COMME UN EFFET DE LA GONORRHÉB

aux rétrécissements ; en effet , il est nne région qui paraît y être plus disposée que tout le reste du canal , c'est la portion bulbeuse. On en trouve cependant quelquefois entre le bulbe et rorifice externe de l'urètre, mais très rarement au delà du bulbe. Je n'en ai jamais vu dans la portion de l'urètre qui traverse la prostate (1). Non seulement le bulbe en est le siège le plus fré« qaent, mais encore c*est là que se forment ceux de l'espèce la plus grave. Les rétrécissements de l'urètre s'établissent , en

bolbe et le périnée. J'ai rencontré depuis la publication de la première édition de cette traduction, deux cas dans lesquels Turètre ressemblait à un chapelet à partir de la fosse naviculaire jusqu'au périnée. Le canal ne se kissaii traverser, dans toute son étendue que par une bougie du n* 6 millimétrique, et la verge était constammentdans un état de mi-érection.

P. RlCORD.

(I) Il est vrai que les rétrécissements des environs du bulbe sont les plus fréquents de tous, et Ton a même dit que lorsqu'il en existait plusieurs, on en rencontrait toujours un dans cette région. Cependant cette règle souffre de si nombreuses exceptions pour les rétrécissements de la partie antérieure , que je suis étonné que M. Giviale n'eu ait rencontré que deux cas. Quant à la région prostatique, dans laquelle Hunterdit n'avoir jamais rencontré de rétrécissements , on peut affirmer , malgré lea observations de Bell et la négation deSoemmerring, qu elle est quelquefois le siège de coarctations qui ne sont point la conséquence d'une maladie de la prostate, et, au cas cité et figuré par M. Crosse, on pourrait en ajouter beaucoup d'autres.

Do reste, à part les observations faites après la mort, il est assez dif- Gcile de préciiBer la profondeur réelle des rétrécissements , quels que soient les instruments employés à cet effet. Tantôt , comme le fait observer avec justesse M. Civiale {Trailé pratique des maladieê des organes gMkhtninaires, Paris, 4 850, T. I ), on refoule l'obstacle et on l'éloigné du méat urinaire; dans d'autres circonstances, prenant sur lui un point d'appui avec l'instrument explorateur , on fait éprouver un allongement artificiel et momentané à la verge, dont la longueur peut avoir été encore exagérée par les tractions habituelles que quelques malades lui font éprouver dans les souffrances de la rétention d'urine. L'exploration du canal dans l'état de relÂcbement, comme le veut M. Malgaigne , donne tout autant d'illusions, quand on songe aux variations de retrait que peut subir le membre viril sous l'influence morale, et sous celle de la douleur et du froid.

Le procédé de M. Phillips, qui, pour avoir la mesure de la longueur totale de l'urètre, veut qu'on se serve d'une sonde qui, lorsqu'elle franchit le col de la vessie, laisse échapper l'urine et vous donne la limite postérieure du canal, n'offre pas plus do certitude.

P. RiCOlD.

218 MALADIES QUI SONT CONSIDERiBS

général, lentement ; souvent ils ne deviennent très incommodes que plusieurs années après que leur présence a été reconnue.

Les rétrécissements de Turètre ne sont pas toujours également pénibles ; il est d'observation qu'ils font moins souffrir quand la température est douce que quand elle est froide. Ce changement s'opère souvent d'une manière très rapide. II suffit d'une journée et même d'une heure de froid pour produire une modification dans les symptômes ; et le même rétrécissement est presque toujours plus grave en hiver qu'en été. Cependant cette remarque n'est point sans exceptions : j'ai vu un cas où les accidents étaient constamment plus intenses en été que dans les autres saisons. Outre le froid, il y a d'autres influences qui aggravent les rétrécissements de lurètre. Un malade qui avait une fièvre intermittente remarquait toujours un accroissement de son rétrécissement pendant l'accès fébrile. Le même effet est produit par l'abus des boissons alcooliques, par un exercice im* modéré, et lorsque le malade retient son urine après avoir ressenti le besoin de la rendre. Cette dernière cause est souvent assez énergique pour produire une rétention complète , mais temporaire. La présence d'un petit calcul, dont la formation a été probablement causée par le rétrécissement, et qui s'engage dans l'urètre, vient quelquefois augmenter beaucoup les accidents ; lecaliul. nepivjvant passer, produit une rètenlion durixic ronipiète dont il est difficile de re>H^nnaître ia cause immédiatement • et à laquelle, dans tous les cas. on r.e peut remédier que par une opération voyez pi. IV\

Il est impossible de dire quelle est la cause de raltèrauon de structure qui amène la diminution du car. al de T urètre. On a considéré cette altération comme un effet de !a n:a:adie vénérienne, et s^)uve:.t on l'a attribuée à la n.ethode ^uraiive ; mais je doute beaucoup qu'elle soit produite comn.urenient par de telles causes . si même elle en est iamais un effet. Toutefois, comme il est peu d h?mn;es qui n'a:er;; eu que'qu-: affc::::r. vonerierne d,irs ut: lenr^s ou d.\r.> ;.: auî-v . :. s-en/.ic r.aiurcl d'attnbuer les r^iretissemer.ts do /urètre à cette înduer.ce ; d-.* sorte que c'est une opivio- :u il e<: ::os-i:5.; '•: de rt:u:er Cependant on peut citrr r!u>:eurs :d.>.Ls ^... s^ i de r..itâ:e i taire soppoier qu^* -^^ ■ :•: i?>vri.e!:i* ne soot pou.t ordu*d;i> -

COMME t;N BPPET DE LA OONORRHÉE. 219

ment une conséquenee de Tinflammation vénérienne. Les rétréciwements s'observent fréquemment dans la plupart des canaux du corps humain : on les rencontre souvent dans l'oesophage ; dans les intestins, et surtout dans le rectum ; dans l'anus ; an prépuce, ce qui produit le phimosis ; dans le conduit lacrjrmal, ce qui donne naissance à une maladie qu'on appelle ^/uZ^ facrymale^ bien qu'aucune maladie n'ait existé préalablement dans ces divers organes. Ils se forment quelquefois dans l'urètre chez des sujets qui n'ont jamais eu aucune maladie vénérienne. J'en ai vu un exemple chez un jeune homme de dix-neuf ans qui était atteint de rétrécissement depuis huit années , et ches qui, par conséquent, la maladie avait commencé lorsqu'il n'était âgé que de onze ans. On l'avait cru d'abord atteint de la pierre ou de la gravelle, et on l'avait traité en conséquence. Il était de constitution scrofuleuse ; il avait les lèvres épaisses et les yeux malades ; il était atteint d'une opacité de la cornée d'un o8U ; sa complexion générale était débile ; le rétrécissement était situé dans la région du canal qu'il occupe ordinairement» c'est-à-dire , vers la portion membraneuse. J'ai même vu un enfant de quatre ans atteint d'un rétrécissement de l'urètre , qui avait produit consécutivement une fistule du périnée. On observe cette maladie aussi souvent chez les sujets qui ont eu la gonorrhée d'une manière lég6re, que chez ceux qui l'ont eue avec intensité.

J*ai connu un jeune homme qui était atteint d'un rétrécissement très-grave. Il avait eu plusieurs gonorrhées ; mais toutes avaient été si légères , qu'elles avaient rarement duré plus de huit jours, et que jamais la douleur ne s'était fait ressentir an delà du frein ; or le rétrécissement était situé vers la partie membraneuse de l'urètre. Tous les jours on observe des cas semblables.

On ne voit jamais les rétrécissements se former pendant la durée de l'inflammation vénérienne, ni même dans les premiers temps qui suivent sa cessation. On a vu s'écouler trente ans , et quelquefois quarante, entre la guérison d'une gonorrhée et le début d'un rétrécissement , bien que la santé eût été parfaitement bonne pendant tout oe temps. Si les rétrécissements de Turètre étaient une conséquence de l'inflammation vénérienne.

qiui

M poQinit ftfltttiDdre h Ml wûKt oocsopor vw wtamw tftemlupi (Hnr rînfluniMtioii véDériemie ocoive mw vrbeepliHi oanoint gnnde. Bh outre, nû les rattcontreraitplui ftéfBeiniMBt dw b putie de Fnitoe qui est le phn ofdnaireiiMmt le eiége de la mekidie Tébériennet que paitoot ailleani* Mais j'ai ddjà fidlveamqaer qa'ils aoot noine finéquenla dans oette partie qœ daae ke antrei portione dtt caml.

. Phwiema peiaonnei tmeat que lee rftrfciieeiiwnta de rarttie eont im efet de r«age dee injeetiom dans le tnitanent de la fODorrhée. Maie eette cqpinion eet findée nr m préjugé, car j'ai obeerfé qw lee tétiécieMneiite eont toat enni fiéqoBOte apiès ka giaïuvi'héee qû ont été guéries eene injectioiie* qa ^vèe eeUes dene b traitenisnt desqoflUee elles ont été empIqyésB. " (Jes deoc maniène d'expliquer la formation des létrfaisee fMite de l'nrètre sont eomptétement inniffiseetes pour lee ees oi il n'y a ea antérieoranent encnne gonorrhée , et poar ceaa en la gononfcée n'a pes été traitée par les mjections; eteèrtas, siron considère le mode de tiaitement qui est employé oontre les rétréeissements, on ne peot s'empèoher de regarder lee in* jections comme nn topique très-doux poar l'arètre j en comparaison des bougies ; cependant on n'a jamais reconnu ni supposé que les bougies fussent une cause de rétrécissement. D'ailleurs, il est arrivé quelquefois qu'on a injecté par erreur des liquides très-irritantM, tels que l'extrait de Saturne non étendu et Talcali caustique, sans qu'il en soit résulté la moindre tendance à on rétrécissement, bien que ces injections eussent été suivies d'une inflammation violente, et même de la cautérisation de la mern* brane interne de l'urètre.

On a supposé aussi que les rétrécissements de l'urètre sont produits par la cicatrisation d'ulcères qui auraient leur siège dans ce canal. Mais comme je n'ai jamais vu d'ulcères dana le canal de l'urètre, si ce n'est comme conséquence d'un rétrécissement , et que je ne crois point que la gonorrhée ordineiee s'accompagne d'ulcération, je ne puis admettre oette

AnomoN de G. -G. Baboigton. — Des faite authentiques réfutent le préjugé communésMOi lél attribue escclnsivement les rétrécissements de r«fM

iJi

COIIMB t'N EFFET QE I.A GONOBRHÉR, 221

iiorrhogie et k l'usage des injections. Mais lorsque Hunier va jasqu*ù rvvoquer en doute l'influence de ces deux causes dans tons les cas , il se met en opposition avec le raisonnement et l'expérience. Toute irritation exercée sur le canal de l'urètre , si elle est prolongée suffisamment , peut donner naissance & un rétrécissement. Cet cfTet peut être produit par la présence d'une pierre dans la vessie ; par une maladie de ta prostate on de la vessie; par l'influence d'une urine acide ^ par des attaques répétées de strangurie, qui reconnaissent pour cause l'application successive d'un grand nombre de vésicatotres. Mais, de toutes les sources d'irritation de l'urètre, la plus commune et la plus grave est la blennorrhagie et , dans un grand nombre de cas, le rétrécissement suit si immédiatement cette maladie, qu'il est raisonnable de le lui attribuer. 11 est peu de cas de blennorrhagie où le jet d'urine ne soit diminué de volume par suite d'une contraction spasmodique plus ou moins maniuée de la portion membraneuse de l'urètre. Si la blennorrhagie dure longtemps, ce spasme peut devenir habituel et se terminer par la formation d'un rétrécissement ; résultat qui sera encore plus probable si l'inâammation , loin d'être limitée à l'extrémitn de l'urètre, s'étend au bulbe et au col de la vessie.

Quant à l'influence des injections sur la production des rétréci asemeiits, elle est moins évidente. Lorsqu'elles sontemployées avec succès dès la première apparition de l'écoulement, il est probable qu'en faisant cesser brusquement les désordres, elles préviennent plutôt qu'elles ne favorisent la formation des rétrécissements ; mais, lorsqu'elles échouent, il est indubitable que dans beaucoup de cas elles étendent la sphère de l'inflammation, et font envahir les points de l'urètre qui sont dans le vûsinage du bulbe et qui sont le siège de prédilection des rétrécissements. En outre, ainsi que Hunter l'a fait remarquer ailleurs, l'écoulement fait cesser le spasme qui accompagne un rétréÔBKment. Dans les cas où il y a déjà contraction spasmodiqua de l'urfatie , les injections , en diminuant ou en supprinant réooolenient, doivent nécessairement tendre à accroître

ettail que le» n-trécissemenls de l'urla rt^atrice d'un ulcère qui accompa-

QUI flÙMV ^ÊÊÊÊÊUàBÉÊÊ^

AifIriMtiMb il M vent {^ #n pcm otla qa'îl m m fi^a* loîiit qpiliimfeip ■ daM I'oiMm, fir suite d*Mtm OMMir^ «IdtaéoDf qulMMA aprte fltoi «n rétiécimaient^ Lom|ii VwètM » M dfahiid par uns vviIcqm «odAMin, 00mm par » aaop aor k péiinfe. il jMi idialta ardiMifaiBa^ iiwwtqaî» diM laplapait dm osai ■iflMMtre qpiatttitfat diCffU àtoaite.

AMNfnHiBP. BiOBao«^-<-IlaitlMiiaii|ani qoakbka* Mnhagia n'mà paa la eaua unqM de toot lea rétf<niwinti> J'ai BOnÉPé léoMmiaBt à ina almiqae an jaima bomna da lii^ ciaq aaa qaiaifait.4lépm da djtam dèi la pnnifcia jaaoenai aMa jaauît aviar aa d'écoatanoit , at tant qa'aaeaa aiipe étnmgar pfit «a landiaaaaipto. Ga jaona hamma, à aoa. eotitft àili^ital, étatt aiiMté d;aa véU<ciiMB«it de la damèia poc^ tien de r«iitra« èiraïaiiien le fdae attentif n'a fait laeoanaitve

^HB Vvi^H ^^^9 ^w^^a^w^p aav aaa^^^M^^^v^aaaB j^^^^a^w^^wpj^^^^^B^a a^^9 aaa ^aa^pee^ai^aai^pa ^^^a

donne eo ee manient dee eoîne à an jeane heaiaie^ VaraaiUea qni eet dans des dreonetanoee analogoes , avec oette eenle différence qu'il s'agit d*un rétréciseement calleux de la région nMmbranenee.

Maie ei d'antres causes peuvent déterminer des rétrécissements de Turëtre , il est incontestable que les accidents réputés vénériens sont les plus fréquentes de toutes, et que 1 parmi oeux-d , la blennorrhagie doit être mise en première ligne.

Toutefois la blennorrhagie , qui, comme nous lavons prouvé ailleurs, n*est point une affection virulente identique au chancre, entraîne des altérations de l'urètre, et, par suite, des rétrédssements, soit i l'état aigu, contrairement i ce que dit Hunter, sdt, le plus souvent, i l'état chronique.

En ^et, rien n'est plus commun que de rencontrer la dysurie à ses divers degrés, jusqu'à la rétention plus ou moins complMe, dans les urétrites i Tétat aigu , et cela quelquefois même dès les premiers jours de leur existence, pour donner lieu à ce qu'on appelle les rétrédssements inflammatoires. Ces rétrédssements sont la conséquence ou d'un engorgement en quelque sorte phlegou d'une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire

coma tm Bpnsr de la ooNOMdffe. 238

aont-iniiqiieiiic , et âisparaissent quand l'état aign cesse ; mais il n'est pas rare de les voir se prolonger et devenir permanents en passant à l'état chronique avec l'inflammation qui les a produits. Ils sont ordinairement assez étendus, et se rencontrent le plus fréquemment dans les régions antérieures au bulbe , et d'autant plus près de l'entrée du canal, qu'on est plus rapproché du début de la maladie. Dans ce cas , si l'on accordait quelque valeur au siège que Hunter regarde comme spécifique» ces rétrécissements devraient être la conséquence immédiate de l'affection virulente ; mais on sait déjà, par ce que j'ai dit ailleurs, que l'inflammation de Turëtre , en partant des parties antérieures pour gagner celles qui sont placées plus en arrière , ne diange pas de nature par le seul fait du changement de siège, et que si les altérations de tissu qui entraînent des rétrécissements à leur suite sont plus fréquentes en arrière qu'en avant, c'est qu'aussi l'inflammation chronique persiste là plus que partout ailleurs.

A la période aiguë , les engorgements sont plus ou moins mous, faciles à déchirer, saignants ; mais pour peu que l'in* flammation persiste , elle entraîne l'induration de la muqueuse et surtout du tissu sous-jacent. Ces indurations existent quelquefois avec hypertrophie permanente ; mais il faut convenir que, le plus souvent, les parties malades s'atrophient ou se resserrent, comme si le canal était étreint par une ficelle ; dans ce cas, le point afiecté n'offre plus qu'un tissu fibreux , résultant d'une phlébite capillaire, qui détermine l'oblitération et la transformation de ces vaisseaux dans l'épaisseur de la muqueuse et des tissus sous-jacents, comme M. Mercier l'a très bien démontré.

Si Hunter, moins influencé par ses idées théoriques , avait bien reconnu l'existence assez fréquente des chancres urétraux, il aurait trouvé, comme moi, des rétrécissements dus à des* indurations spécifiques , et sous la dépendance immédiate de l'affection virulente.

Rien n'est moins prouvé que la propagation de l'inflammation blennorrbagique d'avant en arrière par l'usage des injections ; car, sans qu'il soit besoin de cette cause, on sait que la maladie abandonnée à elle-même gagne bientôt les parties postérieures du canal.

ru.'

D'un aiBtf^ aSté, Jimqi»0 Im jaject^ tion det-timi engwgtfi,. et qa'cDes tari«eiit gri4|MDeiD|Biit éconleBifWt, Im qa'éllet ajoatent m acddento mfl^ma<Qiici MipMiiiodîqBetfOn voit oenz-ci dimimier en m&me tenqpegipe b tQpparatîoii, et dimiarattre avec elle* Lee eaa eontmireasoai eKBflptÎQiiiiela. Qnantaiix.iiksArfitkmei jen'upaabe^ venir eor oe que j'ai déjà dit: rânatomie |katfi6logiqiie a mis leor wiateiipe bon de douté, ainei 91e odk des cipaâioei qui en sont la^xtteëqoence.

LetboMgiea t avec leurs applicakiong actodles , sont ^jn^t-âtre vie des améliorations lee. pins importantes dont la eJMnvgie ^ soit enridiiedepiuatrenteoaqttarante années. Quand je êooq^aie kpntiqae actoelle avec celle qni était en usage en 1760, j'ai de la f^e à croire que je traite la ipême maladie. Je iqe rappelle que lorsqu'à cette époque je fréquentais les h^tanx de Londroi, lesbougies ordinaires étaient ou une tige de jdpmb (1), ou une petite chandelle de cire; et» bien que les bougies qu'on emploie maintenant fassent connues alors, on ne leur accordait point la préférence qu'elles méritent, ou bien on méconnaissait les avantages qui leur sont propres, ainsi qu*on peut le voir par les publications de cette époque.

Daran fut le premier qui perfectionna les bougies et qui en répandit l'usage. Il écrivit ez professo sur les maladies dont elles constituent le moyen de traitement , et sur la manière de les préparer ; mais son livre inspire le dégoût par les absurdités qu'il a émises , soit dans ses descriptions des maladies , soit au sujet des méthodes de traitement , soit enfin sur les vertus et la composition de ses bougies. Cependant cette production absurde a beaucoup mieux réussi à faire adopter généralement l'usage des bougies , que n'aurait pu le faire tout ce que la

(4) Lorsque Ton employait des tiges de plomb en guise de boagies, il arrivait quelquefois que Textrémité de ces tiges se brisait et tombait dans la vessie, et l*on en obtenait la dissolution en injectant du mercure. Je pensai d'abord que le mercure ne pouvait pas se mettre assez exactement en contact avec le plomb, tant qu*il était au sein du liquide contenu dans la vessie, pour en amener la dissolution ; mais ayant expérimenté ce procédé , je trouvai qu*il était suivi de succès. I. HnrrEt.

COMMB UN EFFET DE LA ÛONORRh£b. 225

•denoe possédait alors de connaissances réelles , dirigé par la Faiton. Ces éloges exagérés de certains remèdes particuliers ne sont pas toajonrs sans utilité. L'inoculation ne serait encore pratiquée qu'avec hésitation sans l'enthousiasme des Sutton ; les préparations saturnines n'auraient pas été si généralement employées si elles n'avaient pas été préconisées par Goulard dans les termes les plus extravagants ; l'usage de la ciguë ne •e serait pas répandu comme il l'a fait, si Ton s'était l^mé à faire connaître seulement ses véritables propriétés. Les perfectionnements de l'art sont souvent exaltés outre mesure, mais on les apprécie enfin à leur juste valeur. Sutton a dit que le régime froid porté à l'excès est infiniment meilleur que l'ancienne méthode ; mais l'expérience de tous les praticiens a démontré qu'un régime modéré est celui qu'on doit préférer , et c'est tout ce qui est resté acquis à la science.

Lorsque Daran publia ses remarques sur les bougies, tous les chirurgiens s'efforcèrent de découvrir sa composition^ et tous crurent l'avoir trouvée, parce qu'ils obtenaient avec les bougies construites par eux les mêmes effets qui avaient été décrits par Daran. Il ne leur vint jamais à T esprit que tout corps étranger, de même forme et de même consistance, devait agir de la même manière.

S n. Timitemenl des rétréoiffemenU permanento.

Le traitement des rétrécissements permanents ne doit se composer que d'applications locales. On les a traités, mais sans succès, par l'emploi du mercure , dans la supposition erronée qu'ils sont de nature vénérienne. La guérison des rétrécissements consiste dans la dilatation de la portion de canal contractée, ou dans la destruction, par l'ulcération ou par les escarrotiques, du tissu altéré. La dilatation est obtenue par l'introduction des bougies, et dans la plupart des cas , sinon toujours, elle n'amène qu'une guérison temporaire ; car, bien que le canal puisse être suffisauiment dilaté pour donner passage à l'urine, il conserve toujours sa tendance primitive à se contracter, qui se reproduit en général tôt ou tard (1). Le travail ulcé-

(4) Lorsqu^on est appelé à traiter un malade atteint de rétrécisse* menids Turètre, il est souvent utile de connaître les ciicoostaDces anté-

' VALADIEJl gVT VINT CQNSIItjIliBS

rmini^ également par l'introduction d'oM bougie, «t B du rétrécissement par la formntJon d'une escarre moyen (les cnustiqurs. II arrive fréqueminent, dans .«. rétréci sseinents. que le canal s'efface au point qui! tue passer une petite (quantité d'urine, et que la rétenaouvcnt même complète ; la bmigie ne peut passer imnent, au, si l'on peut parvenir à la faire pénétrer jusque tu vessie, aucun jet d'urine ne lui t^uect'de au moment où u relire. Dans ces cas, on <loit avoir refourt aux moyens ircs à produire un soulagement temporaire, tela que le bain uunud, qui neutralise les effets du froid et calme )e spasme qui peut exister dans les organes malades, et les lavements opacés, dont les effets sont encore plus prononcés, txmvent en produisant une évacuation alvine on diminue le spasme , car il n'wt pas rare de voir la constipation déterminer une rétention spuœodique , même chez des sujets qui n'ont point de rétrécissement.

Le traitement par la dilatation est en grande partie mécanique, lorsque celle-ci est opérée par le moyen des houles, qui agissent en général à la manière d'un coin. Cependant l'effet déânilif des bougies n'e^t pas toujours aussi simple que celui d'an coin sur la matière inanimée, car la pression détermine une action du principe vital, qui a pour objet d'adapter les parties à leur nouvelle position ou de les foire disparaître p«r ulcération i d'où il résulte que les bougies produisant deux eStUtrba dietincts, et qu'on peut se proposer deux buta dtffémits du»

eédentes de la maladie avaot d'introduire uoe bougie, et gartoui de s'iobrmer si le malade a déjà fait usage de ce moyen. S'il en a bit usage, Abat demssdsrqul en a été le résultai, aU'en introdoiaait les bongiefl hcileWDt , on ai elles ne franchissaient pas du loat le rélrMMMBeiii, Dans le premier cas, on n'a plus rien a demander ; dans le a«coDd cas , il faut savoir ai le malade ou le chirurgien a remarqué qu'il giguit da terrain avec la bougie, c'est-b-dire, si la bougie pénétrait plus avant <|HBd on en a cessé l'usage que dans le commencement : a'il en est ainsi , U but demander de combien la bougie a pénétré plus avant. Ht l'on a gagné VtvbLe ment du terrain sans pouvoir frauchir le réirécissemeot, il est b craindre que l'usage de la bougie ne doive être discontinué , car il est 1res probable qu'il existe une [susse route qui rend kBfaHible l'introdiKtion de I» bougie dans le rétréciweBwnt.

COMm VN EKFRT UE LA (^ONORRHKF.. 227

applioftiion, l'un qui consiste à produire la diUtation, l'au* tat à déterminer l'ulcération ; ce dernier effet n*est pas toujours aussi facile à obtenir que T autre.

Le plus souvent, ainsi que je l'ai fait remarquer déjà, la ma- Mît eaiiste depuis un temps considérable lorsqu'on réclame les Kcoura de l'art, de sorte que le rétrécissement est très prononcé, et que souvent même on éprouve beaucoup de difficulté à faift passer une bougie d'un petit volume. S le rétrécissement cal tel qu'on puisse y faire pénétrer sans peine l'extrémité d'iiM bougie fine, quelque étroit que soit le canal, la guérison eat en notre pouvoir. Toutefois il arrive souvent que le rétréeîssement résiste d'abord, et même après des essais répétés, A Tôiteoduction d'une bougie fine ; mais il faut persévérer dans •ta tentatives avec cette bougie, car il arrive quelquefois que et qui arrête la bougie, c'est que le canal du rétrécissement ne tt trovre pas sur la même ligne que le canal de l'urètre luimême. Je soupçonne qu'alors le rétrécissement n'est pas égal duM tout le pourtour de l'urètre, ce qui fait que le petit passage qui. reste ne se trouve plus au centre de l'aire da canal.

Dans beaucoup de cas où le rétrécissement est très intense, îl survient parfois des spasmes très pénibles qui s'opposent complètement à l'introduction des bougies, ou ne permettent que celles des bougies du plus petit calibre, bien que ion puisse d'autres fina en faire passer de plus grosses. Dans de tels cas, j'ai pu réussir quelquefois à faire pénétrer l'extrémité de la bougie, en frictionnant le périnée avec un doigt d'une main, tandis que je poussais la bougie avec l'autre main. Bien que ce procédé ne réussisse pas toujours, il mérite cependant d'être essayé. Je ne saarais décider d'une manière absolue si par ce moyen on change les rapports du rétrécissement , de manière à faciliter l'introduetion de l'extrémité de la bougie , ou si l'on fait cesser le spasme par sympathie, mais je pense que cette dernière opimon eat la phis vraisemblable. Dans les cas de cette espèce, où le rétrécissement devient le siège d'un spasme, j'ai souvent réussi en laissant la bougie pendant quelque temps contre le rétrécitsemeiiti. poor la pousser ensuite ; ce procédé est si soa* Tsnt waM de tiieeès, qu'on doit toujours ressayer lorsque la

226 MAlJ^DIBà Ql I SONT CONSIDÉRÉES

bougie ne peut être introduite, ou lorsqu'elle ne Test qu'à certains moments. Je reviendrai plus amplement sur ce point en traitant des rétrécissements spasmodiques.

On peut dissiper le spasme en plongeant le gland dans de Teaa froide. Ce moyen réussit quelquefois dans la strangurie simple; mais il n'est pas aussi facile d'y avoir recours tandis qu'il y a une bougie dans le canal.

Dans les cas de rétrécissement permanent, bien que la bougie ne puisse passer d'abord, cependant, après des essais répétés, elle peut s'engager de temps à autre, ce qui a pour avantage de rendre plus sûre et plus facile une tentative ultérieure. Toutefois il n'arrive que trop souvent que le succès des efforts subséquents ne dépende point immédiatement de ce qu'on a réussi une ou deux fois à passer la bougie, car elle peut franchir l'obstacle un jour et se trouver arrêtée le lendemain, et cette alternative peut durer des semaines, quelques tentatives que l'on fasse. Cependant je dois faire observer qu'en général l'introduction de la bougie devient de moins en moins difficile; c'est pourquoi il ne faut jamais dans aucun cas désespérer du succès. Quelques personnes pensent que c'est lorsque le malade vient d'uriner que le moment est le plus favorable pour faire des tentatives dans ces cas, parce qu'alors le canal est nettoyé et plus en ligne droite ; mais la pratique n'a pas confirmé cette supposition.

Lorsque le passage est très étroit, il n'est pas facile de reconnaître si la bougie a réellement pénétré dans le rétrécissement, car les bougies fines (ju'on est obligé d'employer d'abord fléchissent si facilement, que l'opérateur peut croire qu'elles passent, tandis qu'elles ne font que plier de plus en plus. Toutefois le chirurgien doit, en général, s'assurer du siège du rétrécissement au moyen d'une bougie d'un volume moyen, puis en employer une plus fine , et, quand il arrive au rétrécissement, pousser avec douceur, et seulement pendant un certain temps. Si la bougie est entrée plus avant dans l'intérieur de la verge, on constate s'il est bien vrai qu'elle ait pénétré dans le rétrécissement, en suspendant la pression qu'on exerçait sur elle; car si elle revient en arrière on peut être sûr qu elle n'a point pénétré, ou au moins qu'elle a pénétré fort peu, et qu'elle n'a