CHAPITRE II

DE LA DYSMÉNORRHÉE

La description de la dysménorrhée trouve naturellement sa place après celle des troubles occasionnés par la rétention des régies. Ces deux états pathologiques ont d'abord un caractère commun : ce sont des douleurs plus ou moins vives pendant les époques menstruelles. Nous pourrions ajouter encore, comme trait de ressemblance, la difficulté de l'excrétion; cependant, ce n'est que tout à fait exceptionnellement que, dans la dysménorrhée, Thémorrhagie utérine se trouve supprimée. Il arrive plus souvent qu'après avoir rencontré quelques difficultés, après une lutte plus ou moins prolongée, l'impulsion du sang reprend le dessus, et que la dysménorrhée se termine au contraire par une perte, et tourne en ménorrbagie.

Ce qui rapproche encore la dysménorrhée des rétenlionp des règles, c'est que de même que celles-ci, elle tient davantage à des conditions locales des organes sexuels, et qu'elle dépend beaucoup moins que les autres troubles de la menstruation, des dispositions générales de l'économie.

On a admis bien des variétés de dysménorrhée; mais ces divisions ne sont pas toujours fondées et donnent lieu seulement à des discussions inutiles entre les auteurs, tandis que les lecteurs n*en retirent aucun profit. Au lieu de suivre sous ce rapport l'exemple de nos prédécesseurs, nous allons admettre, d'après nos propres observations, trois espèces de dysménorrhée, basées sur l'origine et la nature de leurs symptômes caractéristiques : dysménorrhée spasmadique ^ congestive et inflammatoire. Ces trois variétés ne se présentent pas toujours isolément, mais nous allons les séparer un instant, pour en faciliter l'étude :

Dysménorrhée spasmodique. — Nous lui assignons la place capitale, parce qu'elle est la plus commune, et constitue, on

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peut dire, le caractère générique de la dysménorrhée. Rigoureusement parlant, cette espèce peut se présenter dans toutes l(7s conditions des organes sexuels, fussent-ils même tout à fait sains, au point de vue anatomo-pathologique. Un peu de surexcitation, dans les nerfs des ovaires et de l'utérus, peut suflire di'jà pour exagérer la contractilité des éléments musculaires qui fonctionnent pendant T orgasme menstruel, et transformer de simples contractions physiologiques en spasme. C'est ainsi que sous l'influence d'une prédisposition spéciale d'une personne, tout le réseau musculaire de la portion bulbeuse des ovaires, qui aide à la déhiscence des follicules arrivés à la maturité, peut être resserré spasmodiquement, gêner la rupture des vésicules, et donner même lieu à une ovarite folli" culeuse ou menstruelle (voyez p. 899), caractérisée par des souffrances locales, et pouvant donner lieu à des troubles sympathiques de tous les côtés.

Il y a des femmes qui, grâce à leur organisation, à leur tempérament nerveux spécial, sont condamnées à souffrir ainsi à chaque époque menstruelle ; elles éprouvent des douleurs dans tout le bas-ventre, jusque dans les reins et les cuisses; souvent il survient en même temps la migraine et des vomissements; nous en connaissons qui passent presque tout le temps des règles au lit, fuyant le grand jour et le bruit, éprouvant des envies fréquentes d'uriner, et n'ayant, à côté de cela, que peu de fièvre.

La région hypogastrique est douloureuse à la pression, mais on n'y trouve aucune tumeur. Cette sensibilité anormale existe également très-souvent dans une des régions iliaques, et quelquefois même, on y dislingue en même temps un peu de tuméfaction. C'est ce que nous avons désigné déjà, dans nos travaux antérieurs, sous le nom de dysménorrhée ovarique. U est rare, néanmoins, de rencontrer cet état seul, sans complications spasmodiques du côté de Tutérus.

Le flux menstruel, très-peu copieux, accompagné souvent de ténesme ou de sentiment de contraction dans la matricOi

ne devient plus abondant qu'à la fin, lorsque les symptômes indiquant l'état spasmodique se sont déjà un peu calmés.

Tel est le type de la dysménorrhée spasmodique, appelée aussi dysménorrhée nerveuse^ que l'on peut considérer comme constitutionnelle, car elle tient évidemment à l'organisation, au tempérament des personnes.

La même perturbation de la menstruation peut se produire accidentellement, et d'une manière plus ou moins passagère, sous l'influence de causes morales, telles qu'un vir chagrin, une contrariété, la jalousie, etc., aux approches ou au début des règles. On chercherait en vain l'explication de ces symptômes dans une altération du tissu de la matrice. Ces femmes se portent très-bien dans l'intervalle des règles, ont des enfants, et sont même menstruées régulièrement; on ne peut expliquer autrement leur état que par le spasme des fibres musculaires des ovaires et de l'utérus. Beaucoup d'entre elles se rendent parfaitement bien compte de la nature de leurs souffrances par les sensations qu'elles éprouvent. Ce sont, en effet, des crampes de l'utérus, des contractions analogues à celles qu'on ressent pendant le travail de l'accouchement, ou après l'administration de l'ergot à une dose assez élevée.

Quelquefois, la dysménorrhée spasmodique semble être favorisée par la chlorose ou la diathèse goutteuse; elle l'est, surtout, par la présence des corps fibreux, par certaines formes d endrométrite chronique, ou par des congestions subites de l'utérus, comme celles qui surviennent après une suppression brusque des règles, ou après de violents raplus de sang vers la matrice, après une aménorrhée de deux ou trois mois, etc. Ces dernières causes changent alors l'aspect des choses, et la dysménorrhée spasmodique, tout en conservant son principal caractère générique, se complique souvent, dans ce cas, de pertes, d'expulsion de caillots, accompagnée de beaucoup de douleurs, etc., etc. ; elle revêt, en un mot, une des deux formes de dysménorrhée que nous avons admises au commencement et dont il nous reste à parler.

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n peut y avoir deux points de départ des mouvements spasmodiques : l'intérieur de l'ovaire et la cavité de l'utérus.

Dans l'un comme dans l'autre cas, c'est l'appareil musculaire qui en est chargé. Nous venons de rappeler tout à l'heure que l'enveloppe extérieure des ovaires n'est composée, en grande partie, que de fibres musculaires lisses, entre les mailles des* quelles naissent les follicules de de Graaf. Mais ce n'est là qu'une portion de l'appareil musculaire utéro-ovarien. Les fibres de la partie périphérique des ovaires communiquent avec les fibres musculaires lisses de la partie bulbeuse, signalées pour la première fois, en 1858, par M. Rouget, de Montpellier (1), et dont elles constituent, pour ainsi dire, la moitié du volume. Ces fibres> dont la présence vient d'être mise hors de doute, par M. le professeur Sappey, communiquent, à leur tour, avec les fibres musculaires lisses et striées de l'utérus, par l'intermédiaire de celles des ligaments des ovaires, des trompes, des ligaments ronds postérieurs, et même avec les fibres placées dans l'épaisseur des ligaments larges.

Deux principaux points de cet appareil entrent déjà en contraction à l'état physiologique : c'est la portion bulbeuse de l'ovaire et Tutérus. c Que la déhiscence soit spontanée, ou provoquée, dit M. Sappey, son mécanisme ne diffère pas sensiblement; elle reconnaît toujours pour cause première la turgescence ou plutôt l'érection du bulbe, dans lequel le sang afflue avec d'autant plus d'abondance, que la vésicule est plus volumineuse. Au début je son évolution, il se laisse déprimer. A mesure qu'elle s'accroit, le sang s'accumulant dans sa trame éreclile, dont les faisceaux musculaires se contractent, il réagit avec plus d'énergie, refoule au dehors la vésicule qui, de son côté, tend à le refouler en sens contraire, pour satisfaire à son mouvement d'expansion. De cette sorte de lutte, établie entre deux organes qui se repoussent mutuellement.

(1) Charles Rouget, Journal de la phytiologie de Vhomme et des antmoMes^

résulte la déhiscence de celle-ci, et l'expuleion de l'ovule (1). n Chaque déhiscence est donc déjà accompagnée de spasme physiologique des fibres musculaires de la portion bulbeuse de l'ovaire, qui se répète à l'instant dans l'utérus, où, d'après l'observation de M. Rouget, il y a aussi en plusieurs endroits des appareils musculo-vasculaires ou érectiles, destinés à tenir cet organe à l'unisson avec Tovaire (2).

Que, par une des causes que nous avons mentionnées plus haut , le spasme physiologique dont il est question dépasse ses limites, et tout de suite la lutte dont M. Sappey parle va s'accentuer davantage, et nous pouvons voir survenir, aussi bien du côté de l'ovaire que du côté de l'utérus, des contractions spasmodiques douloureuses, qui constituent le caractère fondamental de la dysménorrhée.

Dysménorrhée congestive. — L'afflux considérable du sang vers l'utérus, à la suite de l'orgasme menstruel, peut également produire l'état spasmodique dans l'appareil musculaire de cet organe, et occasionner la dysménorrhée. Les fibres musculaires, surexcitées, réagissent alors avec énergie contre les efforts expansifs du sang, et donnent lieu à de vives souffrances. Dans ce cas, une des deux choses peut arriver. On voit quelquefois l'utérus se congestionner tout simplement et augmenter beaucoup de volume, sans aucune hémorrhagie. C'est ce que nous avons vu, par exemple, dans Fobservation empruntée à M. Duparcque, où cet état sa reproduisait à chaque époque menstruelle, sans être suivi de règles, et se dissipait quelques jours après (3). D'autres fois, il y a en même temps une perte de sang; ce qui arrive surtout à la suite d'une aménorrhée un peu prolongée. Nous avons eu l'occasion d'observer, au moins cinq ou six fois, cette forme de dysménorrhée. Ordinairement, après une suspension des règles, plus

(1) Sappey, Traité d'analomie descriptive, t. III, p. 636.

(2) Charles Rouget, Recherches sur les organes érectiles de la femme^ sur Vovulotion et la menstruation [Joum. de la physiol, de Vhomme et des animaux^ 1858).

(8) Voyez à la page 412 de cet ouvrage.

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OU moins prolongée, les malades étaient prises de douleurs dans le bas-ventre et dans les reins, suivies d'une perte abondante; elles rendaient en même temps , à part le sang liquide^ beaucoup de caillots. L'utérus nous a offert, dans deux cas, le volume qu'il présente à quatre ou cinq mois de grossesse, et formait une grosse tumeur ronde et dure au-dessus du pubis. Dans un cas, les accidents étant survenus pendant la nuit, on a cru devoir appeler immédiatement un médecin du voisinage, qui, trompé surtout par les illusions de la malade, avait cru à une fausse couche. La meilleure preuve que ces accidents ne tenaient à aucune affection de Tutérus, mais qu'ils étaient provoqués par l'orgasme menstruel, c'est qu'au bout de quelques jours tout rentrait dans l'ordre.

Dysménorrhée inflatnmatoire. — La plupart des inflamma* tions chroniques de l'utérus rendent, comme nous l'avons dit plus haut, les règles abondantes et favorisent les pertes. Dans le nombre, il y en a cependant quelques-unes, et surtout les endamétriiesy celles qui attaquent particulièrement la tunique interne de l'utérus, qui occasionnent en même temps des douleurs dysménorrhéiques. Les contractions spasmodiques reconnaissent, dans ce cas, une double origine. La membrane interne de l'utérus, étant dans un état permanent d'irritation, supporte mal la congestion cataméniale, et réagit sur l'appareil musculaire. D'un autre côté, comme l'irritation favorise rhémorrhagie, le sang ne pouvant pas toujours s'écouler li* brement, à cause de la fermeture spasmodique de l'orifice interne du col, s'accumule dans la cavité, et y forme des caillots dont la présence ne peut qu'exciter de nouvelles contractions très-douloureuses ; une véritable lutte s'engage alors, et les souffrances ne cessent d'habitude que lorsque les caillots ont pu être expulsés au dehors. Cet état dure ordinairement autant que dure l'époque menstruelle, et se répèle souvent à chaque époque des règles, du moins pendant longtemps, si l'on n'a pas su combattre sa cause par des moyens convenables. Après avoir séjourné quelque temps dans la cavité de la

matrice» les caillots perdent une partie de leurs éléments les plus liquides, et commencent à se stratifier ; ils forment alors des lambeaux de différentes épaisseur et grandeur. Dans beaucoup de cas, ils deviennent aplatis, d'aspect membraneux, ce qui fait que souvent on les a pris pour des morceaux de membrane interne exfoliée de l'utérus.

Nous connaissons une dame, qui a aujourd'hui cinquante ans; elle était réglée à seize ans, mais la menstruation était toujours chez elle pénible et sujette aux retards. Elle s'était mariée à vingt et un ans ; un an après, elle eut un enfant qu'elle avait nourri pendant plus d'un an. Depuis lors, jusqu'à ce jour, elle était prise à chaque époque menstruelle de maux de cœur et de vomissements, accompagnés de violentes coliques dans le bas-ventre, et d'une perle souvent très-forte, jusqu'à produire des syncopes. Ces souffrances devenaient quelquefois intolérables et ne cessaient qu'avec l'expulsion de portions charnues présentant l'aspect que nous venons de décrire. Cette dame a pour mari un médecin très-éclairé. Plusieurs autres confrères ont été consultés également sur son état ; presque tous penchaient à considérer cette maladie comme un exemple d*exfoliation de la tunique interne de l'utérus. Ayant eu l'occasion d'examiner dernièrement la collection des morceaux expulsés pendant une de ces époques, nous les avons reconnus pour de simples concrétions sanguines, n'offrant aucun des caractères propres à la tunique interne. Pour plus de certitude, nous avons prié M. le professeur Ch. Robin de les examiner au microscope. Le savant professeur d'histologie n'hésita pas un seul instant à pTartager notre opinion sur la nature de ces productions. II est très-probable que la plupart des faits rapportés par des malades, sur de prétendues peaux rendues à différentes époques pendant les règles, ne sont pas autre chose, et sont presque toujours des caillots de sang de la dysménorrhée consécutive à Y endométrite chronique. L'état inflammatoire les rend plus fibrineux, plus résistants, ce qui fait qu'ils s'étalent mieux, en se moulant sur les parois de la cavité utérine.

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Voilà ce qui arrive le plus souvent dans cette espèce de dysménorrhée. Mais à part des caillots, n'y aurait-il pas quelquefois en même temps une véritable exfoliation de la tunique interne de Futérus? Celte idée, émise d'abord il y a une vingtaine d*années, en Angleterre, a trouvé en France des partisans et des contradicteurs; pour notre compte, nous avons cru devoir nous inscrire parmi ces derniers ; car les faits publiés comme preuve de cette exfoliation ne nous avaient pas paru du tout convaincants. Depuis, nos idées se sont un peu modifiées là-dessus, grâce à quelques nouveaux exemples. Mais c*est une question trop importante pour que nous la traitions d'une manière incidente, à propos de la dysménorrhée^ dont on a voulu faire même, à cause de cela, une variété à part, sous le nom de dysménorrhée fausse membraneuse y membraneuse ou villeuse^ et à laquelle le nom de dysménorrhée inflammatoire exfoliante conviendrait mieux sous tous les rapports. Nous croyons bien faire en réservant celte question pour la fin de ce chapitre, et en passant immédiatement au traitement de la dysménorrhée en général.

Traitement. — Le spasme musculaire constituant l'élément dominant de la dysménorrhée, on doit surtout avoir recours aux calmants et aux antispasmodiques pour la combattre ; des complications inflammatoires ou congestives réclameront ensuite des indications particulières.

Lorsqu'on est appelé auprès d'une malade affectée de dysménorrhée, il faut, avant tout, s'enquérir de son passé, chercher à savoir si c'est un étal ordinaire chez elle, ou s^il est accidentel. Dans le premier cas, il ne faudra pas seulement s'occuper des souffrances auxquelles on assiste, mais établir un plan de traitement à suivre dans l'intervalle des époques, pour prévenir le retour des accidents. Il faut également s'appliquer à bien déterminer s'il s'agit d'une dysménorrhée spasmodique simple, ou amenée par une congestion ou par l'endomètrite.

La malade doit rester au milieu d'un calme parfait, dans

une chambre assez spacieuse, loin du bruit, éclairée seulement par un demi-jour. On prescrira Tapplication de serviettes chaudes sur le bas-ventre et entre les cuisses. On lui fera boire quelques tasses d'infusion chaude de fleurs de tilleul, ou de zest de citron frais. On mettra aux pieds un vase rempli d'eau chaude.

Plusieurs fois, nous nous sommes très-bien trouvé, dans le traitement de la dysménorrhée, de bromure de potassium administré à la dose de 50 centigrammes ou un gramme par jour* et même au delà, dans une mixture comme celle-ci :

Décoction de feuille de noyer 90 gram.

Eau de mélisie 30

Bromure de potauium 2

Sirop d'écorce d'oranges amôres 15

A prendre par cuillerées toutes les heures, ou au besoin, toutes les demi-heures.

Le succès de cette médication, dans la dysménorrhée, se laisse très-bien expliquer par les propriétés anesthésiques et amyosthéniques du bromure de potassium, parfaitement démontrée dans un travail très-intéressant, que viennent de publier MM. Martin Damourette et Pelvel (1). •

En même temps, on peut chercher à calmer le spasme utéroovarien, en prescrivant un lavement d'infusion de tilleul et de fleur d'oranger, auquel on ajoute 10 gouttes de laudanum de Sydenham. Un quart de lavement suffit dans ce cas, et il faut recommander de le garder.

Si les douleurs sont fortes, tout en continuant le traitement que nous venons de conseiller, nous avons l'habitude de faire prendre aux malades un bain de son, ou encore mieux un bain de tilleul. On prend 300 grammes de tilleul communique Ton infuse pendant un quart d'heure dans une marmite d'eau bouillante. On verse le tout à travers une serviette dans la

(1) Martin Damourette et Pelvet, Étude eoepèrimentaU sur VtKiion physioloffiq%te dubramurû de potatâum^ 1867.

ne LA DTSMÊNOKBHÊB. 555

baignoire, et Ton noue le marc pour en faire une espèce de coussin sur lequel la malade peut s'asseoir. Il est nécessaire de laisser les malades dans Teau au moins pendant une heure ou une heure et demie, ayant soin de la réchauffer, si elle commençait à se refroidir.

Ce moyen constitue un excellent sédatif; qu'il s'agisse de la dysménorrhée spasmodique simple, congestive, ou même inflammatoire, il est toujours parrailement bien indiqué. On peut prescrire un bain tous les jours, se]pn les circonstances. Comme effet immédiat, les bains tièdes de tilleul prolongés produisent du calme, diminuent le spasme, et font souvent couler le sang plus librement. Aussitôt après, on replace les malades dans leur lit, que Ton a eu soin de faire préalablement chauffer, et on leur donne à prendre une cuillerée de la potion, suivie d'une tasse de tisane.

Mais qu'on ne se figure pas que l'on obtiendra toujours facilement l'adhésion des malades ou de leurs familles, lorsqu'on leur fera la proposition de prendre des bains pendant les règles. Le public n'a pas généralement d'idées arrêtées làdessus; les uns croient que le bain tiède peut occasionner des pertes, d'autres craindraient, au contraire, de donner lieu ainsi à une suppression des règles. C'est, en général, par un reste de ce culte traditionnel qu'on avait toujours eu pour l'évacuation menstruelle, lorsqu'on la considérait comme une espèce de crise salutaire pour l'économie, que l'on craint de prendre des médicaments pendant qu'elle a lieu ; et à plus forte raison redoute-t-on les bains.

C'est le cas de parler aux malades le langage de la conviction, leur promettre le succès, et elles finissent presque toujours par se rendre à l'évidence ; une seconde fois, elles demanderont les premières un bain, dans des cas pareils.

Dans les dysménorrhées congestives ou inflammatoires, il pourra être nécessaire de pratiquer quelquefois, surtout chez des personnes sanguines, de petites saignées du bras, dans le but révulsif.

On a dû remarquer que nous n'avons pas parlé du tout des injections vaginales, c'est qu'elles ne nous ont pas paru être utiles dans la dysménorrhée. Nous aimons cent fois mieux une bonne et douce température soutenue d'un bain, que l'elTet momentané des injections tièdes. Ajoutons à cela que les liquides injectés n'agissent pas seulement par leur teropératurei mais par la percussion qu'ils exercent sur le col de la matrice. 11 ne faut pas oublier que c'est aux injections que Kiwisch conseille d'avoir recours, quand on veut provoquer des contractions utérines pour des accouchements arlificiels avant le terme. Ne serail-ce pas alors s'exposer à obtenir tout le contraire de ce qu'on désire, que de conseiller un pareil moyen dans l'intention de calmer l'état spasmodique de la dysménorrhée?

Si la malade est sujette à éprouver des crises dysménorrhéiques, à chaque époque, il faut travailler dans l'intervalle pour en prévenir le retour. On fera prendre dans ce but des bains de son ou des bains d'amidon ; si la dysménorrhée est purement spasmodique, on ordonnera des promenades au grand air, de petits voyages, l'habitation de la campagne, etc. Aux approches de l'époque suivante, on recommencera de bonne heure le bromure de potassium, quelquefois même, on pourra ne pas en discontinuer l'usage dans l'intervalle des époques. Si l'on constate une complication inflammatoire, du côté de l'utérus, endométrie ou périmétney il faudra, au contraire, conseiller le repos ; une saignée préventive, pratiquée quelques jours avant l'époque, pourra avoir une heureuse influence sur l'inflammation, et prévenir le spasme au moment de l'orgasme menstruel. Quelquefois, il pourra être nécessaire d'avoir recours à des applications de ventouses scarifiées dans la région hypogastrique ou sur les reins; à des applications de vésicatoires, et de préparations de morphine, par la méthode endermique, surtout s'il y a des indices de phlegmasies périutérines, etc., etc.

Nous ne pouvons pas terminer ces renseignements théra-

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peutiques sans dire deux mots de la méthode mécanique. Ce sont surtout les médecins anglais et américains qui attachent une grande importance aux obstacles mécaniques dans rétiologie de la dysménorrhée. Après tout ce que nous avons dit là-dessus, dans la partie relative à la menstruation envisagée au point de vue de la pathologie générale, nous n'avons plus besoin d'insister longtemps sur cette question. A moins de cas tout à fait exceptionnels, les rétrécissements du conduit utérin ne peuvent gêner l'excrétion du flux menstruel qu'autant qu'ils sont aggravés par l'état spasmodique de la matrice. Puisque le spasme peut fermer l'orifice interne du col, quand celui-ci était à l'état normal, et donner ainsi lieu à la dysménorrhée, à plus forte raison doit-il pouvoir produire cet effet, si cet orifice a été plus ou moins rétréci par des flexions, ou par une phlegmasie chronique.

Il ne faut pas perdre de vue qu'il ne s'agit pas ici d'une vaine discussion de mots. Du principe que nous cherchons à faire prévaloir dépendent les conséquences thérapeutiques. S'il était réellement prouvé que les rétrécissements du conduit utéro-cervical pouvaient gêner par eux-mêmes le cours des règles, rien ne serait plus naturel que d'opposer à la dysménorrhée, des moyens mécaniques, des sondes dilatatoires, même des incisions, ressources ordinaires des gynécologistes anglais et américains, et qui ont trouvé même quelques partisans en France. Si, au contraire, la constriction est opérée par l'état spasmodique de l'élément musculaire de l'utérus, il suffira de combattre le spasme pour détruire l'obstacle, sans exposer les femmes au danger des opérations auxquelles nous venons de faire allusion.

La science possède, je crois, des éléments suffisants pour juger cette question. Bien des observateurs avaient déjà remarqué qu'il y a des rétrécissements occasionnés par des flexions qui ne gênent en rien le cours des règles, tandis qu*on en a vu d'autres, qui, quoique moins prononcés, coïncidaient avec la dysménorrhée. 11 est donc évident que les souffrances dysmé-

norrhéiques devaient tenir, dans ce cas, à quelque autre chose qu'à un simple rétrécissement. D*un autre côté, chez les femmes atteintes de flexions ou de rétrécissements, il y en a qui éprouvent quelquefois des symptômes dysménorrhéiques, et qui, dans d'autres moments, n*en souffrent en aucune manière pendant les règles.

Que faut-il conclure de cela, sinon (lue les rétrécissements occasionnés par des flexions ou d'autres causes pathologiques ne sont pas eux-mêmes la cause de la dysménorrhée, et qu'il est inutile de s'en préoccuper tant en emménologie. M. Bernutz, qui a observé un grand nombre de ces diflbrmités utérines à Ihôpital de Luurcine, est arrivé aux mêmes conclusions.

€ De tous ces faits, j'ai dû conclure, dit cet honorable confrère, que tant que i'étroitesse de l'orifice cervico- vaginal n'est pas portée à un point extrême, que je n'ai jamais rencontré, elle netUrave pas à elle seule L excrétion menstruelle^ qu'il fauty pour que le trouble de cette fonction survienne^ qu'un éjnphénomène morbide se surajoute à l'atrésie. J'ai insisté sur ces diverses circonstances, poursuit M. Bernutz, parce qu'elles rendent compte de la réserve extrême avec laquelle on a accepté, en France, la dysménorrhée mécanique^ déciite en Angleterre, et de la réserve, plus grande encore, pour l'opération proposée pour y obvier. Elle est d'autant plus légitime que les succès de ces opérations n'impUquent pas qu'elles n'aient point été faites pour des dysménorrhées spasmodiques ou congestives, qu'amendent les moyens perturbateurs (1). »

Les considérations qui précèdent justifieront, je pense, le silence que nous avons gardé à l'égard des moyens mécaniques dans le traitement de la dysménorrhée. Mais il est bien entendu que nous nous tenons, à cet égard, sur le terrain strictement emménologique, et que nous laissons de côté ce qui peut se rapporter à la stérilité I

(1) Bernuts^ Clinique des maladies des femmes, 1. 1, p. 96.

DE LA nYSMÉNORRHÉE. 559

•e Fexr«ll*ll«n p«Ui«l«sl4ae de la tmiiqiic mieme

de l^téms.

Il y a longtemps, déjà, que rattention des médecins a été flxée sur l'excrétion de certains produits membraneux venant de Tutérus. Quelquefois, cette excrétion paraît tout à fait accidentelle ou ne se répète qu'à des intervalles éloignés ; d'autres fois, au contraire, et ceci est important, comme nous allons le voir, pour le diagnostic différentiel, les malades rendent ces produits presque à chaque époque menstruelle. Quoi de plus intéressant, par exemple, que celte observation de Morgagni, où il parle d'une dame qui était évidemment atteinte d'etidoméfriie chronique (écoulements blancs, petites hémorrhagies utérines fréquentes, même après le coït), qui, à l'âge de trentequatre ans, commença à rendre aux époques menstruelles des lambeaux membraneux dont Morgagni a constaté lui-même l'existence, et dont il fait la description suivante :

€ Alors, les douleurs d'accouchement se déclarant, et

le cours du sang, qui s'écoulait même plus abondamment qu'à l'ordinaire, commençant le premier ou le second jour, elle rendait par l'utérus, au milieu à peu près de cet écoulement, un corps qui paraissait membraneux, et qui était (Tune forme et (tune grosseur qui répondaient bien d la cavité triangulaire de r utérus ; il était un peu convexe extérieu7'ement, et cette face externe était inégale^ et non sans un grand nomfyre de filaments qui paraissaient avoir été arrachés des endroits où ils étaient adhérents; mais il était creux en dedans y où il se trouvait lisse et humecté^ comme par une humeur aqueuse qu'il aurait contenue auparavaîitj e t qu'il aurait réparidue^ en sortant^ par un grand trou qui existait à Cun des angles j et gui s'était sans doute ouvert par l'effet du tiraillement (1). »

Ce qu'il y a encore de remarquable dans cet exemple, comme le fait observer Morgagni, qui a suivi la malade pendant long-

;i} Morgagni, De iedibut et cautis morborwa^ lettre 48, § 12.

temps, c'est que cette expulsion des produits membraneux était devenue un peu moins fréquente aux approches de la ménopause, et que, lorsque les menstrues cessèrent, elle cessa aussi.

La description qu'on vient de lire est d*une telle exactitude, que nous ne pouvons pas avoir un instant de doute sur la nature des produits membraneux dont il est question ; c'était évidemment la caduque. Si la malade dont parle le célèbre auteur de : De sedibus et causis morborum eût été vierge, nous n'aurions pas hésité un moment à admettre, d'après cela, la possibilité de l'exfoliation morbide de la tunique interne. Dans l'absence de cette condition, l'observation de Morgagni, malgré l'admirable description, n'a pas pu nous faire sortir de la sage réserve que l'examen de la plupart d'autres faits connus dans la science semblait commander.

Pendant longtemps, on considérait ces produits comme le résultat de l'inflammation; quelques-uns même les comparaient à des exsudations diphthéritiques. L'ovologie n'était pas encore assez avancée pour qu'on eût songé à les rapprocher des avortements au début de la gestation. Pendant le premier quart du siècle actuel, on ne jugeait encore de la date probable de la conception, dans les avortements, que d'après le degré du développement du fœtus. Les caractères anatomiques de l'œuf, pendant les premiers jours de la gestation, n'étaient pas connus. Sœmmerring, qui a publié des planches représentant des embryons à différents âges, se contente de dire qu'on doit avoir rarement l'occasion d'observer des embryons bien conservés, dans les avortements du premier mois (1).

Les médecins légistes ne nous instruisaieot pas davantage à cet égard* Marc ne craint pas d'avancer qu'un avortement ne peut pas être constaté avant le quarante-cinquième jour de la conception (2). D'après M. Devergie, il est rare que Ton puisse diagnostiquer l'avortement avant les deux premiers mois de la

(1) Sœmmerring, Icônes emhryonum hwnanorum.

(2) Dktién. des icmcnmédieakt en 60 toL^ t. II, p. 48S.

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grossesse (1). Tous ces auleurs ne se sont préoccupés, comme on voit, en voulant déterminer la durée de la gestation, que de Tembryon lui-même.

Cette particularité se laisse encore expliquer par cette considération que les médecins légistes ne s'occupent en général des avortements, que lorsque ceux-ci étaient provoqués dans une intention criminelle. Or, il arrive rarement, comme le fait remarquer très-bien M. le professeur Tardieu, qu'on ait recours aux tentatives criminelles directes» qui sont nécessairement les plus efficaces, avant d'avoir essayé d'autres moyens plus simples. Une femme qui craint d'être grosse espère encore pendant quelque temps, croyant qu'il ne s'agit que d'un simple retard. Ce n'est ordinairement que lorsque les règles ont déjà manqué deux ou trois fois de suite, et que l'on voit arriver d'autres symptômes de la grossesse, que l'on se décide i agir. Ainsi, sur 1098 enfants nouveau-nés et fœtus déposés à la Morgue dans l'espace de vingt- six ans, depuis 1836 jusqu'à 1862, il n'y a eu, d'après H. Tardieu, que 39 fœtus provenant des avortements de 1 à 2 mois, tandis qu'il y en avait 2S8 d'avortements de à à 5 mois (1). D'un autre côté, les caractères anatomiques d'un avortement commis dans le courant du premier mois de la grossesse sont si peu compromettants, qu'ils peuvent passer inaperçus et être confondus avec une simple perte, sans éveiller le moindre soupçon, par conséquent sans provoquer aucune accusation. La plupart de ces cas échappaient ainsi aux médecins légistes. Mais ce que nous n'avons pas pu apprendre par la voie de la médecine légale, nous l'avons appris par les progrès en ovologie.

Depuis les travaux de M. Coste, il est reconnu, par tous les ovologistes, que la caduque n'est point, comme on le croyait autrefois, un organe nouvellement formé, mais qu'elle est constituée par la tunique interne de l'utérus, plus ou moins modifiée pour la circonslance, et que c'est dans son épaisseur

(1) Devergie^ Médecine légale^ 18/^0. Paris, t. II, p. 16.

(2) Arobroise Tardieu, £lud( médico- Ugale sur VovorUtnenl^ \u iô.

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âtî TROUBLES DB Là MENSTRUATION.

qae YosnXe se ûxe d'abord pour s'y développer. Ainsi, tes premiers jours de la gestation, on ne trouve pour caractères anatomiques de Tœuf que la tunique interne de ratéros, boursouflée, glutinifiée, hypertrophiée, ayant par conséquent la forme triangulaire propre à la cavité de cet organe. B arrive souTent que l'ovule est si bien caché entre les plis boursouflés de cette tunique, que l'on trouve la cavité de la poche complètement vide. C'est ce qui est arrivé à J. Hanter, quand il fit l'ouverture du corps d'une jeune fille qai s'était empoisonnée avec de l'arsenic, dans le courant du premier mois après le coït. Everard Home parle d'une femme de Tingt et un ans qui succomba huit jours après avoir eo des rapports sexuels. A l'autopsie, la caduque a été troQvée vide ; ce n'est qu'au bout de quelque temps qu'on a fini par apercevoir un tout petit ovule, caché près du col au BsiUea des filaments (1).

M. le professeur Coste possède, au Collège de France, une belle collection d'œufs à différents degrés de développement ; oeux qui n'avaient que plusieurs jours de date, depuis la conception, ont tous cet aspect de poches vides que nous venons da signaler.

La transformation que nous venons de rappeler dans la tunique interne de l'utérus a lieu simultanément dans celle des trompes. Aussi, en examinant les sajcs triangulaires formés par la caduque utérine, on ne manque presque jamais de trouver aux angles supérieurs, près de ostia uterina, un petit appendice filiforme ayant la mémo couleur et la même consistance que le corps de la poche ; ce sont des portions de la caduque tubaire, qui s'est rompue sous le poids de la caduque utérine.

Les sacs membraneux, formés par la caduque utérine, sont tu^jottrs comme tronqués et largement ouverts en bas, ce qui provient de ce que la transformation de la tunique interne en caduque est strictement bornée à la cavité de la matrice, et ne descend jamais dans celle du col. Le docteur Félix -Adolphe

^1) ^kUo9opki9€U Tnm9a€ti(ms^, 1817, part. 8,p« 3ô2«

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Richard fit connaître» il y a une vingtaine d'années, une particularité anatomique qui rend très-bien compte de cette différence entre les deux membranes. Au dire de cet honorable confrère, la continuation de la muqueuse utérine avec celle du col n'est qu'apparente, et n'existe, en réalité, que dans la couche épithéliale. Quand on examine les choses de plus près, on trouve que les muqueuses elles-mêmes sont séparées Tune de l'autre par une coupe perpendiculaire au niveau de To'» rifice interne de la cavité du col (1). C*est toujours en cet endroit que la caduque utérine exfoliée se détache, quand elle doit être expulsée. Si quelquefois cette séparation cer*vicale se fait attendre, il peut arriver que, le fond de la poche continuant à descendre, le sac se trouve renversé, ei que sa face externe devienne interne et réciproquement. Plusieurs fois déjà on avait pris ces productions membraneuses, ainsi renversées et suspendues au col, pour des polypes. Chaussier en a cité un exemple (2), et le polype opéré par Colomb parait avoir été de la même nature (8).

L'intérieur de la caduque exfoliée est toujours lisse, luisant^ comme humide ; la face extérieure est au contraire d'un gris rosé et mat, rappelant l'aspect d'une souris mouillée. Si on laisse tomber un filet d'eau dessus, à l'instant les nombreux filaments qui la recouvrent se désagrègent, et on les voit flotter sous l'eau.

Voilà les véritables caractères anatomiques des avortements qui ont lieu dans le cours du premier mois de la gestation. Dès qu'on a appris à les connaître, vu leur simplicité et leur aspect membraneux, on a vite compris que par cette seule raison bien des avortements de cette période de la grossesse pouvaient passer inaperçus, et Ton n'a pas manqué de metUre sur leur compte tous les produits membraneux que Ton voyait rendre aux femmes de temps en temps.

(1) Félix-Adolphe Richard, De la muqueuse de V utérus; thèses de Paris, iSAS.

(2) Troîté sur les hémorrhagies de Vutérus d'^ouard Rigby et Heward Duiioiii, Irad. par M°»'* Boivin, 1818.

(3; Colomb, CEuvres médico-chirurgioahi. Lyon, 17SS.

Cependant, en 18&7, les docteurs Simpson et Oldbam avaient émis pour la première fois l'opinion que, dans certaines dysménorrhées, les femmes rendaient également des portions, ou même la totalité de la tunique interne de Tutérus, laquelle subissait dans ce cas une véritable exfoliation pathologique. Toutefois, le caractère extraordinaire de ce fait, joint à la parfaite ressemblance des pièces avec la caduque, quelques jours après la conception, a été la cause que cet état pathologique a trouvé beaucoup d'incrédules en France. Mais, comme cela arrive souvent, d'autres, séduits par la nouveauté du sujet, avaient admis ce fait avec trop de complaisance, de telle sorte que, pendant quelque temps, on ne voyait dans les différentes publications, que des exemples d'exfoliation pathologique de la tunique interne de la matrice.

Dans un travail publié en 1857 sur ce sujet, nous avons passé en revue la plupart des cas qui ont été donnés comme exemples d'exfoliation pathologique de la muqueuse utérine ; mais comme, dans le nombre, nous n'en avons pas trouvé un seul qui fût relatif à une fille vierge, nous avons cru devoir nous tenir sur la réserve, et nous n'avons pas admis l'exfoliation pathologique de la tunique interne comme un fait bien démontré (1). Depuis cette époque, nous avons rencontré dans les auteurs un exemple d'exfoliation pathologique, se répétant tous les mois, chez une jeune fille. Plusieurs autres cas ont été publiés plus récemment; ils étaient tous relatifs, il est vrai, aux femmes mariées ou veuves ; mais comme ces femmes étaient l'objet d'une surveillance constante, il était impossible d'avoir le moindre doute sur leur abstinence complète des rapports sexuels; il fallait donc nous résigner à modifier notre première manière de voir à cet égard.

Voici, par exemple, un fait de ce genre publié encore en 18A7, par le docteur Dubois, de Neuchâtel (Suisse) (2) :

(1) Baciborski, De i*exfolkUion phytMogique et palhologiqMd de la mewibrane interne de VtUérus^ 1857, et in Monileur des hôpUaux.

(2) Gaxette médicale de Paris^ 1847, n? 37.

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a Mademoiselle Sophie B...., âgée de dix-huit à dix-neaf ans, était déjà affectée de flueurs blanches avant l'arrivée des époques, qui vinrent de bonne heure, mais furent toujours plus ou moins douloureuses et irrégulières, par leur quantité et leur apparition; Técoulement blanc continua, et des symptômes cblorotiques, et en particulier la gastralgie, se miontrèrent chaque année deux ou trois fois. Je soignai cette jeune personne pendant deux ans, avant qu'elle se hasardât à me confier que, hors de ses règles, après de fortes douleurs, elle rendait des morceaux de chair. Je crus qu'elle avait vu quel-» ques petits caillots ; mais elle prétendait ne s'être pas trom.» pée,et je la priai d'en conserver à ses prochaines époques. Le 8 avril iSh7, elle me fit demander, et me montra un tube m'ambraneux, rose pâle (il était trempé dans Teau pour en enlever le sang), ayant exactement la forme et les dimensions d'un moule de la cavité d'une matrice vierge. La partie supérieure du petit sac, qui avait dû être appliquée contre lefoud de l'utérus, était déchirée, et contenait un petit caillot de sang. L'ouverture ou le goulot de la petite bouteille était frangé. Je fendis le sac dans sa longueur ; son tissu était blanc, trèslâche, facile à déchirer : c'était un léger feutre, dont l'extérieur était tomenteux, et l'intérieur très-lisse. >

La production membraneuse dont il est question dans cette observation, ressemble, comme on voit, sous tous les principaux rapports, à celle observée et décrite par Morgagni; seulement, dans cette dernière observation, il était question d'une femme mariée; la jeune fille du docteur Dubois offrait toutes les apparences d'une conduite régulière ; l'exfoliation s'opérait chez elle avec une telle exactitude, que la malade l'avait annoncée, en quelque sorte à jour fixe, pour la prochaine époque des règles.

Le docteur Tyler Smith cite Tobservation d'une femme de trente^deux ans, qui a été mariée deux fois, et rendait habituellement, excepté pendant son veuvage, des morceaux membraneux pendant les époques menstruelles. Pour mieux ob-

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server la malade, le docteur Tyler-Smith la fit entrer à Thôpital. Elle était 1& placée sous les yeux du médecin, constamment surveillée, sans pouvoir en sortir, ce qui ne Ta pas empêchée de continuer à rendre, comme par le passé, des morceaux membraneux & l'époque des régies, c Les plus volumineux avaient ks dimensions d'un schelling, leur épaisseur était de 1/8 de pouce; sous l'eau, leur surface était lisse d'un côté, floconneuse et irréguliére de l'autre ; une section verticale les montrait formés d'une couche fibroide, dans laquelle était plongée une immense quantité de débris de cellules et de noyaux. Sur la surface lisse ou libre s'élevaient de nombreuses villosités, tandis que sur la surCace flooonneuse on apercevait de nom* brouses glandes tubulaires. Ces glandes avaient une membrane qui leur servait de base, étaient entourées par une couche extérieure mince, composée de noyaux et de tissu fibroïde, et revêtus à leur intérieur par Tépithélium. Les tubes des glandes étaient pleins d'épitbélium cylindrique, de noyaux et de matière graauleuse(l). »

En 1858^ ou 1860, Jobert (de Lamballe) nous montra un jour une de ses malades, qui rendait aussi, disait-^il, habituellement, des lambeaux membraneux pendant ses règles. Nous avons eu l'occasion d'examiner un de ces lambeaux rendus pendant le séjour de la malade à l'Hôtel-Dieu, avec le très-regrettable docteur Follin, et nous lui avons trouvé les principaux caractères de la caduque.

Les docteurs Hégar (2), et Tilt (S), cités par le docteur Courty (&), ont publié également d'autres exemples analogues.

D'après tous ces faits, il est impossible, je crois, de ne pas admettre Yexfoliatùm pathologique de la membrane interne de l'utérus. Quoi qu'il en soit, c'est une complication rare, à moins qu'on ne prenne pour elle des poches membraneuses

(i) ThêÏMmeêij juin^ 1855^ 1. 1, p. 608. Ce (bit se trouTe cité dins plusieurs ouvrages gynécologiques français.

(2) MamaUchrift fUr Gebwruk., 1863, t. XXU.

(3) Arehiv ofmedic., 186i, t. HI.

(4) Trompniêq^ dm wmladiM de VMrm, p. 416.

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OU leurs débris, qui proviennent de fausses couches faites après les ayortementSy dans les premiers jours de la gestation. Nous persistons à considérer, comme appartenant à cette dernière catégorie, presque tous les faits que nous avons rapportés dans notre mémoire sur Texfoliation, publié en 1857. Aucun de ces faits, nous n'en exceptons que celui de Morgagni, né nous semble être relatif à \ exfoliation pathologique^ mais à la gestation commençante.

Il faut reconnaître que le diagnostic différentiel de ces deux espèces de produits peut être quelquefois très-embarrassant| ~ tellement est grande leur ressemblance, anatomiquement et histologiquement parlant. Le professeur Gourty, de Montpellier, raconte qu'un jour il avait sous les yeux un double lambeau triangulaire d'une membrane, qui n'était autre chose qu'une portion de la membrane interne de l'utérus, et qu*on venait lui présenter comme preuve d'exfoliation pathologique de cette tunique, c Malheureusement, dit M. Gourty, il y avait sur l'un des lambeaux une perte de substance discoïde, si nette, si conforme au volume de l'œuf à cette époque, que je ne pus douter un seul instant qu'un œuf n'y eût été greffé pendant quelques jours, et que je n'eusse sous les yeux une véritable caduque d'avortement (1). >

Cette ressemblance ne doit pas d'ailleurs étonner. On sait qu'à chaque époque menstruelle, la muqueuse utérine subit déjà certaines modifications qui ont fait dire qu'elle ressemble alors en miniature à ce qu'elle devient les premiers jours après la fécondation. En vérité, il n'y a de différence que dans le degré de développement des diverses parties constituantes. Aussi, que Torgasme menstruel s'élève accidentellement en vitalité, soit par suite d'une impulsion énergique partie des ovaires, soit à la suite d'une phlegmasie chronique de l'utérus, et il pourra arriver pendant les époques menstruelles ce qui n'arrive à l'état physiologique qu'après la

(1) Gourty, ouvrage cité. Ibidem, *

conception. Nous avons vu dans la première partie de cet ouvrage, qu'il se passe également quelque chose d'analogue dans les métoarions. Que Ton compare les métoarions menstniels avec ceux de la fécondation, et Ton y trouvera absolument les mêmes éléments» sinon que dans les derniers ils seront infiniment plus accentués et plus vigoureusement taillés. Chose digne de remarque, chez les femelles des animaux domestiques, où la membrane interne de l'utérus ne se trans* forme pas du tout en caduque, après la conception, comme nous l'avons, le premier, anatomiquement démontré, cette différence entre les métoarions n'existe pas, et ils se présentent à peu près de la même manière après les époques du rut sans coït, comme après la fécondation.

Ceci ne pourrait-il pas faire supposer que le degré de vitalité, dans les modifications éprouvées par la membrane interne de l'utérus, dépend toujours du degré de vitalité qui se manifeste dans les follicules de de Graaf, arrivées à la maturité?

Il serait vraiment intéressant de pouvoir trouver l'occasion d'examiner les ovaires d'une femme qui aurait succombé à la suite d'une dysménorrhée compliquée de la formation de la caduque. Qui sait si à la place des métoarions menstruels ordinaires, on n'y trouverait pas de caractères propres aux métoarions après la fécondation. S'il en était ainsi, cela pourrait faire supposer que la première impulsion, pour cette singulière forme de dysménorrhée,'part des ovaires.

Malgré la grande ressemblance des produits provenant de Texfoliation pathologique de la membrane interne de l'utérus avec ceux des avortements au début de la grossesse, on peut encore les distinguer à l'aide de quelques caractères tirés de l'observation clinique. Ainsi, l'exfoliation pathologique reste si bien sous la dépendance de l'orgasme menstruel, qu'elle n'a jamais lieu qu'au moment des règles ; elle commence et finit pendant leur durée, sauf à recommencer aux époques suivantes, toujours sous l'influence du nouvel orgasme menstruel.

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Les productions membraneuses provenant d'une conception sont au contraire indépendantes de la menstruation. Leur expulsion est généralement précédée d'une aménorrhée de plus ou moins longue durée. Devenues corps étranger depuis la mort du germe, elles doivent nécessairement être expulsées» mais cela peut avoir lieu en dehors des époques menstruelles.

Gomme la transformation de la tunique interne de l'utérus en caduque, et son expulsion, s'effectuent ordinairement dans l'espace de quelques jours pendant la dysménorrhée, on voit alors plus souvent les pièces anatomiques sous forme de lambeaux que sous celle des sacs triangulaires rappelant la forme de 1* utérus. Après la fécondation, au contraire, la caduque sort la plupart du temps en entier. La mort du germe n'entraînant pas nécessairement à sa suite une expul*sion immédiate de la caduque, celle-ci peut continuer à vivre et à grossir. Il n'est pas rare de voir des caduques de cette espèce n'être expulsées qu'au bout de deux ou trois mois. Dans ce cas, les malades croyant avoir fait une fausse couche de deux ou trois mois, les médecins sont souvent surpris de ne trouver au fond de la caduque aucun vestige de l'embryon. Il suffit d'être prévenu de ces particularités pour n'y voir rien que de fort naturel. Souvent, dans ce cas, au lieu d'être triangulaires et représenter la forme de la cavité utérine, les produits expulsés sont ovoïdes, et peuvent égaler en volume un œuf de dinde.

Tels sont les caractères cliniques d'après lesquels on pourra distinguer, la plupart du temps, les deux variétés d'exfoliation dont il est question. Et il ne faudrait pas croire que ce diagnostic différentiel fût de peu d'intérêt dans la pratique. Si une femme, qui est restée jusqu'alors stérile, rend des morceaux de caduque avec du sang, croit-on qu'il peut être indifférent de savoir si elle a été enceinte, ou si la concrétion membraneuse était un produit pathologique? Une grossesse, quoique avortée, ne peut pas lui enlever complètement l'espoir d'être fécondée une seconde fois, et d'avoir la chance de mener

STO TBOuBun M Là mfflnuATioif.

la gaitation à une meillenre fin. Une dysménorrhée, an eontraire, ne peut rien présager de favorable sous ce rapport pour l'avenir.

D'un autre c6té, le diagnostic différentiel de ces deui états a aussi son importance au point de vue thérapeutique. S*il s'agit d'une fausse couche, les soins ordinaires en pareille circonstance seront la plupart du temps suffisants. Lorsqu'au contraire il s'agit de la dysménorrhée compliquée de Texfoliation de la tunique interne, il faudra chercher à prévenir les retours de cet accident, car il augmente les souffrances d'une dysménorrhée ordinaire, et occasionne souvent des pertes abondantes.

La traitement qui convient le mieux dans ce cas est le même que nous avons formulé contre la dysménorrhée inflamma» tùir0f qui constitue le fond de la maladie. Les tentatives faites par le docteur Tyler-Smith, pour soulager sa malade, par l'introduction d'une grosse sonde dans la cavité du col, n'ont pas été couronnées de succès. Nous conseillons d'être très-circonspect dans l'emploi de tous les moyens mécaniques.