MALADIES QUI SONT CONSID

se passa sans aucun accident que Ton pût soupçonner être relatif à l*opération , et la mort, qui la suivit un jour après , en fut entièrement indépendante. »

On doit supposer avec Pouteau , que la mort de ce malade fut le résultat , non de l'opération , mais de ses maladies antécédentes.

On a cité les poches appelées vésicules séminales et les vaisseaux hémorrhoïdaux comme des parties qui sont exposées à être lésées dans Topération » et qui , par conséquent , doivent être une cause de préoccupation pour le chirurgien. Mais en admettant que Tune ou l'autre de ces parties soit lésée, il ne peut en résulter rien de grave. Pour éviter les vésicules séminales , on a recommandé de faire la ponction dans un point élevé, exactement à la partie moyenne de la vessie; par là, on opère en même temps sur l'endroit où les vaisseaux hémorrhoïdaux sont le moins volumineux , et oii par conséquent leur lésion a le moins d'importance.

Il résulte de l'observation suivante, qui m'a été envoyée par un médecin , qu'une communication entre la vessie et le rectum ne constitue qu'un simple inconvénient, et même un inconvénient beaucoup moins grand qu'on ne serait porté à le croire :

" Relativement au matelot qui rendait son urine par le rectum , j'ai examiné le peu de notes que j'ai conservées , mais je n'ai pu trouver les remarques cjue j'avais faites sur lui; toutefois, comme ce cas était curieux , il me frappa, et je me rappelle que le malade me dit que quelques années auparavant (c'était à l'hôpital de Madras, en décembre 17..), il avait eu une maladie vénérienne qui s'était montrée très violente et très opiniâtre; que son urine s'était écoulée par l'anus , mais que cette voie anormale s'étant fermée, elle avait repris son cours ordinaire par la verge, et qu'elle avait continué à sortir naturellement jusqu'au moment où il avait contracté la maladie de nouveau ; alors l'urine prit son cours une seconde fois par l'anus, et continua ainsi pendant plusieurs années. Lorsque cet homme fut confié à mes soins pour la première fois , à l'hôpital de Bombay, en février 1779 , il n'éprouvait aucune douleur ni aucune incommodité de cette manière de rendre son urine.

COMMB UN EFFET DE LA UONORRH^fi. 349

Lorsqu'il avait besoin d'uriner, il s'accroupissait. Souvent je Tai foit se coucher sur la poitrine, ayant les cuisses fléchies sur l'abdomen , et le jet d'urine sortait de Tanus avec beaucoup de force (1). "

Il est des cas où, par suite d'abcès qui se sont formés entre la vessie et le rectum , et qui ne se sont point cicatrisés, il y a passage réciproque des matières contenues dans ces deux ca« vités.

Il me reste à parler de la ponction par le périnée. L'oblité« ration de l'urètre, qui s'oppose au passage de l'urine, empêche le chirurgien, dans la plupart des cas, d'introduire un instrument, et le prive des avantages qu'il pourrait retirer d*un tel guide dans l'opération. Cependant , il peut se trouver des cas où en incisant l'urètre au delà du rétrécissement, l'urine s'écoule par la plaie. Mais cette incision elle-même doit être faite sans aucun guide, et exige une connaissance exacte et complète des parties sur lesquelles on doit opérer. Si l'obstacle reconnaît pour cause le développement morbide de la portion valvulaire de la prostate (luette vésicale) , on peut faire pénétrer un cathéter jusqu'à la tumeur et inciser dessus comme pour la pierre, en faisant seulement une incision plus petite , et en se servant d*un petit gorgeret ou d*un trocart d'une forme particulière , qu'on peut faire pénétrer le long du cathéter et de là jusque dans la vessie; car bien que le cathéter ne pénètre pas dans ce viscère ,

(4) On lit dans rédilion de Home : a John Conway, matelot appartenant wnSakU-Antûnia, entra à l'hôpital Hasiar, le 34 noTembre 4770, pour une syphilis oonslitolionnelle. Oatre les symptômes ordinaires de celte maladie, il était affecté d'une communication entre la vessie et le rectum, qui durait depuis quatre mois. Quand il voulait uriner, le liquide s'écoulait à la fois par Turètre et par l'anus, sortant par celte dernière ouverture en un jet peu volumineux qui fournissait souvent jusqu'à une cbopine de liquide. L*urine s*écoulait aussi en grande quantité par l'anus quand le malade allait à la garde-robe, bien qu'alors il n'en sortit point par l'urètre. Dans le commencement de la maladie, quelques fragments de chairs mortes, disait le malade , étaient sortis par le rectum ; mais quand il entra à l'hôpital , il n'y avait ni douleur, ni suppuration dans cet organe , et l'urine passait sans faire éprouver aucune souffrance. Il n'y avait jamais eu extérieurement aucun oritice flstoleux communiquant avec la vessie ou le rectum , et quand le malade était tourmenté par des gas dans les intestins , il se remarqoah point qu'il s'en échappât par Torètre. »

Lonqtiè ce {»iMSdé opétntmi né ^t 'ttiV'Altii cff ^î tt Jffttl flUt^ U j>éllMé, Evéc'iHHhlMtett^ àbclb ^ ifl^' non étroite et profonde dirigée ^rs la vessie. Le cbJHii WÊStiëè A {KAMe dû thicUt dittit bette daveftâta^ et eff ii feA^ il MtrtfdAhlé doigt ibdiéàtéat de l'i^trt ihledh didij fiolii; iBKrMltel^degiiidte, taAtpoiii'là dire(ïfioii AifenAy^in^ •traînent que pour éviter la perforation da reotam. Ave(f.)Blfc ftféiib^ms, JMï he lient icscmimettre d'erreur . !m^

Â' doii 'avouer tontdTois ^e je n'ai pas .vu \ïA assëkflttfl thùàitè dé ôas pdût pouvoir décrire toutes U» VariAA qjd éé ftdiinUtot dtos la pratique ordinaire , et pai* (Màéqtiéik^pùiâ ^fù&mltt indiquer tous les avantages et toui Ifts iA&ÀVAnientilte Iflllqtts taéttode.

lJH>i!M6ir)Mft â.-tr. BabuvotoIî. — DaâA le^^cai de rétënticA jf ttrihé^ ftmté d'un fétrftissei&ent, il est toujours plus |>rà|eiil d^lftdter l'uràtre que de fettàtet la Ve^ie. La vessie est ptopisée ifans to tissu cellulaife lAche qu! ^enveloppe de toutes parts et qui est nécessairement lésé dans la ponction de la vessie, quel que soit le point sur lequel ropération est pratiquée. Or une telle plaie ne peut être faite sans un grand danger , parce que l'urine pénètre dans ce tissu cellulaire lâche, s'y infiltre souvent et peut produire des escarres et des abcès étendus. Ces accidents ne sont point une conséquence rare de la ponction de la vessie, etils sont presque toujours mortels. L'incision deFurëtren^estpas •ceompagnée des mêmes dangers, parce que le tissu cellulaire du périnée est ordinairement chargé de graisse, et que, dans tous les cas , la sortie de Turine est directe et facile ; et lors même qu'à la suite de cette opération il se forme un abcès , cet abcès est voisin de la surface du corps et Ton peut l'ouvrir avec la plu» grande facilité.

Dans l'état naturel des parties, les parois de l'urètre èont affaissées, et il n'est pas facile de trouver ce canal, si quelque instrument n'y a été introduit préalablement pour servir de guide. Mais dans les cas de rétention d'urine par suite ds ré* titosseuent, l'urètre est toujours eonsidérablement dilaté enlK la coarctation et la vessie , et la ibéniè dîfliculté n'existk ^iH.

Gcmiflié le siégé du rétrécissement est vari&ble , le ptœéAé dpératoire doit anssi varier un peu.

Quand le rétrécissement est situé au-devant du bulbe , la dilatation de l'urètre en arrière de l'obstacle se perçoit distihotMnent au périnée , surtout quand le malade fait des efforts pour uriner. Dans cet état de choses , rien n'est plus facile que d'ouvrir la portion dilatée du canal avec une lancette ordinaire.

Mais le rétrécissement a beaucoup plus souvent son siège dans le point où la portion membraneuse de l'urètre se continue avec le bulbe. Alors la difficulté est plus grande. Cependant la portion dilatée de lurètre peut être sentie en général par la rtctom, et même , plus ou moins distinctement, au périnée ; et si Ton fait une incision préalable dans les parties superficielles, comme pour la taille, on peut l'atteindre et l'ouvrir. L'opérateur peut trouver quelque avantage à introduire dans l'urètre, jusqu'au rétrécissement , une sonde qui lui indiquera la direction du canal ; mais son principal guide doit être le pubis, puisque, dans le cas qui nous occupe, la partie où Ion doit pratiquer Touveiture est située immédiatement au-dessous de la sym* physe.

Quand le rétrécissement est situé encore plus en arrière, c'est* à-dire, près du sommet de la prostate , il peut être impossible de sentir aucune dilatation ; alors il faut modifier l'opération. On introduit d'abord un cathéter dans l'urètre, et on le fait pénétrer jusqu'au rétrécissement. On pratique ensuite une petite incision sur la cannelure du cathéter auprès de sa pointe , et cela permet à l'opérateur d'introduire une sonde cannelée , qui peut être poussée jusqu'au rétrécissement , et à laquelle il est facile de faire franchir l'obstacle. Cela fait, il n'est pas difficile de faire passer une algalie au travers du rétrécissement dans la vessie, et d'évacuer l'urine.

Ces procédés opératoires ne sont point applicables aux cas où Tobstruction est causée par une tuméfaction de la prostate. Dans ce dernier cas, l'orifice de l'urètre est fermé, et il ne pénètre pas une goutte d'urine dans ce canal ; cependant , même ici, la ponction de la vessie offre plus de dangers que la perfotation de la prostate tuméfiée. On peut introduire une sonde

3fi2 MAbAMBa qt'i aotrr coNsmimb»

d'argent à travers la prostate jusque dans la cavité (le la vessie ; on a eu recours à cette pratique dans plusieurs occasions , at elle n'a été suivie ni d'accidents graves, ni même d'inconvénients sérieux. Quelquefois l'ouverture ainsi faite reste béante j d'autres fois eUe parût se fermer, et l'urine est évacuée de Ift même maniëie qu'avant l'c^tération, et avec la même facilité.

$ I. Dn léjour proloogé dci laaitt àmat Vitttite et dans la veine.

Dans les cas d'affaiblissement de la vessie, dans ceux ou les Sundes ne passent qu'avec difficulté ou avec une grande incêrtilude, dans ceux où il faut les Introduire fréquemment et pendant un assez long espace de temps, il est nécessaire de laisser un instrument dans l'urëtre et dans la vessie , afin de donner un libre écoulement à l'urine. Une algalie ordinaire ou une sonde de gomme élastique eat l'instniment qui parut convenir le mieux , mais cet instrument doit être fixé dans le canal ; on y parvient en attachant son extrémité externe à quelque corps extérieur , ainsi que je vais le décrire. Quand l'aîgalie eat bien placée dans la vessie, son extrémité extérieure se trouve portée an peu en bas, de manière qu'elle est presque sur la même ligne <iae le tronc. Four la maintenir dans cette position, on pent w servir de la ceinture d'un euspensoir, munie de deux sous-cnissas qui y sont fixés ou seulement accrochés , et qui contournent chaque cuisse d'arrière en avant , pour remonter sur les côtés du scrotum et venir s'attacher à la ceinture , dans les points OQ les montants de la poche du suspensoir sont ordinairement fixés. Un ou deux petits anneaux peuvent être adaptés à chaquesous- GOisse à la hauteur du scrotum ou de la racine de la verge. An moyen d'un ruban de El , on attache l'extrémité de l'algalie à ces anneaux, et l'instrument se trouve ainsi solidement fixé dans la vessie. ËnËu, on prend un morceau de linge de quatre à cinq pouces de long ayant un trou à l'une de ses extrémités; on l'adapte à l' extrémité externe de l'algalie , et l'on bit pmdre son extrémité libre dans un bassin placé entre le» caisses do malade ; ce linge a pour objet d'entraîner l'urine qui adhère i i'instrvment et d'nnpêcher que le malade me se moiiUe. Od

COmiB UN BFFET DB LA OONORRIiéE. 868

peut atteindre le même but en plaçant dans l'algalie un tube recourbé.

Par ce moyen , la vessde ne se distend jamais , et quand le malade a besoin de la vider en partie, il n'a qu'à contracter ses muscles abdominaux ; une grande quantité d'urine s'échappe à ehaque contraction.

Lorsque la vessie commence à recouvrer son action, le malade remarque que Tenvie d'uriner se fait sentir, et dans ce moment l'urine s'écoule sans qu'il ait besoin de contracter ses muscles abdominaux. Quand rémission de Turine se fait facilement de cette manière, on peut retirer la sonde, et le malade peut ensuite uriner sans le secours d'aucun instrument. Si l'on est obligé de garder la sonde pendant un temps très long , la présence de cet instrument amène la production d'une grande quantité de glaires et de mucosités dans l'urètre et dans la vessie ; mais je crois que cela n'a aucune importance. J'ai vu une sonde rester ainsi en place pendant cinq mois sans inconvénient.

Dans tous les cas où il est nécessaire de tenir un corps étranger très longtemps dans la vessie , soit à travers une ouverture artificielle , soit par l'intermédiaire du canal de l'urètre , il est utile de le retirer quelques jours après sa première introduction et d'examiner s'il ne se recouvre point à sa surface externe de la matière calculeuse de l'urine, ou si cette matière ne se dépose point dans sa cavité. Si , après quelques jours de séjour dans la vessie, il ne s'est formé aucun dépôt calculeux à sa surface, on ne doit plus avoir de crainte à ce sujet; mais si , comme il arrive souvent, il s'est recouvert d'une incrustation abondante) il sera nécessaire de le retirer de temps en temps pour le nettoyer. Le meilleur moyen de nettoyer l'instrument consiste aie plonger diins du vinaigre, qui ne tarde point à dissoudre la matière calculeuse.

§ n. 9e r— crttititmil de fi^ee (hypertroplûe) êm la vetrie.

Dans les maladies qui ont été décrites précédemment , li vessie, étant obligée de fonctionner plus qu'à l'ordinaire, est presque constamment dans un état d'irritation et d'actioD; il résulte de là , d'après une propriété qui est commune à tout

«M «M*MM «l'i mm t

la muscles, que ea tunique mueculeuaa devient J« piva en plm

forte.

Je eoupçonne que cette tendance à acquérir une pli» grande force pur la répélition de l'action est plus prononcée dans k>s muaclee involontaires que dans ceux qui !>ont Boumis i la volonté ; et la raison de ce fait me paraît très évidente : dans les miuclea involontaires . en eSet, il faut que la puissance mît, dans tous les cas , capable de surmonter la résistance, car la poiuance accomplit toujours quelque action naturelle et nt^es* aaire. Ainsi , toutes les fois qu'une maladie produit une réms' tuice insolite dans les parties involontaires, si la puissance n'est pas accrue en proportion , la maladie devient formidable. Au contraire , pour les muscles volontaires , cette nécessité n'tniste point, parce que la volonté peut s'arrêter toutes les fois ^oe les muscles ne peuvent exécuter ce qu'elle leur commandes. 6) la volonté tut assez malade pour ne pas s'arrêter, la puissance ne s'accroît point dans les muscles volontaires en proportion de la résistance.

J'ai vu la tunique tnuscuieuge de la vessie présenter une épaisseur de près d'un demi-pouce; ses faisceaux étaient si forts, ^a'iii formaient des crêtes sullantes à Ir lurface interne de M «fevit4 (!}■' J'ai vu aussi ces faisceaux extrêmement minces; je Iw ai même vus manquer dans quelques parties de la venie, de Krte que la tunique interne faisait hernie entre lee antre* faiseeaux et formait depetites poches (2). Ces poches se forment parce que les parties minces des parois ne peavent soutenir les actions des parties les plus robustes , comme il arrive dans les

h] On ■ cru longtemps que UlledispoBilioD était due fa une maladie delà vessie; mais, k l'esanien des pièces, j'ai trouvé les parties mai- OTteuMS saines et très diatiadM ; elles avaieDt seulement sogmeslé de volome en proportion de la force qu'elles avaient eue I eiereer; et cet état n'était point l'effet de l'inQammatlon, car, lorsqu'il en est ainsi, les parties sont confondues en une masse dans l'épaisseur de laquelle on ne peut les diatingoer les unes des aotr*s. I. HnimR.

(3) Telle est peul-élre ta cause qui Tait qu'on trouve souvent les calmls véaicasz dans une poche : car dans les cas où il y a une pierre, M vessie devient souvent très puissame, par suite des violentes coniMctioDS aatqueltes elle se livre tant i cause de l'irritation que la pierre ■MTMksr HSptreis, qee perce que celle-ci se place KHiTent trorîflee 4»Vi>MlraeBBStiMideréni8noa de iDrine, J. Henta*.

COMMB VH BFFET DB LA OOMOIiMÉIe. MB

qui Bont produilcB soit à l'ombilic, soit aux BtiMàilx de rtbdomtn.

$ XIZ. Hé la diUUtîon dat uretèraf .

Il arrive quelquefois que rirritation produite par la distension de la vessie et la difficulté que ce viscère éprouve i expulser le liquide qu il contient sont si grandes, que Turine ne peut passer librement des uretères dans sa cavité ; il en résulte une dilatation anormale des uretères. Le bassinet et les calices des reins se dilatent également. Mais je ne saurais décider si la dilatation des uretères et du bassinet est réellement due à une cause mécanique, ou s'il ne s*y développe pas une disposition à la dilatation ayant son origine dans le stimulus qui émane de la vessie. Dans quelques cas anciens où la vessie était devenue très épaisse et avait agi très longtemps avec une grande violence , les mamelons des reins avaient participé à la maladie , au point que la surface de ces éminences, et peut-être même les organes sécréteurs des reins, produisaient du pus; de sorte que l'urine sécrétée était accompagnée de pus provenant d'une irritation qui avait son siège dans toutes ces parties.

Dans les cas ci-dessus indiqués , l'urine est généralement décomposée avant même qu'elle soit rejetée hors de la vessie, et comme le linge des malades est constamment mouillé par Técoulement presque continuel de Turine , il en résulte une odeur très fétide, et il est presque impossible de tenir les malades propres.

{ kT. 9e rîrntâbililé de la ref ne f îadépendanie de loate obttroelioii

aa pavage de PtiriDe.

11 est une autre maladie de la vessie , liée au sujet qui nous occupe , et consistant dans une irritabilité extrême de ce viscère, qui n'est plus susceptible de sa distension habituelle. Les symptômes de cette maladie ressemblent beaucoup i ceux qui proviennent d'un obstacle au cours de l'urine dans Turètre, mais avec cette différence, que , dans la maladie dont il est question ici , l'urine coule facilement , paice que iBrëtre obéit

866 MALàDiEs otn SONT coKsieén^fl-

et se rel&che. Cependant , il y a souvent des etTorts considérables après que l'urine a été expulsée entièrement, parce que ta tunique musculeuee de la vessie continue encore a se contracter.

L'irritabilité de la vessie naît souvent de causes locales, comme une pierre , un cancer ou des tumeurs qui se forment à sa surface interne. Dans les cas de cette espèce, tes efforts sont violents , car la cause est toujours présente et donne sans cesse le stimulus de quelque chose qui doit être expulsé. La vessie se contracte sans relâche jusqu'à ce que, fatiguée comme dans les cas de simple irritabilité , elle tombe dans un calme momentané. Mais ce repos est de peu de durée, car l'urine ne tarde point à s'accumuler de nouveau.

Cette maladie finit par amener la mort, en donnant naissance i la fièvre hectique.

g T. TfaitaoMot d* la liaipla înitabiliU it U Tttàr.

Quand les symptômes proviennent de l'irritabilité seulement, et non de la présence d'un calcul ou de quelque maladie locale, la nature de l'affection peut d'abord ne pas se montrer d'une manière évidente. Toutefois on peut procurer un soulagement temporaire par l'emploi de l'opium, qui est très efficace dans les CM récente et légers , et dont les effets sont d'autant plus prononcés qu'on l'applique plus près de l'organe malade, de aorte qu'on peut l'administrer en lavements aussi bien que par la bonche (1).

Toutefois je suis porté à accorder plus de confiance à un vé< ûcatoire appliqué soit au périnée, soit sur la région lombaire, soit enfin sur la partie supérieure du sacrum, si on le jugeait plus convenable, qu'à tout autre moyen.

Dans tons les cas où la vessie est le siège d'une irritation, le malade ne devrait jamais s'efforcer de retenir son urine aprte que le besoin de la rendre s'est fait sentir. Ces tentatives sont dcntonreoses pour la veesie dont elles augmentent l'irritabilité ;

(1) On lit en outre dans l'édition de Home : « J'ai vu )e petit-lait «iMMproMrs de boas effets. >

COBim UN EFFET DE LA OONOIKhAe. 351f

et je eoie porté à croire que cette circonstance, même qaand les orgenee arinairessont sains, est souvent une cause prédisposante de maladie pour la vessie et Furètre. J'ai vu plusieurs fois cette mauvaise habitude produire un rétrécissement spasmodique de l'uritre chez des individus bien portants, et die est souvent une cause immédiate de strangurie chez les sujets qui sont atteinte de réMdssement ou qui ont une disposition aux spasmes des voies urinaires.

Un homme qui se portait parfaitement bien fut pris , pour avoir résisté au besoin d'uriner tandis qu'il était au spectacle, de tous les symptômes de F irritabilité de la vessie. Ces symptômes persistèrent pendant plusieurs années, et le firent beaucoup souflfrir.

S TZ. 9% la paralyne def mnsolef mtoéêéfUmn âm Vi

(bollKHeATenMas].

Dans beaucoup d'irritations de la vessie , non-seulement Turëtre se relâche directement par l'efTet du besoin d'uriner qui est perçu dans ce viscère, ainsi que je Tai dit, mais encore les muscles volontaires de l'urètre peuvent se paralyser , de sorte que la volonté ne peut plus leur commander de se contracter pour prévenir les inconvénients d'une évacuation immédiate de l'urine. Si l'on essaye de retenir le liquide, cequi est un acte de la volonté , les efforts sont vains ; les accélérateurs n'obéissent point, et l'urine s'écoule.

Un vésicatoire appliqué sur le périnée est d'une grande utilité pour dissiper cette maladie.