CHAPITRE IV

DE LA MÉNORRHAGIE.

On a désigné sous le nom de ménorrhagie^ du grec jxi9y,mois etjô£a),je coule, des métrorrhagies qui naissent évidemment sous l'impulsion de Toi^asme périodique de l'ovulation. C'est l'bémorrhagie menstruelle si l'on veut, mais sortant, par son abondance, des limites physiologiques et offrant même de la tendance à se répéter dans l'intervalle de deux époques voisines.

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La congestion utérine constituant un des éléments physiologiques de la déhiscence spontanée, il va sans dire que certains états pathologiques de Tutérus, qui disposent déjà par euxmêmes la matrice aux congesliotis, doivent favoriser la ménorrbagie. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit déjà à cet égard en traitant des affections de Tulérus dans leurs rapports avec la menstruation (Voyez pages &08 et suivantes)^ nous rappellerons seulement en deux mots que tout ce qui entretient tant soit peu d'excitation du côté de l'utérus : inflammation chronique de la membrane interne ou endométrite, fongosités, ulcérations du col, polypes, hypertrophie du col, corps fibroïdes, cancers, phlegmasies péri-utérines, etc., et attire constamment le sang vers les organes sexuels, rend ordinairement les règles surabondantes et les fait durer plus longtemps. Souvent dans ce cas^ ce qui n'était d'abord qu'une ménorrhagie se transforme peu à peu en métrorrhagies continues, au milieu desquelles on unit même par ne plus distinguer ce qui peut être l'effet de l'excitation périodique inhérente à l'ovulation.

Ce qui influe encore beaucoup sur l'abondance des règles et ce qui peut suffire déjà pour produire une ménorrhagie, c'est l'état variqueux des plexus veineux qui entourent de toutes parts l'utérus et communiquent avec son appareil vasculaire propre.

Les méndrrhagies en question constituent ce qu'on a appelé ménorrhagie symptomatique. Quoique né sous l'impulsion de l'orgasme physiologique, le flux menstruel se transforme, dans ce cas, bien vite en hémorrhagie morbide et devient ainsi un des symptômes locaux de différentes affections de l'utérus.

Une autrefois la ménorrhagie est la conséquence de quelques dispositions générales de l'économie. Nous Tavons observée assez souvent dans certaines dyscrasies, particulièrement dans la diathèse eczémateuse, herpétique, etc., etc. Généralement, les personnes sujettes à cette variété de ménorrhagie sont

pâles, d'une apparence assez chétive sans être cependant clilorotiques. En examinant avec attention, on ne manque pas de découvrir chez elles quelques vestiges d'un ancien eczéma aux bords des paupières, au cuir chevelu, sous les aiselles, etc. Il n'est pas rare non plus de voir ces personnes atteintes de leucorrhée qui présente des qualités mordantes assez prononcées, comme les exsudations eczémateuses en général. La ménorrhagie de cette espèce tient-elle à l'atonie des organes sexuels, consécutive à l'atonie générale, ou ne serait-elle pas quelquefois entretenue par une irritation herpétique fixée dans la cavité du col? Les faits que nous avons eu l'occasion d'observer nous font présumer que ces deux suppositions sont également admissibles.

La chlorose, qui, d'après les recherches chimiques de MM. Ândral et Gavarret, consiste dans un appauvrissement du sang en globules, ne devrait pas, il semble de prime abord, favoriser Thémorrhagie, qui a pour caractère anatomique prédisposant l'augmentation du chiffre des globules. L'observation nous apprend néanmoins qu'il y a pas mal d'exemples de ménorrhagies chez les jeunes filles ou chez les femmes chlorotiques. Trousseau en a fait même une variété à part qu'il a désignée sous le nom de chlarose ménorrhagique {}). Il y aurait peut-être une différence à établir sous ce rapport entre les hémorrhagies dites spontanées, qui semblent être favorisées par l'élévation du chiffre des globules, et les hémorrhagies hémorrhoïdales ou les ménorrhagies, qui se rapprochent davantage des hémorrhagies traumatiques, ou chaque nouvelle perte de sang favorise d'autres pertes et rend l'action des hémostatiques de plus en plus difficile. C'est ainsi, comme le dit Trousseau, que des règles trop copieuses causent l'altération et la dissolution du sang, et que F altération et la dissolution du sang sont mie cause d hémorrhagies utérines.

Nous venons de faire connaître plusieurs variétés de ménorrhagies formant le groupe de ménorrhagie symptomatique.

(1) Trousseau, Clinique médicale de rHAlel-Dieu, 3« édit., 1868. t. III, p. 507.

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Â côté de cela il y a d'autres ménorrbagies, qui ne semblent tenir à aucune affection locale sensible des organes sexuels, et qui ne restent pas non plus sous la dépendance des états généraux de l'économie dont nous venons de parler. A mesure qu'on aura étudié davantage les altérations histologiques de l'utérus, le nombre des faits de ce genre pourra diminuer. Qui sait si un jour on ne trouvera pas dans le parenchyme utérin, pour expliquer certaines hémorrhagies rebelles qui passent encore aujourd'hui pour idiopathiques^ de ces anévrysmes capillaires que MM. Charcot et Bouchard, ont signalés dans l'intérieur du cerveau, comme cause des hémorrhagies apoplectiques (1). Les études de M. le professeur Richet sur Tétat variqueux des plexus veineux péri-utérins ont déjà considérablement élargi le cadre des hémorrhagies utérines symptomatiques. Plus d'une fois les mélrorrhagies, que Ton aurait certainement considérées autrefois comme idiopathiques, parce qu'on ne rencontrait sur le cadavre aucune altération manifeste dans l'utérus, peuvent être, d'après cela, expliquées aujourd'hui par l'état variqueux des plexus pampiniformes. On a cité des exemples d'hémorrhagies mortelles dans la cavité du péritoine à la suite de la rupture des plexus pampiniformes ainsi altérés. 11 ne serait pas impossible qu'une pareille disposition existât quelquefois dans des plexus veineux de l'ulérus lui-même, ce qui expliquerait certaines hémorrhagies très-tenaces et même mortelles. — Le docteur Whitehead cite l'observation d'une jeune fille de dix-sept ans, qui fit une violente chute dans la rue, accompagnée d^une grande commotion. Douze jours plus tard est arrivée son époque des règles où elle a perdu beaucoup de sang pendant au moins six jours. A l'époque suivante, la perte était encore plus abondante et s'est prolongée pendant seize jours. A la troisième époque des règles, la perte de sang est devenue, dès le surlendemain, tellement abondante, qu'il a été impos-

(1) Ch. Bouchard, Étude sur quelques points de ta pathogénie des hémorrho' yies cérébrales» Paris, 1867.

sible de Tarréter, et la malade a succombé le treiziàme jour. A l'autopsie, Tutérus avait toutes les apparences d'un utérus sain, excepté qu'on avait noté la présence d'un caillot qui remplissait toute la cavité (1). Tout porte à croire que sous l'influence de la vive commotion éprouvée pendant la chute, il a dû s'opérer chez cette jeune fille, dans l'intérieur des parois de l'utérus, quelque solution de continuité, imperceptible si l'on veut, mais qui pouvait suffire pour ouvrir l'issue au sang attiré vers la matrice sous l'inQuence de l'orgasme mens* truel.

Quoi qu'il en soit, ne serait-ce qu'à titre de pierre d'attente, nous sommes obligé d'admettre, dans 1 état actuel de la science, les ménorrhagies idiopathiques, et faute de mieux, de nous retrancher, pour les expliquer, derrière l'atonie de l'appareil musculaire de l'utérus, soit primitive, ou en quelque sorte essentielle, soit consécutive à l'atonie générale. On rencontre cette espèce de ménorrhagie, aussi bien chez les jeunes filles qui commencent à peine à être réglées, que chez les femmes à l'époque de la ménopause. L'examen le plus attentif ne permet de constater aucune altération à laquelle on puisse les attribuer. Elles apparaissent souvent tout à coup, sans être annoncées en aucune manière, et disparaissent de même au bout de quelque temps.

Les ménorrhagies peuvent se manifester à toutes les périodes de la vie menstruelle, chez les jeunes filles, chez les femmes qui ont eu des enfants, et à l'âge de la ménopause. A ces deux dernières époques de la vie, la proportion des ménorrhagies symptomatiques dépendant des affections de l'utérus domine. Chez les jeunes filles, on remarque plus souvent la ménorrhagie consécutive à des conditions générales de l'économie. Cependant, il ne faut pas croire que les jeunes filles soient tout à fait exemptes des inflammations de l'utérus, qui peuvent rendre chez elles les règles abondantes. Le docteur Giraldès a prouvé au contraire, par ses études, qu'il n'est pas

(1) Arch, gén. demé^d,, 1846^ t. XII.

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rare de le« rencontrer à cet âge. D'après cet honorable confrère, on rencontre souvent, chez les jeunes filles, des lésion? du col. Le corps de T utérus a été aussi trouvé malade, rouge, injecté; la cavité utérine et celle des trompes remplies de pus (1). Le docteur Obre (2) a rapporté une observation de ménorrhagie survenue chez une jeune fille vierge de quatorze ans. On n'a pas pu se rendre maître de la perte, et la jeune malade a succombé ainsi à sa première époque menstruelle. A Tautopsie, on n'a rien trouvé pour expliquer cette perte, sinon l'état de l'intérieur de l'utérus, dont la tunique interne était ramollie^ ecchymoses y et détachée par places de la cotiche sous-jacente.

On voit, d'après ce qui précède, que le pronostic des ménorrhagîes est plus grave qu'on ne le pense généralement. Lorsqu'elles sont symptomatiques, leur gravité est subordonnée, avant tout, à l'importance des affections dont elles sont la conséquence. Mais elles ont toujours, à part cela, leur importance propre, qui se mesure par l'abondance de la perte; cela est tellement vrai, qu'il n'y a pas d'affection de l'utérus, si légère qu'elle paraisse être, qui ne puisse compromettre l'existence des malades par des ménorrhagies qu'elle occasionne. Sans doute, ces pertes sont rarement foudroyantes, mais elles peuvent devenir souvent dangereuses en se répétant pendant longtemps ; elles amènent, dans ce cas, un état chloroanémique incompatible avec l'exercice normal des fonctions ; toute l'économie s'en ressent alors, et il survient même d'autres états pathologiques intercurrents qui peuvent emporter les malades.

On peut dire d'une manière générale, que, plus les pertes ménorrhagiqucs sont longues, plus elles se confondent avec les métrorrhagies intercurrentes, plus elles sont graves et doivent faire craindre quelque affection organique de l'utérus: evangelicos inter morbos nwnerandœ sunt, (J. P. Frank.)

(1) Félix Guyon, thèse de doctorat. Paris, 1856.

(2) Gaz. méd. de Paris, 1858, p. 507.

Nous avons remarqué qu'il y a uue grande prédisposition & la ménorrhagie, pendant la première époque menstruelle qui suit les couches, et surtout après les fausses couches. Cette particularité se laisse parfaitement expliquer par l*exfoliation de l'ancienne tunique de l'utérus à chaque grossesse. La nouvelle membrane qui doit la remplacer n'acquiert pas toujours immédiatement la consistance qu'elle aura plus tard. Nous avons vu dans ces circonstances survenir des ménorrhagies vraiment inquiétantes. Les praticiens ne sauraient trop tenir compte de cette remarque ; recommander à leurs accouchées d'observer beaucoup de précautions, et leur interdire particulièrement les voyages, tant que la première époque menstruelle ne sera pas passée.

Quelques auteurs out prétendu que le sang du flux menstruel pouvait remonter de la cavité utérine dans les trompes, et faire ensuite irruption dans le péritoine, ce qui élait presque toujours funeste. Ceux-là ont évidemment confondu deux choses dislinctes : le reflux du sang contenu dans les trompes, avec celui contenu dans la cavité utérine. Le fait des accidents mortels, occasionnés par le passage du sang des trompes dans le péritoine, est parfaitement établi. Le docteur Scanzoni cite l'observalion d'une jeune fille de vmgt-deux ans, affectée de rougeole j qui mourut immédiatement après l'arrivée des règles avec tous les symptômes d'une péritonite très-intense^ et chez laquelle, à l'autopsie ^ o?i ne reconnut aucune autre cause possible de la mort, qu'une hémorrhagie dans la trompe gauche, qui contenait environ 60 grammes d'un sang moitié liquide, moitié coagulé, qui communiquait par f orifice abdominal avec im épanchement sanguin, d'environ 500 grammes^ presque tout coagulé, qui était situé dans la cavité du bassin{\).

Le docteur Hélie, de Nantes, cite de son côté l'observation d'une femme morte le septième jour de la scarlatine, après avoir eu ses règles dans le cours de sa maladie. A

(1) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels; trad. franc. 1858, p. 312.

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Taulopsie, on a trouvé la cavité de Futérus plus spacieuse que de coutume, et entièrement remplie par un caillot sanguin, qui s'étendait jusqu'à l'orifice externe du col, et se prolongeait dans les deux trompes. La membrane interne de l'utérus était rouge et tuméfiée. Les trompes contenaient, l'une et l'autre, un caillot sanguin, continu au caillot de la cavité utérine, et qui se, prolongeait jusqu'à 2 ou 3 centimètres du pavillon, où il allait se terminer dans cette portion la plus large de la trompe, par une extrémité filiforme. Il n'y avait pas une goutte de sang épanché dans l'abdomen.

Les deux ovaires étaient très-volumineux et contenaient beaucoup de vésicules de de Graaf, A F extrémité externe de Favaire gauche^ une vésicule de de Graaf {c était évidemment celle qui s* était développée à la dernière époque menstruelle) était du volume d'une petite noix. Elle avait à peu près 2 centimètres et demi de longueur et 2 centimètres de lar^ geur; elle faisait saillie hors de l'ovaire par les trois quarts de son volume. Elle était remplie d'un caillot sanguin. Ses parois étaient épaisses et closes; ses deux membranes bien distinctes, La membrane interne hypertrophiée présentait sur la coupe transversale de la vésicule ses plis festonnés caractéristiques (1).

L'observation du docteur Hélie est sans contredit un des plus beaux modèles des caractères anatomiques des époques menstruelles. Tous ces caractères, dont nous avons donné une description détaillée dans la partie physiologique, s'y trouvent encore plus accentués que de coutume, grâce, sans doute, à l'influence de la fièvre éruptive dont la malade a été atteinte.

Tout le monde connaît, en effet, la disposition des fièvres cruptives à produire des hémorrhagies. Nous avons vu dans la précédente partie de cet ouvrage qu'elles font devancer ordi-

(1) Recherches sur la structure des trompes utérines suivies de quelques consi* dcratiws relatives aux hèmatocèles rétrihutérines {Joum. de la section de médecine de la Soc. académique de la Loire-Inférieure, 1858 ; 178* et i 79« livraisons).

nairement rérupUon des règles ; îl n'y a donc rien d'étonnant que rhémorrhagie physiologique qui a lieu pendant les règles dans l'utérus, dans les trompes et dans Tovaire, soit devenue plus prononcée chez la malade du docteur Hélie, sous l'influence de la scarlatine. Elle a été encore plus abondante dans l'observation du docteur Scanzonî. La rougeole y avait amené une telle hémorrhagie dans les trompes qu'elle finit par faire déborder ces conduits et donna lieu à un épanchement mortel dans le péritoine.

Les époques des régies ne jouent, dans ce cas, que le rôle d'une cause occasionnelle, tandis que la disposition aux hémorrhagies reste inhérente à la nature des fièvres éruptîves. De semblables hémorrhagies, également mortelles, peuvent se produire en dehors de l'orgasme menstruel, pourvu qu'il y ait une cause qui attire le sang vers les organes sexuels, et en particulier vers les trompes.

Ainsi, dans l'observation citée par Barlow(l), une femme de vingt-deux ans, affectée de purpura^ a fait une fausse couche de six mois. Bientôt après, elle fut prise d'une métrorrhagie violente et succomba après avoir présenté les symptômes d'une péritonite suraiguë. A l'autopsie, on trouva un caillot sanguin, solide, sortant de l'extrémité hbre de chaque trompe et comme suspendu dans l'espace. Les étranglements circulaires qu'on y apercevait indiquaient suffisamment que ces caillots provenaient des conduits tubaires et qu'ils s'étaient arrêtés en chemin, étant sur le point de tomber dans la cavité du péritoine. Il y avait eu un épanchement sanguin abdominal très-considérable.

Les trois observations que nous venons de résumer ont cela de commun, que la disposition hémorrhagophile des fièvres cruptives s'était fait sentir dans toutes sur les organes génitaux, à la suite d'une excitation dont ils étaient le siège. Deux fois il s'agissait de l'excitation physiologique, celle de l'orgasme mens-

(1) Barlow, The Londofi and Edinhurgh mouthly Journal, IS/il.

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truel, une autre fois elle était occasionnée par un avortement récent. La malade du docteur Hélie offre l'exemple le moins avancé de cette complication, puisqu'il n'y avait pas encore d*épanchement abdominal. Si la malade avait vécu plus longtemps, il est plus que probable que le sang aurait passé des trompes dans la cavité du péritoine. On ne peut donc pas disconvenir que les ménorrhagies qui surviennent dans le cours des fièvres éruptives constituent une complication grave. 11 est toujours permis de craindre, dans cette circonstance, surtout si la perte de sang est adondante, des épanchements sanguins consécutifs dans le péritoine. Quant au reflux du sang de la cavité de Tutérus dans les trompes et ensuite dans l'abdomen, nous en nions la possibilité d'une manière absolue ; mais cette question, demandant un certain développement, à cause de l'importance qu'on lui a donnée dans ces derniers temps, trouvera plus naturellement sa place à la fin de ce chapitre, lorsque nous traiterons des rapports des hématocèles péri-utérines avec la menstruation.

Traitement. — Le traitement de la ménorrhagie doit être subordonné à sa nature. La ménorrhagie symptomatique des affections de l'utérus exige nécessairement l'application d'un traitement approprié à ces affections, dans Tintervalle des époques. Pendant les accès roénorrhagiques, on cherchera à modérer le flux par le repos et la position horizontale. Si la personne est délic^ite et déjà affaiblie, on aura soin de lui faire tenir la tète basse, afin d'éviter les syncopes ; on relèvera au contraire le bassin ; on supprimera tous les liens autour du corps et autour des membres inférieurs, tels que le corset, des bas, des jarretières, des bas élastiques, etc., tout, en un mot, ce qui pourrait gêner la circulation et favoriser la stagnation du sang dans le bas-ventre. Par le même motif, on aura soin de vider le gros-inteslin à l'aide de lavements d'eau froide pure ou additionnée d'un peu de savon de Marseille, de gros miel ou de mélasse. On prescrira des boissons froides, légèrement acidulées, des bouillons froids,

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du lait froid, quelques cuillerées de gelée ou de chocolat froid. On s'abstiendra de tous les aliments plus substantiels, tant qu'il n'y aura pas de diminution dans la perte. On se gardera bien de pratiquer des injections ; celles qui sembleraient même le plus appropriées à la circonstance seraient encore contraires, parce qu'elles risqueraient d'emporter les caillots qui tamponnent utilement l'orifice et la cavité de la matrice. Dés que les malades perdent beaucoup de sang, il faut avoir recours à l'ergot de seigle en poudre qui est un hémostatique utérin par excellence. On en donnera d*abord 1 gramme mêlé par parties égales avec du sucre. Au bout d'une heure, on commencera à en donner par fractions de 30 centi* grammes toutes les deux heures jusqu'à arriver à 3 oui grammes dans la journée.

Il est rare qu'on ne parvienne pas ainsi à modérer la perte. Mais si nonobstant tout cela, le sang continuait à couler abon*' damment, on pourrait tenter d'exercer la compression abdo« minale de l'aorte qui produit d'excellents résultats dans les hémorrhagies après l'accouchement. Cette compression demande à être pratiquée sans relâche et pendant longtemps. On pourrait joindre à cela des applications froides sur le basventre et entre les cuisses.

Enfin, si la perte se renouvelait à tout moment, après chaque expulsion des caillots qui fel*maient momentanément le passage au sang, il ne faudrait pas balancer à pratiquer le tamponnement à l'aide de boulettes de charpie ou de coton, graissées ou trempées dans une légère solution de perchlorure de fer. Il faudrait éviter d'employer cette solution très-concentrée et ne se servir que du perchlorure de fer neutre ; le perchlorure acide a une action cautérisante qui pourrait s'étendre en profondeur et occasionner des alrésies.

La malade doit être surveillée attentivement et garder le re* pos tant que l'époque menstruelle ne sera pas entièrement terminée. Si elle est sanguine et pas trop afiaiblie par desménorrhagies précédentes, une petite saignée dérivatite do bms

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pourra être parfaitement indiquée et ne manquerait pas de contribuer à arrêter la perte. Dans les cas où l'hémorrhagie, sans être excessivement abondante, se prolonge, nous appliquons habituellement des hémostatiques directement sur le col, à partir du sixième jour. Nous employons pour cela des mèches de charpie ou des pessaires en duvet de typfuiSj trempés dans une solution de perchlorure de fer, que Ton porte au contact du col et que l'on renouvelle' deux fois par jour. C'est dans de pareilles circonstances que Yauto^spéculum de notre invention est surtout à même de rendre de trèsgrands services. Pour s'en servir, on n'a pas besoin do déran^ ger les malades de leur position ; on introduit l'instrument ainsi que le tampon sans occasionner la moindre souffrance ; au besoin la malade elle-même peut l'introduire et faire son petit pansement sans se déplacer.

Une autre partie non moins importante du traitement est celle qui doit être appliquée dans l'intervalle des époques menstruelles. Il ne suffit pas en effet d'avoir échappé au danger du moment, il faut encore se préoccuper de la possibilité du retour des accidents à d'autres époques menstruelles.

Lorsqu'il s'agit de la ménorrhagie symptomatique de quelque affection de Futérus, chez une femme qui a eu des enfants, et que la nature de cette affection exige des opérations telles que : des cautérisations du col, et à plus forte raison celles de Tintérieuf de la matrice, Tusage de la curette, etc., il ne faut pas se hâter de reprendre le traitement aussitôt le sang arrêté ; il est important de laisser passer quelques jours avant d'opérer, et employer ce temps à calmer l'impressionnabilité, en faisant prendre quelques bains, à fortifier la constitution à l'aide d'un régime tonique, de préparations de quinquina, etc., etc.

Toutes les fois qu'il s'agit déjeunes filles, lors même qu'on serait disposé à attribuer leur ménorrhagie à une inflammation chronique de la membrane interne de l'utérus, il sera prudent de s'abstenir de tout traitement local appliqué sur

les organes sexuels. Nous n'approuvons pas les médecins qui, comme nous Tavons vu plusieurs fois dans nos consultations, s'empressent au moindre soupçon de quelque affection de la matrice, chez des filles vierges, de chercher h constater l'état du col, non-seulement par le toucher, mais même de visu. Toutes ces explorations, mais particulièrement celle au spéculum, sont, dans cette circonstance, contraires, et quand même la ménorrhagie tiendrait réellement à une endomitrite^ de pareils examens ne pourraient que l'aggraver.

Il faut se contenter, dans ce cas, de l'application de quelques révulsifs sur l'hypogastre ou dans la région dorsale, et insister plutôt sur le traitement général. C'est chez les jeunes filles, particulièrement, qu'on peut vérifier souvent l'exactitude de l'observation du docteur Baud, qui prétend que la plupart des affections de l'utérus sont la conséquence des dispositions morbides générales.. Chez toutes les malades, d'ailleurs, qui sont sujettes à la ménorrhagie, jeunes filles comme femmes mariées, il y a toujours un état général à soigner; cet état, c'est l'atonie et l'appauvrissement du sang. Qu*il ait été antérieur à la ménorrhagie, ou qu'il n'en ait été que la conséquence, il mérite toujours une attention spéciale, aussi bien dans la ménorrhagie symptomatique que dans celle qui parait être idiopathique. Si l'on néglige l'état général, l'appareil musculaire de l'utérus tombe dans le relâchement; les plexus veineux utéro-ovariens deviennent variqueux, et l'hémorrhagie ne peut que devenir ainsi de plus en plus abondante à chaque époque menstruelle. Pour obvier à cet inconvénient, on ne saurait trop recommander aux personnes sujettes à la ménorrhagie d'aller respirer, au moins pendant quelque temps, l'air sain de la campagne. Les bains de mer, les eaux minérales ferrugineuses, l'hydrothérapie (1), sont, dans ce cas, admirablement bien indiqués. 11 ne faut pas craindre quelques mauvais effets du déplacement et des voyages auxquels ce traitement oblige; on se fait souvent de fausses idées là-dessus, d*après des aperçus théori-

(i) Flcury, Traité pratique ci raisonné d'hydrothérapie. 3« édiUon, 1866.

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ques. Jamais nous n'avons vu survenir d'accidents fâcheux en conseillant ces voyages sanitaires. Le peu de fatigue qu'ils peuvent occasionner aux organes souffrants sera largement compensé par la distraction, la' respiration d'un air vif et salutaire; l'eau froide, les eaux minérales ou les bains de mer feront le reste. Plus d'une fois il nous est arrivé de voir ainsi s'arrêter, dans l'espace de deux mois, des ménorrhagies qui duraient déjà depuis plus d'un an ; nous ne saurions trop insister, par conséquent, sur l'utilité du traitement général.

Les préparations de quinquina, et particulièrement la poudre de quinquina, à la dose de A grammes par jour, la décoction de cette écorce, à la dose de deux ou trois tasses en vingtquatre heures, produiront d'excellents ;effets, chez les femmes où il y aura des signes évidents de Tanéinie. On se trouvera également très-bien, dans ces cas, des préparations ferrugineuses.

Pendant qu'on s'occupera de fortifier l'économie, il ne faut pas perdre de vue Tatonie du système musculaire utérin. Au moment des époques menstruelles, on nous a vu chercher à la relever à l'aide de l'ergot de seigle, en qui nous avons, sous ce rapport, la plus grande confiance, à cause de la promptitude de son action. Dans Tintervalle des époques, nous avons recours habituellement à l'extrait alcoolique de nux vomica^ à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour, associé à du fer, au tannin, ou à la ratanhia. Il y a déjà plus de deux ans que nous avons commencé à mettre cette médication en usage, et nous n'avons eu qu'à nous en féliciter. Voici la formule que nous employons habituellement :

^ Extrait alcoolique de noix vomique ... 75 centigr.

Fer réduit par Thydrogène à gram.

Mucilage, q. 8.

F. s. a. 60 pilules roulées dans la poudre de cannelle.

Prendre deux, trois à quatre pilules matin et soir.

On peut remplacer le fer réduit par la même dose de tannin ou par 8 grammes d'extrait de ratanhia.

SM TBOCBLfS M LA HEaSTlCâTIOX.

Le docteur Henry Haut, cité par Trousseau, parle de l'effietcité de la iolation arsenicale de Fowler et de Tacide arsénieux, qa'il prescrit à la dose d'an yingtiènie de grain par jour et conseille d'en continuer l'usage pendant trois ou quatre mois. Il dit a?oir arrêté de cette manière des ménorrbagies qui duraient depuis plus d'un an. Nous n*avons pas à cet égard d'expérience personnelle, mais nous n'hésiterions pas à conseiller ce traitement dans des ménorrbagies rebelles pa<' raifsant être sous la dépendance de certaines discrasies, comme par exemple la diatbèse dartreûse ou d'autres états cacbecti* ques plus ou moins mal déterminés. L'arsenic est un des grands perturbateurs de l'économie dont on doit dans ce cas espérer de bons effets.

Nous n'en finirions pas si nous voulions énumérer tous les médicaments qui ont été tour à tour vantés, puis abandonnés^ dans lo traitement des ménorrbagies. Lasabine elle-même, qui comptait parmi les emménagogues les plus énergiques, était aussi employée et vantée comme hémostatique dans les ménorrbagies par atonie, par plusieurs médecins allemands. On la prescrivait en poudre à la dose d'un gramme et plus, répétée quatre fois par jour.

VanSwieten, Plenck et d'autres médecins allemands avaient beaucoup vanté l'efficacité de la teinture de cannelle. En France, elle n été également préconisée par Récamier, Aran, et de nos jours par M. le professeur Gosselin, qui la prescrit à la dose de 16 à âO grammes dans une potion de lâO grammes, à prendre par cuillerées d^beure en beure. Plenck prescrivait la leintnre do oaunello sous la forme suivante : eau de menthe poivrée, âSO grammes; teinture de cannelle, SO gramoies; alun, un gnuume ; sirop diacode, SO grammes ; à praidre, d*abord deox cuillorèo$ toutes le$ heures, et ensuite toute; le$ deux houivs ^1). Nous ne saurions mieux termùier ok resseî^Bemonts qu*ou rappelant Topinion d'un des plus {nuis pntîdeiis du eommencraient de ce siècle, sur ks v^nrtK lA^ prô-

DE LA MÊNORRHAGIE. 5M

nées de son temps, de la cannelle. La teinlure de cannelle» dit J. P. Frank, par son action irritante sur des femmes qui ne fiontpas accoutumées à son usage^ augmente souvent l'hémorrhagie (1) . Si cette opinion ne condamne pas le médicament en question, elle ne doit pas moins rendre les praticiens circon*' spects dans son emploi.

Enfin nous mentionnerons encore la médication par les vo* xnitifs comme ayant été recommandée par plusieurs médecins» On administrait Tipécacuanha et même le tartre stibié à plu* sieurs jours de distance. Si nous en parlons, c'est moins dans l'intention d'en recommander remploi, que pour rassurer les praticiens contre les dangers des vomitifs chez les femmes sujettes à la ménorrhagie, lorsqu'ils jugeraient leur emploi nécessaire. Frank n'ose pas recommander dans la ménorrhagie les vomitifs, mais il préconise l'usage de l'ipécacuanha à la dose de 6 à () centigrammes à la fois, à prendre trois ou quatre fois par jour. C'est dans les mêmes cas également, c'està-dire dans les ménorrhagies passives, que ce célèbre profes*seur de l'ancienne Faculté de médecine de Wilna recommandait la poudre de Dower, dont il dit avoir constaté des propriétés par un grand nombre de faits.

Deti rapportfi den époques menstmelleA avec certains épanelieiiieiits

HangaliM de la eavlté du peut liaAAln.

Toutes les fois qu'il se fait un épanchement de sang dans la cavité du péritoine, il arrive une de ces trois choses : ou bien rhémorrhagîe compromet immédiatement l'existence, par son abondance, amène des syncopes et occasionne une mort presque subite; ou bien, le contact du sang avec le péritoine donne lieu à une péritonite suraiguë, qui se termine en peu de temps d'une manière funeste*, ou, enfm.lesang n'arrive que peu à peu dans la cavité péritonéale, familiarise la séreuse avec sa présence, se borne à provoquer une inflammation circon-

(1) Frank, Traité de médecine pratique ; traduct. franc, de Gondareau, I. I, p. 571.

600 TnOCDLES DE LA MENSTBUATIOBT.

scrite dans la partie la plus déclive du bassin» et s'enkyste après la résorption des éléments les plus liquides.

D'un autre côté, il peut arriver aussi que dans les hémorrbagies pelviennes qui nous occupent dans ce moment, le sang s'épanche d'abord dans le tissu cellulaire sous-péritonéal« sur un point quelconque de la circonférence du bassin, et particulièrement entre les lames des ligaments larges, et qu'il chemine tout autour de l'utérus en décollant successivement la séreuse.

Dans l'un comme dans l'autre cals, il arrive presque toujours, lorsque l'épanchement n'est pas complètement enkysté, que, par suite d'un processus inflammatoire, caractérisé par une série d'adhérences et de suppurations, il se vide au dehors à travers la cloison recto-vaginale, par le vagin ou par le rectum. Il peut arriver aussi, lorsque les pavillons des trompes ainsi que les ovaires sont renfermés dans un kyste commun, que le contenu du sac se vide de temps en temps au dehors par la voie la plus naturelle, en suivant les conduits des trompes (1).

Il y a longtemps déjà qu'on a commencé à enregistrer, parmi les faits curieux d'anatomie pathologique, les dépôts sanguins dont il est question ; mais ce n'est que dans ces dernières années qu'ils sont devenus l'objet d'une attention toute particulière.

C'est sans contredit à H. le professeur Nélaton que revient l'honneur d'avoir le premier rapproché tous les faits de ce genre qui étaient disséminés dans les annales de la science et d'avoir cherché à pénétrer leur mystère. Cet illustre chirurgien n'a rien trouvé d'abord de plus naturel que d'appliquer à l'étiologie de ces dépôts les découvertes modernes en physiologie de la menstruation. Les vésicules de de Graaf étant, d'après les travaux de Négrier, ceux de M. Pouchet et les nôtres, constamment le siège d'une hémorrhagie, au moment de la déhiscence spontanée» M. Nélaton a supposé que la plupart des

(1) Letenneur^ De Vécoulement et sang par Vutérut dans Vhématœèle réir^ utérine (Gazette des hôpitaux, iSU, n* 103).

DE Lk MÊNORRHAGIE. 601

dépôts sanguins, qu'il avait désignés sous le nom à'hématocèle rétro-uiérine, pouvaient avoir pour source Thémorrhagie intravésiculaire en question. Toutes les fois que le flux de sang était plus abondant que de coutume, ou que le pavillon de la trompe ne s^adpalait pas exactement contre Toyaire, le sang pouvait, d'après M. Nélaton, être précipité dans le bassin et occasionner Vhématocèle.

Comme à cette époque on n'avait pas encore connu, comme aujourd'hui, l'ensemble des détails anatomiques qui se rattachent à cet état pathologique, cette théorie, qui avait pour elle l'appui des conquêtes récentes en physiologie, n'a pas manqué de trouver de nombreux adeptes. Plusieurs élèves de ce savant professeur avaient publié d'abord des travaux sur ce sujet, où ils ont adopté complètement les vues du maître. Comme il n'entre pas du tout dans notre intention de traiter dans cet ouvrage de l'hémalocèle en général, nous nous bornerons à mentionner parmi ces travaux les plus remarquables, et particulièrement ceux de MM. Auguste Voisin (1), Viguès (2), Gaillet et Bauchet (3), Fenerly (A), etc.

Plusieurs savants d'un grand mérite, et entre autres MM. les professeurs Laugier, Denonvilliers, le docteur Lenoir, avaient également adopté la théorie ovarienne de M. Nélaton. M. Laugier fit certaines restrictions à la théorie primitive de son collègue (5). Il a bien vite reconnu que la congestion physiologique de l'ovaire pendant la ponte spontanée, avec persistance de l'ouverture de la vésicule de de Graaf, ne pouvait pas suffire pour donner lieu à l'hématocèle ; qu'il fallait pour cela une congestion exagérée, amenée accidentellement pendant, ou dans un moment rapproché des régies ; qu'il fallait, en un mot, que l'ovaire fût déjà préalablement malade, pour que Thémorrhagie

(1) Auguste Voisin, ïkVkémalocèleréirO'UUrine, Paris, 1860.

(2) Thèses de Paris, 1850.

(3) Gaillet et Bauchet, Gazelle det hôpUaux, 1851. (à) Fenerly, Thèses de Paris, 1855.

(5) Laugier, Mémoire tur Vorigine et Vaceroissement de Vhématocèle rétro-utérine. Présenté à l'Institut le 26 février 1855.

on (|uostion pût avoir lieu. Dans ce cas, l'orgasme menstruel (lovait joucrseulementle rôle d'une cause occasionnelle. Depuis, il a è{^ constaté, h n'en pas douter, surtout par les travaux de -MM. nornutz ot Puech (1), que rélémenl liémorrhagique de la dernioro pbaso de l'ovulation n'était pas la seule cause des épanchoments sanguins abdominaux, mais que toute congestion oxagoroo des ovaires, que Ton a vue quelquefois poussée jusqu'au dogro apoplectique, pouvait les produire, même à une ôpoquo assez ôloignoo de l'influence cataméniale. Quoi qu'il en soit, Torigino ovarienne des épanchements sanguins pelviens, <ous rinfluence do l'orgasme menstruel, ne peut pas être mise on douto. En voici doux exemples :

Xoumann ido Borlin), cîto par M. Puech. d'après la Bibliothf^uf mrJiroIr do Royor-Collard (2\ parle d'une femme de tronto-cinq ans, rolnislo, nulliparo, hion rôglêe habituellen:onl, qui vouait do oommonoor à avoir ses règles, lorsqu'après avoir Invo à Toau froido ollo s*ôuîl aporçue, le même jour, qu*ollos avaient oo^so do paraître. Aussitôt : douleurs atnw^s dans lo bas-vonlre, vomissements, pâleur mortelle, faoo bîpporratii^ue, has-ventro tolloment douloureux qu'il ne supportait pas mémo la plus lôf ère pression. Mort le lendemain. A Tauiopsio i»n n îrouvô 7r yr//? /»'7>>^?r/ rn'ipli *if sang coch piU..,: "'Z'.r/Vr (7'T./' r-'?// rn.'évrrîi f>ï w»< nir^s^se de ftang cc^oct'f : ."?.;.■'•*.•:> ';-:/; Vi^hr'^'ii'irfij '■; lr< .7r>/T ù<tin ffîlafis.

(".ollo oh>cn-.*îl:;r. l'n'SiT.lo ],i pl'.i> irran.]o analogio. au point

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n ;-»0'ù ^^'r:rT):"'0> \'<a M. lo il:»rîonr liai!, o/arTÔ? un fait observé

,^rir.> h sorvi.\- .^ A . Rooqnor:"!. l.:. \ c'iA or, >;::-^t:;TîOf- : fomme de q«.':r;;r;::'-q;*r.:r;' riTif: >n:»pros>i.r .^05 Tvpl;^ ;. '.s ?;:ilo d'unrefr:-' ■;:>>. :vi:T.\ . irrino.^ifiiorr'oi:; r^i-n^s : nj'r'/vrs r-r-vc^f du côté .-r. ver.,:. Ar, b.-^i:î Ar .Vi:\ ^."'Urs. ."^r V?,r*:*?v^f mr^nrante i

OE tk MÊM0RRHA6IE. 603

l'hôpital, sans qu'on ait pu lui tirer une seule réponse aux questions; figure altérée indiquant un état grave. Morte une heure après son entrée. A Tautopsie on a trouvé la plupart des principaux organes sains ; tous les désordres étaient concentrés dans le petit bassin. < Âpres avoir soulevé le paquet de l'intestin grêle, on découvre une vaste accumulation sanguine qui proémine sur les côtés de l'utérus ; cet organe, refoulé vers le pubis, a laissé une empreinte sur la masse coagulée ; en le soulevant on constate que l'épanchement s'est produit dans le tissu cellulaire péri-utérin ; au-dessous du péritoine, entre Tutérus et le rectum, la masse coagulée descend jusqu'au voisinage de l'anus, en repoussant, en avant et en haut, la paroi postérieure du vagin ; la tumeur remplit presque toute l'excavation du petit bassin dont le tissu cellulaire est détruit. Les ligaments larges renferment également du sang coagulé. Le péritoine est décollé sur la face postérieure de la matrice par l'infiltration, qui remonte jusqu'à la partie moyenne du corps de l'utérus ; on le voit passer au*dessus de la masse coagulée et se continuer avec le feuillet qui recouvre la face antérieure du rectum (1). >

Les trompes renfermaient des caillots rouges et mous ; leur muqueuse était rouge, tuméfiée et vasculaire ; Vovaire gauche, complètement infiltré de sang , se trouve converti en une bouillie noirâtre; point de sang dans la cavité de l'utérus; son orifice inférieur entr'ouvert et la membrane interne couverte d'arborisations. A moins d'admettre que le tissu cellulaire souspéritonéal se fût trouvé ici frappé directement d'apoplexie, de môme que l'ovaire, sous l'influence d'une violente congestion occasionnée par la suppression brusque des règles, il est impossible de ne pas considérer Tovaire comme source de l'épanchement sanguin.

Le D' Scanzoni cite également l'observation d'une jeune fille de dix-huit ans, morte subitement pendant les règles, avec les symptômes ordinaires des hémorrhagies internes. L'auteur ne

(1) TrouBseau, CUrUque médicale d«l'H(M'Di9U de Paris^ 3«édi(. 1868, t. Hl.

donne pas beaucoup de détails sur les altérations anatoniiques; toutefois, celles qu'il note sont déjà suffisantes pour faire admettre la possibilité des hémorrhagies ovariennes avec épancbement de sang dans le péritoine, sous Tinfluence de l'exagération de la congestion physiologique cataméniale. Ainsi, l'ovaire droit, légèrement amplifié, renfermait wie poche de la grosseur d'un œuf de poule remplie de sang coagulé ^ dans la paroi postérieure de laquelle se trouvait une ouverture d'environ 2 centimètres et demi de long^ au travers de laquelle 3 kilogrammes de sang avaient pénétré dans la cavité abdominale (1).

C'est donc à l'avenir un fait positivement acquis, que la possibilité des épanchements sanguins dans la cavité du péritoine ou dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au moment des règles, ayant pour source un des ovaires extraordinairement congestionné, soit par suite d'une suppression brusque des régies, soit à cause d'une disposition préalable de son tissu aux hémorrhagies.

M. le docteur Charles Robin a publié il y a quelques années un mémoire fort intéressant, comme le sont du reste tous les travaux du savant professeur, sur les hémorrhagies pathologiques des vésicules ovariennes. Cet état, sans être trcs-commun, se rencontre encore assez souvent dans les autopsies, et ferait supposer déjà une certaine prédisposition naturelle des ovaires aux hémorrhagies. Que, pendant que l'ovaire est ainsi altéré, il survienne une forte congestion cataméniale, et il n'y aurait rien d'étonnant que cette disposition primitive aux hémorrhagies se réveillât tout à coup avec des proportions formidables ; que tous les follicules déjà malades se remplissent encore davantage ; que toutes les poches pleines se réunissent en un seul foyer; qu'enfin les parois de celui-ci, ne pouvant pas résister devant cet afllux violent du sang, se rompissent et qu'il survint un épançhement abdominal.

(1) Scaïuoni, Traité pratique âet maladin des organes texueis; tnid. franc. 1858, p. Zàh,

DE LU MÊNORRHAGIE. 605

Ce que nous admettons pour des hémorrhagies pathologiques intra-vésiculaires peut être parfaitement admis pour l'état variqueux des plexus ovariens, signalé par M. le professeur Riche t. Toutes les fois que cette disposition se sera présentée sur les parois de la vésicule de de Graaf qui se prépare à la déhiscence spontanée, le sang pourra partir avec violence par suite de rupture des veines variqueuses ramollies et occasionner des épanchements mortels dans le bassin. Comme le fait remarquer M. Richet, il peut s'y passer quelque chose d'analogue à ce qu'on voit arriver dans certains ulcères variqueux du col de la matrice (1).

Nous venons de rapporter, à dessein, les cas les plus graves, ayant leurs caractères bien accentués, pour ne pas laisser de doute sur la possibilité des épanchements pelviens de source ovarienne cataméniale. Mais il s'en faut que les choses se passent toujours de la même manière et que toutes les hémorrhagies de la même provenance soient foudroyantes.

Reaucoup de médecins qui n'ont pas encore pris la peine d'étudier à fond la théorie de la menstruation basée sur l'ovulation, s'imaginent à tort que le sang provenant de l'hémorrhagie physiologique intra-vésiculaire passe en totalité dans la trompe avec l'ovule pendant l'application des pavillons contre l'ovaire.

Nous croyons avoir suffisamment prouvé que les choses ne se passent pas ainsi, mais qu'il reste toujours dans la cavité vésiculaire, après l'expulsion de l'ovule, un caillot de sang, qui, à notre avis, a encore un odice spécial à remplir (voy. p. 90). Toutefois, ces caillots n'ont pas toujours le même volume, ce qui peut déjà faire supposer qu'une partie de sang intra-vésiculaire a pu s'épancher par la fente de la déhiscence. Ayant eu l'occasion d'examiner beaucoup d'ovaires chez des femmes mortes peu de temps après les règles, nous en avons vus dans le nombre où la fente du follicule ouvert était occupée par de petits caillots de sang allongés, placés à cheval

(1) Richet, Traité d'analomiû chirurgicale, p. Sa,

606 TROUBLES DE Là MENSTRUATION.

sur la solution de continuité, moitié dans la cavité vésiculaire, moitié pendant librement en dehors. Que seraient devenus ces petits caillots si la malade avait vécu ? tout porte à croire qu'ils auraient uni par tomber dans la cavité du péritoine. Ces petits épanchements doivent avoir lieu assez souvent et passer inaperçus. Étant un peu plus forts, ils peuvent, en arrivant dans la cavité du péritoine , occasionner des douleurs assez vives et des vomissements; mais le liquide étant bientôt en grande partie absorbé, les débris s'enkystent et tout rentre dans le calme. La plupart de ces états sont méconnus pendant la vie et confondus avec les dysménorrhées.

Trousseau prétendait que les épanchements sanguins pelviens, de source ovarienne, étaient généralement plus graves que ceux de la provenance tubaire, ce qu'il attribuait à ce que le sang provenant des ovaires serait presque toujours accompagné de matière acre, tenant à un état morbide antérieur de ces organes. Nous ne savons, en vérité, jusqu'à quel point cette assertion peut être considérée comme exacte; le fait nous semble, en tout cas, difficile à vérifier.

Au dire de Vi. Laugier, les épanchements sanguins pelviens, de source ovarienne, se distinguent des autres par le siège principal de la douleur, que les malades rapportent presque toujours à la place occupée par un des ovaires.

Comme notre intention est de ne prendre dans la pathologie des épanchements pelviens, que juste ce qu'il faut pour déterminer leurs rapports avec la menstruation, nous ne discuterons pas du tout la question de savoir si des causes, autres que le molimen menstruel peuvent également, dans certains cas morbides des ovaires, produire ces épanchements. Nous ne saurions mieux faire que de renvoyer, pour tous les détails relatifs à Yhématocè/e pelvienne , aux travaux de MM. les docteurs A.Voisin, Viguês, Fenerly, que nous avons déjà cités, et particulièrement à l'ouvrage de MM. Bernutz et Goupil, où l'on trouve une discussion remarquable de logique sur toutes ces questions, pourvu qu'il ne s'agisse pas du reflux

DE îsk MÉNORRHAGIB. 607

du sang d6 la cavité de rutérus dans Içs trompea (1); àrarticle très-bien fait sur Vhématocèle péri-uiérine dans Touvrage de M. Nonat (2); au mémoire plein d'érudition de M. Puecb (3)f et aux leçons de Trousseau sur Yhématoceie pelvienne (A). Ces quatre derniers auteurs^ loin d'être exclusifs comme leurs prédécesseui*s, ont déorit, sous le nom à'hématocèle^ différentes formes d'épanchements sanguins du bassin, et leur ont reconnu plusieurs sources, au lieu de les rattacher exclusivement à une seule, comme on le faisait au commencement. Disons^ en pas^ sant, que cette manière de voir nous parait plus conforme à l'observation. C'est pour cette raison, aussi, que nous préférons la dénomination à' hémaiocèle pelvienne aux deux autres, vu qu'elle se contente d'indiquer en gros la place occupée par des collections sanguines, sans viser à préciser davantage les points qui sont en contact avec le sang, ce qui constitue à nos yeux l'inconvénient des dénominations telles que : héniatocèle rétro^ utérine et péri-utérine. En se servant du nom hématocèle pel* vienne, on risque, bien moins souvent, de recevoir un démenti, pendant les ouvertures cadavériques.

Les trompes utérines constituent une autre source d'épanchements sanguins dans le péritoine, pendant les époques menstruelles. Il sufBt de réfléchir sur l'état des conduits tubaires pendant les époques cataméniales, et se rappeler ces deux principaux points : qu'ils renferment alors toujours plus ou moins de sang, et que les pavillons sont ouverts et pendent librement dans la cavité abdominale, pour supposer tout de suite 4a possibilité du passage du sang des trompes dans le péritoine dans certaines circonstances.

C'est probablement frappé par ces considérations que, sans regarder même plus loin. Trousseau avait cru d'abord que ce passage était l'unique cause des collections sanguines périto-*-

(1) Bernutz et Goupil, Clinique médUiale %ur tes maladies des femmes.

(2) Monat, Traité pratique dee maladies de l'utérus. 1860.

(3) Puech, De Vhématocèle et de ses sources. Montpellier, 1858,

(à) Trousseau, Clinique tnédicale deVHôUl'Die^. 1868, 3« édit, t. HI, p. 603 et 8uhr.

608 TROUBLES DE Lk MENSTRUATION.

néales, et en fit la théorie exclusive de Yhématocèle pelvienne. Cependant dans les dernières années de sa brillante, mais trop courte carrière, il modifia ses opinions là-dessus, et devint pluraliste, comme nous (1).

Nous n'aurons qu'à répéter, à l'occasion du reflux de petites quantités de sang dans le péritoine par les pavillons, ce que nous avons déjà dit à propos du reflux par la fente des ovaires ; il doit passer la plupart du temps inaperçu ou être confondu avec la dysménorrhée. Des quantités plus abondantes de sang peuvent faire naître quelques sensations plus particulières et mettre ainsi sur la voie du diagnostic ; mais le sang peut encore être résorbé ou il s'enkyste, sans qu'il en résulte nécessairement un danger sérieux pour la vie.

Une de nos malades ayant eu déjà, à sa dernière époque cataméniale, une ménorrhagie assez abondante qui avait duré quinze jours, fut prise tout à coup, à l'époque suivante, en se mettant sur le vase de nuit» d'une douleur violente dans les reins s'étendant du côté gauche vers le sacrum et le basventre; elle en fut efl'rayée à tel point qu'elle nous pria de nous rendre immédiatement auprès d'elle. Bientôt survinrent des nausées et des vomissements, ce qui nous fit tout de suite supposer un épanchement de sang dans la cavité du péritoine. Cette supposition fut d'ailleurs bientôt confirmée par l'exploration attentive de la partie supérieure du vagin. Une autre malade fut prise subitement dune violente douleur dans la région iliaque droite ; il lui semblait, disait-elle, que quelque chose s était détaché dans son ventre en se dirigeant vfrs la région iliaque droite. Cette sensation était si désagréable qu'elle a failli lui faire perdre connaissance et était suivie de nausées. Les règles ont paru la nuit suivante et ont été très-abondantes. La malade ajoutait que, toutes les fois qu'elle allait à la selle, elle éprouvait une sensation toute particulière dans un point limité du rectum. On aurait dit, disait-elle, que les matières

(1) Raciborski, Nouvelles considérations praliques sur laménorrkagie el ses rapports avec t'hématocèle (Congres médical deHouen, Paris, 1863, p. 121ot suiv.).

DE Lk MÊN0RBHA6IE. 609

fécales, en passant par cet endroit, rencontraient une espèce de saillie, ce qui occasionnait de la douleur (1).

Ecj/in, lorsqu'il s'agit d'une hémorrhagie, comme nous en avons cité un exemple d'après Scanzoni, en parlant de la mé norrhagie, le sang peut couler en quantité dans la cavité péritonéale et produire des épanchements promptement mortels, accompagnés des symptômes ordinaires des hémorrhagies internes et de ceux de péritonite suraiguë.

L'exploration du vagin par le toucher peut jeter quelque jour sur la nature des accidents dont nous parlons; elle permet quelquefois de découvrir de tout petits épanchements derrière l'utérus, àl'aide de la sensation d'une espèce de fluctuation, que l'on éprouve» en appuyant sur le cul-^e-sac vaginal en arrière. Presque toujours on trouve en même temps la paroi postérieure de l'utérus comme œdématiée. Nous disons à dessein, une ^5/7èee de fluctuation^ car cette sensation diffère de la fluctuation d'un foyer purulent ou d'un kyste. Dans ces. derniers, le liquide étant soutenu de tous côtés par des parois élastiques, se trouve immédiatement renvoyé sur le doigt aussitôt que celui-ci cesse d'exercer la pression. Dans le cas qui nous occupe au contraire, répanchement étant placé sur le plancher du péritoine, entre l'utérus et le rectum sans être soutenu par en haut, se laisse refouler parle doigt, maisilretomhe aussitôtpar son propre poids, sans être renvoyé contre le doigt par le mouvement de retrait dû à l'élasticité. Nous ne saurions donner une idée plus juste de cette sensation qu'en la comparant à celle qu'éprouve l'extrémité du doigt, cherchant à refouler un liquide quelconque renferme dans une vessie qui ne serait remplie qu'en partie.

Lorsque le sang a déjà séjourné depuis quelque temps et qu'il n'y a plus que des caillots sanguins assez fermes, le doigt explorateur, appuyant sur la tumeur, reçoit quelquefois la sensation d'un craquement pareil à celui que fait éprouver

(1) Raciborski, Nouvelles considér. pratiques sur la ménorrhagie el ses rapports avec Vh^atocèle {Congrès médical de Houen, Pons, 1863, p. 124 et suiv.). RAOBORSU. 39

610 TROCBLSa AE LA MEN&TRIIATION.

une boule d6 neige lorsqu'on cherche à l'écraser entre les doigts.

Tels sont les signes à Taide desquels on peut diagnostiquer les épanchements sanguins pelviens commençants, de nature calaméniale. Une fois reconnus, il faut condamner les malades au repos le plus absolu. La tranquillité physique comme morale est dans ce cas indispensable ; on aura soin de tenir le bassin plus frais que le reste du corps. On prescrira des opiacés à assez haute dos6> pour maintenir les organes internes en repos et permettre au sang de se coaguler. Nonobstant Forigine menstruelle de l*hemorrhagie, on peut se permettre des applications réfrigérantes sur le bas-ventre. Si des accidents semblables se déclaraient au moment des règles chez une femme d^une constitution forte, une petite saignée du bras pourrait modifier heureusement le raptus de sang vers les organes sexuels. Ces moyens de traitement nous semblent les plus rationnels et nous les conseillons avec toute confiance. . Si nous ne disons rien des lavements ni des injections, c'est que nous pensons que les malades ne peuvent que gagner, en gardant le vagin et le rectum en repos. Il est très-important de prolonger ensuite tontes ces précautions; il faudra même être plus sévère dans leur application aux approches de Tépoque menstruelte suivante. A toutes les autres époques consécutives, les malades éviteront avec soin le refroidissement, des fetigues, des excitations physiques et morales, tout en un mot ce qui peut accroître la congestion cataméniale des ovaires et des trompes.

Jusqu'à présent nous n'avons pas encore dit un mot du reflux du sang menstruel de la cavité de l'utérus vers les trompes, qui a été considéré comme une des principales causes de rhématoeèle pelvienne d*origine cataméniale. Nous ne l'avons pas fait, parce que nous ne croyons pas à la possibilité de ce reflux. A notre avis, il n'a pour lui aucun fait bien observé, tandis qu'il est en opposition avec les données anatomiques les mieux établies. A la rigueur} nous aurions donc pu passer sous silence cette source de l'hémalocèle pel-

m LA MiNORRItfAGIt. 6fi

vienne, si la position scîenfifiqne et le caractère de M. Befnalz, qui s'efforce, de nos jours, à faire accepter ce prîiïcîpcf, ne nous imposaient pas, jusqu'à un certain point, le devoir de nfirus m occtrpef .

Vidée an pâssagéf dés liquides de la cavité de la nïatrîcîè dâtfs lé péritoine, k trâters les trornpefs, n'es! pas flotitrelle ; eBé rappelle au contraire Tenfance de Fart, le tewps oft Yah sfdp* posait, par exemple , que les liquides pttmlents qu'ofl réncotrtff? dans la cavité du pérîtofere che?? les femmes tnûneÉêfï (jwcheaf, proveiiaiem drf transport de ce^ matières de Tintérteur déf h matrice. De nos jotrrs, la théorie de reflux n'a été réservée qtr* pour des eas de grande distension de l'utérus par le sarig menstruel retenti derrière un obstacle organique. L'accttnmlâM tîon dû sang qtté F on constate alors dans les trompes, at^ît feît siïpposer qtie la distension des coiïdufits ttrbaires était le fé* sultat du reflux du tfôp plein, de h cavité utérine, par lé^ostia uterinay dans les ôviducfes. Ce qui protifve du reste, afvec qiiélle facilité on voit Souvent se prôpâgéfr défsf erretïr& d'uiîc' génération â Fairtre, c'est que tous les chirurgiefis pàrleAf du reflux du sang métistrtrel poiïr etpîîqtfer la disten^on deaf trompes, tandis (pf aùdun d'eux ne prend la peiffe de nousi le prouver. Pôtir ûous, nous ne nous en croirons convatectr que lorsqu'on* lïotïs atfra démontré , qu^en compYirtfâïif te poche utérine, ôii fiïh passer le sang dartis les trottfpeB, et qu'en pressant sur les trompes, on fait également pa:ss^er leur contenu dans la cavité de Tatériis. Mais nous avons eu feéâu chercher cette preuve dans les observations publiées par les* différents aùteuts, nous ne l'avons nulle part irom6e. L'état de distension des trompés suffisait toujours pour faire crôfre att reflux, et personne, âcé que nous sachions, n'a encore songéf à mettre ce fait en doute.

Avant les progrès modernes en physiologie, tout ce qnîétâft relatif àla menstruation, ne dépassait pas les limites de laca^if^ utérine ; on ne se préoccupait pas plus des trompes que détf ovaires. Nous avons prouvé par nos recherchés, cfuer forgasme

612 TUOLliLES D£ LA MENSTRUATION.

menstruel se traduisait anatomiqucment, à chaque époque de ia déhiscence spontanée, par des congestions suivies d'hémorrhagies simultanées dans Yun des ovaires, dans la trompe correspondante et dans l'utérus. Nous n'avons jamais manqué de trouver du sang dans les conduits des trompes au moment des règles, et quand il n*y en avait pas un peu chez les animaux domesti(iues au moment du rut, il y avait au moins une forte congestion. L'hémorrhagie tubaire constitue, par conséquent, un des caractères de l'orgasme menstruel. Comme nous l'avons déjà dit, rirritation que produit le sang accumulé dans la cavité utérine, doit Tacilement obstruer les ostia uterina déjà si petits à l'état normal. Cette occlusion est constante à l'orifice externe des trompes, du côté du péritoine. Dans ces conditions, le sang exhalé à chaque époque menstruelle par la tunique interne des trompes, ne pouvant plus passer dans la cavité utérine ni dans celle du péritoine, amène progressivement la distension, et peut finir par produire des éraillures des trompes, et même leur rupture. Le reflux du sang n'est donc pas nécessaire pour expliquer la dilatation excessive des trompes. S'il fallait une nouvelle preuve pour rejeter son concours, nous n'aurions qu'à invoquer l'exemple des hydrométries. Dans ces affections, la cavité de l'utérus se trouve aussi distendue par des mucosités ou des collections séro-purulentes. Cependant on n'a jamais parlé du reflux de ces liquides dans les trompes, qui ont toujours conservé leur volume à peu près normal.

Quoi qu'il en soit, depuis vingt-cinq ans, M. le D' Bernutz ne cesse d'insister sur la possibilité du reflux du sang menstruel de l'utérus vers les trompes. Il n'est même pas nécessaire, pour cela, d'après ce médecin, que rorifice inférieur du col soit hermétiquement fermé. Ce reflux jouerait , d'après M. Bernutz, un grand rôle dans l'étiologie de l'hématocèle pelvienne cataméniale. Hâtons-nous de déclarer que l'opinion de cet honorable confrère ne repose que sur de simples illusions; il suffira d'examiner de près les faits sur lesquels il s'appuie, pour reconnaître en très-peu de temps qu'ils

DE LA MÉN0RRHA6IE. 613

ne disent pas du tout ce qu'on a cherché à leur faire dire. Voici d'abord la fameuse observation de Ruysch que M. Bernulz cite en faveur de sa théorie.

» Menstruatae olim apparuit cadaver Rhoonhusius chirurgus dexterrimus, in cujus uteri cavitate coagulatum observavit cruorem uteroque leviter adherentem, quae tuba ejusdem lateriSy quoque non solum erat conspersa, verum etiam ovarium in cujus superficie coaguiatur copiose firmiterque adherebat (1). >

D'après la description qu'on vient de lire» tout le inonde reconnaîtra, dans la pièce anatomique dont parle Ruysch, les caractères d'une époque menstruelle. Nous appelons d'abord l'attention de nos lecteurs sur la simultanéité d'exhalation hémorrhagique dans la cavité de l'utérus, dans les trompes et dans l'ovaire. Cette simultanéité est un caractère pathognomonique de la débiscence spontanée ; il appartient exclusivement à elle et on ne le retrouve dans aucun état pathologique. L'erreur n'est pas par conséquent possible.

11 était permis à Ruysch, qui ne se doutait pas du tout que les ovaires ou les trompes entraient pour quelque chose dans les règles, qui croyait encore que la matrice était l'unique organe de la menstruation, il était permis à Huysch, disons-nous, d'être embarrassé en présence du sang dans les trompes. Ne sachant pas comment se rendre compte de cette particalarité, il a cru n'avoir rien de mieux à faire que de l'expliquer par le reflux du sang à travers les ostia uterina. A cette époque, comme nous l'avons déjà dit, on croyait encore généralement à la possibilité de ces reflux, puisqu'on se rendait même ainsi compte des épanchements abdominaux à la suite des péritonites puerpérales. Mais Ruysch n'a pas réfléchi que, si le prétendu reflux justifiait en apparence la présence du sang dans l'ovidncte, il restait toujours à expliquer comment le sang a pu parvenir à l'ovaire correspondant. Il est à regretter que M. Bernutz

(1) Bernutz,

n'ait pas été frappé de ce détail anatomique, car il est trop grand logicien pour persister, malgré celai dans sa manière de voir.

n était réellement fâcheux pour cet honorable confrère» que peu de temps après avoir publié ses premiers travaux sur ce sujet, il ait eu connaissance d'un autre fait analogue, qui a été apprécié de la même manière par un médecin également dis* tingué sous tous les rapports ; cette circonstance a dû beaucoup contribuer à prolonger ses illusions. Le fait dont nous parlons a été publié par le professeur Hélie, de Nantes, comme exemple du reflux du sang de la cavité de Tutérus dans les conduits tubaires (1).

Nous avons eu déjà Toceasion de parler de la malade du ly Hélie en traitant de la ménorrhagie. C'était une fille de vingt ans, morte au septième jour de la scarlatine, après avoir eu ses règles. On a trouvé chez elle tous les caractères anato* miques d'une époque cataméniale récente : utérus augmenté de volume et sa cavité entièrement remplie par un caillot de sang, s' étendant jusqu'à roriûce du col et continu aux caillots allongés que contenait chaque trompe jusqu'à une dis* tance de S ou S centimètres du pavillon*

A l'extrémité externe de l'ovaire gauche, une vésicule de Graaf était du volume d'une petite noix ; elle avait à peu près deux centimètres et demi de longueur et deux centi" mètres de largeur ; elle faisait saillie hors de f ovaire par les trois quarts de son volume. Elle était remplie d* un caillot san^ guin; ses parois épaisses et closes^ ses deux membranes bien disiifèctes. La membrane interne hypertrophiée présentait^ sur la coupe transversale de la vésicule^ ses plis festontiés caroc'* téristiques*

Il n'y a pas le moindre doute que la malade du \f Haie a présenté à Fautopsie tous les signes caractéristiques de k déhiscencd spontanée. L'hypertrophie et l'aspect festonné de

(1) Recherches sur la structure des trompes utérines^ suivies de quelques cote* sidérations relatives aux hématocèles {JoumcU de la section de médeome iâ to SO' ciété académique de la Loire-Inférieure, 185S.

DE LA MÊNORRHAGIE. 615

la lunique interne de la vésicule de Graaf, ne permettent pas qu*on suppose une autre origine au caillot qui remplissait la cavité de la vésicule. Il était peut*êlre plus gros que dans beaucoup d'autres pièces anatomiques de ce genre, mais n'oublions pas que dans ce cas il s'agit d'une malade qui a eu ses dernières règles dans le cours de la scarlatine. En nous occupant, dans la précédente partie de ce livre, des rapports de la menstruation avec les différentes maladies, nous avons insisté sur la disposition qu'ont les Gèvres éruptives à favoriser les hémorrhagies par les membranes muqueuses et en particulier le flux menstruel. En traitant de la mcnorrhagie, nous n'avons pas manqué de compter certaines formes des fièvres éruptives parmi les causes de ce trouble de la menstruation. C'est même à cette occasion que nous avons cité l'observation du D' Hélie et celle du D' Scanzoni, comme exemples de ménorrhagie grave, consécutive aux fièvres éruptives, ayant donné lieu au reflux du sang des trompes dans la cavité péritonéale. Chez la malade du D' Hélie, il y avait du sang dans les deux trompes, mais celle qui correspondait à l'ovaire en fonction cataméniale, en renfermait plus que de coutume. Tout cela est le résultat de la nature hémorrhagique delà scarlatine dont le savant professeur de Nantes a eu tort de ne pas se préoccuper.

D'un autre côté , parce que les caillots sanguins des trompes faisaient suite à celui de la cavité utérine, ce n^esl pas du tout une raison pour conclure au reflux du sang dans les oviductes. Le sang se prend en caillots partout où il se trouve. Que de fois ne rencontre*t-on pas de caillots sanguins dans les orifices par lesquels le sang se vide des veines pulmonaires dans l'oreillette gauche. Souvent la moitié du caillot reste encore fixée dans les veines, lorsque l'autre moitié est déjà engagée dans l'oreillette. Jamais cependant il n'est venu dans l'idée de personne de conclure, d'après cela, que le sang reflue par les veines pulmonaires vers les poumons pour y subir une espèce de rumination hématosique.

Il y a eu évidemmenl chez la malade du docleur Hélîe une cause physiologique des hémorrhagiessimultanées dans l'ovaire» dans la trompe du côté droit et dans la cavité de la matrice. La dialhèse hémorrhagique propre à la scarlatine avait seulement rendu Texhalation sanguine plus abondante que de coutume et l'avait même étendue jusqu'à la trompe gauche. Voilà tout le secret des particularités de cette observation.

Nous nous bornerons à la discussion de ces deux faits, car ils nous suffisent pour prouver que si, dans certaines hémor* rhagieSy le sang peut pénétrer de l'intérieur des trompes dans la cavité du péritoine, il n'en est pas du tout de même du reflux du sang de l'intérieur de la matrice à travers les trompes. Si nous avions eu à nous occuper de l'hématocèle pelvienne en général, il nous eût été facile de multiplier les arguments contre cette théorie.

Le reflux du sang menstruel de Tulérus dans les trompes est d'ailleurs rendu impraticable par une disposition anatomique spéciale qui a été signalée par M. le professeur Ch. Robin (1). La première partie du irajet de la trompe est sculptée a travers le tissu de l'utérus, pendant 7 à 8 millimètres en moyenne, comme on peut s'en assurer, en pratiquant une incision longitudinale, tout le long du commencement de la trompe, ou, ce qui vaut mieux peut-être encore, des coupes verticales sur les angles d'un utérus durci.

Avec une pareille disposition tantque l'utérus jouit de sa contractilité normale, la distension de sa cavité, loin de favoriser la pénétration des liquides, devrait plutôt appliquer davantage le tissu utérin contre la trompe qui le parcourt et fermer plus hermétiquement cette issue. D'un autre côte, la membrane interne des trompes présente aussi un arrangement tout particulier, qui ne peut que rendre encore plus difficile la pénétration des liquides de la matrice dans les conduits tubaires. Il y a longtemps déjà que nous avons signalé cette disposition, qui est

(1) Gh. Robin, in thèse de Gustave Richard, Atiatomie des trompes de Vulérus chez la fenme, thèse de doctorat. Paris, 1851.

DE LA MÊNORBHAGIE. 617

encore plus manifeste chez quelques femelles des mammifères domestiques, et en particulier chez la vache que chez la femme. Voici ce que nous en disions en 1857 : « Si Ton se contente d'examiner les pavillons des trompes à l'état frais, on n'y aperçoit le plus souvent qu'une foule de plis plus ou moins réguliers, sans un arrangement déterminé. Mais qu'on les soumette à rébullition« qui resserre et durcit les éléments fibroalbumineux, et l'on ne tardera pas à reconnaître dans ce désordre apparent, un arrangement, qui offre un cachet tout spécial, en rapport avec les fonctions des pavillons. Les nombreux plis que l'on y remarquait à l'état frais représentent alors autant de petites rigoles concentriques, aboutissant toutes, comme les plis d'un éventail, vers un point culminant où se trouve l'orifice de la trompe (1). » Ces plis, quoique moins prononcés dans le reste de la longueur des trompgs, semblent néanmoins, d'après les docteurs G. Richard (2) et Félix Guyon, se continuer en bas, même à travers les ostia uterina^ pour se perdre ensuite dans d'autres plis analogues, qui constituent, tout à fait en bas, une espèce d'appareil d'engrenage destiné spécialement à la fermeture de l'orifice du col.

(( La forme de la trompe est à peu prés losangique sur la coupe, dit M. Guyon (3), et sa cavité se présente, dans les premiers millimètres de son trajet, sous forme de fente verticale et sinueuse, rappellant celle de l'orifice externe ; il nous a été possible de voir que ces petites sinuosités étaient dues aux plis de la face interne, que Ton trouve quelquefois engrenés et le plus souvent en contact. Il est, d'après cela, facile de comprendre l'empêchement du passage, dans le péritoine, des liquides convenablement introduits dans la cavité du corps de l'utérus, et difficile d'admettre, avec M. Bernulz, la possibilité

(1) Raciborski, De Vexfoliation physiohgique et pathologigtie de la membrane interne de Vutérus. Paris^ 1857, p. 24.

(2) GiisUTe Richard, Anoiomie det trompes de VtUérus chez la femme^ thèse de Paris, 28 mai 1851.

(3) Félix Guyon, Études sur les cavités de rutérus dans Vétat de vacuité, thèse de doctorat. Paris, 1858.

618 TROUBLES DE Lk MENSTRUATION.

du reflux du sang de la cavité utérine dans les trompes.... Ne pourrait-on pas admettre, poursuit M. Guyon, que, se laissant séparer pour le passage du sperme ou de l'ovule* ces parois, se réappliquant immédiatement sur les pas mêmes du corps en progression, en favoriseraient la marche en empêchant la rétrogradation » (1).

Je sais qu'on pourra objecter à cela quelques exemples, rares à la vérité, d'accidents plus ou moins graves du côté du bas-ventre, à la suite des injections intra-*utérines et même vaginales. Hais est-il bien prouvé que ces accidents étaient dus à la pénétration des liquides dans le péritoine? Sans doute, sur le cadavre, où les fermetures naturelles sont relâchées, on peut réussir à faire couler les liquides injectés dans la cavité de l'utérus, par les ouvertures des pavillons. Mais pour obtenir ce résultat, il nous a fallu introduire la canule de la seringue assez profondément et serrer fortement les parois de la cavité du col sur elle afin d'empêcher complètement la sortie de l'injection par l'orifice inférieur. Sur neuf expériences pratiquées par Hourmann sur les cadavres, le liquide n'a franchi qu'une fois les oslia titeriiia qui étaient béants.

Dans un cas observé par. M. Henry, dans le service de Valleix, une malade qui mangeait bien, et qui, à part quelques accidents locaux du côté des organes sexuels, paraissait jouir d'une bonne santé, fut prise tout d'un coup d'une douleur violente dans la région ovarique droite, au moment de pratiquer ses injections habituelles. Une péritonite suraiguë se déclara, et la malade succomba dans Tespace de quarante-huit heures. A l'autopsie, on a trouvé des altérations anatomiques propres & cette affection et poussés au plus haut degré. Ce fait est tout à fait exceptionnel ; et on peut toujours se demander avec M. le docteur Auguste Voisin, à qui nous l'avons emprunté, si dans ce cas il n'y avait pas une simple coîncideAce, ainsi qu'on en voit de si étranges parfois. Cette supposition serait

(1) Félix Guyon, thèses de Paris, 18&8. iludu *wr U» cavUé$ d0 Vitténu à l "état vide.

DE L'ATAXIE menstruelle. <K9

ici d'autant plus permise qu'une injection, poussée dans la cavité utérine de cette femme avec vigueur, après la mort, ne put pénétrer dans les trompas (1).