CHAPITRE V

CHJEUIUBB CON8U)iRATION8 SUR l'bMPLOI, LA FORME ET LA

COBfPOSmON DBS BOUGIES.

Dans les cas où l'on a employé les bougies, non à titre de stimulants, mais en leur faisant faire 1 office d'un coin, et où le rétrécissement a été surmonté assez pour laisser passer la bougie, il se présente une question, c'est celle de savoir s'il faut faire pénétrer la bougie dans toute la longueur de l'urëtre, de manière que son extrémité arrive jusque dans la vessie, ou s'il faut seulement lui faire franchir un peu le rétrécissement, de manière que cette extrémité reste dans le canal. L'expérience seule peut fournir une réponse à cette question. Or, dans de tels cas on fait rarement des essais comparatifs, et l'on introduit en général la bougie jusque dans la vessie ; et cependant » si l'on observe ce qui arrive dans les cas où les bougies ne peuvent pas franchir de beaucoup le rétrécissement ou ne peuvent pas le franchir du tout, on voit qu'il ne résulte aucun inconvénient de cette circonstance, à moins que la bougie ne soit poussée avec assez de force pour faire une fausse route. L'opinion générale, c*est qu'il est plus dangereux de laisser séjourner l'extrémité de la bougie dans l'urètre que dans la vessie. Mais cette opinion parut fondée plutôt sur la théorie (jue sur la pratique.

Il est des sujets dont l'urine contient une si grande quantité de matière calculeuse ou a une si grande disposition à laisser déposer sa matière calculeuse, qu'il suffit de la présence d'un corps étranger dans la vessie pour amener immédiatement la formation d'une pierre. J'ai remarqué, en effet, que chez quelques personnes l'extrémité d'une bougie ne peut séjourner dans la vessie pendant quelques heures sans être recouverte par une cx)uche de matière calculeuse. Je conseille généralement à ces personnes de prendre autant d'exercice qu'il leur est possible.

La première introduction des bougies détermine souvent des envies de vomir et quelquefois même des défaillances. J'ai vu un malade éprouver des nausées, pâlir, se couvrir d'une 3ueur

WH tttUfiteâ QUI BONt CONSÎDilÉlb

froidei et enfin 8*éyanoiiir. Mais tons ces syroplAmet dispands^ ■ent promptement, et il est MUH i|tttlC «e reprodnisent à la seconde ou à la troiâième tentative. L'introdnction des bougies JMlflfiiiîiie d'abord danê l'tmire tUie iHlIMfoft tfA de Vient HM oanse de douleur eit ttrteânt, inaiÉ i|ttl ttë ffilisipe lonMjue l'opération est répétée plusieurs fus. Leur pr^enceproduit la séôréttbii dû pus dans les cas o& il ne s'en formait poini, et augmente èil général l'écoulement dans ceux ou la suppuration esostatt aHitérieurement à leur application ; mais cel effet s'ell^ graduellement.

Souvent la présence des bougies donne naissance iU tumétion des ganglions Ijrmpdlitiques de l'aine ; iqais je n*ai jamais vu ces engorgements aller jusqu'à la suppuration. Comme, dans ta plupart de ces cas , il y avaii un écoulemetit de pus avant Tèmploi des bougies, ces tumeurs ne peuvent être le résûlUt de l'absorption du pus, mais elles doivent être un effet sjrmpathique.

Kn parlant des rétrécissements de l'urëtre, j'ai dit qu'ils sont 'souvent la cause de l'engorgement inffammatoire d*un ou des deux testicules , et j*ai ajouté que rintroduction d'une bougie fait souvent disparaître cette demiëre affection. Je ferai remarquer maintenant que la tumëraction des testicules est une conséquence très commune de la présence des bougies dans Turètre. C'est encore un effet de la sympathie ; et, de même que la tuméfaction des glandes de l'aine , c'est un effet ordinaire de toutes les irritations qui ont leur siège dans le canal de Turètre (1).

(I) On lit dans Tédition de Home : « Un homme tyail depuis plusieurs innées un rélrécissemenl qui de temps en temps 8*accompagnait d*un spasme très intense ; mais jamais ses testicules n'étaient devenus le siège d'aucune irritation. Après l'introduction d'une bougie enduite d*une huile stimulante, qui fut maintenue dans le canal pendant quelques minutes pour dissiper le spasme , il survint une irritation et un gonflement du testicule gauche. Quelque temps après, il contracta une gonorrhée pendant toute ta durée de laquelle le spasme se trouva entièrement guéri, mais qui détermina aussi un gonflement du testicule. »

Ce ne sont pas là, à beaucoup près, tous les inconvénients qui résultent de la présence des sondes ou des bougies dans la vessie. Gomme accidents directs, on observe souvent Tinflammation du col, ce qui anràne des besoins vifs et pressants d'uriner, le lénesmo vésical et Tin-

CoMfc l-N EFFET DE LA GONOÉRHÉE. ^67

Il he sein point inutile de placer ici quelques remarques sûr la forme et sur la composition des bougies. Elles doivent être d'environ deux pouces plus longues que la distance qui existe entre le gland et le rétrécissement. Si elles peuvent franchir l'obstacle facilement, leur longueur doit être plus considérable,

oonliaenoe d'orine , à différents degrés et de plus ou moins de dorée « soit par suite de trop d'irritabilité, ce qui est le plus ordinaire , soit par suite d*une sorte de fatigue des fibres musculaires du col de la vessie et d*on véritable relâchement. L'inflammation de la vessie elle-même , à diflérents degrés , n'est pas non plus très rare après l'emploi d'instraraents qui séjournent plus ou moins longtemps dans la cavité de ce viscère. Des ulcérations et des perforations s'observent dans ces circon* stances , lorsque la sonde ou la bougie vient toujours appuyer sur on même point. Les introductions répétées de bougies ou de sondes, sortool leor séjour plus ou moins prolongé dans l'urètre, donnent assez souvent lieu à des inflammations ei à des abcès de la prostate. Ces instruments enflamment même fréquemment les vaisseaux éjaculateurs et peuvent devenir une cause passagère ou permanente de spermatorrhée ; ils peo* vent aussi déterminer Tinflammalion des vésicules séminales , comme celle des épididymes. Enfin la pression que les bougies ou les sondes exercent sur certains points de Turètre entraîne encore d'autres accidents, ainsi que l'a bien démontré M. Mercier. Ces accidents seront d'autant plus à redouter que les instruments seront plus volumineux, plus rigides et moins adaptés aux courbures naturelles de l'urètre. C'est au niveau do ligament sospenseur de la verge, et par la pression exercée sur la paroi inférieure du canal que les sondes à demeure amènent les conséquences les plus fâcheuses d'inflammation, de suppuration, d'abcès, d'ulcération , de gangrène, de perle de substance et de perfbration de l'urètre; d'où des infiltrations d'urine et des fistules urinaires. Les pertes de substance que subit le canal, dans ces cas, sont de forme allongée, plus étendues en arrière, quand elles ont été déterminées par des sondes métalliques, plus étendues en avant du ligament suspenseor, quand elles ont été produites par des sondes flexibles. Dans cette région les sondes peuvent être quelquefois la cause de rétrécissements consécotifs aux désordres qu'elles occasionnent, ou entretenir des fistules qu'on s'entête à vouloir leur faire guérir. Au-dessous delà symphyse du pubis elles produisent de l'inflammation et des ulcérations qui sont moins redoutables. Enfin sur la paroi inférieure des régions membraneuse et prostatique de l'urètre elles sont suivies des mêines résultats et le plus souvent sans de graves inconvénients. Dans les engorgements de la portion transverse de la prostate avec soulèvement valvulaire du bord postérieur du col vésical comme l'a si bien démontré M. Mercier, la pression de l'instrument déprime les parties malades, s'y creuse un sillon, ou les détruit, en les ulcérant, ce qui est alors très avantageux et peut être une condition de guérison.

Mais outre ces accidents directs, on rencontre encore des phénomè-

968 MâfcAWM WI 8MT oMiinbiipi

1^ qa'il y ait toujours un pouce qui puisse être raeott^ié sur le gland et un autre qui dépasse intérieurement le rétrécissement. Leur grosseur doit être proportionnée an rétréeisseinent; d'abord, il faut qu'elle soit telle, que la bougie passe avec un léger degré de constriction ; ensuite ortte grosseur est augmentée graduellement à mesure que la partie contractée se dilate. Quand l'urètre a atteint sa largeur natnrrile, il n*est plus néces* smre d'augmenter la grosseur de la bougie, mais il faut eneora en continuer l'usage, ainsi qu*il a été déjà dit»

Kelativement à la forme , lorsque les bougies sont très-fines eHes ne doivent pmnt être coniques d'une extrémité à Tautre. n faut qu'dtes présentent une grosseur à peu près uniforme jusqu'à un pouce de leur petite extrémité, pour décroître ensuite de manière à former une pointe arrondie convenablement disposée pour pénétrer dans le rétrécissement. Avec cette forme eUes ont plus de force que lorsqu'dles vont en décroissant d'un )xmt à l'antre.

Leur consistance doit varier suivant le cas et suivant leur iprosseur. Si le rétrécissement est situé près du gland, on peut employer une bougie inflexible , et Ton peut lui donner une forme conique dans toute sa longueur , parce qu'une bougie courte a toujours assez de force pour supporter la pression qui peut être nécessaire. Mais si le rétrécissement est situé plus profondément, par exemple vers le bulbe, où le canal commence à se courber , il faut donner un peu plus d'épaisseur au corps de la bougie afin qu'elle puisse mieux supporter la pression. Si le rétrécissement occupe un point quelconque de la courbure de Vurètre ou est situé près de la vessie, il faut que la bougie soit très flexible (bien que cela soit contraire à la règle générale que je viens de poser), parce qu'il faut qu'elle s'adapte avec facilité à la courbure du canal. Si elle se fléchit difficilement, sa pression s'exerce non sur le rétrécissement , mais sur la partie postérieure de l'urètre, et par conséquent on a plus de peine à

nc8 sympathiques, soil simplement nerveux , soit véritablement fébriles; et parmi ces derniers, les plus communs sont des accès de fièvre intermittente, soit quoC^^snne, soit tierce, mais rarement d*on autre type, et qui se reproduisent ou cessent, selon qu'on laisse on instromaot dans la vessie ou qu*on Ten retire. P. Ricom.

cOamS UN EFFET DE LA GONORBHéE. 269

la faire pénétrer. C'est cette circonstance qui fait qu*il est plus difficile de franchir un obstacle lorsqu il est situé auprès de la vessie que lorsqu'il est voisin du gland.

Dans la composition des bougies , la consistance est ce qui doit le plus attirer l'attention, car leurs propriétés nnédicamenteuses, autant qu*on a pu le constater par l'expérience, sont de peu d'importance. Les substances dont on se sert ordinairement pour les fabriquer sont la cire, l'huile et la lithargc. La litharge leur donne le poli de leur surface et fait disparaître les propriétés adhésives qu'elles auraient si elles étaient faites avec la dre et l'huile seulement. Une composition qui atteint très bien le but est la suivante : on fait bouillir ensemble sur un feu doux, pendant six heures, trois chopines d'huile d'olive , une livre de cire et une livre et demie d'oxyde rouge de plomb.

Addition de P. Ricord. —On est loin, depuis Hunter, d'être d'accord sur la forme absolue à donner aux bougies.

Les bougies coniques ont l'inconvénient de dilater plus lea parties saines du canal que les parties malades , et de fatiguer beaucoup le. méat urinaire , quand elles sont d'un calibre assez fort. D'un autre côté, lorsqu'elles sont inflexibles, ou par trop rigides, elles exposent plus que toutes les autres aux fausses routes. Mais lorsqu'on a affaire à un rétrécissement assez considérable et pour lequel il faut un petit instrument, les bougies coniques bien souples sont incontestablement préférables, même aux conducteurs deDucampetau moyen ingénieux récemment proposé par Béniqué , et qui consiste à introduire dans l'urètre un faisceau de petites bougies indépendantes les unes des autres, et qu'on pousse successivement jusqu'à ce qu'on introduise celle qui correspond au point rétréci.

Les bougies que j'emploie, et dont le cône ne commence que près de l'extrémité destinée à franchir le rétrécissement, ont la solidité nécessaire et favorisent tellement l'introduction, qu'avec elles on passe avec facilité là où s'arrêtent des instruments cylindriques d'un calibre souvent bien inférieur; donnant à la partie antérieure des rétrécissements la forme d'un entonnoir, elles 8*y introduisent sans brusquerie, par une pression qui ■'aocroit graduellement, et qui est incomparablement moins

2H0 IjlimMIB QIJI SONT CONiaOÉ|4|f

^^tnlourewe et moins dangereuse qne celle des boqgieii cjlq)^ j|riqae# d'un volume égal. I|u reste , si mon expérienoa pftionnelle, dans un vaste hôpital, ne m'avait pas epsdgné (mit le parti qu'on peut tirer des bougies de cette forme, Toppûon d9 I>upu;^tren me suflSrait pour les recommander, en dépit des t^léoriciens qui prétendent qu'elles sont aujourd'lraigéfiéralefQ^t ubandonnées.

Que les bougies soient coniques ou cylindriquefi arrivées ^l mi certain calibre, on ne paît éviter qa'dles liîi" fatiguent» Qpmme je l'ai dit , des parties saines du canal , ^t snrtont 1^ Hiéat urinaire et la portion de l'urètre qui correspond au gland, cm celle qui est immédiatement en arrière. Pour obvier i cet jpconvénient, on a proposé des bougies fusiformes, ou à ventre, préconisées avec raison par Pucamp. Ces bougies ont l'avantage incontestable de ne dilater que le point rétréci. La princàpale objection qu'on a bien voulu leur faire , de franchir avec peine le méat urinaire, et les autres points qu'elle^ doivent vîo* knter en passant, n'est pas soutenablé ; car le volume extrême de leur partie renflée ne devant avoir en définitive que le diamètre des bougies cylindriques qu'on emploierait dans le même cas, on voit de suite qu'il vaut mieux n'avoir qu'à franchir le méat urinaire, et les autres parties du canal qu'on doit ménager^ que d y laisser séjourner inutilement un instrument d'un volume partout égal.

Les bougies coniques terminées par une petite boule , ou à bouts olivaires, sont extrêmement avantageuses, et je dois conyenir qued*abord jene les avais pas appréciées à leur juste valeur. Aujourd'hui ce sont elles que j'emploie le plus généralement. On franchit avec elles des obstacles que d'autres instruments ne traversent pas. Elles offrent le plus souvent les avantages des bougies coniques, moins les inconvénients de leur pointe.

M. Leroy d'Ëtiolles a tiré \in très bon parti de bougies tortillées , ou roulées en spirales , pour franchir certains rétrécissements excentriques. On se sert pour cela de petites bougies en gomme élastique, ou en gutta-percba, qu on enroule autour d'une grosse épingle, ou de tout autre corps cylindrique. Avec du temps, de la patience et de la légèreté dans la manœuvre, on pfttt vaincre des obstacles qui paraissaient d'abord absolus.

COmUE UN hVVET DK 1^ GONORRuiE. 271

fl

Quaiid on a pu faire pénétrer une de ces bougies, et que T urine passe entre elle et le canal, il faut la laisser séjourner 24 heures, ce qui permet alors de la remplacer facilement par une plus volumineuse.

On emploie plus généralement les bougies flexibles, et, parmi celles-ci, un grand nombre de chirurgiens donnent la préférence aux bougies en cire ; mais si ces dernières ont l'avantage , quand elles sont convenablement faites , de donner des empreintes des parties malades , et de se mouler ainsi sur les courbures naturelles ou accidentelles du canal, il arrive, quand on veut les introduire, qu'elles sont ou trop dures pour quelques malades, ou trop peu résistantes, quand on est resté assez longtemps en cherchant à franchir un obstacle pour qu'elles aient pu se ramollir.

On a proposé, dans ces derniers temps, des bougies en guttapercha. Ces bougies rigides, et puis souples quand elles sont un peu chauffées, et que le contact de l'urine n'altère pa8,peuvent, en se perfectionnant, devenir plus tard de précieux instruments.

Quant à moi, j'aime mieux les bougies dites en gomme élas« tique ; mais on emploie encore assez souvent des bougies rigides; et, dans ces derniers temps, on a reproduit, avec raison , l'usage des bougies métalliques. Je sais bien , avec Desault, que leur faible poids n'ajoute rien à la dilatation ordinaire faite avec des instruments plus doux et plus faciles à supporter ; mais je me garderai , comme on l'a fait , de taxer d'empirisme ceux qui les ont recommandées comme un moyen simple et économique pour les pauvres et pour les hôpitaux | dont beaucoup de malades se servent très-aisément sans danger, et qui convient surtout lorsqu'il ne s'agit plus que de maintenir ime guérison.

On a aussi conseillé des bougies rigides, mais qui cependant ne le sont pas d'une manière absolue ou permanente : telles sont les bougies en baleine que vante M. Lallemand (de Mont* pellier), les bougies en corde à boyau, et les bougies plus ré* centes en ivoire flexible. Ces dernières, composées d'ivoire qu'on a réduit à l'état demi-gélatineux en le privant d'une partie de son phosphate de chaux, ont l'avantage de fournir un instrument spUde auquel on donne des courbures conveqablesi

MALADUZS Ql'l SONT OuKâlDÉBÉSS félonies cas, et d'offrir ensuite, sous l'influence de l'humiditc (le l'ur&tre, un ramoniascment et un gonflement qui , tout en suivant les formes du canal , tendent â le i3itater de plus en plus. Les reproches fuils aux bougies en baleine, et surtout à celles en corde A boyau , peuvent encore s'adresser à ces dernières. Le print:ipal inconvénient tient à ce que la dilatation se fait dans le point rétréci, de manière » y fixer l'instrument et à l'y faire ndhtirer avec tant de force qu'on ne peut ensuite l'i'nlcver que par un véritable arrachement qui n'est pas toujours sans danger. Ci.'pendant, en obviant à ce d<ifaut par ta connaissance qu'on peut avoir préalablement delà dilatation extrême h laquelle l'initrument peut arriver en le laissant tremper dans de l'eau, on pourra peut- être tirer un Irts-grand

frti de cette invention germanique si heureusement naturalisée France par M. Charrière.

Des/aiLsses roiifes.

L'accident le plus grave et le plua dangereux qui puisse résullcrde l'emploi mal d'trls''' liea bougies, c'est ce qu'on appelle Une fausse route (voyez pt. 2). J'ai dît plus haut que les fausses routes sont généralement produites par des tentatives qui ont pour but de faire naître l'ulcération en appliquant l'extrémité de la bougie sur le rétrécissement, dans des cas où cette bougie ne peut passer. Dans ceux , en effet , où l'introduction de la ^ugie est possible, il n'y a aucun danger qu'une fausse route soit pratiquée.

hea fausses routes scHit rarement portées assez loin pour déterminer une augmentation de la maladie présente ou une maladie nouvelle, bien qu'il en soit ainsi quelquefois. Mais elles mettent obstacle à la guérison de la maladie primitive en rendant l'introduction des bougies et l'application du caustique sur le rétrécissement si incertaines , que la continuation de ces moyens devient dangereuse, car on pourrait , en persévérant dans ces tentatives , accroître le désordre et amener enfin des conséquences funestes.

Quand la fausse route est faite dans la portion de l'urètre qw ett an-devant de sa courbure, elle est située généralenent

COmiB UN EFFET DE LA OOMORBHéB. 273

àoolé de l'ancien canal et parallèlement à lui, et elle est pratiquée dans le tissa spongieox de l'orètre ; mais quand elle est faîte BU commencement de la courbure de ce canal , elle passe en ligne droite à travers le corps de Turètre, vers le commencement de sa portion membraneuse , et se dirige vers le rectum en traversant le tissu cellulaire du périnée. Lorsque la fausse route a son siège entre le gland et la courbure de Turètre, elle peut exister également de l'un ou de l'autre côté du canal, soit dans son tissu spongieux , soit entre le canal et la peau de la verge ou du scrotum, soit enfin entre le canal et le corps de la verge. La situation de la fausse route apporte quelques différences dans l'opération qui est nécessaire pour en effectuer la guérison.

Dans les cas où il existe une fausse route, je ne connais aucun autre moyen de guérison que l'incision du canal de Turëtre. L'ouverture doit être pratiquée dans la partie de l'urètre la plus convenablement située pour permettre d'atteindre le rétrécissement, en ménageant les organes externes, tels que le scrotum, dont la lésion aurait des inconvénients. Si le rétrécissement est situé au-devant du scrotum , la fausse route .est également au-devant de lui , et par conséquent l'opération doit être faite au-devant de cet organe. Si le rétrécissement a son siège vis-à-vis du scrotum, le fond de la fausse route peut se trouver aussi vis-à-vis de cet organe. Mais si la fausse route a une longueur considérable, son fond ou sa terminaison peut répondre au commencement du périnée. Dans l'un et l'autre cas , l'incision doit être commencée en arrière du scrotum, mais elle peut être continuée de manière à empiéter un peu sur ce dernier. Si le rétrécissement et la fausse route ont leur siège dans le périnée, il faut opérer dans cette région.

Cette opération s'exécute de la manière suivante : on introduit un cathéter ou tout autre instrument analogue dans l'urètre aussi loin qu'il est possible, c'est-à-dire, jusqu'en un point qui est probablement le fond ou le cul-de-sac de la fausse route , et qui est certainement au delà du rétrécissement. On reconnaît extérieurement au toucher l'extrémité du cathéter, et l'on incise sur elle. L'incision doit avoir environ un pouce de long si la maladie a son siège au-devant du scrotum ; un pouce et demi ou

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et qoi ensuite sera facilement dilaté.

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U peut devenir nécessaire e>nsuite d'inciser la fausse route dans toute sa longueur pour qu'elle se cicatrise èntièfenrrent. Car les bougies, dont on doit continuer Tapplication, pdtfiraieftt s'engager fréquemment dams cette fausse route, iBé tjui lierliil pénible et s'opposerait A la guérison.

Bi IftIftttBe fottte est «tuée «ntre la pn» et leèamil del'àrèUe, «iMrès avoir incisé jusfu'ati cathéter, il faat "èdntiiniènr rînasimi jttiqu à ne qaon ait pénétré dans \e eanad dé l*«rëtre. Alors on y introduit ane sonde qae l'on dirige da côté daf^latid afin de rencontrer le rétrécissement. Ensuite on coMinue l^o^ pération comme il vient d'être dit.

Il faut laisser la bougie dans le canal, et, comme rMrodii0tîon d'une «utre iwugie dans la vessie peut présenter éè ||tanééU difficultés, il faut laisser séjourner la premîëns le piue loii|ftemps possible; l'introduction de la seconde en sera ^d'autsnt plus facile. Je ne saurais encore décider s'il nt vaudnEHt pua imewK pousser d'abord la canule creuse dans le rétrécîssemenit et la maintenir en place pendant quelques jours, au moHis jus* quàee que l'inflammation soit dissipée et que tes pMieiSte soient adaptées à ce corps étranger. L'introduction ^es bottgM serait ensuite plus facile. Il fout que la grosseur éëB bougîM soit augmentée graduellement et qu'on en continue l\»ag«jus=' qu'à ce que la plaie soit cicatrisée.

Ce fut à r hôpital du troisième régiment 4c*^ gaindes , VM Tannée 1766, que j'observai pour la première Ibis une fauMi route produite par l'introduction des bougies. Un jeu'^è soMM avait un rétrécissement pour le traitement duquel on avfcft MS» ployé les boégies régulièrement pendant près de la ftioitfé'd'Me année, sans aucune amélioration. Les bougies pénéti^iient ëk deux pouces plus avant qu'au début, de sorte qu'on psMisèaK avoir gagné du terrain sur le rétrécissement , et ce rtsulOt semblait justiAer la continuation du traitement. Msàs dans la pensée que l'état réel des parties n'était peut-être pas bien npprécié, on m'appda en consultation. Sans chercher à devinet ce qvi existait en réalité , je proposai de faire une ouveitufs 4 l'urètre, au niveau de l'obstruction, et de la prolonger en arrière, s'il était nécessaire, pour arriver à la portion saine «h l'urètre. Cette opération fut faite de la maniève suivante : On introduisit d'abord un cathéter aussi loin qu*il put pénétrer, c'est-i-dire jusqu'au ibnd de la fausse route; on releva It sorotum sur la verge, et l'extrémité du cathéter apparut , Au* sHtIûre nns sailUe à hi pean un peuaa-dessus du périnée. Oh QMÎMiM* é'w «mi-miet «r TMlrtmit* thi *•

376 MALADIES QUI SONT CONSID^RllBfl

théter, qui fut dégagée et qu*on poussa entre les lèvres de la plaie. Alors on se mit à chercher Torifice du canal qui devait conduire à la vessie « en supposant qu'on se trouvât au rétrécissement. Ces recherches étant infructueuses, on essaya de rendre cet orifice apparent en soufflant avec un chalumeau dans le fond et dans la partie inférieure de la plaie ; mais il fut impossible de constater aucune ouverture. Nous commençâmes alors à soupçonner que nous n'étions point dans Turëtre. Pour déterminer si nous étions dans ce canal, je disséquai avec soin les parties qui correspondaient au fond de la plaie , et je mis à découvert les muscles accélérateurs (bulbo-cavemeux). Je fis alors une incision dans le corps même de l'urètre, et je parvins au vrai canal, qu'il fut facile de découvrir. Nous passâmes alors une sonde du côté de la vessie ; puis l'ayant changée de direction , nous l'introduisîmes du côté du gland. Mais de ce côté, elle ne put pas pénétrer à beaucoup plus de deux pouces , et elle s'arrêta contre un obstacle. Cette circonstance nous donna une idée nouvelle de l'état des choses ; nous étions sûrs maintenant que l'extrémité du cathéter n'était point dans l'urètre , mais bien dans une fausse route qui avait été pratiquée dans le tissu spongieux de ce canal, et qui s'étendait à deux pouces au delà du rétrécissement. Nous passâmes alors deux sondes dans l'urètre, Tune par l'orifice du gland et l'autre par la plaie, afin de voir à quelle distance les extrémités des deux instruments se trouveraient l'une de l'autre , ce qui devait nous donner la longueur du rétrécissement. Nous trouvâmes, en saisissant l'urètre extérieurement entre le pouce et l'indicateur, que les bouts des deux instruments étaient complètement rapprochés l'un de l'autre. Cherchant alors ce que nous avions à faire, nous fûmes frappés tout d'abord de l'idée que l'on pouvait franchir de force le rétrécissement sans danger. Le chirurgien qui m'assistait dans l'opération introduisit par la plaie, vers le rétrécissement, un chalumeau d'un cinquième de pouce de diamètre (nous n'avions pas à notre disposition les instruments qui nous eussent été nécessaires). Ensuite je pris une canule d'argent ouverte à ses deux extrémités et munie d'un stylet de fer plus long qu'elle, et je l'introduisis par l'orifice naturel de l'urètre. L'extrémité de la canule fut opposée k rextrémité do chalu-

COMMB UN EFFFT DE LA GONORRHÉE. 277

mean, et les deux instruments se trouvèrent presque en contact Tnn avec l'autre. On les maintint dans cette position avec Tihdicateur et le pouce appliqués sur la surface externe de la verge,^ comme des attelles sur un os fracturé. J'introduisis alors et je poussai en avant le stylet , qui traversa le rétrécissement et parvint dans la cavité du chalumeau. Nous eûmes grand soin de ne pas pousser avec trop de force , dans la crainte que les deux bouts des tubes ne glissassent lun à côté de Vautre, ce qu'ils auraient fait si on ne les avait tenus très solidement. Cet accident nous arriva deux fois dans cette opération , mais à la troisième fois nous réussîmes. Je poussai alors la canule à travers le rétrécissement, et par ce moyen je fis sortir le chalumeau. Il s'agissait ensuite de passer une bougie creuse par le canal de l'urètre dans la vessie. Pour y parvenir, nous engageâmes la petite extrémité de la bougie dans la canule, et l'ayant poussée, nous fîmes sortir la canule par la plaie. Une sonde cannelée fut placée dans la portion du canal de l'urètre située du côté de la vessie, et l'extrémité de la bougie, placée dans la cannelure de cette sonde, fut poussée sur ce guide jusque dans la cavité même de la vessie. Avant de retirer la sonde cannelée, on retourna sa face convexe du côté de la bougie, afin que l'extrémité de cette dernière ne heurtât pas contre l'extrémité de la cannelure, ce qui aurait pu ramener la bougie au dehors. Après cette opération, on fit un point de suture à l'urètre; mais la plaie de la peau fut laissée béante pour l'écoulement de l'urine, afin d'éviter que ce liquide ne s'infiltrât dans le tissu cellulaire. La plaie fut pansée à plat, et l'appareil fut maintenu par un bandage en T dont la bande moyenne fut fendue afin d'offrir deux chefs, qui furent dirigés de chaque côté du scrotum. Ces deux chefs furent noués ensemble autour du scrotum pour soutenir ce dernier et le maintenir au-devant de la verge ; et les deux bouts qui sortaient de ce nœud furent attachés à la partie circulaire du bandage, qui faisait le tour du corps. Le malade eut une fièvre légère pendant un jour ou deux, et l'urine s'écoula en partie à travers la bougie et en partie le long de sa surface externe, à travers la plaie. Il survint un gonflement in ftanùiiatoire des testicules et des glandes de l'aine. Le ventre dsfint douloureux ; il y eut des nausées et parfois des vomiste-

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èmà cllk^l%pmfÊikk Itmàdm û ma \ànk emtmm qjÊikïm fiiBOTM igpiaB Ibb phi>aonMBnna> oat Iibb dma^la ptiëe ooHto d»OMBl , dam la légioD mwibraiieiisa , qttoiqa*elloB pnÎBiiM^ Moopa anivar dana la région proAlatiqae , daâa répakaear de la pso8tato.afc au oot de la vesaie. Bian qii.elles toienl le plaa ocdioaÎMaMBt prodaitea dana la paroi infiéneura da canal» sortoa^dana la régioB membraneuse, ellee peuvent avov lieu dana Ipna laa poinla de la circonférence de Turètre; et à la paroi supéeeuie, aa nivean du ligament auepeneeur de la verge , lon-c qa-'oabUanft la dîreotîon, de liauten Ims et d'avant en arcièca » gaa «ait la canal dana cette végion, le chirurgien , dans le cathëMmma» abaisea trop tôt le pavillon de la sonde. De tongueor at de la^9«ar variaUea , ellea te terminent par un oul-de-sac, pénUrsat dana un organe voisin , comme le rectum^ ou bien , iqNEièa avoivtravo^une certaine épaisaeuv de tiasua, elles pa»^ viennent à la vessie, soit par sa paroi antérieure , soit , le pkia souvent, en traversant une portion du canal placée en arifièee du létrécissement, ou Tépaisseur de la prostate , on enowa, ea anri^de cetlç glande, en perforant les parties lafeMta «If bw^fend de la vessie, cas dans lequel l'instiamaMl Viî)nlM|il l%faMia mita, ElaentM cet organe et la leotwi KMK

CONAIft UN ftfc'ViST l)K I«A OONOUm^. 2T9

taÎBdi^a|Nrèft avoir pénétré dans cet intestin et en être ressorti, c^wnadwff l'obsiervation rapportée par Deschamps.

Hoa^ n a pas insisté sur les conditions qui favorisent les fausses routes A part lesiége des rétrécissements, lephis oumoins dafiaûtédes répons malades de Turëtre au-dessous du pubis, les chaRgeoMnts de direction imprimés plus particulièrement par certaines conditions anormales ou pathologiques de la prostate, l'aocumiJation de matières fécales dans le rectum, et la disten* sion de cet intestin au moment du cathétérisme pour certains rétrécissements profonds, il faut encore en chercher les causes dans la nature des rétrécissements, dans l'état des tissus pla* ^ en avant des coarctations, dans la qualité des instrumenta employés pour les franchir ou les combattre, et dans le plus ou «MMBa da prudence ou d* habileté des chirurgiens.

VUaun réicécissementestdur, calleux, résistant, peu dilatabl6i pluales fausses routes sont faciles; plus l'aire est étroite, pltts-anssioift doit redouter cet accident ;. surtout encore si la coarciation a une grande longueur , ou si plusieurs rétrécissements sa suivent, de manière qu'un premier gêne le cathétérisme d'un second, et ainsi de suite. Lorsque, sous l'influence d'une inflajomatioB chronique, ou autrement, les parties placées audevant d'un Bétréoissement sont ramollies, des perferationa paU|VaRt aiaénent avoir lieu, sans que celui-ci ait toujours besoin d'être très prononcé.

Quant aux instruments, ils ont sur la production des fausses soatea une grande influence. Les instruments souples, flexibles, y exposent moins; les instruments rigides sont les plus dangereux. Leur volume doit être, proportionné à l'embouchure du point rétréci. Cependant, dans les rétrécissements mous, ainsi quadans lescirconstances où l'on a affaire à des spasmes, il est préfiicable qu'ils soient un peu plus volumineux. Mais, règle générale, plus le diamètre diminue , plus le danger s*acoro!t. Les instruments droits et rigides , pour les parties de l'urètre placées en arrière du ligament suspenseur de la verge , ont occasionné de fréquents accidents.

Cependant, si les instruments produisent des fausses routes ■d'autant plus de. facilité qu'ils tendent à devenir pointue, )«e sondée ooniques , trop préconiséea el peut-être trop

S80 HAUMBS QUI SONT CONSmÉnéES

blâmées, l«s lésions qu'ils déterniinent sont moins grai-ee que celle» qui résullent de l'emploi d'instrumenls plus gros et dont le volume n'est pas en rapport avec le point rétréci. En effet, dans le premier cas, on n'a souvent qu'une perforation simple, une sorte d'acupuncture, tandis que dans le second on produit des ftttrittons, des déchirures étendues, avec arrachement même de lambeaux du canal.

Lft pression sur la partie antérieure des rétrécissements, dans le procédé de l'ulcération . comme le signale Hunter , la cautérisation , et plus particulièrement uelle qu'on pratique d'avant en arrière , donnent aussi lieu aux fausses routes , ainsi que les opérations tranchantes dont nous avons parlé ailleurs.

Toutefois la cause la plus puissante est peut-être encore dans la main qui opère. Un défaut de connaissances anatomiqUM , le manque d'habitude et une trop grande précipitation, oDt été cause d'accidents, là où l'on aurait souvent pu les éviter, en dépit des autres causps réunies. Tenir la sundc aussi près de son bec que possible , afin de mieux apprécier les obstacles à vaincre et la route ù parcourir, en ramenant la si^tf^e ;i la rencontre de l'instrament, pour tendre l'urètre et faire dispartûtre autant que passible le cul-de-sac placé au-devant de la coarctatîon ; suivre à l'extérieur l'instrument dans sa course jusqu'à la fin du périnée; introduire un doigt dans le rectum, pour l'acccmipagner à son entrée dans la région prostatique et pour emp^her qu'il ne se dévie dans aucun cas; mettre d'autant plus de lenteur dans l'opération qu'elle présente plus de difficultés, et n'employer de sages efforts pour avancer qu'alors que, par une constriction , on sent que l'instrument est engagé dans le point rétréci, voilà, pour 1e chirurgien, les conditions qui, jointes sa choix de bons instruments, le mettront à l'abri d'accidents malheureusement trop fréquents, lorsqu'à l'ignorance se joint le désir de briller par la rapidité de l'exécution.

Hanter, comme on a pu le voir, ne dit rien des signes à l'aide desquels on peut reconnaître les fausses routes. L'écoulement du sang au moment de l'introduction des sondes ou des bougies, n'a que peu de v;)l<'ur dansirr' m?tis. Il est des malades dont l'iirMn saigne avec une grande facilite , sans qu'on soit

SHft imègWi QlL'i SONT COKSWÉigiu

paslé aiU9i»%, waw qi&on aett aperçoive, à rnoina d'aooidaite ulléxiettPii9 qui n'arriveni beiuieu^einent paa toujoiusa; tandia qttaifcAéiai4 pa» sorti de» voiaa nora^alea, l'instrument, nené» dana la point coaxcté, incliné d'un côté ou d'un autre , dans daa léMoiiaeinenta exœntriquea , et gêné pas une. vesaia qai a pasda de aa capacité par l'épaiaeitfaeineBt da sea paroia et la aatsait, peut faire croire à une déviation, surtout si les yeux dr'uA instrunient creux sont momentanément bouchés par dtt wuouA ou du stuig. qui empêche Turine de s'échapper. Maia aux signes que je viens d'examiner , il faut lyouter , oomioe ayant plus de valeur , les empreintes qu'on peut quelquefois prendre à l'aide de la sonde exploratrice de. Ducanop ou des boBgîfis deoir« molle . le toucher à tcavecale rectum, et surtout le plua ou moina de constnction que subit l'instrument.

Si noua nous arrêtions à ce que dit Hunter, la plupart des Ssusses i^utea seraient graves, et nécessiteraient des opérationa plua graves encore ; et cependant il n'en est pas ainsL Lorsque ka valades peuvent débarrasser leur vessie , qu'il n'y a pas rétention complète , que la fausse route a été faite avec un uir strument d'un petit diainctre, qu'elle n'est pas allée gagner la vessie en arrière du point rétréci, c'est le plus souvent un accident peu grave, dont les malades et quelquefois même des chirurgiens inexpérimentés ne s'n})ei\*oivent pas. 11 suffit, quand on le sait, de laisser reposer les malades plusieurs jours avant d'intpoduire de nouveaux instru monts. Dans ce cas les parties se rapprochent et se cicatrisent , rurine . à cause de la position et surtout de la direction du tr^ijet, tt.'ndaiit plutôt à en rapprocher les parois (\uk s'y engager, à moins d'une fausse route en refour y ce qui peut arriver lorsqu'une bougie se courbe et fait crochet devant un rétrécissement.

Dans les cas do plus fortes d(^*hirures , d'attritions par de grosses sondes, ou de destructions par le caustijiue, etc., il peut survenir des accidents inllammatoir^s locaux, ou des réactions sympathi(]ues. Mai.s , tant <|U0 la fausse route n'est pas en communication avec le réservoir de l'urine . .>»oit par l'instrument qui l'a i)ratiquée, soit par un travail d'ulcération consécutif, et que le malade* peut encore uriner, en sachant attendre et en combattant conveimblnment le> acodenti». *»u peut nnc-or^

COIfllI^ t'M AFVBT DB L4 QOlKMUIliéB. 9M

bp^Offlip. layirri Ce A^oet dono' que dans ks déokiiures vaatai, étauilaesi %««> Fétenûon covplèto durine, dan» rtugence d'u» oaftbélériiiing ^va^uatif plua <m moiim pronipt, ou dans ksaoîrçpoatanoea où U fauMe route oomauiniqiM avec la veseie » ii à ping finie raison avec le rectum, quoa doil s'attendre au» çoDséqw^oeea les plus fâcheuses, soit qu'il SûUsp leconrir à deii opérati(»ia analogues à celles dont parle Hunter> soit qxkû faîHe pratiquer la ponction de la vessie, soit enfin qu'on ail à oobi'battra les accidents , suite de Tépancbenent d'urine. ToutellMS il est des circonstanoea dans lesquelles^, locsqm l'inatrnmenl a p4n4tr4 dans la vessie par une fausse route et qua les m peuvent et surtout veulent le conserver, tout sapasse accidents, et bientôt on voit s'organiser un nouveau canal dfi-* nitif et pourvu d'une fausse membrane muqueuse. Dana tooa les cas, quand il existe une fausse route, il faut se souvenir du sens dans lequel on l'a faite, ou s'assurer autant qu'on le peut, par des empreintes, de celui qu'elle a, quand un autre chirurgien % sondé avant vous, afin de donner aux insÉrumenli une oowbure et un^ direction qui voua empêchent d'y retomber dans- «a liMOUveau ca,thétérisme.

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