Wâit'V* ^*< ^^ ooNflmbrib

joars. En effirt, lonque U boogie est peu voUimiiinie oa » ramollie, on ne peut ramener la verge en arrière eor elle, la plier; d'ailleurs , tontes les fois qne l'extréflûté exterae de la bougie a pénétré an delà de la portion mobile on saillante de l|t verge , le moyen que je viens d'indiquer est impratiGable^ fax réussi dans ces derniers cas, avec la fince destinée à extraire les calculs de l'urètre. Maî^ l'extrémité estema de la bougie est arrivée dans la courbuire dn canal, cet instramsnC doit échouer. Alors , ce qu'on peut faire de mieux , c'est d'introduire un cathéter jusqu'à la bougie et d'inciser l'urètre sur oe cathéter; ensuite la pince qui vient d'être indiquée, introduite par la plaie , peut suffire pour saisir l'extrémité de la bougie ; sinon , en étendant l'incision un peu plus l<Hn , de manière à mettre la bougie à découvert dans une certaine étendue, on peut extraire celle-ci facilement, sans être dans la nécessité d'inciser la vessie. Toutefois cette opération serait très difficile à exéooter sur un homme très gras.

Pour prévenir la sortie de la bougie et sa chute dans la vessie , il est nécessaire de fixer autour de l'extrémité externe de la bougie un fil de coton très doux dont on entoume ensuite la racine du gland. Cette dernière ligature doit être très peu serrée , pour des raisons qui sont évidentes. Il faut en outre recourber sur la verge la partie de la bougie qui reste en dehors . du canal , ce qui la rend moins gênante et la consolide.

Addition de F. Ricord. — La chute d'une bougie ou d'une sonde dans la vessie, quoique étant arrivée quelquefois, est cependant chose rare. Pour prévenir ce fâcheux accident, il suffit , dans la plupart des cas , que les bougies soient garnies à leur extrémité extérieure de la virole de cire d'Espagne qu'on leur ajoute et que ne laisse pas passer le méat urinaire ; ou bien on peut les courber en crochet sur le gland, quand elles sont de cire molle, ou encore augmenter leur extrémité en Tentourant de fil pour former un bourrelet d une certaine épaisseur. Dans tous les cas, si Ton désire fixer encore mieux Tinstrument, surtout dans l'emploi de la sonde à demeure , il est toujours préférable de porter les liens de la sonde sur un suspensoire, ce que je préfère , ou d'employer l'anneau dont se servait Dupuy-

comn xm effet de la omoBimifi. 241

tren. De cette manière, on permet sans gêne, et surtout sans douleur, les changements de volume de la verge.

Du reste , dans le cas où un instrument tomberait dans la vessie, on aurait aujourd'hui moins souvent recours à la cystotomie que du temps de Hunter. Les perfectionnements récente apportés à l'extraction des corps étrangers de la vessie , par MAI. Civiale , Leroy d'Êtiolles , Amussat , Heurteloup, SégalaS) ete. , laissent des ressources dans le plus grand nombre des cas.

S IT. ]!• IP«ppKe«tioa do — ttiqn» anz rétrMuMOMBto cU l'orèlM.

Quand une bougie peut être introduite facilement , il n'y a aucune raison d'avoir recours à une autre méthode pour dissiper le rétrécissement; mais il ne se présente que trop de cas qui résistent entièrement à l'introduction des bougies , ou qui ne les admettent qu'à de si rares intervalles qu'on ne peut compter sur Tinfluence de ce moyen pour amener la guérison. Ces difB* cultes peuvent dépendre de plusieurs causes : 1® le rétrécisse* ment peut être tel , qu'il ne puisse livrer passage à la bougie la plus fine ; 2^ l'orifice du rétrécissement peut n'être pas sur la même ligne que l'axe de l'urètre , ce qui rend l'introduction des bougies très incerteine , sinon impossible ; 3^ il peut n'y avoir plus aucun canal , la maladie ayant amené l'oblitération complète de l'urètre, et l'urine s'écoulant par des fistules du périnée.

Le premier cas est très rare , car pour peu que la cavité du rétrécissement soit dans la même direction que l'axe du canal de l'urètre , on peut ordinairement y faire passer une bougie fine; et, bien que la bougie ne pénètre pas facilement à chaque tenUtive , pourvu qu'avec une bougie on prépare la voie à une autre» c'est tout ce qu'il faut.

Le second cas, celui oii la cavité du rétrécissement n'est point sur la même ligne que le reste du canal, peut reconnaître l'une des trois causes suivantes : l^* le siège du rétrécissement : lorsque le rétrécissement est situé dans la courbure de l'urètrei bien que la cavité du rétrécissement occupe la partie centrale du canal ; cependant, comme la bougie ne peut avoir exactement

la même coitftmre que les parties, son applîcatimi devient très

MALADIES QUI SONT CONSID^Rlim

incertaine; 2* l'irrëgularité du rétrécissement , d'où il résulte que la cavité du rétrécissement peut se trouver portée vers un des côtés de lurètre , lors noême que le rétrécissement a son siège dans la portion rectiligne de ce canal ; 3* une ulcération qui a donné naissance à des fistules du périnée , et qui souvent rend le trajet rétréci très irrégulier.

Le troisième cas où l'application des caustiques poisse être nécessaire est celui où il ne reste plus aucune cavité, ce qui est la conséquence de l'ulcération de l'urètre et de l'ouverture au dehors des abcès du périnée ; dans la cicatrisation de ces ulcérations et de ces abcès, il arrive souvent que le canal s'oblitère entièrement.

Dans tous les cas qui viennent d'être cités , j'ai réussi par l'emploi du caustique au delà de mes espérances.

Lorsque l'oblitération est située en un point quelconque entre la partie membraneuse de l'urètre et le gland , c'est-à-dire, dans la portion où le canal est presque droit ou peut être rendu tel par Tintroduction d'un instrument droit , il est facile de la détruire par l'emploi du caustique; mais si elle a son siège au delà de cette portion , l'opération est plus difficile. Toutefois, si elle existe au commencement de la courbure de l'urètre , elle peut être modifiée suffisamment pour laisser passer une bougie, ou au moins pour fournir un passage assez libre à Turine. J'ai vu plusieurs cas où l'on crut devoir suivre cette pratique, qui, en effet, réussit si bien qu'on put passer une bougie après avoir touché l'obstacle un petit nombre de fois avec le caustique ; or, c'est là tout ce qui est nécessaire. Tel a été le succès dans ces cas y que je m'empresse d'avoir recours à la cautérisation de très bonne heure, en un mot, toutes les fois que je ne puis faire franchir le rétrécissement à une bougie d'un petit volume. Je considère l'emploi du caustique comme une méthode beaucoup plus sûre que celle qui consiste à exercer une compression avec une bougie contre le rétrécissement, pour la raison que j'ai déjà indiquée, c'est-à-dire, à cause du danger que l'on court de pratiquer une fausse route sans rien détruire de l'obstruction.

11 m'a semblé ([ue la plupart des rétrécissements que j'ai examinés sur le cadavre auraient pu être guéris par le traitement que 'indique. Mais j'ai vu un ou deux ras où leeanal

COMME UK EFFET DE Iwi (iONORRHSK. 243

éttit contracté d'une manière irrégulière et dans une assez grande longueur. Or, si » chez ces sujets , j'eusse essayé d'employer la cautérisation , je me serais trouvé extrêmement embarrassé , car en voyant que je gagnais du terrain , sans pourtant soulager le malade , j'aurais pu croire que je faisais une fausse route.

Tzl essayé également cette méthode dans des cas où le rétrécisseroent était accompagné de fistules de l'urètre, et où l'urine s'écoulait par plusieurs orifices. Ces cas n'étaient pas les plus favorables; cependant j'ai réussi dans le plus grand nombre, C*e8t-à-dire que j'ai pu détruire le rétrécissement et faire passer nne bougie avec facilité. Dans plusieurs cas de fistules urinaires, où le conduit naturel était oblitéré par un rétrécissement, l'emploi de la cautérisation m'a réussi complètement, et les orifices fistnleux se sont promptement guéris.

U n'arrive pas toujours qu'une bougie puisse être introduite complètement, lors même que l'obstruction a été détruite par la cantérisation et que l'urine s'écoule facilement. Je pense que cette difficulté dépend de ce que le caustique n'a pas détruit le rétrécissement dans la direction de l'urètre, d'où il résulte que la bougie ne peut s'engager dans la portion saine de ce canal , au delà du rétrécissement. Mais cette circonstance me parait peu importante, car les bougies ont alors tout autant d'efficacité pour prévenir la récidive, que siellesétaient introduites jusque dans la vessie. En effet, si l'urine s'écoule facilement , il est certain que la cautérisation a pénétré au delà du rétrécissement, bies qu'elle n'ait pas agi en ligne droite. Or, le retour de l'obstruction ne peut avoir lieu que dansTancien rétrécissement ; et comme les bougies peuvent désormais passer au delà de ce point, elles font autant de bien que si elles pénétraient dans la vassie ; c'est ce que j'ai observé plusieurs fois.

L'application du caustique n'a pas besoin de durer plus d'une minate; on peut la répéter tous les jours, ou tous les deux joami afin de donner le temps à l'escarre de se séparer. Mais il y a d'aatres causes qui peuvent s^opposer au renouvellement de la cautérisation, indépendamment de la nécessité d attendre l'élimination de l'escarre. Quelquefois , en efiiet , l'emploi du caustîqaa produit de l'irritation, de Tinflammation on des spat-

244 MALADIES UVl SONT CONSIDÉRÉES

mes qui peuvent entraîner une suppression momentanée de Tu» fine. Ces accidents doivent être combattus par tous les moyens qui sont employés ordinairement en pareil cas, et il fiiut attendre qu'ils soient dissipés. Il est utile de faire uriner le malade, s'il le peut, immédiatement après la cautérisation ; l'urine, en s'écoulant, emporté toutes les portions de caustique qui peuvent se trouver en dissolution dans le canal et dont la présence pourrait irriter les parties. On peut atteindre le même but en injectant un peu d'eau dans l'urètre.

Vers l'année 1752, j'ai traité un ramoneur pour un rétrécissement de l'urètre. C'était la première fois que je soignais un malade atteint de cette affection. Voyant que je n'avais obtenu aucune amélioration après six mois de traitement par les bougies, j'eus la pensée que je pourrais détruire le rétrécissement au moj'en des escarrotiques (1), et ma première tentative Ait faite avec le précipité rouge. Après avoir enduit l'extrémité de la bougie avec une pommade quelconque, je la plongeai dans du précipité rouge ; ensuite j'introduisis la bougie jusqu'au rétrécissement. Mais il en résulta une inflammation très vive à toute la face interne de Turëtre, effet que j'attribuai à l'action du précipité rouge sur la surface du canal , dans l'introduction de la bougie. Je plaçai alors une canule d'argent jusqu'au rétrécissement, et j'introduisis par la cavité de cette canule la bougie

(1) J'ai lu dernièrement quelques auteurs qui ont écrit sur cette maladie, et j'ai vu que celte idée n'était pas nouvelle. J. Hu:«tei.

Alphonse Ferri est un des premiers qui aient employé ce moyen ; Ambroise Paré assurait déjà avoir obtenu de belles cures par la cautérisation, qu'il faisait précéder de la rupture, de l'usure et de la commis nulion, lorsqu'il existait descarnosilés dures, procédés qui, pour le dire en passant, pourraient bien rendre compte de certaines inventions modernes. Loyseau, comme on lésait, guérit Henri IV à l'aide delà cautérisation, non sans des accidents assez graves, et pour lesquels même il fui mis en accusation.

Comme Hunier, les premiers qui ont pratiqué la cautérisation ont employé le précipité rouge, ou bien encore l'orpiment, le ver t-de- gris, etc. Dans ces derniers temps, M. Jobert, chirurgien de T Hôtel- Dieu , au(iuel la science doil beaucoup, a proposé l'alun calciné, d'après le procédé que Hunier mit en usage , avec le précipité rouge , chez le ramoneur dont il parle. Je dois dire que, dans quelques cas où j*ai eu recours à celle pratique, j'ai eu, avec l'alun, les inconvénients que Hunier eut avec le précipité. P. Ricoid.

COMMB UN EFFÀT DE LA OONORRlIliE. 245

recmif eiie de précipité comme auparavant. Après cette opéraiMi, ne trouvant point que le malade urinât mieux et ne pouvant pat davantage faire passer la plus fine bougie à travers le réUéeitsement, je pensai que le précipité rouge n'avait point assez de force pour le détruire. En conséquence, je fixai avec de la cire à cacheter un petit morceau de nitrate d'argent fonda à Textrémitë d*un fil d'archal et je le poussai à travers la canule jusqu'au rétrécissement. Après avoir fait cette opération trois fois, à deux jours d'intervalle, je m'aperçus que mon malade urinait plus largement ; après la quatrième application du caustique, la canule franchit le rétrécissement (1). Ensuite, la guérison fut achevée par l'emploi des bougies.

Le succès que j'obtins dans ce cas, m'encouragea à chercher m instrument qui f&t mieux approprié que celui qui vient d'être cttë, aubutqu*il devait atteindre, et j'ai réussi en grande partie, bien que mon instrument ne s'applique pas encore avec une ^gale perfection à tous les rétrécissements de l'urètre quel qu'en soit le àége. L'indication consiste à empêcher que le caustique ne vienne en contact avec aucune autre partie du canal que celle ou est le rétrécissement. Le meilleur moyen de remplir cette indication, c'est d'introduire le caustique au moyen d'une canule à l'extrémité de laquelle on lui fait faire saillie ; de cette manière, il n'agit que sur le rétrécissement. Le caustique doit être fixé dans un petit porte-crayon. L'appareil se compose en outre d'une tige d'argent de la même longueur quela canule, munie d'un anneau à une extrémité, et terminée, à l'autre extrémité, par un bouton de même diamètre que la canule et propre à lui servir d'obturateur ; cet obturateur doit dépasser l'ex* trémité de la canule qui est introduite dans l'urètre, de manière à former à cette extrémité un bout arrondi. On peut placer le porte-crayon à l'une des extrémités de la tige d'argent au lieu d'un anneau. Le bouton étant placé dans la canule, il faut flure pénétrer celle-ci dans l'urètre. Lorsqu'on a atteint le rétrécissement, on retire l'obturateur d'argent et l'on introduit à sa

(1} Wiseman a eu la même idée; mais la manière grossière dont il essaya de la mettre à exécution pourrait bien être la raison qui Tempècha de la poursuivre. i. Hukteb.

1246 MALADIES QVI SONT COMBlDiililS

place le porte-crayon armé du caustique; ou bien, si l'obtura» teur et le porte-crayon sont sur la même tige, on se borne à retirer cette tige pour Tintroduire par l'autre bout. L'obturateur, outre qu'il donne à la canule une extrémité douce et arrondie , a encore pour but utile d'empêcher que la canule ne se remplisse du mucus de Turètre quand elle pénètre dans ce canal; sans cette précaution, le mucus se rassemblant à l'extrémité de la canule dissoudrait le caustique trop tôt, et empêcherait qu'il ne fût appliqué sur le rétrécissement (Voy. pi. 3, fig. I).

Si le rétrécissement a son siège dans la courbure de l'urètre, il est nécessaire que l'extrémité de la canule présente une courbure semblable, mais il serait très difficile d'introduire le caus» tique à travers une telle canule, car il faut que l'obturateur et le porte-crayon soient également courbés à leur extrémité, et cette extrémité recourbée ne pourrait être engagée dans la portion droite de la canule. J'ai triomphé jusqu'à un certain point de cette difficulté en faisant fabriquer une canule qui est flexible dans toute sa longueur, à l'exception de la portion qui doit présenter une courbure (Voy. pi. 3, fig. II et III).

Dès qu'on a pu faire passer une liougie , on doit continuer le traitement comme pour les cas de rétnVissements ordinaires , soit par la dilatation lente, soit en augmentant rapidement le volume des bouî^ics afin d'entrotenir letravï\il d'ulcération.

(Quelquefois il existe plusieurs rétrécissements ; mais il est rare qu'ils soient tous également intenses, l.^n seul attire l'attention du chirurgien. Cependant lo moins important peut suffire pour empêclior que la canule ne pénètre jusqu'à celui qui doit être détruit par le caustique. Quand il en est ainsi, il faut dilater ces ii'gors rétrécissements au moyen des bougies, comme à l'ordinaire, jusqu'à ce qu'ils [lormettent facilement l'introduction de la canule il).

(I) On IK dans rédition de Hoiih> : « A. B., soldat au seizième régimonl (le drapons h'wr.s, entra à riiopilal S;nnl-Tlioma.N pour un rélréci^^el^e^t <iui diit:<it de viiiirt (Hincos. On einpitna le.< iHDugies . ot le niiilad(> son (rouvj iii«'ii. Au liout de tnnt Husrnviron. lo rétrécissement Ciïnimern;;» à se m;unfesler de nouveau , et devint de plus en plus intense, Hu polul i]ue depuis deux ans i! ne pouxait plus faire son service 9\ II»' rendHi» "mj uri?i»" «pu' Lr^uUi ,i ;.'ii'iii»»,l«»rsipi ihérlama mes soins.

COaiItt UN EFFBT DE LA GONORBHEE. 247

Addition ùe G.-G. Babinoton. — Depuis le temps où Hnnter écrivait, on a donné beaucoup d'extension à l'emploi de la cautérisation dans le traitement des rétrécissements. Ce résultat est du principalement aux travaux de sir E. Home, dont l'exoeUent ouvrage sur les rétrécissements de l'urètre et de Tosaophage devrait être consulté par tous les pathologistes qui dé* sirait connidtre d'une manière complète les effets variés de ce mode de traitement.

On a considérablement perfectionné les moyens d'application du caustique. On a abandonné la canule, et on lui a substitué une bougie armée^ c'est-à-dire une bougie ordinaire, au bout de laquelle se trouve placé un petit morceau de nitrate d'argent qui est tellement entouré par la composition emplastique dont la bougie est formée, qu'il n'apparaît qu'à la surface de l'extrémité de la bougie. Cet instrument peut être appliqué avec bien plus de précision que la canule; la bougie s*adapte facilement à la courbure de l'urètre, et les parois du canal sont garanties de l'action du caustique. Il parait que ce procédé fat découvert par Hunter lui-même, qui , plusieurs années avant sa mort , l'employa de préférence à celui qu'il a décrit dans cet ouvrage.

Quand on veut cautériser un rétrécissement de l'urètre, il est nécessaire de fiûre pénétrer préalablement, jusqu'à l'obstacle, une bougie ordinaire d'une grosseur suffisante pour remplir à

La bougie la plus fine se pouvant passer, je lui prescrivis de faire pénétrer une bougie d'uo gros volume jusqu'au rétrécissement, en exerçant une pression contre ce dernier, opération qu'il devait renouveler et faire dorer autant que possible sans produire cependant trop de douleur ; je lui conseillai de continuer ce mode de traitement pendant quelques semaines. Il suivit mes prescriptions sans en retirer aucun avantage. Craignant alors une rétention complète de Turine, qui ne pourrait être combattue par les moyens ordinaires de traitement, et voyant que le malade éprouvait au périnée une sensation qui pouvait faire craindre le déve« loppemenl d'une inflammation, je pris la résolution d'employer le caustique. Je l'appliquai trois fois en tout, à deux jours d'intervalle. Après la troisième cautérisation, le malade me dit qu'il urinait beaucoup plosfadiementet moins souvent qu'auparavant. J'introduibis une bougie pins grosse de deux ou trois numéros que la plus fine ; elle Trancbit le rétrécissement sans difficulté et pénétra dans la vessie. Je prescrivis alors en malade de placer des bougies et d'en augmenter graduellement lag/o*seur jusqu'à ce qu'il pût foire passer celle du numéro le plus élevé. C'est ce qu'il fit en effet, et maintenant il est parftiilemeni bien. »

248 M^MnuM QUI SONT CONSIDibDfaBI

peu près le cansl , et d'une consistance assez molle pour recevoir facilement l'empreinte de la partie contre laquelle elle est poussée. En introduisant d'abord cette bougie et en la tenant pendant une minute pressée contre le rétrécissement, le chirurgien se procure plusieurs avantages: le canal de l'urètre est ouvert, et l'introduction consécutive de la bougie armée est rendue plus facile et plus prompte ; on connaît la distance précise qui sépare le rétrécissement de l'orifice du canal, et l'empreinte produite par le rétrécissement est telle, qu'elle présente exactement la forme et la grandeur de ce dernier, et peut donner une juste idée de Teffet obtenu par des applications antérieures du caustique. Ce renseignement est si nécessaire , que sans lui le traitement par la cautérisation ne pourrait être continué. Souvent la destruction du rétrécissement est partielle et irrégulière. Malgré toutes les précautions, il arrive quelquefois que la bougie armée n'est pas appliquée avec précision sur l'orifice du rétrécissement, ou que le caustique se dissout dans le liquide qui humecte le canal, et coule à la partie inférieure ou profonde de l'urètre sans en avoir presque touché la partie supérieure. Il faut prendre une connaissance exacte de ces imperfections, afin de les corriger (^s les applications suivantes.

Après cette opération préparatoire, il faut introduire la bougie armée, sur laquelle on marque préalablement la distance à laqtielleest situé le rétrécissement. La bougie armée doit être assez grosse pour remplir le canal de l'urètre, et il faut l'appliquer contre le rétrécissement pendant un quart de minute ou davantage. Relativement à la durée de cette application, on doit se régler en partie sur les sensations du malade. Aussitôt qu'une douleur brûlante commence à se faire sentir, on doit retirer l'instrument. La cautérisation ne doit être renouve](5e que tous les trois ou quatre jours ; cet espace de temps doit être accordé à l'élimination de l'escarre.

La pratique a fait reconnaître que les effets de la cautérisation sur les rétrécissements ne s'accordent pas tout à fait avec les suppositions de ceux qui l'ont proposée les premiers. Son premier, son grand effet, c'est la cessation du spasme. L'irritabilité morbide de la partie est épuisée par la violence du stimulus. Quand la contraction est purement spasmodique, elle

COiaU UN BFFBT OB LA GOHOWaiB. 340

€0t entièrement diseipée dans la plupart des eaa par une ou deux cautérisations. Alors, Tévacuation de lurine oesse d'être diffieile, et Ton peut facilement faire pénétrer dans la vessie une bougie d'un volume ordinaire. Lorsqu'il y a un rétrécissement permanent plus ou moins compliqué de spasme, le spasme esl^jguéri avec la même rapidité, mais la contraction penna* nente persiste. Le rétrécissement n'est pas détruit, mais son irritabilité est diminuée. La cavité est assez dilatée pour admet* tare un instrument plus gros qu'auparavant, mais la dilatation n'est pas portée au point de rendre à l'urètre son calibre na^ turel.

Ces effets sont obtenus aussi complètement par une ou deux cautérisations que par l'emploi plus longtemps continué du caustique. La destruction effective du rétrécissement est un phénomène très lent qu'on ne peut guère produire dans les rétrécissements anciens et indurés. L'escarre qui est produite par le nitrate d'argent est très superficielle, et Ton ne peut obtenir une destruction notable de tissu, qu'en répétant l'application du remède un grand nombre de fois. En même temps, il est fort a craindre qu'on ne dévie de la vraie direction de l'urètre, et le malade est exposé à de graves accidents pendant le cours da traitement.

Le premier de ces accidents est la rétention de l'urine , qui est un effet très ordinaire de la cautérisation . Cette rétention résulte quelquefois de la violence de l'irritation ; mais quelquefois elle parait être causée par Tobstruction qu'entraîne la présence de l'escarre , qui , pendant la période de suppuration, pend comme une frange au pourtour du rétrécissement, et, pour peu que le passage soit étroit , oppose un obstacle mécanique à la sortie de l'urine. L'hémorrhagie est un autre effet fréquent de la cautérisation. Souvent elle présente une intensité effrayante. Cependant ce symptôme , quelque alarmant qu'il soit pour le malade, n'est jamais funeste ; et comme il facilite constamment la guérison , on peut à peine le considérer comme un phénomène dont ont doive craindre la présence. En outre , la cautérisation cause souvent des frissons, surtout chez les malades qui en ont souffert antérieurement, et il n'est pas rare de la voir suivie du développement d un abcès au périnée.

2fi8 WÉiinMi QUI SONT ccwaaàMàm

attendra un certain degré de dilatation poorl'appliqner. Car, si elle éteint le plus souvent le spasme ; si, dans de certaines mesures, elle est résolutive ; si, comme je l'ai dit ailleurs, le nitrate d'argent jouit, par rapport aux muqueuses , d'une sorte de puissance antiphlogistique, il n'en est pas moins vrai que, dans quelques cas , la cautérisation est suivie d'inflammation et de gonflement ; que les hémorrhagies en sont la conséquence ; que des sécrétions plus ou moins concrètes peuvent la suivre et produire, comme les escarres quelle détermine, l'oblitération du point rétréci, et que ces circonstances sont alors d'autant plus graves , que celui-ci offrait déjà plus de difficultés an passage des instruments.

On pourrait , ce me semble , formuler ainsi l'emploi de la cautérisation :

l^' Cautériser d'avant en arrière , toutes les fois que le rétrécissement permet encore le passage de l'urine, et qu'il s'oppose cependant i l'introduction de tout instrument dûment et assez longtemps employé.

2* Cautériser l'intérieur du rétrécissement , lorsque la dilatation reste sans efifet, qu'elle est trop lente, ou qu'après s'être effectuée dans une certaine proportion, elle reste stationnaire , et que des efforts qu'on fait pour la continuer et l'accroitre , il résulte des réactions inflammatoires et la perte d'une partie du bénéfice qu'on avait d'abord obtenu.

La cautérisation d'avant en arrière peut se pratiquer d'après le procédé deHunter, celui de Home, de Wathely ; mais, dans les cas où j'ai eu à m'en servir, j'ai employé une canule renfermant un stylet portant la cuvette à son extrémité , au lieu de l'avoir sur ses côtés , comme dans les procédés imités de Ducamp.

Chez un malade, à l'hôpital, affecté d'un rétrécissement circulaire , situé en avant du bulbe , et dans lequel , depuis plus d'un mois , une bougie du plus petit numéro ne pouvait que s'engager, sans le francbirp une seule cautérisation a suffi pour permettre l'introduction de bougies plus volumineuses qui ont ensuite complété la cure. Dans ce cas, l'instrument que j'ai fait confectionner par M. Charrière se composait d'une bougie finci destinée à s'engager dans le rétrécissement , d'un stylet creux

COHNi UN BFFBT D£ LA OOMOBMHiE. 25S

nenfermant oelle^ et portant à son es^trëtnitë une gonttière circulaire chargée da nitrate d'argent fonda , et enfin de la canule conductrice.

Dans ce procédé , comme dans celui de Hunter , la canule conductrice est d'abord introduite jusqu'au rétrécissement, garnie d'une bougie qui la remplit assez exactement pour empêcher les mucosités de l'urètre de s'y introduire, et qu'on retire ensuite , pour faire arriver le porte -caustique et la bougie fine dont j'ai parlé.

Toutefois , c'est à la cautérisation de dedans en dehors « ou dans l'intérieur même du rétrécissement, qu'on a le plus souvent recours. Perfectionnée depuis les recherches de M. Arnott^ cette méthode de cautérisation se pratique de difiSirentes manières, et à l'aide d'instruments différents.

Dans le procédé de Ducamp, après avoir trouvé la profondeur de l'obstacle, reconnu sa forme, à l'aide du porte-empreinte, et mesuré sa longueur , on dirige sur lai l'instrument auquel ce chirurgien avait donné le nom de porte-caustique , et qui se compose d'une canule graduée , flexible , de sept à huit pouces de longueur et garnie à une extrémité d'une douille en platine, que traverse un petit cylindre de même métal. Ce cylindre, d'une ligne de diamètre et de dix lignes de long, est fixé à une tige plus longue que la canule qui la renferme, et est creusé, sur un de ses côtés, d'une rainure ou cuvette, de trois lignes de long sur trois quarts de ligne de large. Dans cette cuvette, on place du nitrate d'argent en poudre , en le fondant à Taide du chalumeau, ou tout simplement à la flamme d'une bougie, avec le soin de ne pas trop chauffer, pour ne pas produire la décomposition de ce sel. Dès qu il est chargé de nitrate d'argent, le cylindre à cuvette est retiré dans la canule , à Taide de la tige à laquelle il est fixé. Alors la canule , enduite d'un corps gras, est introduite jusqu'à l'obstacle ; et, tandis qu'elle s'y arrête, on pousse la tige qui supporte le cylindre , pour que celui-ci , en s'échappant de la douille, s'introduise dans le rétrécissement. Si le rétrécissement est circulaire , on fait exécuter à l'instru* ment un mouvement complet de rotation , ou bien on dirige la cuvette sur un des cotés de l'urètre, auquel le rétrécissement peut être borné. Le caustique est maintenu en place une minute ;

964 MàJUBIBB QUI SONT GONaiDÉR^

la quantité employée est d'un dixième de grain , et ton appK cation est répétée tous les trois jours environ, jusqu'à ce qu'il soit possible d'introduire une bougie du n^ 6, époque à laquelle la dilatation termine la cure.

Dans ce procédé, il arrive souvent que le nitrate d'argent est fondu avant de pénétrer dans le rétrécissement, quelque soin qu'on ait pris de mettre le cylindre porte-nitrate en rqiport avec son aire, à Taide d*une canule droite ou courbe, à ouverture centrale , ou excentrique selon les cas ; d'où il résulte que Ducamp, qui blâmait la cautérisation d'avant en arrière, d'après le procédé de Hunter , ne faisait , en définitive , pas autre chose.

Pour éviter l'inconvénient reproché à cette méthode , l'ingénieux professeur de Montpellier, M. Lallemand, a prcqxMé de remplacer la canule flexible de l'instrument de Ducamp , par une canule métallique droite, pour la région droite de l'urètre, et courbe pour la portion courbe du canal. Cette canide renferme la cuvette porte-nitrate fixée i un stylet métallique simple, pour les instruments droits, ou tordu en spirale, dans les instruments courbes, afin de permettre les mouvements de rotation. Ici l'instrument est destiné , non plus à s'arrêter devant l'obstacle, mais bien à s y introduire avant de mettre le nitrate d'ar^rent à nu; car ce n'est que lorsqu'on est dans le point rétréci, que, par un mouvement de retraite de la canule, on laisse la cuvette à découvert, en la dirigeant sur le point malade, ou dans toute la circonférence, selon les cas. Les porte-caustique de M. Lallemand , gradués ou garnis d'un curseur à vis, pour indiquer la profondeur à laquelle ils doivent être introduits, sont de différents diamètres, dun'' 1 au n® 6, pour s'adapter aux ditférents degrés de coarctation. Mais on a dit, avec raison, que par ce procédé, la cuvette porte-nitrate sortait quelquefois, en avant ou en arrière du point rétréci, dans le mouvement de retrait de la canule, et qu'alors le caustique n'était plus exactement et uniquement appliqué sur les parties malades.

Dans la crainte des inconvénients que je viens de signaler, M. Amussat, se servant des instruments de M. Lallemand , a rendu l'orifice de la canule excentrique, en même temps qu'il a placé i l'extrémité du cylindre i cuvette une lentille excentrique

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aiiasif et destinée à compléter le bout de l'instniment, quand elle est dans les rapports convenables avec la canule» mais i laquelle on fait faire saillie quand on exécute un mouvement de demi-cercle. A laide de Tinstrument de M. Amussat, on franchit l'obstacle; puis revenant d'arrière en avant, aprës avoir fait saillir la lentille, on cherche a accrocher la partie pos* térieure de celui-ci. Dès qu'on est arrêté, on retire i soi la canule, et, laissant la cuvette à découvert, on la met en n^)port avec les points de la circonférence du canal qu'on veut cautériser.

Cependant, quelque précises et séduisantes que soient les idées de M. Ainussat , auquel la science doit de si bonnes cho<ses, il est constant , pour tous ceux qui ont fait de la pratique, que la cautérisation à Taide de ses instruments n'est pas plus exacte que dans les autres procédés. Dans le procédé de Du* camp, on a l'avantage de reconnaître la partie antérieure de la stricture; dans celui de M. Lallemand, on la traverse avec le caustique à couvert : deux conditions d'exactitude et de sûreté, qui ont paru telles à M. Ségalas , qu'il a cru devoir les réunir dans rinstrument qui lui est propre, et dont une manque dans le porte-caustique de M. Amussat. Aussi m'a-t-il semblé que si chacun des procédés avait un avantage incontestable , on pouvait, en perfectionnant l'instrument de M. Ségalas, les réunir tous dans un. L'instrument que j'ai fait confectionner, et dont je donne le dessin , planche 9 , a ainsi l'avantage de s'arrêter à la partie antérieure du rétrécissement , de per* mettre de franchir celui-ci sans mettre le nitrate d'argent i découvert; et dès qu'on a saisi sa partie postérieure , i l'aide de la lentille excentrique , on est sûr en découvrant la cuvette, de ne toucher que les parties malades. Pour éviter un dernier ineonvénient, qui tient à ce que la cuvette peut se détacher de sa tige, et rester dans l'urètre , ou tomber dans la vessie , on peut se servir du système adopté par M. Duboucbet, et dans lequel la cuvette porte-nitrate , au lieu de sortir de la canule, towiie dans celle-ci qui présente une fenêtre, à Taidede laquelle elle est mise à découvert. Du reste, en faisant faire la euvette, la ^lirale et la tige d'une seule pièce en platine, on n'a plut àiedouter.

Toutefois, dans le plut ^rand noinbre des cas où j'cti recours & le cautérisation auperiicielle, employée moins comme moyen ie destruction, que comme résolutive et propre à modifier l'état âes tissus, résultats auxquels arrivait Ducamp, si l'on songe à la tfN petite quantité de nitrntc d'argent qu'il employait, je ne me sers que des instruments de M. Lallemand. plus simples et plus faciles à manier , et sans craindre de toucher un peu aux parties saines. On sait que . pour arriver à une plus grande simplicité encore, M. Civiale, du reste peu partisan de la cautérisation, préfère se servir de bougies en cire, qui, d'abord placées dans le rétrécissement, en donnent l'empreinte, et qui, garnies de nitrate d'argent dans le point déprimé, sont remises

« .PotfttpmingrMq^Ktnit i I» «HiUriMttlII^ «Miaito 'fte «Htès BMnMntdeptii Htttor, dînai ^ M"élSUJgdMMIJi aaiM0RtfibbiUamBt beujdù. m l'<m MMril«>]prjMhi«Ple ftaaéié tpe ttotmOÊtit pnpOÊt fmr M. la daMBr BÉM^ ~ «t qn floMiite i dkr atUqaer In àfartadM «H'iMk-Àf «Mttn utad, OBitèn ttrmé- ia d'ooe épongera plilitiff, pOrt6e dana nn intlmment Mmblabje à celui de Hanter on à edai de Dacamp, wton qu'on Tent-cantériser d'avant en airittre , <ra de dedans en dehors, et qu'on rougit à l'aide d'an coarant de gaz hydrogène, d'aprèele procédé de Dœbereiner.

Mais, il faut le dire, il est des rétrécissetnenti qui ne cèdent pas à la dilatation , et qui s'af^raTent sous l'infloenoe dncaostique. Tels sont, dans un grand nombre de cas , ceux qni dépendent de cicatrices, débrides, de callosités, d'induratioi» inodalaires , de dégénérescences fibreaies. Ici, eq>endant, l'art offre encore, aux véritables praticiens, des resaoareea qae tontes les spécnlations de la théorie ne sanraient contredire. A oea fétrécisaeinents réfractaires on peut, à travers det diffictiltéa tans doute, opposer l'action des instruments tranchants, dont Hunternedit rien, quoiqu'ils aient été employés avant lui.

Ponction, mouchstttrM,icarificaiùmi, inciiionâ, etc. Comme pour la cautérisation, on en a proposé l'aiq>licati<» i la partie aotérieore des rétrécisseroents qu'on ne pouvait pas franchir et dont on devait alors faire^a ponction ; oa bien, pont oeox dans rintérieur desquels on pooTtit déji pénétrer, oa s'flit ■

coma UN EFFBT DE LA GONÔRRtléE. 257

de flCArifications pins ou moins profondes , comme moyen de dégorgement et de résolution ; ou encore, par de véritables ineifione, on a cherché à diviser toute l'épaisseur de certaines coarctations. La ponction d'un rétrécissement d'avant en ar^ riëre est sans doute une chose difficile, souvent dangereuse, et qu'rni est encore loin de pouvoir exécuter à coup sur, avec les données incomplètes que nous avons et les instruments imparfaits qu'on possède, malgré les efforts ingénieux de M. Reybard. Mais des problèmes plus difficiles ont trouvé une solution, il ne faut point désespérer d'en obtenir pour celui-ci. Et si , comme Tanatomie pathologique semble y autoriser dans quelques cafl| on doit moins redouter certaines fausses routes, dans des circonstances extrêmes^ et qu'il fût peut-être préférable, dans l'alternative de la ponction de la vessie et du risque delà fausse route , d'aller gagner le réservoir de l'urine par le chemin le plus rapproché de la voie naturelle , il vaudrait encore mieux tenter une division nette du point rétréci , comme je l'ai fait plusieurs fois, avec succès, à l'aide de mon urétrotomc, composé d'une canule conique, droite ou courbe, selon la région malade, et renfermant dans son intérieur une lame qu'on fait saillir à son extrémité, au furet à mesure que celle-ci s'engage dans le rétrécissement, pour faire peu à peu la voie au reste de Tinstrument.

Toutefois , comme pour la cautérisation , l'instrument tranchant ne doit, en général , être employé que lorsque l'obstacle peut être franchi, et quon peut l'attaquer de dedans en dehors. Qu on ne dise pas ici que dès qu'un rétrécissement peut admettre des bougies, il n'est pas besoin d'autres moyens ; car, si c'est la la règle générale, il est, pour les praticiens sans prévention et de bonne foi, des exceptions encore assez nombreuses.

Quand on a recours aux instruments tranchants, il faut faire des scarifications d'autant moins profondes que l'aire du rétrécissement offre plus de largeur, et n'opérer de véritables sections que lorsqu'il existe des brides très étendues ou des coarc • tations d'une grande épaisseur.

Aux instruments proposés par MM. Amussat, Ségalas, Leroy d'Êtiolles, Tanchou, Guillon, Reybard, Mercier, etc., j'en ai substitué on à l'aide duquel on peut ou faire de simples

iNMurificalions, on pratiquer dea iociaioiui plus oq ^simm fm^ fondes. Ce( inatroment, plo» simple quQ tous les mtN«, i4m fiicile à inanicir et plus coiQipode pour le nettojrsge , est igué planche 9.

Du r^t^i qu'qn lût f^t de fû^plen nuMicbetive». des aoarifioationd on de véritables inciifjaiw, poor ksqudlei, ma méat iwii^aire ou dans Tépiiissear du gtapd, m peut se awvir de Tar^trotoine de M. Çivifde, il faut encore compléter lu ove par Içe bougies ou les soldes.

EscUion. ^umt wx, végétutiena , au» fougosités , an excitHssancea pour lesquetlep lexcisiou sf ait été dès lingtempa proposée, les tentatives récentes de M. I^eroy d'Étîidlea méritent un autre jugeiQent que celui qu'en % porté un éerivab ré* cent. Les idées de ce chirurgien, presque approuvées par T Aeadéfpie des ecieoces, me paraissent pins saines que. celles qui ont présidé à Tinvention des limes, conseillées dsns ces demion t^mp pqur user les rétrécissements.

Âupivres On a auaû proposé de faire éclater les rétréeissoinents, à peu près comme M. le professeur Récamier a conseillé de traiter les fissures à l'anus , à Taide d'une dilatation mécanique , poussée jusqu'à la rupture du point rétréci. M. Ferré ve a fait sous ce rapport des recherches qui ont pu mériter une sérieuse attention (1). Cependant la dilatation métallique à branches parallèles de M. le professeur Rigaud (de Strasbourg), semblerait devoir donner des résultats plus satisfaisants.

Injections forcées. Pour ce qui a trait aux injections forcées, qu'on a voulu renouveler, si la théorie sur laquelle on s'appuie pour les recommander était vraie, et que les obstacles ne fussent souvent accrus que par la présence d'un bouchon de mucus concret ou de sang coagulé, elles ne seraient encore que d'un faible secours.

Incisions de dehors en dedans, M. James Syme, d'Edimbourg, dans son opuscule publié en 1849, a proposé d*inciser les rétrécissements rebelles de dehors en dedans. Voici sa méthode.

Si le malade craint la douleur, on a recours au chloroforme. On le pince ensuite sur lo bord d'un lit, en faisant soutenir les

(f ) Trailé des rétrécissements organiques de (urètis, Paris, 4847.

COMim VN EFFET DE LA GONORRHIÊE. 269

membres pelviens écartés par des aides, comme pour l'opération delà taille. Un cathéter cannelé droit ou courbe, selon la région malade, est introduit dans le rétrécissement, et doit le traverser ; on le confie ensuite à un aide. Le chirurgien assis ou appuyé sur un genou, pratique une incision sur la ligne médiane du périnée, ou du pénis, selon le siège de la stricture. Cette inci* sion doit avoir un pouce ou un pouce et demi de longueur, et traverser la peau et les tissus sous-jacents extérieurs à l'urètre. L'opérateur prenant alors le pavillon du cathéter ou de la sonde cannelée avec sa main gauche , et un bistouri droit à lame étroite, de sa main droite, cherche , avec l'indicateur de cette main qui couvre la pointe du bistouri , la cannelure du conducteur, et, dès qu'il l'a trouvée, il y plonge la pointe du bistouri en^arrière, c'est-à-dire du côté de la vessie. Cela fait, il ramène le bistouri d'arrière en avant, de manière à diviser toute la longueur et toute l'épaisseur de la partie rétrécie du canal; après quoi, il retire le conducteur. Enfin, on introduit dans le canal, et jusque dans la vessie, une sonde en argent du n^ 7 ou 8, qu'on fixe convenablement et qu'on laisse séjourner quarante-huit heures. On ôte ensuite cette sonde, et l'on ne s'occupe plus de l'incision, que l'urine ne traverse que pendant quelques heures, ou tout au plus quelques jours. Au bout de huit ou dix jours, on introduit une bougie de moyenne grosseur, et l'on répète cela tous les huit ou quinze jours, pendant deux mois. Mais si après cela il y avait une grande tendance au retrait des tissus , il serait prudent de passer la bougie quatre ou cinq fois, dans le courant d'une année.

M. Syme cite à l'appui de cette méthode, qu'il regarde comme préférable à toutes les autres , onze cas de succès, qui paraissent en effet très encourageants.

Ponction de la vessie. Dans les cas d'obstacle insurmontable, ou qu'on n'a pas le temps de franchir, à cause des accidents dont menace une rétention d* urine déjà trop prolongée, il ne faut pas hésiter, autant qu'on le faisait autrefois, à pratiquer la ponction de la vessie au-dessus du pubis. La vessie éva« cuée, reqd le cathétérisme quelquefois plus facile, ou permet au moins d'employer des moyens qui demandent une certaine lenteur.

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