CHAPITRE IL

DBS BUBONS CHEZ LA FEMBfE.

Les maladies du système absorbant qui sont la conséquenet de l'absorption du poison vénérien s'observent chez la femmt aussi bien que chez l'homme. Je n'ai vu qu'une seule fois les vaisseaux absorbants affectés chez une femme ; mais ce chiffre présente à peu près la même proportion que pour les hommes « en raison de la différence du nombre des malades de l'un et de Tautre sexe auxquels j'ai donné des soins pour la maladie vé^ néri^ine sous toutes ses formes. La malade en question avait une gonorrhée accompagnée d'un prurit intense et d'une cuissoa très vive quand elle marchait ou s'asseyait ; mais elle éprouvait très peu de douleur en urinant. A l'examen des parties, je ne pus découvrir aucune différence entre ces organes et les mêmes parties parfaitement saines, si ce n'est que la grande lèvre dm côté gauche était gonflée ou plus tendue que l'autre , et qu'on cordon dur, partant du centre de cette grande lèvre, se dirigeait en haut vers le pubis , marchait vers Taine du même côté , «t venait aboutir à une glande au niveau du ligament de Poupait« On ne pouvait percevoir ce cordon querr exerçant une pression assez forte, qui déterminait une douleur très vive.

Cette tuméfaction de la grande lèvre me parut analogue A la tuméfaction du prépuce chez Thomme ; de sorte qu'on peut penser que la cause doit être la même dans l'un et l'auCie cas.

On est naturellement porté à supposer que ce qui a été dît

SIC nv BtBOS

SU sujet de cette maladie quand elle envahit les glandes lymphatiques chez l'homme, doit s'appliquer entièrement à la même affection chez la femme . et qu'il ne peut rien se présenter de particulier chez cette dernière. Mais chez la femme, la surface d'absorption est beaucoup plus étendue , et le trajet de quelques uns des vaisseaux absorbants est diffi5renl. Il n^sulte de là que chez la femme le bubon peut occuper trois situations diverses, dont deux diffèrent complètement de celles que la maladie occupe chez l'homme, et, dans ces deux derniers cas, je soupçonne qu'elle occupe les vaisseaux absorbants.

La troisième situation des bubons chez la femme est semblable à celle qu'ils occupent chez l'homme ; c'est pourquoi on y peut admettre une triple division comme chez ce dernier.

Chez la femme, lorsque des bubons se forment sans qu'il existe aucun chancre , il est plus difficile que chez l'homme de savoir s'ils sont vénériens ou non. Chez l'homme , en effet , lorsqu'ils se développent sans aucune maladie vénérienne locale, on peut constater l'absence d'une telle maladie, et par conséquent le bubon ne peut être vénérien, à moins qu'il n'ait été l'effet d'une absurptiou immédiate. Mais chez la femme , d est souvent difficile de reconnaître s'il existe ou non actuellement nne maladie vénérienne. En conséquence , pour pouvoir déterminer la nature du bubon, il faut prendre en considération son mode déformation, sa marche, et les autres circonstances qu'il peut présenter.

Lorsque les chancres sont situés antérieurement, auprès du méat urinaire, sur les nymphes, sur le clitoris, sur les grandes lèvres, ou sur le mont de Vénus, le pus absorbé est porté le long d'un des ligaments ronds ou de tous les deux, et les bubons se forment dans ces ligaments au niveau du point où ils pénètrent dans l'abdomen, mais jamais, je crois, au delà de ce point. Je soupçonne que ces bubons ne sont point glandulaires, m^s qu'ils sont constitués par des vaisseaux absorbants en flammés ; et s'il en est ainsi , c'est encore un fait qui vient appuyer l'idée qu'il n'y a que des parties superficielles qui puissent être affectées par le pus vénérien absorbé.

Lorsque les chancres sont situés postérieurement, auprès du périnée, ou sur le périnée même, le pus absorbé est porté en

avant le long de l'angle rentrant qui existe entre la grande lëvre et la cuisse, et arrive aux glandes de l'aine. Souvent, dans ce trajet, il se forme de i)etits bubons qui occupent les vaisseaux absorbants, et qui sont semblables à ceux de la face dorsale de la verge chez l'homme. Mais quand les effets da poison ne se limitent point ainsi, il se forme souvent des bubons dans l'aine, comme chez Thomme.

AnomoN de P. Ricobd. — Bien que Hunter ait en qudqoe sorte touché du doigt du génie ce qui a trait à l'histoire des bubons, et que là où les observations lui manquaient il ait souvent prophétisé ce que l'expérimentation devait un jour mettre en toute évidence, il est des points cependant où, entraîné par les doctrines de son époque et les systèmes qu'il s'était lui"» même imposés, il a dû s'écarter des bornes d'une observation rigoureuse, ou tout au moins tomber dans de fausses interprétations.

Je n'entreprendrai point, dans le cadre d'une note, l'examen approfondi de tout ce qui peut se rapporter à l'étude du bubon, dont je me suis occupé d*une manière spéciale dans mes recherches sur l'inoculation, mais je crois nécessaire de formuler d'une manière précise le résultat de mes observations, en tant qu'elles confirment ou réfutent les plus importantes propositions de Hunter.

Pour être bien rigoureux, on devrait, comme Hunter, ne donner le nom de bubons syphilitiques qu'aux engorgements adéniques dus à l'absorption du virus vénérien. Cependant, dans l'impossibilité de pouvoir toujours déterminer la nature de certains engorgements glandulaires, la plupart des auteurs ont rangé dans la classe des bubons vénériens non seulement tous ceux qui sont précédés d'accidents primitifs, tels que le chancre et la blennorrhagie, mais même ceux qui n'ont eu pour antécédents que des rapports sexuels suspects, ce que je ne puis admettre.

D'après cette manière de voir, on a établi, pour les bubons, les variétés suivantes :

!• Bubon syphilitique primitif. Bubon virulent dû à l'absorption du virus syphilitique.

518 DD m BON.

Ce bubon, ijui a toujuura {insr antécédent obligé un chftncrp, est d^àuii accident successif.

Il anrvient rarement dans les premiers jours de l'existence de l'ulcère syphilitique qui le détermine. C'est le plu3 souvent ^rèft le premier, ou mieux encore, après le second septénaire et plus tard, qu'on le voit arriver.

Le siège particulier de l'ulcère syphilitique a une grande influence sur la production des bubons. Les chancres de la partie inférieure de la verge, comme l'avait observé Hunter, et surtout ceux des environs du frein, y donnent bien plus sourent lieu que ceux de toute autre région.

Il faut des rapports anatomiques entre l'ulctre virulent et les extrémités des vaisseaux lymphatiques, pour que les bubons aient lieu.

Les bubons virulents sont le résultat du passage direct du virus syphilitique dans les vaisseaux et dans les ganglions lymphatiques.

Le virus syphilitique traverse ordinairement les vaisseaux lymphatiques sans les infecter directement, mais quelquefois il s'y arrête et produit une angéioleucite virulente, ou bubon des vaisseaux lymphatiques, en tout semblable aux bubons adémques.

Il n'y 8 que les vaisseaux lymphatiques en rapport direct avec les ulcères virulents primitifs et les ganglions auxquels ils aboutissent qui puissent s'infecter. Ces vaisseaux et ces ganglions peuvent être infectés isolément ou à la fois.

L'infection virulente ne se transmet pas d'un ganglion à un autre par la voie des lymphatiques in ter-ganglionnaires.

D'aprts les lois qui précèdent, et le siège ordinaire des ulcères qui donnent lieu aux bubons, il n'y a le plus souvent qu'un seul ganglion superficiel infecté. Mais on conçoit très bien qu'un chancre qui aurait acquis une grande étendue aurait, par cela même, des rapports avec un plus grand nombre de lymphatiques, et qu'ainsi plusieurs ganglions pourraient être infectés à la fois: circonstance encore plus facile dans le cas de chancres multiples.

Lorsqu'un vaisseau lymphatique ou un ganglion a subi l'infection virulente, il peut devenir une cause d'irritation et bien-

lot d'inflammatioD simple, non spécifique, pour les ganglions voisins, soit de périphérie, soit des plans plus profonds. La roâme chose a liea pour le tissu cellulaire péri-adénique.

Les inflammations spécifiques et les abcès virulents qui ont aussi pour siège primitif le tissu cellulaire ne peuvent avoir lieu qu'au voisinage d*un chancre et par filtration directe du pus virulent, ou par imbibition.

Le pus virulent n*éprouve aucune modification en traversant les premiers lymphatiques, pas plus que dans lea premiers ganglions en rapport direct avec la surface qui Ta fourni. Au delà du premier ganglion, il perd le caractère distinctif des accidents primitifs, c'est-à-dire, la possibilité de fournir du pus inoculable. Les bubons virulents sont donc identiques avec les chancres et ne constituent encore jusqu'à un certain point que des accidents primitifs.

Si le pus virulent reste inoculable dans les vaisseaux Ijrmphatiques et dans les ganglions, pour qu'il perde ce caractère, il doit passer par d'autres voies, et ces voies sont celles de la circulation sanguine. De là, deux modes d'absorption que Hunier a eu grand tort de ne pas admettre et qui expliquent tout admirablement bien, savoir : l'absorption lymphatique qui donne lieu aux bubons à pus inoculable, et l'absorption vei** neuse qui va produire l'empoisonnement général ou la s}rphilis constitutionnelle dont les accidents ne s'inoculent plus.

Les bubons virulents, comme les chancres qui les précèdent, sont modifiés par les conditions individuelles dans lesquelles se trouvent les malades.

Lorsque le chancre qui a précédé n'est pas induré, le bubon a de la tendance à devenir inflammatcnre et à suppurer. Le contraire a lieu quand le chancre est induré.

Le bubon n'est en quelque sorte qu'un accident primitif de plus, et les accidents secondaires n'étant pas en rapport avec le nombre des accidents primitifs, la présence seule d'un bubon, sans distinction d'espèce, n'ajoute ni n'ôte rien aux chances de l'infection générale.

Sous le rapport de l'infection constitutionnelle, il n'est pas indifférent que les bubons suppurent ou non. Ce qui a pu embarrasser les auteurs el donner naissance & des opinions dissi-

£20 Dit BUBON.

dentés, c'est qu'on n'a Jamais tenu compte des différences qui existent entre les bubons indurés qui succèdent aox chancres de même nature sans jamais suppurer spécifiquement, et qui sont fatalement suivis d'accidents constitutionnels, et les bubons qui, précédés d'un chancre non induré, peuvent suppurer en fournissant un pus inoculable, et après lesquels on n'observe jamais les symptômes de l'empoisonnement général.

Quand un bubon induré abcède, ce qui est toujours accidentel, l'infection constitutionnelle n'est pas moins fatale; tandis qu'elle n'a pas lieu après un bubon suite d'un chancre non induré, quand bien même il ne suppurerait pas.

2" Bubons d'emblée. Les bubons d'emblée sont, pour les auteurs qui les admettent, ceux qui n'ont pour antécédent que des rapports sexuels, sans aucune trace d'accidents primitifs.

Les bubons qu'on rapporte à cette variété surviennent rarement avant la seconde semaine qui suit le coït suspect ; maïs le plus souvent c'est beaucoup plus tard.

11 est rare qu'un seul ganglion soit affecté ; le plus ordinairement plusieurs sont pris en même temps, et plus particulièrement les ganglions profonds.

On a supposé que les bubons d'emblée étaient dus à l'absorption du pus virulent déposé sur une surface saine, comme l'admettent Hunier et un assez grand nombre de syphiliographes. Mais cette supposition est tout à fait gratuite, et ne repose sur aucun fait.

Si l'absorption sur une surface cutanée intègre, ou sur une surface muqueuse dans les mêmes conditions, doit toujours être précédée d'une sorte d'imbibition des tissus, avant d'atteindre les absorbants, il doity avoir de nécessité une ulcération des points dans lesquels l'imbibition s'est faite, l'expérimentation ayant rigoureusement prouvé que du moment où l'on mettait du pus virulent en contact avec les parties placées au-dessous de l'épiderme ou de l'épithélium, il y avait de nécessité une action locale directe qui amenait l'ulcération.

D'un autre côté, en plaçant du pus sur une surface saine, et qui a pu rester telle, malgré ce contact plus ou moins prolongé, on n'a jamais fait développer des bubons qui aient ensuite pré-

l)t BIBON. 621

sente les caractères du chancre, comme le font ceux qiii sont la conséquence absolue de cet antécédent.

Dans aucun cas de bubon dit d'emblée, il n*a été possible d'obtenir du pus inoculable, et jamais, dans ces circonstances, je n'ai vu survenir les accidents de la vérole constitutionnelle (1).

Lorsqu'on sait combien il est facile de se tromper, ou de se laisser tromper par les malades, on s'explique aisément les cas qu'on a pu regarder comme offrant une exception à cette loi.

Les bubons dits d'emblée sont ou des phénomènes accidentels de pure coïncidence et dus à d'autres causes, ou simplement, dans certaines conditions, le fait d'un retentissement sympathique , à la suite de l'irritation des extrémités des absorbants pendant des rapports sexuels , comme à la suite de toute autre excitation sans spécificité.

S"" Bubons bénins. Bubons simples, non virulents, qucnque précédés d'accidents vénériens primitifs.

Ces bubons peuvent se montrer à la suite d'un chancre ou d'une des variétés de la biennorrhagie.

Ils sont plus prompts k se produire que les autres, efraccompagnent ordinairement le début, ou la période aiguë des acci* dents auxquels ils paraissent dus.

Le mécanisme de leur production s'explique de trois manières. Ou bien ils sont la conséquence d'une inflammation simple de proche en proche, à partir de l'extrémité d'un vaisseau lymphatique, jusqu'au ganglion où celui<ci aboutit ; ou bien il y a transport matériel de pus non virulent dans un ganglion ; ou bien enfin, comme nous l'avons admis ailleurs, il y a seulement retentissement sympathique. En effet, ccomme je l'ai dit plus haut, ces bubons ayant quelquefois un chancre pour antécédent» s'ils ne pouvaient pas se produire sympathiquement, il s'ensuivrait qu'ils seraient alors toujours virulents.

(4) M. Gibert dit avoir obtenu du pus inoculable de bubons dV blée. Si cela était vrai, ce serait un argument de plus en faveur de rinocolatioQ dans les cas douteux ; mais mes expériences oût été trop nombreuses pour que je ne croie pas que M. Gibert s*e8t trompé, ou a été trompé.

Ainsi que kes bubons dite d'emblée, lin ne foamiftsent jamsis de pus inoculable, et quand ils ont paur anli^cédent une blennorrbagie qui, de nécessité, ne s'inocule pas, ils ne Btmt jfimnis suivie de l'infection conâlitulionnclle.

Quand une infection g'^n^rale a lieu dans un caa où un bubon sympathique a accompagné un chancre, c'est à cause du efattltcre et non à cause du bubon.

4* Bubons lecondaires sypbilitiqties, constitntionnels. Si)a •yphilis primitive peut affecter le systtnie lymphatique, comme nous venons de le voir, lorsque IV^eoncmie tout entière a subt l'infection, différentes parties de ce même système peuvent être aussi affectées eecondairement.

Ces bubons syphilitiques ^secondaires sont identique, quant à leur nature intime, aux autres accidents de la vérole conslilutionnelle, qu'ils accompagnent ou qu'ils précédent souvent, comine dans les cas de ces engorgements des ganglions cerrififtux qui se montrent chez quelques malades, bien avant les éruptions croûleuses si communes sur lea téguments du crâne.

On n'observe point ici, comme dans les bubons primilifu, le lien obligt^, ou h succession enlre un uli.'i.'re di-pendant de ta Wcole constitutionnelle et un engorgement glandulaire. Celuici a pu précéder, comme je l'ai déjà dit, ou s'être développé dans une région oii les rapports vasculaires directs ne sauraient exister.

Des engorgements glandulaires peuvent se montrer pendant la durée d'une syphilis constitutionnelle, et rester tout à fait étrangers à sa cause, ou n'être qu'une conséquence locale consécutive, alors que le principe général de la syphilis a été détruit -

Les bubons qui naissent sous l'influence de la syphths eonfltitutionnelle suppurent très rarement, et jamais leur pus ne s'est inoculé, le pus des accidents secondaires ne s'inoculant jamais.

Diagnostic différentiel. Hunier a raison do dire qu'il ne irmi pas confondre avec les véritables bubons toutes les tumeurs lymphatiques nu autres qui pourraient siéger dans les régions qu'affectent habituellement ces accidents vénérien». Mais les signes qu'il donne suffisent-ils pour établir un dia-

gNMtic rigoareox ou même rationnel dans la plupart des cas t Non sans doute. Et cependant ce diagnostic est toujours très important.

Le diagnostic est ou absolu, univoque, ou simplement rationnel.

Le diagnostic ne peut Stre absolu que lorsque la suppuration 8 eu lieu et que le pus est inoculable. Dans Tinoculation appliquée au diagnostic des bubons, il ne faut pas s'en laisser imposer par des circonstances fortuites. Un ganglion infecté peut déterminer Tinflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire toisin. Si dans ce cas on prend du pus fourni par le tissu cellulaire au moment de Touverture d'un bubon, et avant qu'il smt mélangé au pus virulent, l'inoculation reste négative, tandis que, lorsqu'on prend le pus du ganglion infecté, l'inoculation a lieu.

Quand l'inoculation manque, il faut remonter aux antécédents. Il ne peut plus y avoir ici qu'un diagnostic rationnel, surtout si l'on a affaire à un bubon déjà suppuré et en voie de réparation.

Lorsqu'un bubon existe en même temps que d'autres accidents primitifs caractéristiques, son diagnostic rigoureux n'est plus aussi important ou nécessaire. Il n'en est pas de même dans quelques cas de bubons réputés d'emblée, et dans lesquds les accidents précurseurs ont pu être cachés ou passer inaperçus (1).

Lorsque plusieurs ganglions voisins ou d'une même région sont pris de suppuration, il faut se rappeler qu'un seul peut être infecté, et que, tandis que le pus fourni par les autres reste sans effet, le sien est inoculable.

Les éléments du diagnostic rationnel des bubons sont : leurs antécédents , leurs concomitants , leur siège , le nombre des ganglions affectés, leur marche et leurs terminaisons. D'après ce que j'ai dit autre part, il n'est aucun de ces signes qui, pris

(4 ) Depuis mes expériences, répétées par un grand nombre d'observateurs, mon savant collègue, M. Cullerier, qui en a reconnu la valear, a récemment dit, dans un cas de médecine légale, qu'il n'émettrait une opinion absolue qu'après le critérium obligé de T inoculation.