COMME UN EFFET DE LA OONORRHJÎE

Comme il se développe dans ces cas, surtout dans ceux de la première espèce, une disposition très prononcée pour une action violente, accompagnée dune grande débilité, il est convenable • de prescrire le quinquina de bonne heure et à haute dose ; mais je poise qu'il est nécessaire de donner en même temps des sudorifiques, par exemple quelque préparation antimoniale , parce qu'il y a presque toujours beaucoup de fièvre. Le quinquina relève les forces et diminue aussi l'irritabilité jusqu'à un certain point; mais il faut faire agir conjointement avec lui d'autrea agents thérapeutiques (1).

$ TZ. Set fiftolef du pérîn^.

Il arrive fréquemment que les nouveaux trajets qui se sont formés pour l'écoulement de l'urine ne se cicatrisent point, parce que le rétrécissement n'a point été détruit; souvent même, quand le rétrécissement est guéri, ils ne présentent aucune disposition à se cicatriser. Dans l'un et l'autre cas, ils deviennent fistuleux et donnent naissance à de nouvelles inflammations et à de nouvelles suppurations qui ne s'ouvrent pas toujours dans Tancienne plaie, mais qui produisent parfois de nouvelles ouvertures au dehors. Ces nouvelles ouvertures se font quelquefois, parce que celles qui se sont formées les premières ne sont pas suffisamment larges, ce qui fait qu'elles se cicatrisent longtemps avant le fond du foyer ou longtemps avant que l'urètre soit guéri. On voit même souvent l'orifice externe du trajet accidentel, lorsqu'il a une étendue aussi considérable que possible, se cicatriser plus rapidement que les parties profondes et devenir à la fin fijstuleux.

Il est très commun de voir ces maladies affecter la constitution dételle manière qu'il en résulte des affections intermittentes. J'ai vu plusieurs fois des malades atteints de fièvres périodiques contre lesquelles le quinquina restait sans résultat.

(4) Aux circonstances signalées ici par Hunter et à la fièvre arineose sicaractériitique, s'ajoutent quelquefois d^autres phéoomënes de résorptîoo, tels que des abcès arlicolaires, ou des collections purulentes dans diMmits organes, dans les poumons, le foie et dans différentes régions où riattUratîoD directe n'avait pu se foire. P. Ricoan,

4il Âum/m m mm .im»vi*ém

, Fo9r Mieqflr k gqériflon 4e« firtok» du p6^^ i«m avwt tont dA rendrf I9 conduit natiiva) WIBÎ litm qp» llpiMe, «fia d'évitar ib9i|( ototacle w,coaTB.,49 rwôoa.dfli-âi lÂMi d#m qndqim pas cette piécantipp snJfBt. }«*i»îm» tcmms^ fi Ittire tooljui^t en ayant, n'eat peint raponafi^ vm^ l'mr fw^.imidaptali # lea fiatnlaa ae gnénaaent, Is prtpqpQp dcn bougiea peut développer de rinflamn^tîon. 4wi lu poitîoil 4c l'iirètre qui correapond à la fistoley et y déterminer dea adbérencea ; maia loraqne cet dTet n'eat paa produit de bonnebeure. Un bougiea fgnt plutôt du mal que du b^ jà el^fi ^t intro- ^Ij^ftea trop aouvent et ai on lea lai^ae aéjQuniei^tjrop |ongtempa 4fcqne finai ainai que je le .démontrerai pli^i ampl^^p^t. Maia 1§ ^Uktatîon.du rétrëciaaemcn^jie auffit p«8 totyi^gB^ } U eat 90Vfent néce^fMÙie de pratiquer une opération auf lea fiatulea qqaiid aUea aont le aeul obatade à l^^guéri^ , et je v#| WBtçPW»*

S TH. D« ropératioa pour les fistolei du périnée.

Quand le traitement qui a été décrit ci -dessus ne suffit paa pour la guérison des trajets fistuleux, il faut avoir recours à une méthode semblable à celle qui est employée pour la cure des liatules de toute autre partie du corps ; c'est-à-dire qu'il faut lea ouvrir largement jusque dans leur partie profonde, et même, a'il est possible, transformer l'orifice de la fistule qui correspond à Turètre en une plaie récente. Dans beaucoup de cas, cette opération présente des difficultés, à cause de la situation de l'orifice interne; du reste, le mode suivant lequel on doitindaer, et les autres circonstances qui accompagnent l'opération, doivent varier suivant le siège de la maladie.

Afin de diviser le moins possible de la portion saine de la aurface interne de l'urètre, et pour parvenir à mettre pleinement à découvert la partie morbide, il est nécessaire de bien connaître la position de l'orifice interne du trajet anormal ^ et pour y parvenir, on se sert de deux guides : l'un est un ç^tbé-

COMMB Vfi EFFET DE LA UONOBMiB. 803

tftr q«e Ton introduit dans Turètre aussi loin qu*on le juge néeetaaîre, ou bien aussi loin qu'il peut pénétrer ; dans ce der« nier eas, l'instrument s'arrête au niveau du rétrécissement, m eehii-ci existe encore « ou bien il peut parvenir jusque dans la vessie, dans les cas où le rétrécissement a été détruit ; l'autre est une sonde que l'on introduit dans l'orifice fistuleux. Cette •onde doit être courbée préalablement, afin qu'elle puisse suint plus facilement les contours de la fistule et pénétrer aussi loin que possible; si l'on parvient à la mettre en contact atee le cathéter, c'est une circonstance très favorable, parce qu'a^* lors l'opérateur divise précisément ce qu'il est nécessaire de diviser. Une sonde cannelée est le meilleur instrument sur k* quel on puisse opérer, si le trajet fistuleux est assez droit pour qu'on puisse Ty introduire. Si l'on ne peut faire parvenir une sonde ordinaire ou une sonde cannelée jusqu'au cathéter, il faut inciser jusqu'à la profondeur à laquelle pénètre celui de ces instruments dont on se sert, puis se diriger de nouveau dans la portion restante du trajet fistuleux avec le même instrument, et continuer ainsi jusqu'à ce que la totalité du trajet fistuleux soit divisée. Quand il y a des sinus» il faut les ouvrir s'il est possible ; mais il arrive souvent que ces sinus ne peuvent être suivis avec le bistouri, les uns se dirigeant le long de la verge, au niveau de l'attache du scrotum, les autres marchant vers le pubis , d'autres enfin se portant vers la portion membraneuse de l'urètre. Dans ces cas, on peut avoir recours à un certain degré de violence ; plusieurs fois j'ai introduit un doigt dans ces sinu«, et j'ai déchiré les tissus de manière à donner naissance à une inflammation considérable. Par ce moyen, on obtient souvent que les parois des sinus suppurent, produisent des granulations et adhèrent ensemble.

Si l'orifice interne de la fistule est situé au niveau du scrotum, il est difficile de l'atteindre. Mais je pense qu'on peut agir sans trop de ménagements sur les parties externes, quelles qu'elles soient, car elles sont généralement dans un état d'induration calleuse. Toutefois cela demande du discernement.

Dans les cas où la maladie est située au-devant de la portion membraneuse de l'urètre et où le rétrécissement n'est pas Mmit, on ne peut pas Caire pénétrer le cathéter jusqu'à l'ori^

M jnigren. tnm mmiiUi. MdqMim «».• d'ua» ««liiriMiMlÉi |;4k éiliUar locoeiiiirtninMotJaiqo'àM i|aV l^niètn an ddà da wébekèmeaM*. BmUftilSwl pie toode Ten le glande à Ut iweenire del'eatiéiîM diMi^ ihéter qm s'oit anêtée eu jdfenéafétiréeiaeMeBft^ pjMiihre ipwi dnae lat'cas ob nw-iiMwe-iiMle ift'élé Wlft^Mif ^enq^ inel dirigidee bosgiee.. Il infcditawe le. omit et pnier ime bougiei comoM. il e été ^ees denûen eai.

s. Si l'uloéfatioii oo Vaboèe «'eet fomé d|m la pnetite oa ta- -fvte deoatte glande, il eat probaUe que le fétréoiaiomeni a^Bll est pas ékagaé. Daoa oe casi «n cathéter doit, êtra intradoit aqsaikiiii qpie ppeaiUe ; «Moite une loode ordiaaiie ou «ne abode caimelée eat intuodoite par l'orifioe eateme de la Mola, at l'on dirige l'epératieii en conaéqpienoe. La difftnMe ^ eidate mtxe ce eaa et le pfécédent relativeDient â TepéMtMiy c*eat qa'ici on eat obligé (ordinairement d'indeer l' vètta dea deux edtéa dn rétrédMementt de aorte qn'nne ploa grande partie du canal est mise à découvert.

Cette opération consistant dans Tincision de tons les trajets fistuleux et dans la destruction du rétrécissement , s'il y en a un, on peut toujours ensuite faire pénétrer un instrument dans la vessie. Il est très probable que dans tous les cas il sera convenable de placer un instrument dans la vessie et de ly maintenir presque constamment, afin de conserver au canal de Turètre sa forme rég^ière pendant le travail de cicatrisation des ouvertures artificielles ; une algalie est le meilleur instrument, parce qu'il n'est pas nécessaire de la retirer, comme les bougies, toutes les fois que le besoin d'uriner se fait sentir : or il pourrait arriver souvent, si l'on était obligé de retirer Tinstrument, qu'il ne f&t plus possible de l'introduire de nouveau , car son extrémité peut s'engager dans les plaies.

Dans tous les cas oiiil faut laisser une algalie ou une bougie creuse dans la vessie pour l'écoulement de l'urine, il est absolument nécessaire que l'instrument soit fixé dans sa position ; sans cette précaution, il serait chassé hors du canal par l'action des parties. Pour cela, il faut attacher l'extrémité de l'in-

COMMI UN KPFBT DB LA GONORRH^R. 905

qû 68l en dehora de l'mètie avec la partie da corps qn eit lamab» siobîle. Ce qui convient très bien ici , c'est la CjeiilMif d'vn saqwnsQÎr, mnnie seolement de deux soos-coisses qni y sont fixés en arriëre, et que l'on fixe en avant an moyen d'nn noBod o«i d'une boucle; deux on trois anneaux très petits ou de oourts inbans de fil sont adaptés à ces sous-^misses dans rendroîtquioorreqxmd entre la cuisse et le scrotum. Ilne&ut pas que les sous-cuisses soient fixés en arrière a la ceinture à une trop grande distance l'un de l'autre, car leur degré de con- 8tricti<m varierait beaucoup par les mouvements des cuisses. On peut rendre ces sous-cuisses plus commodes en ajoutant à chacun d'eux un ressort plat (1) .

On peut se servir avec avantage d'un suspensoir ordinaire auquel on adapte deux ou trois anneaux de chaque côté , dans les points correspondant à la partie latérale du scrotum. Au moyen d'un petit ruban de fil on attache l'anneau de l'algalie à celui de ces anneaux qui convient le mieux en raison de la situation de l'instrument.

Qud que soit l'instrument auquel on a accordé la préférence pour maintenir l'urètre ouvert et entretenir Técoulement de l'u* rine pendant la cicatrisation des plaies, soit que les plaies soient la conséquence da l'opération, soit qu'elles dépendent des causes qui ont i^oduit les fistules, ainsi que je l'ai décrit, le temps pendant lequel il doit être gardé doit avoir des bornes dans beaucoup de cas; et, en effet, si sa présence est prolongée au delà d'une certaine limite, il produit souvent un effet opposé à celui qu'on en attendait. D'abord, il favorise souvent la guérison ; mais vers la fin de la cicatrisation, il peut mettre obstacle à la guérison des ouvertures fistuleuses en agissant au fond de la plaie comme un corps étranger. C'est pourquoi, toutes les fois que les plaies se montrent stationnaires, on doit retirer l'instrument et ne le replacer que de temps en temps. L'algalie est encore le meilleur instrument pour atteindre ce but, parce qu'elle passe plus facilement et qu'elle donne en même temps ^n écoulement à l'urine. Toutefois j'ai souvent employé une

(4) Les ressorts de Ysabutcbell conviennent très bien {ces resiorts ie eompoMaf d*un fl é$ laiton loumé m ipiraU; vulgairement des élastîqies.) J. HuiiTM.

906 MALADIBft «^ri SONT CONBlDARill

bougie, et en prenant de grandes précautions, je l'ai passée avec succès. Lors même que la cicatrisation est complète, il est utile d*avoir recours A cet instrument de temps en temps , afin de B*aBsurer si le canal est libre de toute altération.

Il faut placer d'abord des pièces de pansement autant que possible dans le fond de la fistule et de la plaie, afin d'empêcher la réunion des parties qui viennent d'être divisées ^ et de pro* voquer, jusque dans les parties les plus profondes , le développement des granulations,ce qui rendra la cicatrisation plus solide.

Lorsque l'urètre a été lésé au point que des abcès se soient formés au delà du scrotum , le malade doit éviter avec le plus grand soin de contracter à l'avenir une nouvelle gonorrhée , car il échapperait difficilement au retour des mêmes accidents ; et même , s'il n'est pas très prudent sous beaucoup d'autres rapports, la maladie peut récidiver. Si, malgré ces précautions, il est atteint d'une gonorrhée , il faut qu'il évite avec soin tous les moyens échauffants, et en particulier les injections irritantes.

Le cas suivant fait voir que la présence des corps étrangers dans l'urètre peut empêcher la cicatrisation des plaies qui sont faites à ce canal .

Un homme âgé de vingt^six ans entra à Thôpital Saint- Oeorge le 2 mars 1783. Il était atteint depuis près de deux ans d'une fistule du périnée, qui était Teffet d'un rétrécissement de l'urètre , et qui s'accompagnait de vives douleurs et dune grande difficulté pour uriner. On observait quatre orifices fistuleux au périnée et au scrotum. Malgré des essais répétés, on ne put faire pénétrer dans la vessie la bougie la plus fine. On eut recours à la cautérisation, mais sans succès.

L'opération pour la fistule du périnée fut pratiquée le 19 sep» tembre. On introduisit d'abord une sonde d'argent aussi loin qu'elle put pénétrer , pour servir de guide , et tous les sinus furent dilatés jusqu'à cet instrument, qui fut mis ainsi à découvert dans une étendue dt; près d'un pouce. Ensuite , on retira eu partie la sonde, atin d'exposer à la vue la portion de l'urètre qui venait d'être mise à nu. Après qu'on eut épongé le sang , on se mit à la recherch»î de l'orifKîe du rétrécissement , et quand on l'eut trouvé, on en opéra la dilatation. Alors la sonde fut ixm-^si^e jusque dans l:i vessie, non sans (]uelque diffi-

COMMR VS RKFET l)F LA GONORRHISe. 'K)7

coltë , et son extrémité externe fut fixée à une bande qui fut rooMe autour des cuisses. On plaça de la charpie dans la plaie afin de la tenir ouverte. On fit prendre deux potions calmantes au malade, Tune après l'opération, et l'autre le soir.

Le 20 septembre , le malade éprouvait quelques douleurs de tête, qui étaient l'effet des opiacés ; son pouls était naturel , et il avait assez bien dormi.

Le 31 , la sonde s'étant échappée du canal de l'urètre , il JhDut l'introduire une seconde fois, et cette réintroduction produisit une douleur considérable. On renouvela la potion calmante.

Le 1^ octobre , on sentait encore la sonde à nu en introduisant une autre sonde dans la plaie. Depuis ce jour jusqu'au 26, il ne survint rien d'important , si ce n'est qu'un fragment de charpie du premier pansement sortit par l'urètre.

Le 20 novembre , la plaie restant stationnaire depuis quelque temps et ne montrant aucune disposition à se cicatriser , je pensai que la sonde agissait alors comme un corps étranger sur la partie profonde de la plaie. C'est pourquoi je prescrivis qu'on la retirât, et qu'on ne l'introduisit que de temps en temps. La plaie ne fut pas plutôt délivrée de la présence de cet instrument qu'elle prit un aspect favorable ; et le 10 décembre, l'urine ne s'écoulait point par la plaie, mais passait assez bien à travers l'urètre.

Le 12 du même mois, la plaie était entièrement cicatrisée, et l'urine sortait par un jet assez gros , et sans douleur , bien qu'ensuite il f&t impossible de jamais introduire ni sonde ni bougie, probablement à cause de l'irrégularité du canal dé l'urètre.

ÀDomoK DB 6. -G. Babington. — Il est possible qu'il se présente des cas où l'opération décrite par Hunter soit nécessaire, mais ces cas sont certainement très rares. La destruction complète du rétrécissement est presque toujours suivie de l'oblitf ration spontanée des fistules du périnée. Si la portion contractée n*est pas dilatée au point d'offrir le même calibre que le reste de l'urètre, il ne se fait que peu d'amélioration ; mais aussitôt que cette indication est remplie , l'urine cesse de s'en-

906 MALADIES QUI SONT CONSIDiRÂES

gager dans le sintis et s'écoule natorelleinent par le canal qui lui est destiné ; la cause qui entretenait la fistule étant ainn détruite , l'ouverture se resserre graduellement et se guérit en peu de temps sans aucun traitement chirurgical.

Addition de F. Ricord. — L'histoire des fistules urinairea est tellement importante , qu'il serait sans doute à propos de remplir ici les lacunes que laisse le court chapitre de Hunter ; mais cette tâche ^ pour être complète , exigeant un cadre plua grand que celui que je me suis tracé, je me bornerai aux considérations suivantes.

Les fistules urinaires peuvent prendre leur source dans tous les points de l'étendue des voies que parcourt l'urine. Elles sont incomplètes ou complètes, soit qu'elles aboutissent à un clapier, ou qu'elles viennent s'ouvrir à l'extérieur. Elles ont rarement plus d'un orifice interne, tandis qu'au dehors elles en présentent souvent plusieurs. Le siège le plus commun de ces derniers est sur le trajet de l'urètre , en procédant, par ordre de fréquence , du périnée aux environs du frein. Toutefois il n'est pas de parties, plus ou moins voisines, qui ne puissent devenir le terme d'un trajet fistuleux : le rectum chez Tbomme et le vagin chez la femme en sont ainsi souvent les aboutissants.

Les trajets fistuleux sont uniques ou multiples ; directs , obliques, droits ou sinueux. Au delà du col de la vessie, l'urine les traverse sans cesse, au fur et à mesure qu'elle est sécrétée et sans intermission. En deçà, elle ne s'échappe que dans les émissions volontaires. Quelques circonstances cependant pourraient tromper à cet égard. Lorsque l'orifice interne est très près du col de la vessie, que cet organe contient habituellement peu d'urine, le liquide, s accumulant dans le bas-fond, n'est souvent rendu que pendant les contractions volontaires de cet organe. Il serait même arrivé , dans des cas analogues à celui que mon savant ami, M. le docteur Jobert, chirurgien de l' Hôtel-Dieu (1), a observé sur une femme, que l'orifice interne, placé à la base du trigone vésical, n'aurait pas toujours permis une sortie continue de l'urine. Des poches ou des clapiers plus ou moins

(I) Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849.

COMMB UN EFFET DE LA GONOBBidB. 309

étendus ou multiples, sur le trajet des fistules; l'arrivée de Turine , ou son séjour dans le rectum ou le vagin , ont pu aussi en imposer. Dans le rectum, quelle que soit la situation de l'orifice interne d'une fistule y Turine n'est le plus ordinairement rendue qu'avec les garde-robes naturelles, bien que , par sa présence , elle irrite et excite souvent un ténesme insupportable et habituel. Quant au vagin, si l'urine s'y arrête pendant le décubitus, elle s'échappe bientôt dans les positions qui donnent de la déclivité à la vulve et dans les divers efforts qui abaissent l'utérus, rapprochent les parois vaginales et diminuent ainsi la capacité du canal vul vo-utérin , dont l'entrée est bien moins souvent rétrécie, que ne l'ont prétendu quelques spéculateurs. La disposition des aponévroses , la longueur et les sinuosités de quelques trajets fistuleux, la suppuration que ceux-ci fournissent, simulent encore quelquefois des écoulements continus. Dans tous les cas, plus les fistules sont nombreuses, plus aussi les tissus qu'elles traversent subissent d'altération : la peau s'amincit , se décolle , s'ulcère , ou bien elle s'indure et se racornit ; la gangrène détruit encore le tissu cellulaire partout où l'inflammation plastique n'oppose pas de barrière à l'urine ; des lames aponévrotiques s'exfolient ; les os eux-mêmes sont quelquefois dénudés , cariés ou perforés , et enfin des dégénérescences, souvent de mauvaise nature, peuvent survenir là ou il n'existait d'abord que de simples engorgements.

Tant qu'un obstacle s'oppose à la sortie naturelle de l'urine par l'urètre, les fistules ont peu ou pas de tendance à se guérir ; tBais dès que le canal redevient libre, leur guérison est d'autant plus rapide qu'elles avaient moins duré : condition dont il faut se souvenir pour le traitement ; car les trajets fistuleux récents ne sont point encore pourvus de ces fausses membranes muqueuses , qui s'organisent dans ceux que l'urine a longtemps traversés.

Il suffit souvent, pour la cure des fistules, de l'emploi temporaire des bougies. Au fur et à mesure qu'on rétablit le calibre dt l'urètre, l'urine tend de moins en moins à traverser les voies accidentelles qu'elle s'était frayées , et la guérison , dans un grand nombre de cas , ne tarde pas à s'effectuer. Mais ce traitement auquel Hunter semble accorder la préférence n'est

310 MALADIES QUI SONT CONaiDKUM

pourtant pas celui qui réussit le mieux et le plus souvent. Un grand nombre de fistules ne cèdent qu à lusage des sondes à demeure. Outre la nécessité de rendre à Vurëtre son calibre, il faut encore éviter que , pendant rémission de Turine, ce liquide ne filtre à travers le trajet fistuleux. Et cependant , dans l'ap* plicaticm des bougies pleines, lurine peut filer entre elles et ks parois de Turètre , pour gagner Torifice de la fistule , ou s'j introduire encore plus aisément lorsqu'on les enlève pour uriner. Aussi la plupart des praticiens donnent-ils la préférence aux sondes à demeure laissées ouvertes, et qui , sans violenter le canal , le remplissent partout avec assez d'exactitude pour que Turine , trouvant une issue facile et continue, s* échappe plutôt par là que par le trajet fistuleux. Mais arrivé à un certain terme de dilatation , si on Texagère , comme le faisait si bien observer Dupuytren , on s'oppose souvent à la cicatrisation de lorifice interne en tenant ses bords écartés , et l'on n'obtient la guérison qu'en revenant à des instruments sucoea* sivement plus petits, ou en cessant même d'en appliquer.

Dans quelques circonstances, on a cru pouvoir favoriser révacuation complète de Turine par la sonde, en garnissant le bec de celle-ci d'un morceau d'épongé , ou , mieux encore , de fils qui , traversant ses yeux , pussent agir par la capillarité. On a aussi cherché , dans ce sens , à appliquer la théorie du siphon ; mais, par l'instrument même de M. Soycr, dans lequel la 8UC<:ion ou le vide tend sans cesse à se faire à Taide d'un courant d'eau continu, on n'obtient pas toujours un résultat complet. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on emploie une sonde à demeure ouverte, on doit, jusqu'à un certain point, s'opposer à la pénétration trop libre de l'air, à l'aide d'une vessie vide adaptée à son pavillon.

Cependant les instruments irritent quehiuefois les parties qu'ils traversent, et déterminent de l'inllammation, des suppurations plus ou moins abondantes et même des ulcérations : alors, si Ton en continue l'usage, loin de s'améliorer, la maladie se complique et s'aggrave. 11 faut ici, jusqu'à cessation des accidents, sinon suspendre le traitement d'une manière complète, au moins ne le suivre, avec les interruptions voulues, qu'autant que cela est nécessaire pour ne pas perdre ce qu'on aurait ob«

COIMB m KFKfiT DE LA GONORRHiE. 811

tenu. ConfonDënient à l'opinion de M. Babington, et ainsi que j'ai déjà eu occasion de le faire observer , les opérations dont parie Hunter sont d'une application bien plus rare que ne semblenit le faire croire ce qu*il en dit. Cependant, sans faire de œs opérations une méthode banale , souvent trës-inutile ou même dangereuse, peut-être ny a-t-on pas asseï souvent reeonrs dans les cas qui , rebelles aux autres moyens plus simples , laissent , pendant des mois et des années même , les malades en proie à une infirmité dégoûtante et dont le terme devient fatal. Qu'on se rappelle qu'il ne suffit pas toujours de rendre à l'urètre son calibre, et qu'il faut encore, pour guérir, détruire les trajets qui se sont organisés. L'incision de oes trajets doit se faire comme celle des autres fistules , afin de lea remplacer par des plaies susceptibles alors de se cicatriser. Toutefois , avant de recourir à ces opérations dont l'exécution pentofGrir de grandes difficultés, on doit d'abord tenter les moyens cathérétiques. Il ne faut pas appliquer ici la oautérisaticm seulement à l'orifice externe, qui a assez de tendance naturelle à se fermer » mais on doit principalement la faire agir sur les parties profondes. J'ai réussi avec le nitrate d'argent , en cautérisant l'urètre, dans le rétrécissement et en arrière de celuici , pour t&oher d'atteindre l'orifice interne de la fistule , puis en injectant le trajet avec une solution assez concentrée de ce sel * 2 grammes et plus par 30 grammes d'eau distillée. Lorsque les trajets fistuleux étaient assez grands, j'ai porté dans leur intérieur une sonde cannelée dont la cannelure était garnie de ee caustique , ou bien je me suis servi d'un stylet entouré d'un fil imprégné de nitrate acide de mercure. J'ai obtenu quelquefois de bons résultats par le cautère actuel , qui du reste ne donne guère de succès qu'alors qu'on a affaire à des trajets directs et de peu d'étendue.

Mais un assez grand nombre de fistules , situées en avant des bourses, et sur les diflférents points de la région spongieuse de Furètre, résistent à tous ces moyens. Quelques unes de ces fistules consistent dans de simples pertuis dont le trajet se sent à peine entre la peau et le canal. D'autres, au contraire, sont dues à des pertes de substance plus ou moins considérables , et constituent en quelque sorte des hy pospadias, accidents auxquels

Slfi itAtUDH» qi'i SONT c(maoi«iB»

le nom de fistule ne convient plus , puisqu'il n'existe ici qu'une

seule ouverture sans trajet fistuleux.

Il Faut avoir eu à traiter des cas semblables, pour se faire une idée des difficultés qu'on a à les guérir ; difficultés qui naissent du peu d'épaisseur du tissu cellulaire , très lâche dans ces régions, et du dérangement qu'éprouve le travail de la cicatrice, par les changements fréquents de volume qu'éprouve la verge dans l'érection et le collapsus.

J'ai essayé chez trois malades , à l'hôpital des Vénériens, la suture conseillée par mon savant amiDieffenbach.et qui consiste à entourer te court trajet des fistules de la région spongieuse de l'urètre d'un fil qu'on passe , à la manière du cordon d'une bourse, entre la peau et le canal. Dans ces trcns cas, l'opération a échoué, quoique faite avec toutes les précautions possibles. Bien plus, deux des malades ont été opérés trois fois, et le troisième deux! Dans chaque nouvelle op>'ration, j'ai apporté quelques modifications, sans cependant arriver au but définitif. Tantôt le trajet avait été préalablement avivé avec de la teinture de cantharides , tantôt avec le nitrate acide de mercure ou ie nitrate d'argent. Une fois, chez le même malade, j'avais mis une sonde à demeure ouverte, puis après, une sonde qu'on ne débouchait que lors de la nécessité de l'émission de l'urine, at enfin à la troisième opération, j'ai laissé le canal libre de tout Butrument, sans avoir été plus heureux. Depuis la première édition de cette traduction de Hunter, j'ai opéré deux nouveaux malades, par le même procédé, et j'ai réussi dans ces deux cas.

Les observations deVignerie, de Toulouse, et le beau résultat <d)tenu par M. Ségalas [1] dans des cas de destruction ou de fistules de l'urËtre en avant des bourses , m'ont engagé à avoir recours à l'urétro-plastie, sur trois malades, dont deux avaient des divisions complètes du canal , près de l'angle péno-scrotal, par suite de ligatures qu'ils s'étaient pratiquées dans leur enfance, à i'fige de sept ou huit ans, et le troisième une destruction

(*J LatnàDiilténbaehiur mt urétro-plattit. Paris, 18*3, iu-S*. — Mtmoire tur Vurétro-pliutù, dans Mémotm é» eAeadémti ie midninf, Paris, 1815, t. XI.

COIOIB UN EFFET DE LA QONQRRHÉB. 318

de piès des deux tiers de la région spongieose antiscrotale. Sur les deux premiers malades , j'ai d'abord pratiqué l'opératioD de la boutonnière, et introduit par là mie sonde dans la vessie pour détourner l'urine pendant tout le temps nécessaire an soccès de l'urétro-plastie. Chez le troisième, je me suis servi, eomme M. Ségalas , d'une fistule existant au périnée pour placer la sonde dévia^ice. J'ai réussi dans les trois cas. La première opération est consignée dans mon Iconographie de Th&pital des Vénériens: l'Académie des sciences m'a accordé pour cela un des prix Montyon ; la dernière se trouve dans les Mémoires de la Société de chirurgie de Paris. Alion, Astley Cooper et M. Jobert, l'ingénieux chirurgien de THôtel-Dieu , ont pu réussir sans détourner l'urine ; mais il est des circonstances , comme celles que j'ai rencontrées , et dont on pourra lire l'histoire dans les recueils que je viens de dter, dans lesquelles le procédé de la boutonnière ou l'utilisation d*nne fistule périnéale paraît seule devoir donner les heureux résultats que j'ai obtenus.

On sait le peu de succès des diverses sutures employées pour remédier aux différents degrés de l'hypospadias ; les effets ont été semblables , quand on a voulu les appliquer aux destructions accidentelles. Sur un malade qui avait perdu les deux tiers de la paroi inférieure de la portion spongieuse de l'urètre, entre les boarses et le gland, et auquel G. Breschet avait déjà pratiqué deux fois la suture simple sans succès , j'ai appliqué également sans succès, il y a environ quatre ans, l'un des procédés de Dieffenbach , qui consiste à diviser la peau de chaque coté de l'ouv^ture anormale, en se tenant à une certaine distance de ses lèvres avivées, pour former, avec les téguments , deux bandelettes qui permettent ensuite le rapprochement sans faire craindre de traction. Chez ce même malade, j'eus ensuite recours à l'urétro-plastie , à l'aide d'un lambeau emprunté aux bourses ; mais ici l'opération échoua encore en partie, la réunion ayant manqué dans un tiers de l'ouverture , et cela par une circonstance qu'il n'est pas indifférent de signaler , et qui tient à ce que , dans ce point , le bord du lambeau rapporté était ecchymose au moment de la réunion. Enfin le procédé qui consiste a couvrir les ouvertures accidentelles en déplaçant une

314 MALADIBS QUI 80KT CONHIDErAbS

virole de peaa empruntée au fourreau lui-même ne me j^trilt point encore devoir être jugé.