CHAPITRE VL

DBS BULAUIBS qt'I SONT LA CONSÉQUENCE d'uN BÉJMàçWÊflifflK^

PERBfANENT DE l'urÈTRE.

]^s rétrécissements de l'urètre déterminant presqn^ VNlidHirs des maladies dans les parties qui sont aituéea. au delà du Vobr stacle, c'est-à-dire, dans la partie de l'urètre, qui est aitnée enr tre le rétrécissement et la vessie. Ils prod,uisent d^ns la plupart des cas un suintement habituel, ainsi qu'il a été dit, et souvent une distension considérable de la portion, du canal qui est située au delà du rétrécissement. Ils produi^ei^ auaai l'inr flammation et l'ulcération, et consécutivement à ces demièses, des maladies qui ont leur siège dans les parties envir/onaanleai telles que les glandes de Cowper, la profitais et la tîaaii^^iUiip

284 MALADIES QUI SONT CONSIDEUtn

laire environnant* où il se fonne des aboës, et enfin me deération , pour fournir un passage à Turine. Souvent la Tene participe à la maladie ; quelquefois les uretères sont afidéi ainsi que le bassinet des reins, et, dans quelques cas, les tém eux-mêmes. Tous ces accidents sont les effets de tout obstadi permanent à Técoulement de Turine. Quelques uns d'entre eni sont des procédés que la nature emploie pour délivrer les parties de la maladie immédiate : telles sont la dilatation de l'urètre au delà du rétrécissement, et celle dés uretères et du bassinet des reins, dilatations qui ne doivent être considérëes qne comme l'acte par lequel les organes s'accommodent auzeSett immédiats de l'obstruction, c'estrà-dire , à raccumulation de l'urine. Je vais parler de ces maladies dans l'ordre de leur manifestation.

$ !•'. Se U diUUtioB de rarètre.

Ainsi que je l'ai dit, la portion de l'urètre qui est située an delà du rétrécissement se dilate, parce qu'elle est plus passife que la vessie et qu'elle cède à la pression del'urine.^Cette partie est, en effet, naturellement passive, tandis que la vessie etf un organe d'action ; aussi se dilate-t-elle en raison de la force avec laquelle la vessie agit et de la résistance qu'oppose le rétrécissement. Sa surface interne devient souvent irrégulière et fasciculée ; elle se montre aussi plus irritable, sa distension agissant comme cause immédiate de spasmes qui y sont très probablement excités dans le but de contre-balancer l'action de la vessie.

AnomoN de P. Ricord. — Quand il existe plusieurs rétrécissements, ce n'est guère qu'en arrière de celui qui ]est voisin de la vessie, qu'on observe des dilatations. Entre celui-là et les autres, l'urètre paraît souvent rétracté, sans que ses parois soient altérées. Le plus ordinairement ceux-ci ne présentent même plus cet état d'inflammation chronique et de sécrétion morbide qu'on rencontre en arrière du plus profond.

Du reste, ces dilatations ont été comparées avec assez de justesse aux dilatations anévrismales, dont elles semblent offrir quelques unes des phases.

coup ue cas une iiiori iiiiint'uiaie , cepenuani si i on remède, il devient une cause de souffrance pour le endant toute sa vie. Le moyen que la nature emploie élivrer est l'ulcération de la face interne de la portion *e qui est dilatée, et qui est située entre le rétrécissela vessie. L'ulcération commence ordinairement dans très -rapproché du rétrécissement, lors même que it situé à une très-grande distance de la vessie. Aussi ipposer qu'indépendamment delà distension de Turëtre le, il existe quelque autre cause qui fait que Tulcération lans un point déterminé. Cette cause est probablement ige du rétrécissement, et l'on peut l'appeler une sym- ! contiguïté. Souvent le rétrécissement est compris dans on. Alors l'obstacle est détruit , la maladie se guérit , leCns le travail d'ulcération s'arrête. Mais, malheu- Bt, il n'en est point toujours ainsi. Il est à remarquer » ulcération s'établit toujours sur la partie qui est le prochée de la surface externe, comme cela a lieu ordiit dans les abcès.

bvtion n'étant point l'effet d'une inflammation antéet l'urine n'agissant point exactement comme un corps *j puisqu'elle est dans sa voie naturelle, on remarque e idcération ne s'accompagne que de très peu d'inflaîntdhésive. Cependant on doit admettre que l'urine produit Bontion ulcérative, comme le pus à la surface interne

384' «MtABre" Qtl «<>NT rowslKÉRiES

laire ^vironnant, où il ee fonne des abc^, et enfin une nleil ration, pour fournir un passage à l'urine. Souvent la participe à la maladie; quelquefois les uretères sont affecta ainsi que te bassinet des reins, et, dans quelques cas, tes reins eux-mèmee. Tous ces accidents sont les effets de tout obstacle permanent à t'écoulement de l'urine. Quelques uns d'entre eux sont des procédés que ta nature emploie pour délivrer les parties de la maladie immédiate: telles sont ta dilatation de l'urètre au delà du rétréciBsemeilt, et celle des uretères et du bassinet des reins, dilatations qui ne doivent être considérées que comme l'acte par lequel les organes s'accommodent aux effets immédiats de l'obstruction, c'est-à-dire, à l'accumulation de l'urine. Je vais parler de ces maladies dans l'ordre de leur manifestation.

§ I". De la dilatBlioB de l'nrètte.

Ainsi que je l'ai dit, la portion de l'urètre qui est située ail delà du rétrécissement se dilate, parce qu'elle est plus passive que ta vessie et qu'elle cède à Impression de l'urine. Cette partieest, en effet, naturellement passive, tandis que la vessie est un organe d'action; aussi se dilate-t-elte en raison de la force arec laquelle la vessie agit et de la résistance qu'oppose le rétrécissement. Sa surface interne devient souvent irrégnliire et fasciculée ; elle se montre aussi plus irritable, sa distension agissant comme cause immédiate de spasmes qui y sont très probablement excités dans le but de contre-balancer l'action de la vessie.

Addition db P. Ricord. — Quand il existe plusieura rétré- (àseements, ce n'est guère qu'en arrière de celui qui 'est voisin de la vessie, qu'on (énerve des dilatations. Entre celui-là et les antres, l'urètre parût souvent rétracté, sans que ses parois ■oient altérées. Le plus ordinairement ceux-ci ne présentent même plus cet état d'inflammation chronique et de sécrétion morbide qu'on rencontre en arrière du plus profond.

Du reste, ces dilatations ont été comparées avec assez de jiutosse aux dilatations anévrismales, dont elles semblentofTrir qnelqaes unes des phases.

coma UN EFFRT DR LA OONOBRH^E. 286

Quand les méthodes de traitement qui ont été recommandées ci dessus pour laguérison des rétrécissements de l'urètre n*ont point été employées ou sont restées sans succès, la nature s'efforce de se soulager en pratiquant un nouveau canal pour la sortie de lurine ; mais bien que ce trajet fistuleux prévienne dans beaucoup de cas une mort immédiate , cependant si Ton n'y porte remède , il devient une cause de souffrance pour le malade pendant toute sa vie. Le moyen que la nature emploie pour se délivrer est l'ulcération de la face interne de la portion de Turètre qui est dilatée, et qui est située entre le rétrécisse^» ment et la vessie. L'ulcération commence ordinairement dans un point très -rapproché du rétrécissement, lors même que celui-ci est situé à une très-grande distance de la vessie. Aussi doit-on supposer qu'indépendamment delà distension de l'urètre par l'urine, il existe quelque autre cause qui fait que l'ulcération s'établit dans un point détenniné. Cette cause est probablement le voisinage du rétrécissement, et l'on peut l'appeler une sympathie de contiguïté. Souvent le rétrécissement est compris dans l'ulcération. Alors l'obstacle est détruit, la maladie se guérit i et quelquefois le travail d'ulcération s'arrête. Mais, malheu* reusement, il n'en est point toujours ainsi. Il est à remarquer que cette ulcération s'établit toujours sur la partie qui est le plus rapprochée de la surface externe, comme cela a lieu ordi« nairement dans les abcès.

L'ulcération n'étant point l'effet d'une inflammation anté* cédente, et l'urine n'agissant point exactement comme un corps étranger , puisqu'elle est dans sa voie naturelle, on remarque que cette ulcération ne s'accompagne que de très peu d'inflammation adhésive. Cependant on doit admettre que l'urine produit ici la disposition ulcérative, comme le pus à la surface interne d'un abcès, bien qu elle ne la fasse pas naître avec autant de facilité.

C'est pourquoi, dès que la membrane interne et la substance de Turètre ont été enlevées par l'absorption, l'urine s'écoule rapâdem^t dans le tissu cellulaire lâche da scrotum et de la verge, et s'infiltre dans toute l'étendue de ces parties , parce qu'aneuM

ft

S68 MAUDIEB tiUI SONT CONStD^a^EB

suffit pour (ionoer une issue à l'urine et pour détruire le rétrécÎBsetnent. Si l'on ne peut sentir l'instruinent avec le doigt , on incise dans sa direction présumée , ce qui permet au doigt de l'atteindre, et l'on continue l'opération comme il vient d'être

Si le rétrécissement de l'urètre a son siège au niveau du scrotum , comme il est impossible de pratiquer l'ouverture dans ce point, on doit la faire dans la région périnéale ; et alors on ne peut se diriger sur aucun instrument, car aucun ne peut p<^' nélrer aussi loin ; l'opérateur doit donc être guidé par ses connaissances anatomlques. Une fuis l'incision faite, il faut chercher le rétrécissement, comme je l'ai déjà dit pour les cas ou une fausse route a été pratiquée, en introduisant une sonde par la plaie dans la direction du gland. Les autres temps de l'opération sont à peu près les mêmes que dans ces cas. De quelque manière qu'on ait procédé à l'opération, il faut ensuite placer une bougie , ou mieux une algalie , dans le canal de l'urètre , et fure cicatriser la plaie par-dessus |2j.

Il faut faire une grande attention à l'inflammation qui se développe consécutivement à l'infiltration urineuse du lissu cellulaire. Si cette inflammation s'accompagne de suppuration et de gangrène , il est nécessaire , aussi bien dans le cas qui nous occupe que dans ceux oii aucune opération n'est requise, de scarifier largement les parties, afin de donner un écoulement i l'uriDe et au pua. Lorsque la gangrené a envahi la peau , il fant pratiquer les scarifications dans les tissus gangrenés , si toutefois on peut le fure avec un égal avantage pour le bat qu'on se propose, afin d'éviter l'irritation que peut produire l'incision de la peau vivante.

Dans les cas de rétention complète de l'urine , quelle qu'en ■oit la cause , on ne doit jamais laisser l'urine s'accumuler ; et pour cela, on doit, ou l'évacuer fréquemment au moyen du cathétérisme , ou placer à demeure une sonde dans la vessie.

On ne doit en aucune manière laisser la vessie se distendre

(<} C'est ropératiODreaoaTdéedaDscesderDierstempsparH.Syme.

P. Ricoan.

(S) La poDclkm de la vessie, aa-dassos du potni, doit êire souvent peHm. P. RiGoiD,

COMMS UN EFFET DE LA GONORBHÉE. 289

an poiiit qu'il en résulte une sensation de malaise. La distension anormale de ce viscère produit toujours des symptômes débilitants et redoutables , comme sa paralysie. Dans les cas de rétention d'urine, comme dans les cas de rétrécissement , il est souvent impossible d'évacuer lurine. Dans quelques cas où l'urètre est ulcéré et où l'urine s'est infiltrée dans le tissu cdlulaîre de la verge et du prépuce, de manière à distendre considérablement ces parties et à produire un phimosis, il devient impossible de trouver l'orifice de l'urètre.

Le cas suivant justifie la plupart des doctrines qui précèdent.

Un homme de constitution scrofuleuse avait contracté plusieurs gonorrhées vénériennes, qui avaient été intenses et qui avaient déterminé, le plus souvent , des tumeurs ou des nodosités le long du canal de l'urètre. Aussi lui avait-on donné le conseil de faire tout ce qui dépendrait de lui pour éviter cette maladie. Étant à la campagne en novembre 1782 , il fut pris d'une légère fièvre précédée de frisson, et d'un écoulement peu abondant par l'urètre, auquel il ne pouvait assigner aucune origine vénérienne. Dans cet état, il partit pour Londres ; mais il fut pris en route d'une suppression d'urine qui le retint deux jours dans une auberge. A son arrivée à Londres, je le trouvai dans un état fébrile. Il ne me parla que d'un écoulement de l'urètre ; mais comme je ne pensais pas que la fièvre pût provenir d'une telle cause, je lui conseillai de rester tranquille sur ce point. Je lui prescrivis six grains de la poudre de James; son médecin le vit ensuite, et ordonna ce qu'il jugea convenable pour combattre la fièvre. Un frisson qui survint nous fit penser que le malade pouvait bien être atteint d'une fièvre intermittente, et nous attendîmes le résultat. Le malade se plaignit encore de l'écoulement , ^ accusa une douleur au périnée , soit quand il urinait, soit quand il pressait extérieurement cette région. En explorant le périnée , j'y remarquai un peu de tuméfaction, ce qui me fit soupçonner l'existence d'un rétrécissement et me porta à demander au malade comment il urinait habituellement. Il me répondit qu'il urinait très bien, ce qui me détourna de la vraie cause du mal. Q^te tuméfaction fut considérée comme l'effet d'une inflammation développée sous l'influence de la fièvre ou d'une disposition locale, ou des deux i

WÊ riWMIMM WI MUT MIWIrtyiHiÉW> '

bW^MadgiMilfapv rmtitiiée wnw qu te ntefe Mrit éHfchligi dfi:gaid«rpiiidéiit pliitmn jom en ▼oiMp»# £a pwtb fut Qowarte da iMBentatioM et de e«ta|ilaeiiiei , et ^te iengeiMi y ferait appliquée» pliaieim Me. Le malade ettt mi iBtffe frieBoa tioie jeors aprèa le pfeanier, ee qui eftk ouneUtai ne Nbffe quarte alla inaladie eftt ité Meflèrre faiteriiHttealp. Maie aa autre frieeon qd eonrint qaelqoee heurse apiie note lia la peneëe d'one fièm Intemittente. Neoa eomneaçÉaRa alors i soupçonner qu'A se fermait da pus dàae la tmlieiir, kieri qoa jénepaeeeeentiraaeime eepèœde ilnotaatioa, et que la doidear ne Ât point laaeinante , ni enssi aigoê qa'dle Test eidinairemenAdans Tinflammaftion eopparatire^ Oe qid me surprit, ce fat que la tomenr e'ëtendlt en anuit« blongdaoorpsde la verge et vere l'oe pubis, tandis qa*eUe eemblsH diminuer dans la région périnéale. Le malade eommença alors àéprou* fer de la diflkulté pour uriner, à en ressentir firéqnemaMnt le heeciîn, et eee eymptâmee e'aggravferent jusqu'à ce qu'A y eftt «étention eomplfete. Je comprimai la partie infitaieure duirentve, afin de m'assurer si l'urine était sécrétée et si elle s'accumulait dans la vessie, mais je ne pus trouver aucune tuméfaction , et cette compression ne fit éprouver aucune douleur au malade. Cependant, environ vingt-quatre heures après, il se plaignit d'un vif besoin d'uriner, et accusa de la douleur dans la partie inférieure de l'abdomen. La main appliquée sur rh3rpoga8tre sentit facilement la tumeur produite par la vessie distendue. II était clair alors qu'il fallait évacuer l'urine artificiellement; mais comme je soupçonnais toujours qu'une altération de l'urètre était la cause de la maladie, je pris les précautions nécessaires. Je me pourvus de sondes et de bougies de différentes grosseurs; et pour être sur mes gardes autant que possible, j'introduisis d'abord une bougie d'un petit diamètre , qui fut arrêtée complètement vers la partie bulbeuse de l'urètre. J'en pris alors me plus fine, qui passa, mais avec difficulté. J'introduisis ensuite une petite sonde d'argent jusqu'au rétrécissement, au niveau duquel elle s'arrêta. Mais comme il était absolument indispensable que l'urine fut évacuée, j'employai plus de force que je ne l'eusse fait sans cette nécessité. L'instrument passa, mais avec peine« et je ne savais pas a'îl «ait dans le cnnal

COMMB UN EFFET UG 1^ GONURRHÉK. 291

nalOFal ou dans une fausse route. Quand l'instrument l'ut entré assez avant pour être certainement parvenu dans ia cavité de la vessie, en supposant qu'il eût pénétré réellement dans le canal deTuiètre, je remarquai qu'il ne s'écoulait point d'urine. C'est pourquoi je comprimai l'hy pogastre» et aussitôt l'urine s'écoula par la sonde, ce qui semblait indiquer que la vessie avait perdu sa puissance contractile. On évacua l'urine trois fois par jour, c'est-à-dire toutes les huit lieures, afin de mettre la vessie dans les conditions les plus favorables possibles. Mais il était encore nécessaire de comprimer l'abdomen pour aider à l'évacuation du liquide ; et il se passa plus de quinze jours avant que la vessie eût commencé a recouvrer sa contractilité. La tuméfaction du périnée faisait toujours des progrès, s'avançant le long du corps de la verge et se prolongeant un peu sur le pubis; elle parut s'étendre le long de la portion saillante de la verge, et enfin elle envahit tout le tissu cellulaire du prépuce , mais elle n'afiecta nullement le scrotum. Cette tuméfaction paraissait être due à la présence de l'urine, qui s'était fait jour dans le tissu cellulaire du périnée, et qui de là s*avançait le long des parties latérales de la verge. Quand le prépuce fut très distendu par le liquide, il se forma un énorme phimosis qui rendit très difficile l'introduction de la sonde dans l'orifice de l'urètre, tant le prépuce gonflé faisait saillie au-devant du gland. Je fus obligé de refouler le liquide en arrière dans le corps de la verge par la pression, d'introduire un doigt dans l'ouverture du prépuce, afin de sentir le gland, et de me guider sur ce doigt pour introduire la sonde. En général, je trouvais l'orifice de l'urètre au bout d'un petit nombre de minutes.

La nature de la maladie était alors évidente. 11 s'était formé une ulcération au delà du rétrécissement, et la tuméfaction était l'effet de l'épanchementde l'urine, qui s'était infiltrée dans le tissu cellulaire du périnée. A mesure que l'urine s'épanchait hors de l'urètre, elle était poussée en avant dans les points où le tissu cellulaire est le plus lâche, jusqu'à ce qu'enfin elle atteignit l'extrémité du prépuce, ainsi qu'il a été dit.

A cette époque, le malade était devenu extrêmement faible et irritable. On observait les symptômes suivants : pouls petit et fréquent ; langue brune, sèJie et contractée ; anorexie ; toit

9S92 MALADIES Qri 80HT C0NSID]£b£e8

vive ; insomnie ; commencement de délire. La dëconverle de la véritable nature de la maladie fit changer le mode de traite* ment. Au lieu des moyens évacuants, qui étaient destinés i diminuer l'inflammation , on administra le quinquina et les cordiaux , et Ton accorda autant d'aliments que l'estomac pat en supporter. L'effet de ce nouveau traitement sur la constitution fut presque immédiat ; le malade commença à se rétablir, mais lentemoit. Je pratiquai deux mouchetures à l'extrémité du prépuce, afin de diminuer la distension des parties et d'évacuer l'urine qui remplissait les mailles du tissu cellulaire entre la verge et la peau.

Des vésicules commencèrent à se former sur la peau de la verge, et à la fin la gangrène se manifesta dans plusieurs points, principalement sur le prépuce , que je divisai au niveau de la partie gangrenée , de manière que le gland fut mis à découvert et que l'introduction de la sonde devint facile.

En exerçant une compression sur la tumeur, du périnée vers la verge , je faisais sortir par les points gangrenés des gaz, de l'urine, et un peu de pus ; le tissu cellulaire sous-cutané était presque entièrement gangrené. Quand le développement de la gangrène fut borné, le tissu cellulaire commença à se séparer, et Ton en excisa une grande quantité pour nettoyer les parties et pour laisser un écoulement plus libre au pus. Cette élimination une fois commencée , il était clair que l'urine ne pouvait plus s'infiltrer davantage dans le tissu cellulaire environnant. C'est pourquoi il n'était plus nécessaire de passer une sonde, et on laissa le malade uriner naturellement suivant qu'il en éprouvait lebesoin. Chaque fois qu'il urinait, le liquide s'écoulait à la fois par l'urètre et par les ouvertures que l'élimination des escarres gangreneuses avait laissées à la peau. A mesure que le tissu cellulaire gangrené se détachait , il se portait d'arrière en avant à la partie latérale du scrotum . où je pouvais facilement l'extraire. Quand la plus gronde partie du tissu cellulaire gangrené fut éliminée , je reconnus que la membrane fibreuse qui recouvre le corps caverneux était gangrenée dans une étendue qui égalait à peu près la largeur d'un six-pence. On laissa cette portion gangrenée se séparer comme les autres; alon la plus grande partie de l'urine s'écoula par la plaie. 1>" **^itieB de-

COMME tN EFFET DE LA GONORBHÉE. 293

▼inmt plofl doaloureuses ; le malade se montra plus agité , et un matin il fut pris de firisson. J'essayai de passer une bong^ de bant en bas dans la plaie entre la peau et la verge, mais je ne pas y parvenir. Dans la soirée du même jour, il sortit un flot de pus et de sang par la plaie, ce qui produisit un soulagement immédiat. A partir de ce moment, l'état des parties et la santé générale commencèrent à s*améliorer de nouveau et d'une manièf^ continue. L'urine sortit par l'urètre et par la plaie , s'écoulant en quantités relativement très variables par l'une et l'autre de ces deux issues. Toutefois le conduit naturel l'emporta de plus en plus , jusqu'à ce que le passage accidentel se trouvât entièrement fermé.

Tandis que les parties extérieures se cicatrisaient, j'introduisis de temps en temps une bougie afin de tenir le canal propre et béant. Pour connaître le siège de l'orifice interne du trajet fistuleux, je prescrivis au malade d'exercer une compression sur divers points du périnée, pendant qu'il urinait. Il remarqua, en effet, que quand il appuyait sur un certain endroit, il empêchait l'urine de passer par le trajet accidentel . Je lui conseillai cependant de ne pas presser trop fort , dans la crainte qu'il ne rapprochât aussi l'une de l'autre les parois du canal naturel. Ikaifi les érections , la verge se recourbait d'abord du côté qui avait été le siège du mal, mais, avec le temps, les parties recduvrè-* rent peu à peu leur forme naturelle.

S m. Be rîafUouiuilûm des parties qui enlourant le oftiial de riwMf,

L'inflammation qui nait de la distension et de l'irritation du canal de l'urètre s'étend souvent beaucoup au delà de la surface de ce canal, et les parties environnantes s'enflamment également. Les parties qui s'enflamment varient en général suivant le siège du rétrécissement. Ainsi l'inflammation peut s'allumer dans la prostate , dans la portion membraneuse de l'urètre, dans le bulbe, probablement aussi dans les glandes de Cowper, et enfin dans d'autres parties de l'urètre situées entre le bidbe et le gland. Mais l'inflammation des parties qui environnent l'urètre n'est pas toujours une conséquence de la disteotioQ ou d'un rétrécissement de ce canal ; elle peut être pioàmÊBfÊT d'autres irritations ayant leur siège dans rorelrs»

tellei qu'une nrféAtefNHnrhée ou deslnlëetioni tri» MfMtM. Qund rbianmatiori attaqué oMi parties , «lié eét fWAcllf#> •Mot adhéaive ; d» aorto qtté qtumtf fa anpfmfation ftnrt iént; il né fimùè «n'âbcte; à moina qne rfnflanïmatkm M se rMlvt. 'D'aprèa la loi générnlé des abcès , le pQB vient ftdre ^aflKe eit* Krieurement. Quand l'abc^ a son mégè dans la pfoatàtè, daim la portkm memKraneiiBê aa dans le btalbè , le pûB vient fidfè saillie an périnée. Dans d'antres eas , l'abeès pMt He fortnèr "dans la partie àntériettre dn scrotmn on an-devaM ié eetiè paN lie, sniyant la aiftiation dn réttéoissemént. '

Le pins soateni, le siège de ces abeès est si rapptodié de la surface interne de Turètre, que dans beaueoAp de ^ la cloison qui tes s^re de la cavité du canal se Irompt, et qu'ils s'ouvrent intérieurement « comme il arrive fréquemment pour léi abcès qui sont en contact avec le rectum ; alors lé^pus eM évacué t<mt d'un coup par l'urètre , ou s'écoule en arrière dans la vessie, ÏMHir sortir ensuite avec l'urine. Quand l'abcès ne s'ottvfe qti'intérieurement , je pensé que cela est dû à l'ulcération* dé la surface interne de l'urètre, comme il a été déjà dit ; dans ces cas, le rétrécissement se trouve quelquefois compris dans le travail d'ulcération et dans l'abcès . ce qui fait que Turine trouve un écoulement facile en avant. Mais l'urine a aussi un écoulement facile dans l'abcès , ce qui en retarde la cicatrisation et devient souvent la cause qui le fait s'ouvrir à Textërieur. Toutefois ici rinflammation adhésive s'étant développée d'abord, l'urine ne peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire environnant de manière à produire les effets qui ont été décrits dans le chapitre précédent. Dans les cas qui nous occupent , si Ton exerce extérieurement une pression sur l'abcès, le pus est chassé dans l'urètre et vient sortir par le gland. Il arrive quelquefois qu'on peut introduire une sonde dans l'orifice de ces abcès ; on peut alors nettoyer le foyer au moyen des injections , ce qui doit en hâter la cicatrisation. Il arrive plus souvent que ces abcès s'ouvrent intérieurement et extérieurement, et laissent écouler leur contenu par les deux orifices à la fois.

Ces ulcérations et ces suppurations de Turètrë doivent être considérées comme des efforts de la nature , ou, pour parier un langage plus physiologique , comme une conséquence naturelle

COBfm UN BFFBT U£ LA GONUUUliv. 385

de l'iriitotion en vertu de laquelle Turine ne pouvant B*éoouler par ton ancien conduit , une issue accidentelle lui est pratiqués afin d'éviter de nouveaux désordres.

Qoand ces lésions déterminent la formation d'une ouverture au dehors et qu'elles ne sont pas convenablement traitées, ellei sont SMvent le point de départ de la maladie que Ion appelto communément Mne fiiiule du périnée^ et qui doit son existence à ce que le fond de Tabcès a moins de disposition à se cicatriser que les parties extérieures. On peut admettre en même temps queTurine, pénétrant dans le foyer par son orifice interne pour s'écouler par l'orifice extérieur « entretient dans la plaie une irritation permanente qui peut jusqu'à un certain point empêcher la réunion des bords et les disposer à se transformer en un tissu dur et calleux , dont la surface interne perd toute disposition à s'unir et revêt la nature des conduits qui communiquent naturellement avec l'extérieur.

Mais il est plus que probable que la cause qui s'oppose à la cicatrisation de ces abcès consiste souvent en ce que leur action morbide primitive se continue dans toute sa force; c'est-à-dire que l'état morbide des parties internes persiste, ainsi que j'aurai occasion de le dire en traitant des fistules du périnée. Ces abcès se cicatrisent souvent à l'orifice qui a son siège dans la peau, surtout si Turine a un libre écoulement par son canal naturel ; mais si l'orifice interne n'est pas parfaitement consolidé, il pénètre dans l'ancienne plaie un peu d'urine qui devient la cause de nouvelles inflammations et de nouvelles suppurations dans les parties environnantes. Ces suppurations s'ouvrent fréquemment à l'extérieur en différents endroits , et ne suivent point l'ancien trajet, bien qu'elles communiquent quelquefois avec lui et forment comme les branches d'un tronc principal. J'ai vu le scrotum, le périnée et la face interne de la cuisse remplis d'ouvertures fistuleuses qui étaient les orifices d'autant de sinus communiquant avec l'abcès primitif. Quand l'abcès s'ouvre seulement au dehors, ce qui est rare, on doit le considérer comme un abcès ordinaire.

Quand ces inflammations sont l'effet d'un rétrécissement, la difficulté de l'émission de l'urine est augmentée dans le moment de l'inflammation, qui êèt, en général, assez intense pour met-

lnle§{NUMi de I^ntètc^m eemUxi dans une cerfadn6 tfiml«*i^ Bi otttre» le létrécineiiiaot devient plus prononeé per Tfailhin'flietîen da tisea contraeté Ini-même. L'inflammailion de cet per- Hmf km même qa'elle ne provieiit pas dHin iiêrtémuàmt^ èJJMininri la rétention de Tiirme ; maû dane de téb cas , idn panl paaaerime bougie on une Bonde, et ce dernier hiitrtiDeiif eeli OBlni cpn convient ^uand l'obelrueticn dépend du * vappro* ehement de deux aorfacea tnméfiëee » comme dana lee cas dé taneora, dana lea inflammationa, dana lea tamébetietta de la glande prostate ; en effet, lea parais de rarëtre seraient égde- BMnt rapproehéea Tune contre Taiitre immédiateitoent après la sortie de la bougie , et réconlement de Farine serait tout aussi empêché qa'avant Tintrodaction de cette demitee.

L'inflammation de ces parties doit être traitée comme les aa« très inflammations. On doit en désirw vivement la résolation ; mais il est presque impossible qu'elle ait lieu quand la cause de rinflammation est un rétrécissement. Lorsque le rétrécissement a été détruit par rulcération ou par l'emploi des bougies, on n*a plus que rinflammation à combattre. Mais cela arrive rarement, et rinflammation n'est que trop souvent accompagnée de suppuration.

Quand la suppuration s'établit , il faut ouvrir Tabcès le plus tôt possible ; car c'est le moyen d'empêcher quelquefois , bien que rarement, qu'il ne s'ouvre à l'intérieur. On peut au moins empêcher ainsi que l'orifice interne ne soit aussi grand qu'il le serait sans cette précaution. Il faut inciser largement, et si le rétrécissement n'est pas compris dans la suppuration , il faut le détruire artificiellement; car aucune guérison n'est possible tant que l'urine passe par le trajet accidentel. J'ai réussi par la méthode delà cautérisation, même dans les cas où le rétrécisse* ment était très ancien. Quand le rétrécissement peut admettre une bougie, on doit en maintenir une presque constamment dans l'urètre, et la retirer seulement au moment d'uriner. Par ce moyen, l'urine passe plus librement par l'urètre sans s'échap-

COMMIS L'M fiFF£T DE LA GOMOBJUliE. 297

per par la plaie. Il faut faire cicatriser cette dernière du fond à la auperficie (1).

On a recommandé d'employer dans ces cas des bougies crises apriîS que le rétrécissement a été détruit , afin d'empêcher que Vurine ne passe par la plaie. La présence de la bougie creuse permet un écoulement constant de Turine par son canal ; on peut la tenir bouchée habituellement, et la déboucher pour laisser sortir l'urine. Mais cet instrument peut devenir le pire de tous sous l'influence de certaines circonstances. En effet, si son canal n'est pas d'un diamètre suffisant pour laisser couler l'urine aussi largement que le requiert la force de contraction de la vessie, l'urine passe facilement le long de la surface externe delà bougie, en se dirigeant vers l'abcès , et ne pouvant continuer à marcher en avant au delà du rétrécissement, elle pénètre dans le foyer. Pour éviter cetaccident autant que possible, il importe que la bougie soit aussi grosse que la partie contractée le permet , et il faut que ses parois soient aussi minces que possible, afin que sa cavité soit plus grande. La gomme élastique permet de réunir ces deux conditions à un plus haut degré que le fil métallique contourné en spirale et recouvert d'un tissu enduit de cire. Mais comme je doute beaucoup que le passage de l'u* rine soit un obstacle à la cicatrisation de la plaie, j'attache peu d'importance à une telle pratique. On sait, en effet, qu'après la lithotomie les parties se cicatrisent sans difficulté; et même dans les cas qui nous occupent les parties externes qui ne sont pas malades se cicatrisent très facilement. Je soupçonne que le défaut de disposition à se cicatriser dépend de ce que le rétrécissement n'est pas suffisamment dilaté, ou de ce que les parties profondes ne sont pas dans un état sain.

Quand ces suppurations ont été abandonnées à elles-mêmest

(4) Oo lit dans l'édiiioo de Home : < Dans beaucoup de ces cas d*ibces au périnée, où le rétrécissement a été détruit, le canal est si irrégulier dans l*endroit qu'il occupait, qu'une sonde d'argent est le meilleur instrument qu'on puisse employer. Lorsque les parties sont très con* trtctées, on peut facilement introduire une sonde fle&ible jusqu'au rétrécissement. Alors on introduit dans la sonde un mandrin recourbé, h l'aide duquel on peut la diriger jusque dans la vessie. J'ai quelquefois réoisi de cette manière dans des cas où toutes les autres tentatives avaisoi échoué. »

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Comme on a pu le voir, d'après ce que dit Hunter, et surtout oomme l'ont enseigné depuis de nombreux faits d'anatomie pathologique , il n'est pas de point des voies urinaires qui ne puisse livrer un passage aiiornial à l'urine. Les ouvertures aceidentelles par lesquelles ce fluide s'échappe alors se font , ou par une rupture brusque, ou par les progrès plus ou moins lents d'une ulcération qui commence à l'intérieur des voies urinaires ou qui les atteint de dehors en dedans. Dans le premier cas , elles peuvent être la conséquence d'opérations , telles que la taille^ la boutonnière, l'ouverture de certains abcès, l'introduction de sondes et la production de quelques fausses routes, ou bien arriver à la suite des efforts que font la vessie et les puissances musculaires qui l'aident, pour surmonter un obstacle en arrière duquel les tissus ordinairement altérés finissent par céder. Dans le second cas, on voit souvent survenir les accidents

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dont fl a été question , alors même que le malade urine encore aewi bien et débarrasse sa vessie sans faire de grands eiforte. Dans tous les cas , la rapidité des infiltrations et leur étendue Mffit en rapport non seulement avec la grandeur de l'ouverture accidentelle, mais surtout avec Tintensité de l'obstacle qui a'op* pote au cours de l'urine. Quand l'ouverture est étroite , ^ue l'urètre est encore assez libre , que l'urine filtre plutôt qu'elle n'est en quelque sorte injectée dans les tissus, les épanchements se droonscrivent et sont limités, soit par l'inflammation qui \m précède ou les accompagne , soit par la disposition anatomiquê des tissus et des aponévroses en particulier. Dans ces cas, lea abcès qui se forment restent en communication avec le point qui a donné passage au liquide, et se vident , soit dans la vessie, soit dans l'urètre, selon leur siège et le plus ou moins de liberté du canal, ou finissent par s'ouvrir au dehors pour donner lieu à une fistule complète. Mais dans quelques circonstances dont n'a pas parlé Hunter, l'urine ne s'étant échapyiée qu'à travers de petites ouvertures ou de légères éraillures qui s'oblitèrent ensuite , les abcès qui succèdent, bien qu'ayant d*al)ord tous les caractères des abcès urineux au moment où on les ouvre , ne laissent plus ultérieurement passer d'urine ou s'établir de trajet fistuleux.

Toutefois, dans la production des inflammations qui surviennent autour de l'urètre et dans les environs de la vessie, il faut tenir compte de l'influence qu'exercent les instruments emplojrés à combattre les rétrécissements , et qui sont souvent la seule cause des accidents, alors même qu'en raison du degré de dilatabilité obtenu, on devrait le moins s'y attendre.

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BUT la eonslittitioa.

Ces efforts de la nature pour procurer une nouvelle issue à l'urine exercent sur la constitution une influence considérable et beaucoup plus marquée qu'on ne serait porté à s'y attendre au premier abord. Les cas qui se montrent les plus formidables sont ceux où le désordre commence par l'ulcération de la surface interne de lurètre, et où l'urine s'infiltre dans le tiiau cellulaire du scrotum et de la vergé. Ceux où l'inflammation cet

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Dans les premiers cas, si les malades m sont pas prompl»ant soulagés , ils s'aflUssent et la mortifieatioii sMtddit-. Si aMot raffiiissement du malade, rescarvs se sépare, oette sépa^ lilieii tient liea de l'opératioii qm consislei pisll|Ber mw^W tèfture, et le asalade peat guérir. Il ne fnt pas attendre oette géjparatioii des parties gangieoées poor opérer { maisil têxA pratiqiier aneoavertore de trèsbom)eheiive,etdèsqm'teaiMomm qiie l'iirine s'est infiltrée dans le tissa odlnlaire. Qttaut an point où l'on doit opérer, U faut se guider sor nn oathéter que IW introduit ^msTarètre jnsqa'aa rétrédssemenk Dana qaelqass cas, on ne peut enivre oe précepte; en effet, quand Turine péaMre dans le^sorps spongieux , elle prsdait la gangrène de tfontes les parties voisines, et confond téHement tous les tissus, qaa souvent on ne peut trouver le oanal de l'urètre (1).

lies efiiets ccmstitutionnels de l'inflammation oiroonacritasont ordinairement moins sérieux que les précédents, car la gangrène survient dans ces cas aussi rarement que dans les abcès en général. Quand l'abcès est situé au delà du bulbe , il y a presque toujours une fièvre sympathique très vive, parce qu'il faut que l'abcès soit d'un volume considérable pour qu'il puisse atteindre jusqu'à la peau du périnée , et parce qu'il s'accompagne ordinairement d'une vive douleur ; mais cette douleur se dissipe quand le pus se forme, surtout si l'on ouvre l'abcès de bonne heure.

(4) Le cathéter ne sert pas toujours à diriger les instruments pour les incisions à faire» dans les cas d'inBItrations d'urine ou d*abcès urineux. La règle à suivre est dMnciser H oh Von trouve les collections urineuseset purulentes; d'ouvrir vile, largement et profondément, et cela d'autant plus qu on sent déjà de la crépitation dans les tissus cellulaires, que les parties érysipélateuscs menacent de gangrène, que rinfillration n*est pas circonscrite, que l'obstacle au cours deTurineest plus complet, et qu*il existe déjà des accidents généraux. Si l'on peut temporiser dans quelques cas, c'est seulement lorsqu'on a affaire à des abcès circonscrits et que le malade urine encore avec facilité. Une sage hardiesse est , dans tous les cas, la condition du succès ; car plus tôt on arrive à débarrasser les tissus de l'urine qui les baigne et les détruit , et plus l6t aussi on fait cesser les aocidents. P. Ricoid.