DES ORGANES SEXUELS

On désigne sous le nom à^atrésie des organes sexuels de la femme, du grec : a privatif et xjoi^atç, trou^ tous les cas d'imperforation congénitale et des occlusions survenues accidentellement. M. le docteur Albert Puech a consacré il y a peu d'années, à cet état pathologique, une savante monographie (1)

à laquelle nous allons emprunter bien des détails consignés dans ce chapitre. Il est bien entendu, toutefois, que nous n'ai-

(1) Dt Vatrétie des voies génitaies de la femme, P«rû| 1861, iii-4%

Ions nous occuper que de Tairésie dans ses rapports avec la menstruation.

Trois portions du conduit excréteur du flux menstruel peuvent être le siège de Tatrésie ; il importe d'en être prévenu à cause des différences que cela présente au point de vue du pronostic et du traitement. Ces trois portions sont : rentrée du vagin, le vagin lui-même et le col de Tutérus.

L'atrésie de la première espèce est toujours produite par Toblitéraiion de Thymen. Comme le fait très-bien observer l'auteur que nous venons de citer, Taccolement des grandes ou des petites lèvres peut gêner l'excrétion de Turine et le coït, mais il n'apporte pas d'obstacle au libre écoulement des régies. L'atrésie par l'imperforation de Thymen est la plus fréquente et heureusement la moins grave de toutes; elle est plus de deux fois aussi commune que l'atrésie vaginale et presque trois fois autant que celle du col de l'utérus.

L'imperforation de l'hymen peut être compliquée de l'atrésie du vagin. M. le professeur Nélaton a vu une fois trois cloisons ainsi superposées l'une au-dessus de l'autre. Il est bon d'être prévenu de cette particularité, car il pourrait arriver que n'ayant point trouvé de sang accumulé au-dessus de la cloison formée par l'hymen imperforé, on pût supposer qu'on s'était trompé dans l'appréciation du fait, et attribuer les souffrances, qui continueraient dans ce cas après l'ouverture de l'hymen, à une autre cause quelconque et non à la rétention du sang menstruel. Toutes les fois qu'après avoir enlevé l'obstacle de ce genre, on ne trouve pas de sang accumulé par derrière, on doit s'assurer si le reste du canal excréteur est perméable et s'il n'y a pas d'autre atrésie plus loin.

L'atrésie vaginale peut occuper différents points du vagin. Souvent, lorsqu'elle est congénitale, elle est constituée par une membrane mince de nature muqueuse tenant les parois vésicale et rectale du vagin très-rapprochées, qu'on peut à la rigueur déchirer par de simples tractions. Dans beaucoup de cas, néanmoins, c'est une couche de tissu cellulaire compacte

d'un aspect presque fibreux, de 10 à 40 millimètres d'épaisseur et même au delà. Les deux parois opposées du vagin sont ainsi soudées dans une étendue plus ou moins considérable, quelquefois même dans toute la longueur, de manière à ne plus laisser de traces de ce conduit. Ces atrésies sont beaucoup plus sérieuses que les précédentes. Il y a aussi des atrésies va-* ginales accidentelles ^ relativement encore plus graves que celles dont nous venons de parler, à cause des irrégularités dans les adhérences des parois opposées et à cause de la nature du tissu cicatriciel. Elles sont généralement la conséquence des inOammations violentes de la muqueuse vaginale, occasionnées par des injections irritantes pratiquées mal à propos, par des cautérisations trop profondes ou la gangrène de la membrane muqueuse. Plusieurs auteurs rapportent des exemples d'atrésies de cette espèce, à la suite de gangrène dans le cours des fièvres typhoïdes, du choléra, dans la scarlatine, la variole, etc. Scanzoni compte même ladiphthérie parmi les causes des atrésies vaginales accidentelles dont il est question.

De toutes les atrésies du conduit excréteur des règles, celles qui occupent le col de l'utérus sont les moins communes. D'après les recherches faites par H. Puech, on n'en compterait que 54 cas dans la science. Elles sont placées presque toujours à l'extrémité du canal cervical ; leur épaisseur dépasse rarement un centimètre, etc. Cependant, on en cite un exemple où le bouchon occupait toute la longueur du canal cervical uté« rin. Le plus souvent, ces atrésies consistent dans l'adossement de la muqueuse vaginale contre la membrane interne de l'utérus. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'obstacle de-^ vient plus épais, et alors il entre même des éléments utérins dans sa composition.

Les atrésies accidentelles du col, ou les oblitérations, sont très-rares. M. Puech n'en a trouvé dans les auteurs que deui exemples ; elles étaient la conséquence de la déviation du col vers un des côtés du vagin, et de l'adhérence consécutive da museau de tanche à la muqueuse vaginale.

Quel que soit le siège de Talrésie, elle annonce d'abord sa présence pendant une époque des règles. Les premiers symptônaes ne différent en rien de ceux qui caractérisent le molimen menstruel. Cependant, au bout de quelques jours, tout rentre dans l'étal normal, mais, contre toute attente, les règles ne paraissent pas pour cela. Vingt-huit jours ou un mois après, les mêmes phénomènes se reproduisent, absolument de la même manière. Pendant quelques jours encore, on espère de nouveau voir paraître les règles, mais tout cela en vain; le calme recommence comme par le passé, et Ton ne voit rien venir. Les choses se passent ainsi pendant quelque temps. Ce* pendant, à chaque nouvelle époque, les malades éprouvent plus de gêne du côté des organes situés dans le bas-ventre; il survient des difficultés pour rendre les urines, et pour aller i la garderobe ; bientôt, on s'aperçoit de la tuméfaction de la région hypogastrique, où il est facile de distinguer, sur la ligne médiane, une tumeur rénitente, molle, peu sensible à la pression, agitée de temps en temps, pendant les exacerbations périodiques, de contractions, que les malades qui avaient eu déjà des enfants comparent aux contractions utérines de l'enfantement.

Lorsque la rétention du flux menstruel a été occasionnée par l'imperforation de l'hymen, on peut distinguer en même temps, entre les lèvres, une tumeur dont le volume varie depuis celui d'une châtaigne jusqu'à celui d'un gros œuf de poule. Elle est ordinairement rosée, rarement livide, lorsque la transparence des parois permet d'y entrevoir du sang, et devient souvent tendue pendant les crises périodiques, de même que pendant les efforts de la toux et de la défécation. En appuyant une main sur le fond de la tumeur hypogastrique, pendant qu'avec les doigts de l'autre on fait le mouvement comme pour refouler la saillie vulvaire, on peut éprouver la sensation du flot de liquide, une espèce de fluctuation obscure.

On constate à peu près les mêmes symptômes locaux dans

EACnOMSKI. 34

les rétentions du flux menstruel, à la suite de i'atrésie vaginale, lorsque l'obstacle mécanique consiste dans la présence d'une cloison membraneuse; seulement, la tumeur n'est pas visible au dehors. Mais, le plus souvent, on ne pourra diagnostiquer I'atrésie partielle du vagin, apprécier son étendue et son épaisseur, qu'en introduisant le pouce de la main droite dans le vagin, et l'indicateur dans le rectum. En poussant ces doigts aussi en avant que possible, en les rapprochant l'un de l'autre, on pourra juger assez bien de l'épaisseur du tissu intermédiaire entre la paroi vésicale et reclale du vagin, et se faire Tidée de la distance qui sépare son extrémité inférieure, de la poche remplie de sang. Si l'on ne réussit pas avec les doigts d'une seule main, on peut introduire sin^ultanémeni l'index d'une main dans le vagin, et celui de l'autre main dans le rectum. C'est un trés-bon moyen de se rendre compto, en même temps, de la capacité de la poche, et de ses rapports avec les organes voisins.

Dans le cas où il y a absence complète du vagin, il faut combiner l'exploration à travers le rectum, à l'aide de l'indicateur d'une main, avec l'exploration à travers les parois de la vessie, à l'aide d'une sonde métallique. Cet instrument remplace dans ce cas le doigt, et, par la distance qui le sépare de l'index placé dans le rectum, on peut juger de l'épaisseur et de l'étendue de l'obstacle*

Dans les rétentions du flux menstruel, occasionnées par I'atrésie du col, on peut cheminer librement avec l'index tout le long du vagin, jusqu'au fond, où l'on trouvera le col, ayant déjà perdu en grande partie sa forme habituelle. C'est à peine si l'on dislingue encore dans ce cas le museau de tanche ; ses lèvres sont la plupart du temps effacées, et le col se présente comme une tumeur globuleuse, mollasse au toucher, à parois plus ou moins amincies, selon la nature et l'étendue de Tobslacle. Quelquefois, en fixant le fond de la tumeur hypogaslrique avec une main, on peut réussir à faire naître la sensation du flot de liquide, en refoulant, aveo l'indi-

lÊTSNTION DU FLUX MENSTBUIL. 531

cateur de l'autre, la tumeur placée au fond du vagin.

Tous lea signes, que nous venons de décrire deviennent de plus en plus manifestes, à mesure que le sang des époques mens» truelles s'accumule en plus grande quantité derrière l'obstacle. La tumeur bypogastrique elle-même acquiert chaque jour des dimensions plus considérables; son accroissement est d'autant plus rapide que l'alrésie est située plus haut, car le sang, ne pouvant pas s'étendre en bas, remonte plus vite vers le fond de l'utérus. On a vu la matrice, distendue ainsi^ remonter bien au-dessus de l'ombilic, comme dans une gros* sesse i terme.

Une fois Tutérus arrivé à ce degré de distension, il est rare qu'il se présente sous forme d'une tumeur unique. Le plus son* vent on distingue alors à ses côtés deux autres tumeurs oblon» gués, un peu ovales, formées par les trompes, qui se trouvent aussi distendues par le sang. Quelques auteurs, préoccupés uniquement de la collection sanguine dans la cavité de la matrice, supposaient que les trompes ne se remplissaient que par le reflux du sang, par les ostia uterina. Nous ne pré* tendons pas que ce reflux ne puisse arriver jamais, mais, C6 qui est certain, c'est que le plus souvent les orifices en question sont déjà complètement fermés depuis longtemps, quand les trompes continuent encore à augmenter de plus en plus de volume.

Il ne faut pas perdre de vue que la tunique interne des trompes, de même que la tunique interne de l'utérus, sont soumises aux mêmes modifications physiologiques à ohaqof époque menstruelle ; que toutes deux se congestionnent, et qu'elles sont le siège de Thémorrhagie. Le sang trouvé dans l'intérieur des trompes peut donc s'accumuler dans leurs conduits, comme il s'accumule dans la cavité utérine.

Si les ostia tUerina n'avaient pas été oblitérés de bonof heure, par suite de l'irritation occasionnée par la distension d« Tulérus, le sang des trompes continuerait à se vider dans la cavité de cet organe ; ne pouvant plus s'écouler par cette isSMi

532 TROUBLES DE Lk MENSTRUATION.

et ne pouvant pas non plus se vider par l'ouverture abdominale, qui est aussi presque toujours bouchée, il distend de plus en plus les parois, qui finissent par s'érailler, et peuvent se rompre au moindre tiraillement.

La maladie étant abandonnée à elle-même, d'autres com* plications ne manquent pas de se présenter. Les désordres locaux réagissent de plus en plus sur d'autres fonctions. Les digestions se troublent, il survient des vomissements ; les malades tombent en consomption. Les douleurs, qui autrefois ne se faisaient sentir d'habitude qu'au renouvellement des crises menstruelles, deviennent presque incessantes, et leur intensité augmente chaque jour davantage. On a vu des femmes arfligées de la rétention des règles, qui se roulaient par terre de souffrance. M. Hervez de Chégoin[cite l'observation d'une malade qui menagait, pendant ses crises de douleur, de s'ouvrir le ventre si on ne la débarrassait pas de son mal (1).

D'autres tombent dans un état de surexcitation nerveuse accompagnée de délire. Souvent cette forme manque et se trouve remplacée par une fièvre hectique qui est le précurseur d'une terminaison funeste prochaine.

Au milieu de tout cela, il arrive quelquefois des accidents qui, selon les circonstances, peuvent délivrer les malades de leurs souffrances, soit par la guérison, soit] par une mort presque subite. Nous voulons parler de la rupture de l'obstacle et de celle de l'utérus ou des trompes.

La rupture de l'obstacle peut être spontanée, et se déclarer par suite des progrès de la distension et de quelque violent effort ; d'autres fois, elle est consécutive à la gangrène. D'après les recherches de M. Puech, il y aurait huit exemples de rupture de ce genre dans la science, cinq fois à la vulve, deux fois dans le vagin et une fois au col. Cette proportion se trouve en rapport avec la fréquence relative de ces trois espèces d'atrésie; mais a fréquence plus grande des ruptures des

(i) OoMûtte médicale de Parii, 1830.

RÉTEimON DU FLUX MENSTRUEL. 5S3

obstacles occasionnés par Timperforation de Thymen se laisse d'ailleurs expliquer par leur structure membraneuse. Dans quatre autres cas, la rupture de l'obstacle à été préparée par des plaques gangreneuses.

L'autre terminaison, celle par rupture des parois de l'utérus ou des trompes, est loin d'être aussi heureuse, sans être pourtant constamment mortelle. Lorsque la rupture a lieu dans la cavité du péritoine, la mort est presque instantanée ; on l'a observée telle douze fois sur quatorze accidents pareils. Chez les malades qui survivent à cette terrible complication, il s'opère un enkystement du liquide épanché, à la suite d'une péritonite partielle, ou il se forme un trajet ûstuleux dans le rectum par lequel se vide le dépôt sanguin (1).

D'autres fois, on a vu le fond de l'utérus qui remonUiit jusqu'à l'estomac, s'accoler par des adhérences intimes à cet organe et s'ouvrir dans sa cavité (2).

M. Puech cite l'observation d'une femme chez qui Tutérus, ainsi distendu par le sang des règles, s'était ouvert dans la vessie; l'ouverture étantrestée ûstuleuse, la malade continuait à rendre du sang tous les mois avec les urines (3) .

Rien n'est fixe quant à l'époque où arrive ce mode de terminaison. On a vu l'utérus se rompre déjà après treize ou quinze mois de rétention des règles, et d'autres fois, la matrice grossissait progressivement pendant plusieurs années avant d'arriver à se rompre. Tout dépend du degré de distension et de résistance des parois.

Voilà à quelles tristes conséquences peut mener l'accumulation du sang menstruel derrière un obstacle mécanique, quand on laisse l'utérus se distendre outre mesure, soit parce qu'on a craint l'opération, qui seule peut livrer passage au sang renfermé dans sa cavité, soit parce qu'on avait méconnu la vraie cause des souffrances et des tumeurs. 11 ne faut pas croire,

(1) Bernutz, Clinique médicale des maladies des femmes^ 1860, t. I, p. 308. ;2) Duparcque, Traité des ruptures de la matrice, Paris, 1839, p. 13. (3) OuTrage cité, p. 59.

su TIODBLBB DE LA MBNSTIUATIOII.

en effet, qu'il loit impossible de se méprendre sur la nature de celte affection. Bien des erreurs ont déjà été commises à cet égard •, on avait pris des tumeurs provenant de la rétenlion du sang menstruel derrière l'hymen imperforé pour des polypes, pour des cystocèles, pour des descentes de Tutérus, etc., elc. L'augmentation progressive du volume du ventre, jointe à la tuméfaction de la matrice et à l'absence des règles, avait fait croire, plus d'une fois, à une grossesse. Dans un cas même, oe que Ton comprend facilement par la compression que doit exercer la. tumeur sur les gros vaisseaux de la circonférence du bassin, on avait noté la présence du souffle intermittent, connu sous le nom de iouffle placentaire (1).

Si les méprises de ce genre, qui ne pouvaient pas d'ailleurs se prolonger au delà du terme ordinaire de la gestation, ne changeaient pas beaucoup la situation matérielle des malades, leur honneur pouvait en souffrir.

Parmi les exemples rapportés dans la monographie de H. Puech, on lit une observation fort curieuse sous ce rapport, qui prouve la possibilité de Terreur en sens inverse. Il s'agit d'une malade qui n'avait pas eu ses règles depuis quelque temps et qui avait grossi. Le médecin appelé au moment des souffrances prit, dans la précipitation, la poche des eaux pour une atrésie membraneuse distendue par les règles accumulées par derrière; il fendit la tumeur et vit, à sa grande stupéfaction, sortir la tête d'un enfant, au lieu du dépôt sanguin sur lequel il comptait.

On peut être souvent embarrassé lorsqu'il s'agit de distinguer la rétention du sang menstruel occasionnée par Tatrésie du col, de rAyé2ro;72^/rt>. L'embarras ne sera que plus grand, si la rétention a lieu chez une femme qui a été déjà menstruée; ce sera presque toujours Vhydrométrie qui se présentera la première à l'esprit. Cependant, en faisant attention à la marche d^ choses, on pourra éluder la difûculté. Dans Vhydroméirie

(1) Observations du docteur Tribes (de Ntmes), in Pueeh, p. Ai,

(2) Puech, d'après les Annales cUniquês de Montpellier^ iSOA, I. XUI.

KfrrEimOH DU FLUX MBNSnUIL. 5SI

on n*ob8erve point cet accroissement saccadé qui caractéristt les tumeurs de l'utérus produites par la rétention des règles^ lesquelles augmentent périodiquement tous les mois, pour reperdre ensuite un peu de leur volume au bout de quelquei jours, et ainsi de suite.

Les méprises dont nous venons de signaler la possibilité sont infiniment plus rares aujourd'hui, grâce à Texpériençe qu'on a acquise à force d*avoir observé un nombre plus considérable de cas. Cependant, il ne faut pas croire que le médecin ne se trouve pas quelquefois, malgré cela, bien embarrassé. Il y a une particularité, heureusement très- rare, qui peut surtout contribuer à obscurcir le diagnostic, c'est la persistanca des écoulements sanguins par les organes sexuels, nonobstant la rétention du Ûux menstruel.

On sait qu'à l'état normal, c'est la cavité de l'utérui et l'in* térieur des trompes qui sont le siège principal, sinon exclusif, de l'exhalation sanguine à l'époque des régies. Cependaati on a vu aussi quelquefois le sang provenir du col, d'autres foin du vagin et mânie de la muqueuse de la vulve. Rien n'empêche que cette exception se reproduise chez quelques femmes qui présenlentdes exemplesd'atrésie dans les parties plus profondeig ce qui peut éloigner ainsi, du moins pour quelque temp^, l'idée de la rétention du sang menstruel. Cependant, la plu^ part du temps, les écoulements de ce genre ne sont pas très* réguliers, et ils sont ordinairement moins abondants que U flux menstruel proprement dit. L'erreur serait bien plus facile à commettre, si, comme on en a vu des exemples, il s'agissait d'un utérus et d'un vagin double, dont une moitié seulement retiendrait le sang au-dessus de l'obstacle, tandis que Tautra moitié, étant tout à fait perméable, continuerait à livrer passage au sang menstruel exhalé de son côté. Il faudrait vraiment un concours exceptionnellement favorable de cir*^ constances, pour diagnostiquer une semblable disposition aveo certitude.

Le Journal des connaiisances médicihchirurgùsalei del'anr

i TROUBLES DE LA MENSTRUATIOlf.

e 1885 rapporte un faitMe ce genre, dont voici le résumé : s'agit d*une femme de dix-neuf ans, qui a été réglée à dix- 3pt ans et qui s*était mariée peu de temps après. Elle avait prouvé depuis quelques mois des douleurs dans le bas-venlre, augmentant sensiblement à chaque époque menstruelle, qui diminuaient ensuite et même cessaient complètement au bout de quelques jours, pour revenir à l'époque d*aprés et ainsi de suite. Cette circonstance, jointe à la présence dans le vagin d'une tumeur rénitente, rappelait d'abord les principaux caractères d'une tumeur formée par la rétention des règles ; mais comment concilier une pareille supposition avec la persistance de l'hémorrhagie périodique? Le docteur Maurin, qui avait reçu la malade dans son service à l'hospice royal de Versailles, penchait à cause de cela vers l'idée d'un kyste situé entre la vessie, le vagin et le rectum. La malade, ayant désiré absolument être débarrassée de la cause de ses souffrances, insista sur la nécessité d'une opération. Une ponction pratiquée dans la tumeur vaginale avec un trocart, agrandie ensuite à l'aide d'un bistouri, donna issue à trois cuvettes à peu près d'un liquide de consistance sirupeuse, couleur chocolat. La malade allait bien après, lorsque le cinquième jour il est survenu des symptômes de péritonite aiguë mortelle. A l'autopsie on avait trouvé l'utérus et le vagin bilobés. La moitié gauche de l'utérus et du vagin était parfaitement libre, et c'est par là que venait le sang menstruel. La moitié droite du vagin était au contraire imperforée et contribuait avec la moitié correspondante de l'utérus à former la tumeur qui a été ouverte.

On trouve une observation du même genre, rapportée par M. Décès, dans les Bulletins de la Société andtomique pour l'année 186A. La malade ayant succombé à l'opération, on avait trouvé la matrice elle vagin doubles. La rétention du flux menstruel n'avait lieu que du côté gauche, tandis que les règles coulaient librement par le côté droit.

Ainsi à chaque pas nous rencontrons quelque nouvelle preuve de la gravité de la rétention du flux menstruel, der-

BÊTENTION DU FLUX MENSTBUKL. 537

riére un obstacle mécanique. C'est bien, sans contredit, le plus sérieux de tous les troubles de la menstruation. Cependant, le danger ne provient pas, comme on aurait pu le supposer autrefois, de la non-élimination de quelques principes nuisibles et de leur résorption. Pendant longtemps, en effet, chaque nouvelle bémorrbagie menstruelle amène un accroissement de la tumeur, mais il est suivi au bout de quelques jours d'une diminution relative, ce qui indique suffisamment qu'il y a eu résorption des parties les plus liquides du contenu. Aussi, la quantité de sang rencontrée dans les collections pathologiques dont il est question est-elle toujours de beaucoup inférieure à celle qu'aurait fournie le même nombre d'époques menstruelles, si l'écoulement de sang avait eu une issue libre au dehors.

C'est également à la résorption des parties les plus liquides qu'il faut attribuer l'aspect glutineux et la consistance de bouillie épaisse que présente habiluellement le sang retenu derrière ces obstacles. Quoi qu'il en soit, on voit souvent cette résorption s'opérer ainsi pendant plusieurs années, sans amener pour cela rien de fâcheux pour l'économie. Le vrai danger, le danger réel des rétentions des règles, consiste dans la distension démesurée de l'utérus et des trompes. Une fois les choses arrivées à ce degré, on est à chaque instant sous le coup d'une péritonite mortelle. Celle-ci se déclare le plus souvent après la rupture de la matrice ou des trompes et l'épanchement consécutif du sang dans la cavité du péritoine. Mais bien des fois aussi, la péritonite survient déjà avant la rupture, et semble provenir d'une telle distension des trompes, que le péritoine finit par s'érailler.

Un autre danger des rétentions menstruelles consiste dans la gravité des opérations que souvent on est obligé d'entreprendre pour arriver au dépôt sanguin. Sans doute, lorsqu'il s'agit d'une simple imperforation de l'hymen, ou d'une atrésie membraneuse et partielle du vagin ou du col, le manuel opératoire est très-simple, et les suites de l'opération sont loin

516 nOUBLlI DE Là miSnUATKMI*

d'être graves. Une ponction ou une incision cruciale sufGsent presque loujours pour permellre d'arriver dans Tintérieur de la poche distendue» et de la vider. Quelques précautions prises, pour que l'évacuation s'opère graduellement, et non tout d'un coup, et pour empêcher Tair extérieur de pénétrer dans le fbyer, suivies du repos au lit pendant plusieurs jours, d'injec* tiens détersives dansle-sac, de bains, etc., etc., seront presque toujours sufflsantes pour obtenir la guérison, et rétablir le cours normal des règles. Sur 130 opérations pratiquées pour des atrésies provenant de F imperforation de Thymen, le docteur Puech n'a trouvé que six cas suivis de décès.

Parmi les opérées pour uneatrésie vaginale membraneuse, on a remarqué deux fois un léger phlegmon iliaque. Dans deux autres cas qui se sont terminés d'une manière funeste, la mort était occasionnée par la distension des trompes, et rupture consécutive de ces conduits. Qu'on juge maintenant de la gravité de cette complication, si la rupture des trompes peut survenir même après l'opération par suite du retrait brusque de l'utérus et donner lieu à une péritonite mortelle I

Mais Topéralion est bien autrement grave, quand il y a absence du vagin, et quand il faut refaire arliûciellement ce conduit entre l'urèthre, la vessie et le rectum, qui se touchent, pour ainsi dire, ou ne sont séparés que par une couche mince de tissu cellulaire condensé, transformé en une espèce de cordon libreux. A chaque instant, on est exposé à blesser l'un ou l'autre de ces organes, ce qui malheureusement a eu déjà lieu bien des fois, avant d arriver au réceptacle du sang menstruel.

C'est Félix Plater, qui eut le premier l'idée de refaire le vagin artinciellement. Cependant, les premières tentatives de ce genre étaient généralement infructueuses ; presque toutes les malades sont mortes des suites de Topératiou, ou des accidents survenus pendant le percement. On n'a pas été plus heureux an voulant arriver & la cavité de l'utérus par une autre voie- Plusieurs essais de ponction de cet organp, à travers le

KlnimoN DO FLUX MBfiftmnn:,. SSft

rectum, n'ont pas été couronnés de succès. On est effectivement exposé, de celte manière, à percer deux fois le péritoine, avant d'arriver dans la cavité utérine. Le cuMo-sac péri* tonéal recto-utérin, n'étant pas également profond chei toutes les femmes, le péritoine descendant quelquefois beaucoup plus bas qu'on ne s'y attendait, il est difficile de faire là-dessus des calculs, avant de pratiquer la ponction.

Ce sont toutes ces difficultés qui ont fait dire à Boyer, que ff la mort est le résultat inévitable de l'accumulation des règles dans l'utérus, lorsqu'il y a absence complète du vagin. » Le célèbre chirurgien ne fait d'exception que pour les cas où il y aurait à la plac$ du vagin ^ une substance plus ou moins épaisse^ au travers de laquelle l'instrument peut être cotuiuii jusqu'à l'utérus y sans intéresser la vessie et le rectum (1)* >

Toutefois, que ce soit grâce à cette heureuse disposition anatomique, ou par l'effet du hasard, on a fini par compter quelques succès dans les tentatives faites pour restaurer le vagin* Un des plus remarquables, sans doute, était celui qui a été obtenu, en 1832, par Willaume, de Metz, sur une jeune fille du grand-duché de Luxembourg. Cet habile chirurgien eut la loyauté de faire observer, au risque de diminuer son mérite, qu'il existait chez sa malade ^ entre l'urèthre et le rectum^ un certain espace qui permettait d'y cheminer^ avec F espérance de n'intéresser aucun d'eux (?).

Dans l'intention de diminuer les chances de blesser le rectum et la vessie, Amussat eut Tidée de remplacer le bistouri par des tractions latérales des parties soudées, et leur sépa^ ration forcée. D'après ce procédé, ce sont les doigts qui seuls sont employés à creuser le canal artificiel. La première fois qu'Aumussat en fit l'application, la tentative a été couronnée d'un succès aussi complet que possible. Cependant, l'opération avait exigé plusieurs séances, toutes très-douloureuses. Dans leur intervalle, il fallait, pour conserver le bénéfice de cha-

(1) Boyer, Traité de chirurgie, t. X, p. 416.

(2) Galette des h&pUauXj 1861, p. 69.

5&0 TROUBLES DE LA BlEMSTRUATfON.

cane, introduire des éponges préparées, ce qui faisait également souffrir. On a eu, à plusieurs reprises, à combattre des accidents qui indiquaient déjà un commencement de péritonite. Mais enfin, la poche remplie de sang menstruel n'a pas été moins complètement vidée, et les règles s'écoulaient ensuite régulièrement chaque mois, par le conduit artificiel.

Ce procédé a été mis en pratique depuis avec succès, entre autres par MM. Debrou (1), Dolbeau (2), Patry (S). M. le professeur Gosselin, ayant eu Foccasion de l'appliquer une fois, pénétra assez facilement, avec son habileté habituelle, dans le foyer, et le vida. Mais la malade de M. Gosselin avait en même temps les trompes distendues Ces conduits s'étant rompus, après l'opération par des tiraillements sur d'anciennes adhérences, la malade a succombé à une péritonite (A).

M. Huguier, sans condamner d'une manière absolue le procédé de décollement, ne le considère pas du tout comme étant tout à fait exempt des dangers contre lesquels il a été imaginé. D*après cet habile chirurgien, on peut aussi bien déchirer la vessie et le rectum avec les doigts, en tirant et en enfonçant avec force, qu*avec le bistouri. Il a opéré trois fois avec des suites heureuses, et sans avoir jamais eu d'accidents à déplorer. Son procédé consiste à faire d'abord une incision cruciale entre l'anus et l'urèthre. Il a soin de mettre préalablement une sonde dans la vessie ; ayant ensuite placé l'indicateur dans le rectum, et le pouce de la main gauche au-dessous de l'urèthre, il chemine à petits coups de bistouri jusqu'au col. Dans un cas, l'opération ayant été pratiquée sur une jeune fille encore non réglée, uniquement dans le but de détruire l'atrésie vaginale, l'opérateur s*était arrêté à ce résultat, et attendit, pour ouvrir le col, que les règles vinssent pousser l'atrésie du

(i) GazeUe médicale, 1851, p. 32.

(2) Clinique chirurgicale, p. 209.

(3) Gazette des hôpitaux, 1861, p. 69.

(k) Gazette des hôpitaux, 1861, p. 31.

col dans le vagin, ce qui est arrivé quelque temps après le mariage.

Dans un autre cas, Topération pratiquée de la même manière avait permis de donner issu, au sang retenu, dans une seule séance. Mais ici il ne s'agissait que de l'absence partielle du vagin. Après un espace de 3 centimètres, à partir de la surface du périnée, on tomba sur le vagin et le col qui étaient dilatés; le sang partit en abondance au dernier coup de bistouri (1).

Dans un savant rapport, lu en 1861 à la Société de chirurgie de Paris, M. le docteur Verneuil accorde, en principe, la préférence au bistouri ; cependant, avec ce bon sens pratique qui le distingue, il a soin de faire remarquer que, dans des opérations semblables, il est impossible de poser des règles absolues, et qu'on peut se servir avantageusement, et tour à tour, tantôt du bistouri, tantôt du doigt. Nous partageons tout à fait Topinion de M. Verneuil à cet égard, et nous pensons que, pour remédier aux rétentions des règles de cette espèce, il faut agir comme on peut, et non comme on veut.

On peut citer à l'appui de ce précepte un fait fort curieux tiré de la pratique d'un médecin anglais, le docteur Fletscber. Une jeune femme de vingt-deux ans, mariée quoique non réglée, s'est aperçue après son mariage qu'elle n'avait pas de vagin ! Le mari, à force d' efforts, avait réussi seulement à lui dilater considérablement Furèthre qui remplissait l'office du vagin. Cette personne, affligée de sa situation, supplia le docteur Fletscber de lui pratiquer un vagin artificiel. Ayant placé l'index dans le rectum, il plongea la pointe d'un bistouri à double tranchant au milieu de l'espace urélhro -rectal, de manière qu'à l'aide de quelques incisions pratiquées en haut et en bas, il put obtenir un canal long de deux pouces, permettant l'introduction d'un doigt. Cependant, effrayé des difficultés, qui

(i) GiiMeU6deshùfiUaux,iS^lt p. 225.

Bemblaient augmenter à mesure qu'il avançait en besogne, n'osant plus espérer d'éviter la vessie ou le rectum, il prit soudain la résolution de remplacer le bi^louri par une grosse sonde de gomme élastique qu*il faisait cheminer en frappant dessus avec un maillet. Cette manœuvre répétée plusieurs fois réussit» au bout d'une semaine, à faire arriver la sonde sur le col qui était bien conformé. Celte femme était ensuite réglée tous les mois et a eu même des enfants (1).

Nous ne donnons pas, tant s'en faut, ce fait comme modèle de conduite à tenir en de pareilles circonstances; nous lavons cité uniquement pour prouver une fois de plus, que lorsqu'il s'agit de rétablir le vagin qui manque, il ne faut jamais se faire d'avance de programme dont on ne voudrait plus ensuite s'écarter en rien ; la conduite du chirurgien doit être subordonnée ici à la nature du terrain que l'on rencontre, comme s'il s'agissait, qu'on nous pardonne cette comparaison, du per» cément d'un tunnel ou d'un isthme.

Plusieurs chirurgiens, à commencer par Dupuytren, attribuaient en grande partie les insuccès des opérations dont nous parlons à la pénétration de l'air dans la poche remplie de sang. Gazeaux s'opposait à cause de cela à toute opération de ce genre dès que le sang était déjà accumulé au-dessus de l'obstacle*

Pour obvier aux dangers de ce genre, quelques chirurgiens, et Velpeau à leur tète, avaient proposé d'opérer avant la pu* berté. On a cru remarquer^ eu effet, que les mêmes opéra* lions exposaient alors à infiniment moins de dangers. Nous avons vu que dans un cas pareili Topération pratiquée par M* Huguier n'avait donné lieu à aucun accident et que ses suites ont été heureuses. La malade du docteur Fletscher a guéri aussi complètement. M. Stolts n'a pas été moins heureux dans un cas où il a employé le décollement avant la première éruption des règled. Oa pourrait citer plusieurs autres faits

(1) Àrehivu générales de médednei iS85, t. Vtl, p. 5S9i

analogues. Quoi qu'il en soit, nous ne saurions nous élever trop contre celle manière d'agir.

La plus férieùse objection qu'on puisse d'abord adresser aux partisans de cette opinion, c'est que rien ne dit qu'une jeune fille non pubère, atteinte d*atrésie vaginale, sera nécessairement réglée dans un âge plus avancé. Souvent, ces atrésies coïncident avec l'atrophie des ovaires. Dans ces cas il ne peut y avoir jamais, même demolimen menstruel. Est-il permis alors d'exposer les jeunes filles aux conséquences d'une opération aussi grave, quand dans le nombre il peut y en avoir qui sont destinées par la nature à ne jamais être menstruéesi et par conséquent à ne jamais souffrir de leur vice de confor* mation !

D*un autre côté, les ovaires peuvent être bien conformés, Tovulation peut s'exercer librement, on peut même voir les symptômes de molimen menstruel, et cependant à côté de cela Futérus peut être seulement à l'état rudimentaire, ou sa cavité oblitérée. Dans de semblables conditions, la congestion utérine qui accompagne la déhiscence spontanée est impossible ; l'hé* morrhagie menstruelle ne peut pas avoir lieu par la matricat donc il n'y a point de rétentions des régies à craindre. Voilà encore une nouvelle série déjeunes ûlles qu'on exposerait ainsi sans nécessité aux chances d'une opération très-grave, en voulant opérer avant la constatation de la rétention des régies.

Qui oserait d'ailleurs se flatter de pouvoir toujours distinguer pendant la vie l'utérus bien conformé de celui qui ne l'est pas? Aussi, n'hésitons^nous pas à nous récrier avec l'immortel Morgagni : c Quel homme prudent osera entreprendre sur ces femmes de détruire l'obstacle, si par ha* sard il s'en présente un, comme s'il était constant que l'utérus existe en dedans ; quand ce moyen n'est nécessaire ni pour sauver la vie, ni pour guérir aucune maladie, cl qu'il est peutêtre non-seulement inutile mais même dangereux, surtout si l'obstacle est tel que son siège et son épaisseari et sa dureté^

3li FROC BLES DE Lk MENSTRUATION.

3£S9st voir fju'il ne pourra point être détruit avec facilité ni aas io ^p'and danger (1). »

?li.»us ne saurions donc jamais approuver qu'on fasse sur des eaimes encore non réglées des opérations qui, à quelques -Txrcs rfxceptioos prés, devraient être réservées pour des cas ie nfieatioDS des régies. Mais il ne faudrait pas non plus, nand œs opérations sont nécessaires, attendre longtemps ïf«nf:s la manifestation des premiers symptômes de rétention. l««ir«4ue la distension de l'utérus est considérable, lorsque la .Tutiefur qa il forme ou celles que forment les trompes dépas- >«iii Jèjà si^ostblement l'ombilic, il y a peu à attendre, même i'ittw op^ratù)!! pratiquée avec la plus grande habileté. L'a- Mt^^euietti subit et considérable de l'utérus qui résulte de ^\'«sKttiilitfa <hi sang à une période aussi avancée de la maaùte MuC am^MT^ comme l'a très-bien fait observer M. le ;jcvie$;seur Go$$elin» la déchirure d'anciennes adhérences qui i>f<«iiiUifiKce$ organes à l'épiploon, et occasionner des solutions 4^ vvttittiuilè suivies d'hémorrhagies mortelles dans la cavité àMi (Ktùoio^ V^K La distension seule des trompes paraît suffire iu r^^tr (H^ur amener des éraillures; la rétraction des tissus, .^M^ l'^vicualion, ne peut ensuite que les augmenter.

fOui^ U^ fois> par conséquent, que l'utérus, distendu par a*^«^timdes n^gles, remonte très-haut et qu'il est côtoyé ;k4A ie«^ tiiiBwrs provenant de la distension des trompes, on àvU xHi^ ti^è^ circonspect dans le pronostic. Dans cet état de chv^H)^ l'ut^rakton pratiquée en vue de la destruction de l'ob- >Ukl^ «AU cour$ de$ règles, semblerait devoir être même contrelUiliHUÔ^^ si la science ne possédait pas déjà d'exemples où ! ou ^ l\^t^^> m^uiedans ces conditions. Il sera prudent de ne 114^ trop ^' pr^^^ser pour opérer dans une rétention des rè- ^U^ wvtt^uii^e à une oblitération accidentelle du vagin, au4uU la malftde» qui a été jusqu'alors très-bien réglée, aura

r %i^,i^«if IM màiim» H coMitt morborum^ lettre 46^ art. 13. ,i} ù<Lït^'*' ^ àU|»îlaiÉap» 1867, n* 57. Compte rendu d'une opération prati-

approché de la ménopause. On peut toujours espérer qu'une

fois Texercice de l'ovulation terminé, la collection sanguine

ne fera plus de progrès; en attendant, on pourra chercher

à diminuer celle qui existe, par des saignées pratiquées de

temps en temps, la diète, les purgatifs, des bains, etc., etc.

Il faudrait encore tenir la même conduite toutes les fois que

la malade ne voudrait, à aucun prix, s*exposer aux chances de

l'opération et préférerait garder son infirmité. Grâce à ces

moyens, répétés tous les mois, Montagnon eut le bonheur de

rendre une fois les crises qui avaient duré jusqu'à cinq

et six jours, moins longues, les douleurs moins vives, les

coliques moins fortes, si bien, que quatorze mois plus tard,

tout rentrait dans l'ordre (1).

M. Maltei, dit également avoir connu une dame de quarantecinq ans, qu'il se proposait d'opérer pour une rétention des règles, à la suite d'une atrésie accidentelle, lorsque les symptômes périodiques commencèrent à diminuer d'intensité. Cette diminution n'a pas cessé de faire des progfès; on a flni même par ne plus rien trouver d'extraordinaire de ce côté, ce qui était dû probablement à l'extinction de l'ovulation.

Enfin, lors même qu'il y aurait des symptômes de molimen menstruel, et même quelques indices de la rétention du sang au-dessus de l'obstacle, il ne faudrait pas, à notre avis, se presser trop de pratiquer l'opération^ si la personne atteinte d'atrésie rendait périodiquement du sang par d'autres parties du corps. Ces hémorrhagies, déviées de leur direction normale, diminuent d'autant la quantité de sang qu'aurait pu fournir sans cela la membrane interne de l'utérus et rendent la rétention au-dessus de l'obstacle bien moins grave. On les a vues se prolonger ainsi, pendant des années, sans aucun inconvénient pour les organes qui remplaçaient pour cela Tutérus. Il est arrivé niême qu'on les a vues persister après la destruction de l'atrésie que l'on croyait être la cause de la déviation du flux menstruel.

(1) Gazette des h&pitaux, 1861, n*> 70.

RAOBOBSU. 35