goutte et la rendre articulaire. Ils ont appris à en redouter les efTets insidieux et aiment mieux avoir affaire à la maladie franche avec ses allures classiques.

Les médecins comme les malades regardent bien des symptômes de la goutte irrégulière comme « rhumatismaux » ou « névralgiques », ce qui donne lieu à une grande confusion. Il est vrai que le diagnostic est souvent très difficile et demande un jugement très sûr et un examen très approfondi. Car j'ai fait remarquer plus haut qu'un trouble morbide survenant chez un goutteux n'est pas nécessairement de nature goutteuse.

On reconnaîtra la nature vraie d'un symptôme d'après la façon particulière dont il se manifeste, ainsi que d'après les antécédents individuels et héréditaires du malade. L'expérience du fd pour constater l'uricémie n'est guère pratiquable que chez les malades d'hôpital ; aussi devons-nous nous résigner à nous passer de ce renseignement.

On tiendra compte des prédispositions de la famille, des habitudes personnelles, de l'âge, du sexe et tous ces éléments réunis pourront aider à reconnaître la véritable nature d'un symptôme. Mais il y des cas où l'observateur le plus sagace sera mis en défaut et où un diagnostic ne sera possible que lorsque des manifestations goutteuses incontestables se déclareront ailleurs. Quand cela n'arrive pas, on pourra encore cherchera s'éclairer d'après les résultats du traitement. Pour résoudre certains problèmes que présente la goutte larvée, il est indispensable de posséder une grande expérience chnique.

L'étude des caractères polymorphes de la goutte irrégulière est très importante, car ils sont souvent l'indice d'un état de santé gravement atteint, conduisant plus sûrement à la mort qu'un certain nombre d'attaques de goutte franche. Aussi doit-on avoir toujours présente à l'esprit cette maxime de Musgrave : Arthritis raro accidit Regidaris, raro nm prius degenerans in Anomalam. C'est ce qu'un auteur français exprimait ainsi : « La goutte articulaire est celle dont on est malade et la goutte interne est celle dont on meurt ».

Ce serait une erreur de croire que les manifestations irrégulières de la goutte se rencontrent surtout dans les hautes classes de la société. La pratique hospitalière en fournit de nombreux exemples, lorsqu'on se donne la peine de les rechercher. Les gens affairés qui habitent les villes et dont les occupations sont surtout sédentaires en fournissent des proportions considérables, surtout ceux qui ont du surmenage cérébral. Dans ces cas, on trouve souvent un appétit très développé, dû au travail cérébral et à l'usure des éléments nerveux, qui agissent

dans le même sens que le travail musculaire; mais les exigences de la vie urbaine confinée imposent une limite à une oxydation suffisante. Si l'on n'y remédie pas, il en résulte un certain degré de dyspepsie habituellement catarrhale, de la douleur et une sensation de plénitude du foie. II se fait ainsi de temps à autre une sorte de pléthore cumulative et c'est dans ces moments-là qu'il faut chercher les signes d'inflammation goutteuse. Une attaque de goutte régulière peut survenir ou, si aucune cause déprimante spéciale n'entre en jeu, alors apparaissent des signes de goutte irrégulière.

Chez les individus, dont la vie est uniforme et régulière, ces troubles se manifestent s'il y a une tare goutteuse; mais la prédisposition est bien aidée par les excès de régime ou de boissons ou par les refroidissements.

Sir Prescolt Hewett a fait sur les manifestations irrégulières de la goutte des remarques très judicieuses. Il insiste en particulier sur les signes suivants : « une dyspepsie plus ou moins gênante; des dépôts d'urates fréquents; de temps en temps de faibles éruptions eczémateuses; des douleurs anormales dans divers muscles; une douleur aiguë, profonde dans la langue durant deux ou trois jours, puis disparaissant complètement pendant un certain temps; des craquements dans la colonne cervicale en faisant de légers mouvements, quelquefois un simple soupçon de nodosité autour des petites articulations des doigts ». Et il ajoute : « La grande difficulté dans ces recherches est d'arriver à reconnaître la nature de ces riens, car^ comme ils disparaissent pendant quelque temps, on les oublie jusqu'à ce qu'ils viennent se rappeler à votre esprit ».

Pour moi, bien des douleurs anormales décrites ci-dessus dans les tissus musculaire, fibreux, synovial et articulaire sont de nature vraiment goutteuse, mais on les traite le plus souvent de rhumatismales. Parmi les signes peu importants de la goutte irrégulière, nous trouvons les nodosités des doigts avec ou sans déviation des phalanges.

A différentes reprises, j'ai eu l'occasion de signaler la marche que suivent de petites formations goutteuses, ressemblant à des yeux de crabe, sur les nodosités d'Heberden. Au début, on voit une petite éminence légèrement sensible, qui se remplit d'un liquide clair et peut causer une sensation de brûlure. Elle augmente de volume puis éclate en donnant issue à un liquide transparent, gluant. Cette petite tumeur est solitaire et n'a aucun rapport avec l'articulation de la phalange. Au microscope, le liquide ne présente aucune substance uratique ou calcaire. Tout disparaît pendant des mois, puis se reforme

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comme avant. Il serait difficile de considérer ces petites formations comme tophacées, car on n'j^ trouve aucune trace d'acide urique. Elles surviennent probablement dans de petites bourses. Paget conseille de s'abstenir à leur égard de toute intervention chirurgicale. Lorsqu'on les abandonne à elles-mêmes, elles ont de la tendance à se rompre et à disparaître lorsque l'activité goutteuse, qui leur a donné naissance, s'apaise. Elles laissent simplement après elles un petit épaississement de la peau.

Les nodosités goutteuses sont souvent rouges et peuvent, sous l'influence de causes diverses, devenir le siège de chaleur et de douleurs. Celles-ci sont fugaces lorsqu'une attaque aiguë va éclater et elles peuvent devenir très gênantes lorsqu'on a bu du Champagne ou des vins alcooliques.

L'articulation métacarpo-phalangienne du pouce droit est souvent augmentée de volume, ce qui est dû sans doute à l'usage excessif de ce doigt dans les travaux manuels.

Ces déformations des articulations des doigts s'observent chez les femmes, qui présentent rarement d'une façon aussi accentuée que les hommes soit les caractères typiques de la goutte, soit les modifications de tissu qu'elle détermine. Je les ai rencontrées avant la ménopause^ Il faut les distinguer des véritables déformations goutteuses des doigts dans les deux sexes à la fois par leur forme tubéreuse et parce qu'elles ne sont pas toujours la conséquence d'une arthrite goutteuse aiguë» On ne devra pas non plus les confondre avec les lésions bien plus volumineuses de l'ostéo-arthrite rhumatismale dans laquelle également l'axe des doigts s'infléchit vers le bord cubital de l'avantbras.

Depuis longtemps on a reconnu que les manifestations goutteuses de la femme diffèrent de celles de l'homme. Une inflammation goutteuse nette n'est pas habituelle chez la femme avant la ménopause. Mais chez celles qui sont prédisposées on voit. survenir, avant cette époque, des céphalalgies, des migraines, de la dysménorrhée goutteuses, qui ne sont que les expressions de leur prédisposition héréditaire (Trousseau). Le cas le plus grave d'épislaxis que j'aie jamais vu, était chez une femme dont le père était extrêmement goutteux. Toutes ces manifestations cèdent à un traitement antigoulteux beaucoup mieux qu'à toute autre médication.

La goutte plantaire est une forme irrégulière de la maladie qui n'a pas été décrite. Elle est très douloureuse et peut siéger dans les deux pieds en même temps. Il se forme des tuméfactions dures dans les apo-

névroses. Elle débute d'une façon subaiguc et peut traîner pendant des semaines. Le malade éprouve habituellement des douleurs dans le tarse et une sensation analogue à celle qu'on ressent lorsqu'on porte des chaussures trop étroites. Il n^ a pas de rougeur, mais le tarse peut être le siège d'une induration douloureuse, qui cède graduellement avec la douleur qui l'accompagne.

Des douleurs profondes du talon ont été reconnues comme goutteuses. Elles donnent la sensation d'un corps étranger, comme une balle qui y aurait pénétré. Il est remarquable que c'est parfois un symptôme de calcul rénal qui peut lui-même être produit par la goutte. La douleur est parfois très distincte dans le tendon d'Achille.

Le coccyx est également le siège de douleurs goutteuses.

Pour moi, les douleurs sourdes du cartilage ensiforme sont aussi de la même nature. La sensibilité peut être extrême, elle va et vient assez brusquement et s'accompagne d'un certain degré de gêne hépatique. La douleur se fait sentir surtout lorsqu'on se penche.

Parmi les formes irrégulières de la goutte qui surviennent ailleurs que dans les tissus articulaires, nous citerons les douleurs lancinantes qui siègent dans certains muscles ou groupes musculaires. Les adducteurs de la cuisse et les gastrocnémiens semblent y être prédisposés. Les crampes sont depuis longtemps, ajuste raison, attribuées à l'inllucnce goutteuse. Celles qui se voient dans la cachexie goutteuse sont très souvent associées à l'état granuleux des reins.

On a signalé des douleurs vagues dans diverses parties, et chez les sujets atteints de goutte, qui ne se dévelojjpe pas régulièrement, on voit survenir presque toutes les semaines des douleurs gênantes, désagréables, de tous les côtés, et ils ne savent jamais en quel point une nouvelle manifestation va éclater : c'est là la vraie goutte volante.

Les malades ainsi atteints savent reconnaître en s'éveillant le matin, d'après leurs sensations générales, s'il est probable qu'ils auront dans la journée à payer à la souffrance leur tribut habituel. Ces manifestations arrivent souvent la nuit, mais le malade n'en a conscience que le matin de bonne heure. Quelquefois ce sont des douleurs fugaces, des élancements dans une ou plusieurs articulations des doigts et des orteils.

Ce qu'on appelle le rhumatisme musculaire paraît très fréquent chez les prédisposés à la goutte. Dans la plupart de ces cas, j'ai observé, comme cela arrive très souvent dans les affections goutteuses, que les douleurs se déclarent seulement la nuit ou dans la matinée qui suit le moment où l'on a été exposé à l'humidité. Le malade se cou-

che très bien portant et se réveille le lendemain en proie aux tortures qui caractérisent ces douleurs.

Les douleurs lombaires du matin, qui disparaissent au bout d'une heure ou deux s'observent parfois sans aucun trouble rénal. Elles peuvent être causées par l'existence de dépôts uratiques dans les espaces lymphatiques.

Les individus prédisposés à la goutte sont souvent sujets à des inflammations des follicules des ailes du nez, formes de furonculose qui n'arrivent pas jusqu'à la suppuration; elles durent quelques jours puis se résolvent. Elles sont le siège de douleurs très vives et très gênantes. L'inflammation reparaît à différentes reprises au même endroit ou tout à côté. Nous parlerons plus loin de la rougeur de la face et du nez qui s'observe chez les goutteux. L'épaississement graduel des téguments du bout du nez est très commun chez les goutteux chroniques.

Ceux-ci éprouvent souvent des fourmillements dans les mains et les pieds. Les femmes à l'approche de la ménopause y sont très sujettes. Le traitement de la goutte incomplète fait souvent disparaître ce symptôme. Il peut y avoir, dans ces cas, un certain degré de périnévrite, causée par de la stase uratique.

On constate parfois de l'épiselérite qui peut devenir permanente sans causer beaucoup de gêne. Nous avons parlé plus haut des autres troubles qui affectent les yeux. Il peut y avoir de l'iritis, mais pour en déterminer la signification, il faut tenir compte des antécédents du malade et de ceux de sa famille au point de vue de la goutte vraie, car le rhumatisme en est également une cause excitante. Les individus prédisposés à la goutte semblent particulièrement exposés à l'action du virus blennorrhagique et sont plus que d'autres atteints de sclérotite. Des hémorragies conjonctivales peuvent survenir spontanément chez le goutteux.

Nous avons parlé dans le chapitre IV de la façon dont la goutte irrégulière envahissait le système respiratoire, en traitant de la bronchite et de la pneumonie. La question de l'asthme a été exposée dans le chapitre X. Je m'occuperai de nouveau de ces troubles en étudiant la goutte rétrocédée. L'amygdalite goutteuse habituellement unilatérale est très douloureuse. Le catarrhe du pharynx peut devenir chronique et provoquer une toux fatigante. Stokes a noté le caractère soupirant de la respiration dans la goutte non développée.

Nous avons exposé déjà les manifestations goutteuses du système digestif. Nous signalerons ici les douleurs profondes de la langue durant quelques heures ou quelques jours.

Xérostomie. — J'ai vu. à différentes reprises, une dame veuve, qui avait passé la soixantaine et qui, pendant plusieurs mois, présentait une sécheresse extrême de la bouche et de la langue, qui était, avec beaucoup d'autres symptômes, un indice de la diathèse goutteuse. La goutte vraie survint dans le gros orteil quelques années plus tard. J'ai vu également une malade qu'Hadden présenta à la Société Clinique et qui avait aussi de la sécheresse de la bouche qui me parut être un exemple de goutte incomplète; elle avait eu en outre du zona et un érysipèle de la face. Les granulations du pharynx sont très communes; elles déterminent des angines chroniques avec expectoration difficile d'un mucus grisâtre, perlé, visqueux. Dans ces cas on observe souvent, pendant le sommeil, un ronflement très accentué qui aggrave l'état congestif de la gorge. Il n'est pas dû seulement au décubitus dorsal.

Œsophagisme. — Il est démontré aujourd'hui que cet état spasmodique de l'œsophage constituait une forme irrégulière de goutte. Brinton * l'a décrit le premier et Garrod en a rapporté un cas, ainsi que Moorhead ^ J'en ai observé un ou deux exemples. Il peut être très grave et assez rebelle au traitement pour causer la mort; ainsi Power ^ en a relaté un cas. A l'autopsie, on ne trouve aucune lésion dans l'œsophage ni l'estomac, ni dans aucune autre partie du corps. La dysphagie douloureuse et spasmodique peut être due à un état goutteux de la racine de la langue et du pharynx que j'ai déjà observé dans un cas qui s'accompagnait de douleurs et de spasmes dans le côté gauche du pharynx; les attaques survenaient à différents intervalles et duraient deux mois.

Du Hahn a relaté un cas de ce genre qui cessa lors de l'apparition d'une attaque de goutte dans la main. Gairdner a noté du hoquet.

La goutte stomacale et intestinale a donné lieu à des discussions nombreuses. Certains auteurs ne veulent pas l'admettre. Quant à moi je suis convaincu de son existence et je discuterai la question au chapitre de la goutte viscérale. Je me bornerai à mentionner ici comme manifestations goutteuses des voies digestives, la dyspepsie avec anorexie, les nausées, les vomissements, la gastralgie, la flatulence. La douleur ne se rencontre guère qu'avec la pyrosis ou le tympanisme. Il y a des alternatives de constipation et de diarrhée. Nous