SUR UNE OPÉRATION REMARQUABLE

SUIVIE DE QUELQUES REFLEXIONS SUR LA. NATURE DE liA MALADIE QUI A NECESSITE CETTE OPERATION.

Si les nations ont éprouvé une affliction profonde des effets de la dernière guerre qui a étendu son théâtre dans toute l'Europe, et sur une partie du Nouveau et de l'Ancien Monde, l'humanité a trouvé dans la chirurgie française de vrais sujets de consolation , et pendant celte guerre mémorable, la science ellemême a fait de si grands progrès, qu^elle est peut être parvenue à son plus haut degré do perfection.

Les combats multipliés et sanglans que nos armées ont essuyés dans toutes les campagnes , ont fourni aux chirurgiens militaires^ guidés par des chefs pleins de zèle et de dévouement, de nombreuses occasions de faire des essais dont les résultats heureux ont servi à résoudre un grand nombre de problèmes de chirurgie qu'on avait crus jusqu'idors insolubles; mais pour atteindre ce but tant désiré,

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les officiers de santé militaires ont dû joindre an génie et à Fintelligence dont ils ont donné tant de preuves , un courage ferme et inébranlable, à l'aide duquel ils ont pu braver les dangers , et surmonter tous les obstacles que leur opposaient les préjugés et la routine.

Si nous osions nous citer au milieu de tant de nos compagnons qui se sont distingués par ces précieuses qualités , rrbus rappellerions à l'Académie des Sciences les Mémoires que nous avons eu l'honneur de lui communiquer à différentes époques sur les points principaux de notre art. Qu'elle nous permette, toutefois , de lui indiquer de nouveau les sujets des observations les plus marquantes que ces Mémoires contenaient.

Les uns avaient subi , d'après un procédé qui nous est propre, l'amputation du bras à l'épaule \ d'autres , celle de la cuisse à son articulation supérieure : quelques-uns, l'ouverture de la poitrine avec section d'une côte, pour l'extraction de projectiles perdus dans cette cavité.

Enfin, beaucoup d'autres, non moins remarquables, ont spécialement fixé l'attention de MM. les Commissaires chargés de rendre compte de ces Mémoires.

L'habitude que nous avons acquise dans la

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pratique de ces grandes et difficiles opérations , nous a fait entreprendre, contre l'avis de quelques-uns des chirurgiens célèbres de cette capitale , celle qui fait l'objet de l'observation que nous allons rapporter, et des réflexions qui l'accompagnent.

Nicolas Moret, âgé de quarante ans , agriculteur , natif et habitant des campagnes voisines de Louviers 5 d'une constitution robuste , mais d'une idiosyncrasie scrophuleuse , présentait au côté gauche du cou une tumeur lobulée^ peu mobile , indolente , et sans changement de couleur à la peau , laquelle s'étendait de la région mastoïdienne , le long de la mâchoire, en remplissant toute la gouttière profonde du col jusqu'au larynx , et formant au-devant de l'os maxillaire une saillie du volume de deux poings (voyez la planchen*' i). Il y avait dix ans que cette tumeur était développée. Ce malade, après avoir inutilement subi plusieurs traitemens, se rendit à Paris dans le cours de juillet 1818, pour y consulter les plus habiles médecins. Leurs opinions, recueillies rséparément , furent différentes.

Les uns conseillaient l'extirpation de la tumeur sans manifester le désir de la faire ; d'autres l'avaient défendue comme dangereuse et mortelle 3 quelques-uns étaient res-

tés indécis sur Feiiiploi des moyens indiqués.

Déchu de ses espérances, Moret s'éloigna de Paris, retourna dans ses foyers en Normandie j, profondément affligé de son état ; cependant le hasard lui fit rencontrer Fun de nos anciens militaires, amputé à l'épaule, qui l'engagea fortement à retourner à Paris pour y voir le chirurgien qui lui avait fait l'opération, Moret vint en effet nous trou ver vers le milieu de novembre de la même année.

Après avoir examiné la tumeur avec une scrupuleuse attention , il nous fut facile d'en, déterminer le vrai caractère et de prévoiries suites funestes qu'elle entraînerait, si l'on n'en faisait promptement rextirpation. Celte indi-^ cation nous parut positive ^ et il était d'autant plus urgent de la remplir, que la maladie était parvenue au degré où la dégénérescence can-céreuse commence ordinairement.

Nous avions déjà vu périr successivement trois sujets atteints de la même maladie, et dont l'accroissement avait été si rapide , que les chirurgiens consultés n'osant tenter aucune opération , restèrent simples spectateurs des angoisses et des effets de la strangulation qui terminèrent bientôt les jours de ces trois infortunés, D'un autre côlé, nous pouvions être ar^

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rêtés par les exemples d'accidens funestes survenus à plusieurs de ceux à qui l'on avait extirpé des tumeurs analogues à celle de notre malade. (Voyez les Œuvres posth.àe J.-L. Petit, art. TUMEURS , Tome i*'. ) Mais nous nous placions au-dessus de cet obstacle, par la certitude quenous avions de nous rendre maîtres du sang au moyen des ligatures et de la compression faites successivement. Nous ne nous sommes pas arrêté davantage à l'idée d'encourir la censure de certains hommes qui seraient probablement moins sévères , si l'exercice de l'art leur avait appris à connaître les difficultés de la pratique.

Ainsi, après avoir mûrement réflécbi sur la possibilité de l'opération et sur ses résultats, le malade étant d'ailleurs parfaitement résolu, nous nous sommes décidés à la pratiquer le plus promptement possible. A cet effet, nous avons réclamé les avi-^ de deux médecins éclairés , MM. Chaussier et Ribes , qui ont reconnu avec nous la nécessité et l'urgence d'extirper cette tumeur énorme, qui exerçait déjà une compression mécanique sur les principaux vaisseaux de la tête, sur le larynx, la trachée-artère, et mettait le malade dans le plus grand danger.

Tout étant disposé, nous procédâmes à Fo-

pératioii , le 17 novembre 181 8, assisté de Van des médecins consultans , de M. de Lacaze , cliirurgien-major du 2* régiment des Gardes Suisses, et de MM. Gimelle et Desruelles , cliirurgiens aides-majors à l'Hôpital de la Garde Royale.

Le malade couché sur un lit fait exprès, nous traçâmes dans notre pensée le plan de l'opération, telle qu'elle va être décrite, nous promettant surtout de prenrlre toutes les précautions nécessaires pour prévenir l'hémorragie des nombreuses artères que nous avions à couper, seul accident dangereux que nous eussions à craindre : d'ailleurs Finteliigence rare et l'habileté des chirurgiens assis tans , nous rassuraient sur le danger ; enfin , nous nous sommes dit avec Celse : Melius est anceps experiri remedium j quam nulluni.

A l'aide d'une incision parallèle au bord de la mâchoire, nous coupâmes d^ibord les tégumens qui recouvraient toute l'étendue de la tumeur : trois autres incisions coupaient à angle droit cette première ; Tune suivait le bord antérieur du muscle sterno -mastoïdien jusqu'à la clavicule ; la seconde, le centre de la tumeur, et une troisième plus petite suivait la ligne médiane du larynx. Les lambeaux résultans de ces incisions furent promplement

détachés de la surface antérieure de la masse squirrheuse; plusieurs artères coupées dans ces incisions furent liées successivement, et nous continuâmes la dissection jusqu'à ce que la tumeur fut isolée dans les trois quarts de sa circonférence; des sillons profonds et cell uleux la séparaient en plusieurs lobes de différente grosseur; ce fut autant de routes que nous suivîmes pour arriver aux racines de ces tumeurs; des incisions ménagées sur les feuillets lanielleux de ces sillons détachaient ces corps glanduleux dont on coupait facilement les enveloppes au moyen du bistouri boutonné.

La portion la plus épaisse et la plus saillante fut ainsi bientôt déchatonnée. Son pédicule tenant à de gros vaisseaux, nous y passâmes une ligature avant d'en faire la section. L'extraction de ce groupe glanduleux qui embrassait le bord de la mâchoire que nous avons trouvée usée à quelques lignes de profondeur, ïnil: à découvert les autres tumeurs, et facilita le reste de l'opération.

Une des glandes implantées dans l'intervalle des apophyses transverses desdeuxième et troisième vertèbres cervicales , fut extraite avec les mêmes précautions.

Une deuxième, de forme ovalaire et de la

grosseur d'une amande, était enveloppée dans la gaine celluleuse de Tarière carotide primitive ( cependant elle devait être extraite comme les autres, sans cela la maladie se serait reproduite). Après avoir fait fortement comprimercette artère au-dessous de laglande, nous incisâmes avec précaution sa tunique lamelleuse, de laquelle nous la dégageâmes au moyen du bistouri boutonné. Son extraction laissa tout-à--fait à nu ce principal vaisseau ; mais tout était prévu pour sa ligature, en cas d'accident.

Une troisième glande, composée de plusieurs lobules, était adhérente au côté gauche du larynx, entre le muscle genio-glosse et l'os hyoïde; l'extraction de cette glande fut difficile; elle ne s'en fit pas moins heureusement.

Une quatrième s'était développée dans les parois delà bouche, elle fut également extraite par la même plaie; enfin toute celte carrière glanduleuse a élé complètement exploitée : nous pouvons assurer même qu'il n'est pas resté un seul grain glanduleux dans le foyer de la maladie, et nous usons répondre que dans toute cette région du cou et de la tête il n'y aura pas la moindre reproduction maladive.

Plus de quinze artères ont été liées , parmi

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lesquelles nous comptons la niaxiilaire externe ou labiale commune, la sous -mentale, l'occipitale 5 la thyroïdienne supérieure, la sublinguale , et un grand nombre d'autres assez considérables, développées par la maladie.

Plusieurs cordons nerveux du facial , de la paire- vague, du lingual, et l'accessoire de Willis à son passage à travers le muscle sternomastoïdien , ont été coupés.

La plaie lavée et abstergée , nous en avons rappi^ocbré les angles et les bords , et nous les avons fixés en contact au moyen d'une vingtaine de points de suture , de quelques bandelettes agglutinatives, et d'un linge fenêtre, enduit d'onguent de styrax , qui couvrait toute la région opérée. Nous avons eu le soin de réunir les ligatures aux angles ouverts des incisions : de la charpie et un bandage approprié ont complété le pansement.

Le malade avait supporté l'opération avec le plus grand courage, bien qu'elle ait duré en tout cinquante minutes; mais quelques momens après il fut frappé d'une forte syncope, suivie de frisson, d'un mouvemenfc fébrile et nerveux , accidens passagers , mais inévitables ; le calme le plus parfait succéda à cet orage, et, pour la première fois depuis long-

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temps , cet agriculteur jouit des bienfaits d'un sommeil paisible.

Le résultat heureux de cette terrible opération nous faisait favorablement augurer de ses suites; effectivement le malade alla de mieux en mieux, et les trois premiers jours se passèrent sans le moindre accident ; à peine y eut-il dans la nuit du troisième au quatrième jour un mouvement de fièvre traumatique. Le premier appareil fut levé le quatrième ; il était imbibé de sérosité purulente et sans une goutte de sang : tous les points cousus de la plaie étaient déjà réunis, et, à l'exception desliyatus que nous avions conservés pour y placer les ligatures et favoriser Fécouleraent des fluides , toutes les incisions étaient presque entièrement cicatrisées. Les ligatures sont tombées du neuvième au dixième jour , et peu de temps après , les bords de la plaie qui correspondaient au passage des ligatures, étaient eux-mêmes réunis ; en sorte que le malade s'est trouvé guéri le trente et unième jour de l'opération , et il est reparti pour la Normandie, le quarante et unième , avec tous les signes d'une parfaite santé.

Nous avons examiné avec attention les tumeurs glanduleuses ; toutes étaient enveloppées par des tuniques membraneuses d'un tissa

serré et de couleur rouge; le feuillet le pins profond de ces tuniques fournissait intérieurement des cloisons concentriques très-minces, à l'instar de celles qu'on observe dans les cédras. La substance interposée entre ces feuillets d'un gris blanc , ne peut être mieux comparée, pour l'aspect et la densité , qu'à la chair de cette espèce de citron ; elle était ferme, élastique comme de l'albumine à demi cuite ; de sorte qu'en coupant une de ces glandes en croix, le tissu charnu de chacune d'elles se boursoufflait et s'écartait en tous sens par une sorte d'érectilité, et le tissu se déchirait difficilement. Ces enveloppes membraneuses recevaient évidemment des nerfs et des vaisseaux de tout genre, aussi elles nous ont paru jouir de toutes les propriétés vitales à des degrés relatifs , en sorte que l'irritabilité des vaisseaux sanguins et lymphatiques avait été exaltée che2 notre agriculteur , ce qui avait produit sans doute dans les glandes du cou, par une cause locale prédisposante qui nous est inconnue , d'abord une fluxion inflammatoire, ensuite l'aberration et la stagnation de la lymphe dans l'intérieur de cet appareil glanduleux, d'où est résulté aussitôt l'engorgement et la tuméfaction dont l'augmentation et l'accroissement se sont faits, pendant la première période, d'une ma-

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nière lente et graduée ; ensuite les progrès ont été plus sensibles. Au reste, celte maladie pré-^ sente les mêmes phénomènes ciiez tous les su-* jets qui en sont atteints , à quelques variations près, dépendant de Tage, du sexe, du tempérament.

En général , ce travail morbide , sans être accompagné de douleurs locales, porte atteinte à l'intégrité des fonctions de la vie de nutrition , dont l'un des principaux effets , qui n'a pas été observé par les auteurs, est la dilatation contre nature et astbénique des artères , et surtout de celles qui avoisinent ces tumeurs.

Mais comme cette maladie scrophuleuse est parfaitement décrite par tous les auteurs qui en ont parlé, nous nous bornerons à quelques réflexions sur le développement des tumeurs squirrheuses qui nous occupent maintenant ; sur leur dégénérescence cancéreuse , sur les moyens à mettre en usage dans chacun de ces états pathologiques pour obtenir la guérison de la maladie, et sur ceux qui doivent être employés pour en prévenir le retour.

Nous allons d'abord retracer en peu de mois les différences essentielles que ce genre de maladie présente pendant son développement :

1^. Dans les glandes destinées à la sécrétion

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d'un fluide , telles que la mamelle chez la femme, les organes séminifères chez l'homme, la cause qui est le plus souvent mécanique, au lieu de produire cet engorgement lymphatique qui dégénère parla suite en suhstance céréhriforme, ainsi que Fa judicieusement observé le docteur Laennec, amène l'organisation d'un tissu fibreux, qui se développe avec rapidité, envahit toutes les parties ambiantes, à Tinstar d'une plante parasite , et acquiert un volume plus ou moins considérable. On arrête difficilement les progrès de ce genre de maladie , surtout lorsqu'elle est parvenue à son deuxième degré; aussi faut-il, dans ce cas, ne pas différer de pratiquer l'opération indiquée.

2°, Dans les glandes lymphatiques, au contraire , lorsque l'engorgement est parvenu à un certain degré, la dégénérescence cancéreuse commence et se développe rapidement. La substance cérébriforme qui caractérise le premier degré du cancer se décompose entièrement^ il se forme dans son intérieur un foyer de matières purulentes ichoreuses , d'un aspect particulier, qui s'accumule en plus ou moins grande quantité dans le kyste ou les enveloppes membraneuses; ou bien les fluides se font jour au dehors par l'effet de l'érosion ,

de manière à produire le cancer ulcéré. Leâ syniplôtnes que chacun de ces états présente sont exposés dans tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies cancéreuses; mais tous ne sont pas d'accord sur l'efficacité des moyens à mettre en usage contre le squirrlie ou le cancer dans les divers états sous lesquels ces maladies se présentent ; ainsi , d'un côté , la plupart de ces auteurs nient , contre l'opinion d'Alex. Monro {Essais d'Edimbourg. T. 5 , art. 5^ ) , et celle d'autres médecins également célèbres, la possibilité de faire opérer la résolution de glandes sqmvvhevxses^ pourvu toutefois que l'en* * gorgement ne soit pas parpenu à un trop haut degré. Ils contestent aussi la guérison radicale, c'est-à-dire sans récidive, du cancer ulcéré^ traité par l'opération. L'expérience que nous avons acquise dans le traitement de ces maladies, à toutes les périodes, nous a prouvé que l'assertion de ces auteurs n'est pas toujours vraie. C'est ce qui fait le principal objet de nos réflexions.

Il est bien évident que les corps glanduleux, de quelque nature qu'ils soient , ne s'engorgent et ne se tuméfient que par l'effet d'une cause mécanique, ou par la présence d'un principe morbilique qui se fixe plus particulièrement sur telle ou telle portion de l'appareil

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glanduleux , selon la prédisposition maladive des parties; enfin le mal fait des progrès et parcourt les diverses périodes dont nous avons parlé. D'après cet aperçu , il y a deux indications à remplir : la première consiste à détourner rirritation et les effets de la phlegmasie aiguë ou latente qui s'établit dans le tissu des glandes, au moyen: des^ sa ignées locales et dans quelques cas delà saignée générale; celle de la jugulaire, par exemple, est ordinairement indispensable dans les engorgemens des glandes du cou , bien que la décoloration du sujet et son idiosyncrasie lymphatique semblent la contre- indiquer ; car, en outre de la compression mécanique exercée par ces glandes sur les veines jugulaires et les artères carotides, ces vaisseaux, ayant perdu une partie de leur contractilité par l'effet de la même cause morbifique , se dilatent pathologiquement , et admettent, par conséquent , une plus grande quantité de sang qui obstrue les vaisseaux capillaires du cerveau, et le désorganise à la longue par des impulsions mécaniques, imprimées d'abord sur la substance grise ou corticale , et successivement sur la substance nerveuse; ce qui affaiblit de bonne heure, chez ces individus , l'intellect et toutes les fonctions animales. Les autopsies cadavériques nous

ont fait vérifier cette altération profonde cliï cerveau.

Cette première indication remplie , il faut employer des substances médicamenteuses qui puissent agir efficacement sur les corps glanduleux obstrués , et sur la cause morbide qui a produit l'engorgement. L'expérience nous a appris que le mercure, administré en frictions sur les régions du corps pourvues d'une grande quantité de vaisseaux lymphatiques et sur celles des parties malades , amène la résolution de ces tumeurs, pourvu toutefois que l'induration ne soit pas parvenue à un trop haut degré. Cette substance métallique paraît avoir la propriété , en pénétrant les tissus les plus denses de nos parties , de faire cesser l'irritation , sans doute en neutralisant la cause spontanée qui l'a produite , et en changeant le mode d'action des propriétés vitales des parties affectées. Enfin nous pouvons assurer , contre l'opinion de la plupart des auteurs, même les plus modernes, que nous avons obtenu, chez un grand nombre de personnes des deux sexes atteintes d'engorgemens vraiment squirrheux aux glandes séminifères, aux glandes mammaires et aux glandes lymphatiques de difiOérentes régions du corps , la résolution complète de ces tumeurs. Nous pourrions surtout citer

fiUR liA MALADIE SCROPHULEUSE. 587 tm grand nombre de femmes dans les seins desquelles, des corps glanduleux offrant tous les symptômes des glandes squirrheuses , ont été fondus entièrement au moyen des frictions mercurielles locales et éloignées, aux pieds par exemple, faites à de grandes distances et avec les précautions convenables. A ce topique , que nous croyons très-efficace, nous joignons Fusage intérieur d'un sirop diapliorétique amer j auquel nous unissons le muriate suroxigéné de mercure, le muriate d'ammoniaque et l'extrait gommeux d'opium dissous dans la liqueur minérale d'Hoffmann aux doses rela« tives. (i)

Nous avons retiré les plus grands avantages de l'emploi de ces moyens combinés et modifiés selon les circonstances.

Si l'engorgement des glandes est parvenu au point qu'il ne soit plus possible d'obtenir une résolution complète par cette médication , on aura toujours isolé la maladie, affaibli ou même détruit la cause morbifique , et l'on assure davantage le succès de l'opération qu'on aura

(1) M. Chrétien, de Montpellier, préconise beaucoup dans le traitement de ces maladies , le muriate d'or, qu'on pourrait employer sans doute avec beaucoup de succès, s.

pratiquée. Ce succès est d'autant plus certain y que ce traitement sera continué un laps de temps nécessaire après Topération.

C'est par ce traitement combiné que nous avons assuré le succès de l'opération du sarcocèle chez un grand nombre de citoyens et de militaires, atteints de cette maladie à des degrés plus ou moins avancés, et l'extirpation ou l'amputation du sein chez une quinzaine de dames affectées de cancer occulte ou ulcéré. Il s'est déjà écoulé, dépuis l'époque de l'opération faite à chacune d'elles , trois , quatre , cinq , sept et dix ans , sans que la moindre récidive se soit manifestée chez aucune d'elles. Toutes jouissent d'une parfaite santé. Comme plusieurs de ces dames sont présentes à Paris, il est facile de vérifier la vérité de cette assertion. Pour en donner d'avance une preuve, nous nous permettrons de rapporter le précis de l'une de ces observations que nous avons recueillies ; elle démontrera aussi l'erreur dans laquelle on est généralement de ne pas croire à la possibilité d'obtenir une guérison parfaite da cancer avec ou sans opération.