CHAPITRE X

DE LA liTENTION d'uRINE ET DES OPERATIONS PRATIQUisS DANS LE TRAITEMENT DE CETTE MALADIE.

Dans les cas de rétention complète de l'urine causée par un rétrécissement ou par tout autre obstacle qui s'oppose à l'introduction d'une sonde , lorsque tous les moyens recommandés jusqu'à présent sont impraticables , il faut faire une ouverture artificielle dans la vessie pour l'évacuation de l'urine. Cette ouverture peut être faite dans trois endroits difiîSrents , ce qui constitue trois méthodes dont chacune a eu ses partisans. On n'a point envisagé cette opération au point de vue de toutes les circonstances qu'elle peut présenter chez les difflérents malades, et de manière à offrir un guide aux jeunes chirurgiens dans les cas nombreux et variés qui peuvent se présenter. En effet, dans certaines conditions , l'opération convient mieux dans un endroit que dans les autres , et même il arrive quelquefois qu'il est presque impossible d'accomplir l'opération dans un endroit déterminé.

840 BIALADIBS QUI BOV A^iJ0f^'^^

d abord au P*''''^' ♦ n. j rine a été produite par un «r^^ j^ pj^^^^ . aecond^^ ' ^0] ce qui doit être bon pour ^jt où Von pratiquait ^^^^ le spasme. Comme o^.^ iroisièinement , au dedans ^ faut d'abord dirige' , ^jg ^gt en contact avecVintesûtt. et les toniques B^,>^t,on qui se présente estcellc-ô* t/' gion lombaire yjj;;^^rfes est la plus convenable, tant çoŒ pour faire ^>jj^que pour Tévacuation du liquide et \% de ^^^'^^^^^^ quand aucune circonstance particulière i extrer ^/if^re d'entre elles!

i^fteinier abord, on est porté à préférer la méti

" ^^ à inciser au-dessus du pubis, ou celle dans lai

^Zelà vessie par le rectum ; parce que la vessie

^^iffchée du point où Ton opère dans ces deux métl

^gp$ la première, et que les parties sont plus convoi

^posées pour Topération que celles qui constituent

nérinëale, oii il faut inciser au hasard. Mais ces i

thodes, bien que plus favorables sous ce rapport c

taines conditions , peuvent cependant devenir les m

venables , car les parties sur lesquelles on opère sont

de plus grands changements que celles qui ont leui

périnée.

L'opération au-dessus du pubis peut devenir iro; lorsque le malade est très gras, ou que la vessie n'est distendue pour s'élever au-dessus du pubis, ce qui commun dans les maladies des organes urinaires.

Chez les sujets très gras, l'épaisseur des tissus |ieut être de trois à quatre pouces ; cette épaisseur ren tion non seulement très pénible, mais souvent même sible, car elle empêche de constater avec précision lef de la tumeur produite parla vessie. Dans beaucoup i vessie est tellement malade qu'elle n'est susceptible q de distension, et dans les cas de cette espèce, les sj de plénitude se manifestent de tn's bonne heure , qi nicme quand il ne s'est rassemblé dans la vessie que onces d'urine. Mais si la rétention dure depuis un tem dérable, depuis vingt-quatre heures, par exemple, aloi supposer que la vessie s'est laissé distendre à un bien

eut, dans quelques cas, s'en assurer en introdui- ^ le rectum.

\ ^. -« où la vessie peut se distendre, et où les

. d'épaisseur qu'elle peut être manifestement «as du pubis, je ne vois aucune objection sérieuse M opère dans cette région ; et cette méthode a un avan- ^^ ^ ior celle qui consiste à pénétrer dans la vessie par le ^ Mm, c'est qu'il est plus facile de placer une sonde dans la 4INll(d« l'y maintenir, ce qui est nécessaire jusqu'à ce que la ^ ^MW4e Je rétention d'urine soit détruite. k . Pw paraît utile de faire connaître ici quelques précautions Jljbtîfli vu séjour de l'instrument dans la vessie, et d'indiquer iilbi-fiiqii^ il faut donner la préférence. Ce doit être un tube lOUpr, epsez long pour atteindre jusqu'à la face postérieure de ajJIfBMi»» çut dans la contraction de la vessie , la partie anté- •jNllt de ea viscère se porte en arrière et en bas, vers son point -fift^ ^ 9 éloignant de l'abdomen, de sorte que sans la précaution mdiquée , elle pourrait abandonner l'instrument qu'on a plM#4l||ie M cavité. Comme on ne peut déterminer d'une ma- ^pact« la distance qui existe entre les téguments de l'ab- H )# &ce postérieure de la vessie , il peut arriver que la €9iipte ioîi oa trop longue ou trop courte. Si elle est trop lonf1l#9 MB HKtrémité peut exercer une pression nuisible sur la ieore de la vessie, y produire une ulcération, et finir r dans le rectum. Pour éviter cet accident, aussi lÎMI fiw in ineonvénients qui peuvent résulter du défaut de fvCsante de l'instrument et du retrait de la vessie au 4i eon extrémité interne, il faut faire usage d'un tube rey ft le placer de manière que sa convexité réponde à la postérieure de la vessie. Cette partie offrant une large , et présentant une courbure à peu près semblable à tf^jHH 4q Uihe, on a moins à craindre que le contact de cet in- 'ïfÉ^WMBtn y produise une lésion. On peut placer les ouvertures •*# Ift oftnnle sur sa face concave.

i^. 9 .ea| probable qu'il serait plus sûr et moins douloureux pour

4f Biflad^ da fiiîre pénétrer de la vessie dans lurètre l'extré*

"^ipilé riMOBrbée de la sonde ; c*est une opération très praticable,

et fenMÎt que la présence d'un tel corps dans TurMre n'en-

I StlKT oomii^iiiM

traîne aucun inconvénient. Une algalie ordinaire, inlrodoite de cette manière, peut p<!iiélrer assez loin pour que son p&Tillon YÎenne se jdaMr presque en contact avec l'abdomen. Il auiSt de placer une petite compresse pliée en plusieurs doubles entre l'algalie et l'ubdomen ; ensuite, au moyen d'un ruban de fil fixé au pavillon de la sonde , on peut attacher cette demi&re au i^orps; ou bien on peut employer une algalîe courte, munie d'oreilles auxquelles le ruban de fil est attaché (1). Lorsque la ■onde est restée quelque temps en place, l'ouverture artificielle cle?ient permanente jusqu'à un certain point, de sorte qu'on peut retirer l'instrument de temps en temps et le nettoyer de la matière calculeuse qui peut s'y être attachée. Pour éviter cette partie de l'opération, on a recommandé de placer deux canules l'une dans l'autre , afin qu'on pût facilement retirer la eanule interne pour la nettoyer, et l'introduire de nouveau ; mais dans lu plupart des cas, il devient nécessaire également de retirer la canule externe , car sa surface extérieure aussi se recouvre de matière calculeuse.

I^ méthode qui consiste à pénétrer dans la vessie par le rectum doit trouver son application plus souvent que la précédente, car elle n'exige pas la mt-oie distension de ia vessie , et il est probable que le seul obstacle qui puisse se présenter ici, c'««t la tuméfaction de la prostate. Dans les maladies de l'urètre dont il est question , la glande prostate est souvent très taméfiëe, et l'on conçoit que cette circonstance puisse jeter beaucoup d'incertitude sur le choix du point où l'on doit pratiquer la pOTiction. Dans ces cas, en elTet, la prostate est diri^ en bas, vers l'anus, au-devant de la vessie, et c'est la première chose qui se présente au contact du doigt. Il faut donc mettre beaucoup de soin & distinguer la vessie de la prostate , et l'on ne

(I) Lorsqu'on pratique l'opération qui nous occupe pour une rélentin d'urine causée par un TÎtrécisBemenl de l'urètre, oo pourrait introduire une sonde par la vessie daait ce canal jusqu'au rétrécissement. Si l'oD faiuit pénétrer alors une canule droite dans l'urètre par son ori6ce externe, les deux instruments ee trouveraient presque en contact, n'tyint que le rétréci siement entre eai- Dn stylet , introduit par celte canule, serait dirigé jusque dans le bout de la sonde placée dans la vessie ; on pourrait ensuilc faire passer, soil une bougie, soit une sonde. i. HuHTta.

COMME i;n effet de la gonorrhéb. 345

peut j panrenir qu'en plaçant le doigt an delà de cette dermèfe, ee qtti peut n'être pas praticable. Lors mèine qu'on peut pousser l'exploration jusque-là, il n'est pas toujours facile d'établir cette distinction, car la vessie épaissie et distendue peut être prise pour la continuation de la tumeur formée par la grande. Toutefois , si les conditions que j'ai signalées comme des obstacles à Topération au-dessus du pubis existent, je pense qu'on doit donner la préférence à l'opération par le rectum ; car bien que la probabilité du succès ne soit pas plus grande en apparence dans l'une que dans l'autre des deux méthodes, cependant les chances sont en faveur de cette dernière.

Je dois cependant faire remarquer que les objections que je viens d'exposer ne se sont élevées dans mon esprit que par suite des connaissances que je puis avoir sur les maladies des organes génito-urinaires, et non d'après l'observation de cas de rétention d'urine présentant toutes les circonstances ci-dessus mentionnées.

Le D' Hamilton , de Kings-Lynn , en Norfolk , a rapporté dans les Trantcu^tions philosophiques (1) un cas de rétention complète d'urine par suite de rétrécissement , où aucun instrument ne put être introduit par les voies naturelles , et où une ponction fut pratiquée avec succès à la vessie par le rectum.

Ce qui porta le D^ Hamilton à opérer ainsi, ce fut la difficulté qu'on éprouva pour introduire la canule de la seringue dans le rectum. Ayant introduit son doigt dans l'anus, il trouva la vessie tellement saillante dans le rectum , qu'il conçut Tidée d'opérer en cet endroit.

Le malade fut placé dans la même position que pour l'opération de la taille. Un trocart que l'on fit pénétrer sur le doigt dans l'anus, fut enfoncé dans la partie inférieure et saillante de la tumeur, suivant la direction de l'axe delà vessie, et lorsqu'on en retira le stylet, l'urine s'écoula par la canule. On introduisit alors une sonde droite dans la cavité de la canule, de peur que l'ouverture de la vessie n'abandonnât cette dernière ; ensuite , la canule fut retirée sur la sonde, qui fut laissée en place jusqu'à ce que tout le liquide fut évacué , et qui fut ensuite retirée. Malgré cette perforation, la vessie retenait l'urine

0) PhiUmphical transaclkm for the year 1776, t. LXVl, p. 978.

Mis titUMm <tci boNT lUhnuuUUMS

aoinine i l'ordinaire jusqu'à ce <^ufi le beéaia liiuiiier 119 fit sentir. Lorsquele malade voulait sntiernire ce li«£oJnil'<iuvârtore artificieUc de la vessie se rouvrait et le liciuide s'échappait pu l'anue. Il en fut ainsi pendant deux jours, au bout desquels l'uriiie commença à sortir par sa voie naturâllo. Une bougie fat introduite dans la vessie par l'urètre, ce qui donna un libt^ écoulement à l'urine et rendit naturellement moindre la quantité de c« liqitidequi eortaitpar l'anus, do telle eorta que six jouis après l'opératiiin, la tolalît'i de l'urine d'i^uotihit par bon oftatl naturel. Le malade continua l'eniplaidea bougies juequiw que le rétrécissement fût complètement dilato.

Le D' Hauiilton fait remarquer qu'en |>;jnt-ral dans c«a cas de rétention d'urine, le calomel et l'opium d'inné» h haute» doses se montrent plub efficaces que tam les autres moyana qu'il a essaya. Il est convaincu, il'aprèi> des eieuie répéta, que l'efiicacité spécifique réside dans le calomel , cur de fartas doseâ d'opium données seules sont rcsti^aâ sans tiHel; msii îl Btt dit pas si le calomel réussit s&uK II prescrit dix fraina de calomel avec deux grains d'epium . à répeter au bout d« ihc keurea ai aucun effet n'a été produit ù cette époque ; et il ■joute qu'il a été rarement obligé de donner une troisième doM.

Cette méthode de faire la paneton de la VHisie fut conseillée pour la ppemière fois par Fleurant, chirurgien d« la Charité i Lfion, dane l'année lïfiO. L'opération fut pratiquée à osUe ^oqua , «t Pouteau en donn» la description «n 1760 , av«c l'histoire de trois cas dans lesquels l'opération avait été ssécutée par Fleurant. L'idée d'opérer par le rectnna fat «ugyérée 4 ce dernier de la pjême maniera qu'au D' Uamilto». AywL introdajt le doigt dans le rectum pour explorer l'état ia U vaasia, dans un cas où il se disposait à pénétrer dans ce viac^ ^r le périnée, il trouva la vessie tellement proéminente en f^ ffldppit et ai bien à la portée des instruments, qu'il changea ■aamédiatement d'avis et opéra dans ce point. Il évacua l'uriie trte-facilement et maintint la canule en place au moyen d'un bandage en T, jusqu'à ce que l'urine eût repria son csura M- Inrst ; enauîte il retira l'instrument, et les suites de l'opératian firent heureusee. Mais le malade fut gravement incoipipodé

p4f la présence de la canule au moment des garde -robe» et par ^'fcoulement constant de Turine à travers cette canule. J^ jy Hamilton évita ces inconvénients en retirant la canult ^nsaitôt après l'évacuation de l'urine. Cette pratique eut un nntre effet également utile ; c'est que Turine fut retenue danf la vessie jusqu'à ce que le stimulus de plénitude se fut fait lentir; et alors elle s'écoula par l'ouverture artificielle comme par un conduit naturel. Si cette dernière circonstance est un (effet constant de la ponction de la vessie par le rectum, on doit reconnaître que c'est un résultat inattendu qui n'aurait pas pa être prévu parla théorie (1),

Chez un autre malade de Fleurant , la canule fut maintenue dans l'anus et dans la vessie pendant trente-neuf jours sans aucun inconvénient, de sorte que cette partie de l'opération ne peut être l'objet d'une objection sérieuse. Pouteau a cité un cas dans lequel il a pratiqué cette opération en 1752 » et le malade est mort (2). Il s'exprime ainsi : *« Je fus appelé pour voir un homme du peuple atteint d'une rétention d'urine si rebelle et si violente , qu'il y avait déjà des symptômes de ce que l'on appelle un reflux d'urine dans le sang ; aussi le mal durait*il depuis plus de trois jours. Un empirique, aux soins duquel ce malade avait été confié, après avoir donné sans doute , et fort mal à propos , des diurétiques très forts , f»' était aussi enhardi à le sonder. Il me parut vraisemblable que ses tentatives, qui avaient d'abord été sans succès, ne pouvaient qu'avoir augmenté le mal ; une sonde ne pouvait être conduite dans ces parties par des mains ineptes sans y accroître l'inflammation ; aussi ne fis-je que très peu d'efforts pour tenter d'entrer dans la vessie par cette voie , qui me paraissait bien malade tant par l'effusion de sang que par les signes de la douleur la plus forte : je me déterminai aussitôt, comme cidevant , et je plongeai mon trocart par le rectum jusque dans la vessie. Le succès en fut d'abord le même; j'évacuai parfaitement toute l'urine , et je laissai la canule une nuit et un jour , pendant lequel temps il découla sans cesse de l'urine. Le tout

(1} Reid, chirurgien à CheUea. « publié en 4778 un cas de rétention d'urine avec une description de celle opération. J. HmcTii. (9) Pontaen, Mélangée de chimrgie, Lyon, 4 760, p. 506 I 608.