OBSERVATION XVII

Luxation de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième ; fracture de l’apophyse articulaire supérieure et gauche de cette dernière ; paralysie du mouvement et de la sensibilité des quatre membres et du tronc ; disparition successive des accidens ; guérison, au bout de trois mois; récidive de la fracture et des mêmes accidens. Mort le quarantième jour.

Un roulier, d’une constitution assez robuste, était

occupé à charger des sacs sur sa charrette, lorsqu’il

tomba à la renverse, de manière que la partie postérieure de la tête et du cou vinrent frapper le sol. Il resta sans mouvement sur la place, et fut apporté à l’Hôtel- Dieu immédiatement. Le blessé se plaignait d’une dou-- Inur violente dans la partie postérieure du cou ; il y

avait paralysie des membres supérieurs et inférieurs, mais plus prononcée à gauche qu’à droite j la sensibilité, presqu’entièremerit abolie du coté gauche, n’était que faiblement diminuée du côté droit; de sorte qu’il ^ y avait un rapport direct entre la lésion du mouvement et celle du sentiment dans l’un et l’autre côtés; la respiration, quoique gènée, s’opérait cependant sans beaucoup d’efforts , et le mouvement des muscles des épaules

et du cou annonçait suflisamment la part active qu’ils prenaient à l’acte respiratoire : le diaphragme n’était pas paralysé. Dans les premiers temps, le blessé fut tourmenté par une constipation opiniâtre qu’on ne surmontait qu’à l’aide de lavemens répétés ; l’urine ne s’écoulait qu’au moyen de la sonde introduite de temps en temps. Au bout de quinze jours environ , une escarre peu étendue et superficielle se forma dans la région du sacrum, et l’ulcère qui en résulta ne s’étendit pas davantage.

Cependant les selles commencèrent alors à devenir naturelles; l’évacuation des fèces avait lieu sous l’influence d’efforts plus volontaires ; le malade satisfaisait à volonté le besoin d’uriner. En même temps que cette amélioration se manifestait, les mouvemens des membres devenaient plus libres, la sensibilité reparaissait dans les parties qui jusque-là en avaient été privées, et l’ulcération du sacrum se cicatrisait sensiblement. Peu après, tous les accidens de la paralysie se dissipèrent, le malade commença à marcher à l’aide d’un bâton, la plaie du sacrum se cicatrisa complètement, toutes les fonctions revinrent à leur rhythme habituel, et le malade

:258 PLAiES ET CONTUSIONS

sortit de l’hôpital trois mois après son entrée, conipiétement guéri, à l’exception d’un peu de faiblesse qu’il éprouvait encore en marchant, dans les membres inférieurs.

Le jour même il quitta Paris, et fît trois lieues k pied pour chercher de l’ouvrage dans le pays où il était habituellement occupé ; n’en ayant pas tî'ouvé, il revenait à Paris, quand, étant sur le point d’arriver après avoir ainsi marché pendant toute la journée, il tomba , et tous les accidens qui s’étaient déjà manifestés se renouvelèient. Apporté de nouveau à l’Hôtel-Dieu, on observa la récidive des premiersaccidens; mais cette fois la paralysie du mouvement et de la sensibilité était plus complète; le malade remuait bien les bras, mais par un mouvement de totalité, et résultant de l’élévation des épaules. La respiration était plus difficile, et s’opérait comme la première fois. La rétention de burine et des fèces était permanente : au bout de six jours environ, on remarqua qu’il y avait de temps en temps un écoulement spontané, involontaire, d’une petite quantité d’urine, et qui semblait du à une contraction passagère de la vessie, quand cet organe était distendu par le liquide. \ers le douzième jour, une escarre large et profonde se forma au sacrum. Peu de temps après, les selles, quoique rares, parurent devenir naturelles et volontaires; mais cette amélioration dura peu. La chute de l’escarre mit à découvert la totalité du sacrum et les attaches tendineuses des muscles qui le recouvrent supéiieurement : une suppuration abondante eut lieu; une fièvre continue s’était développée en même temps

DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. ^5g

qu^un dévoiement colliquatif abondant ; les forces du malade diminuèrent rapidement^ et il succomba quarante jours après cette rechute, dans un état de prostration extrême, accompagné d’un coma profond ‘les deux derniers jours.

Autopsie cadavérique.

Le corps de la quatrième vertèbre cervicale i^tait luxé en avant sur celui de la cinquième, de manière qu’il le dépassait de plusieurs lignes. Le ligament intervertébral qui les maintient était disparu , ^et les deux vertèbres étaient mobiles l’une sur l’autre; mais il existait autour de leur articulation un cal osseux demi-circulaire qui unissait le corps de la quatrième vertèbre à celui de la cinquième : ce cal provisoire était rompu dans plusieurs points. De ce déplacement, il résultait à l’intérieur du canal rachidien une saillie assez considérable formée par le bord supérieur du corps de la cinquième vertèbre. En outre, l’apophyse supérieure gauche de cette vertèbre était détruite, et l’apophyse articulaire correspondante de la quatrième vertèbre était portée en avant, et reposait sur la gouttière qui loge le tronc de chaque nerf cervical : elle était réunie à cette partie de la masse apophysaire. Il devenait évident , d’après cette disposition , que la quatrième vertèbre avait éprouvé un mouvement de demi-rotation, de droite à gauche, sur la cinquième vertèbre; de sorte que la moitié latérale gauche de la moelle était comprimée davantage par la lame postérieure gauche de la quatrième vertèbre.

PLAIES ET CONTUSIONS

Dans le point correspondant à la fracture, la duremère rachidienne n’offrait aucune altération; mais la moelle présentait un étranglement remarquable, et surtout très-marqué à sa face postérieure Çvoj. pl. IIÏ, fig. I et 2 ), là où la lame postérieure de la vertèbre avait appuyé pendant la vie. Dans ce point , la pie-mère était épaissie; au-dessous et au-dessus de cette dépression, la i^oelle épinière offrait un renflement manifeste, causé probablement par le travail inflammatoire qui avait eu lieu dans les deux points voisins de l’étranglement. En incisant la moelle d’avant en arrière , et sui- %■

vant sa longueur, on trouva, au centre de la portion rétrécie, un noyau fibro-ceUuleux , sans doute formé par l’épaississement du tissu celluleux de la substance médullaire et par une partie de la cloison antérieure de la pie-mère. Le tissu nerveux environnant était plus consistant, et présentait un aspect analogue à celui qu’il offre dans la cicatrisation des nerfs; mais, en examinant la moelle dans ce point, il était aisé de reconnaître qu’elle n’avait pas été rompue, comme on pouvait le croire au premier abord; les cordons antérieurs de la moelle , légèrement comprimés contre le bord supérieur du corps de la cinquième vertèbre, étaient évidemment continus dans toute leur longueur. ( Voj. la planche lil , figure 2. ) Mais il n’en était pas de même des cordons postérieurs : ils paraissaient interrompus à l’endroit du rétrécissement qui pénétrait jusqu’au noyau fibro-celluleux qui occupait le centre de la moelle. Ce qui démontrait surtout qu’il n’y avait point eu rupture de cet organe dans ce point, c’est que

les filets des racines rachidiennes antérieures qui s'inséraient justement là où la compression avait eu lieu ^ n’offraient aucune interruption^ aucun dérangement dans leur disposition. les figures.)

Dans toute la circonférence du point rétréci , la piemère était épaissie, fort adhérente au tissu nerveux, et quelques lignes au-dessous elle reprenait son aspect ordinaire^, et cessait d’être autant adhérente. Quant à la substance médullaire, elle formait , comme je l’ai déjà dit, deux renflemens assez sensibles, dont la consistance était un peu plus grande que celle du reste de la moelle. Les lames de substance grise se rendaient en quelque sorte en convergeant vers le centre du rétrécissement , comme on le voit sur la figure 2.

Ce fait remarquable, dont je ne connais aucun aîît/e exemple , prouve évidemment que la guérison est possible dans les lésions assez profondes de la portion cervicale de la moelle épinière ; et l’état des parties examinées sur le caciavrc , peut permettre de penser que cette guérison eût été durable , si le malade avait pris des précautions convenables. En effet, le cal développé autour de l’articulation de la quatrième et de la cinquième vertèbres, au lieu de se rompre, n’aurait pu que se consolider davantage, si le cou eût été maintenu dans une rectitude permanente, à l’aide d’un collier de carton, ainsi qu’on le pratique dans le cas oû il y axarie et disjonction de ces mêmes os. Nous en verrons plus loin un exemple (i); mais on ne doit pas être étonné que ce moyen ait été négligé, car la disparition complète des

(i) Voyez dans le chapitre suivant , obs. 35.

plaies et contusions

accidens rendait très-probable^ au bout de Irois mois^ une consolidation parfaite de la fracture qui avait été très-bien diagnostiquée. Quoi qu’il en soit, cette observation doit à l’avenir indiquer une pareille mesure.

D’un autre coté ^ les particularités de cette fracture expliquent très-bien la différence qu’on observa, lors du premier accident , dans la paralysie de l’un et l’autre côtés : elle était plus prononcée à gauche qu’à droite, et nous avons vu que dans le déplacement de la quatrième vertèbre , cet os avait été en meme temps porté de gauche à droite; de telle sorte que l’apophyse articulaire supérieure de la cinquième vertèbre avait été fracturée. La lame postérieure du meme côté avait donc été entraînée plus en avant , et conséquemment la moitié gauche de la moelle avait été plus comprimée.

Il est difficile d’expliquer pourquoi la fracture s’est consolidée dans ce cas, et, en un mot, comment les accidens causés parla compression, qui a dû cependant être à peu près toujours la meme, ont pu se dissiper complètement. Cette demi-rotation du corps de la vertèbre et l’enclavement de l’apophyse articulaire inférieure dans la gouttière latérale de la masse apophysaire de la cinquième, auraient-ils maintenu cet os dans une situation permanente tellement fixe que le cal aurait pu alors se former? D’un autre côté, la contusion première de la moelle dut donner lieu à une myélite locale , qui s’gst très-probablement terminée par la résorption d’une partie du tissu nerveux ramolli, ainsi qu’on le voit dans certains ramollissemens circonscrits du cerveau, qui laissent à leur place une cavité plus ou

moins profonde , remplie par un tissu filamenteux et jaunâtre. *

Est-ce de cette manière que s’est opérée la dépression qui existait à la face postérieure de la moelle? Cette explication me semble la seule qui puisse rendre raison de l’altération observée sur cet individu. Alors il est aisé de concevoir que le déplacement de la vertèbre restant toujours le meme à «mesure que la résorption de la substance nerveuse s’effectuait dans le point ramolli , la pie-mère s’est trouvée entraînée vers le centre de la moelle, et qu’ainsi il dût se former peu à peu un vide entre la partie postérieure de cet organe et la lame vertébrale, là où cette dernière exerçait d’abord une compression. Dès -lors s’explique le retour gradué de la sensibilité et du mouvement. Pourrait-on admettre encore que*, la compression étant peu forte dès le principe, la moelle épinière a recouvré insensiblement ses fonctions, de meme qu’on voit souvent cet organe trésdéprirné dans une partie de sa longueur par suite d’une pression lente , sans qu’il se soit manifesté de phénomène sensible pendant la vie, ainsi qu’on en verra de nombreux exemples dans le chapitre suivant?

Quant à la récidive des accidens, on ne sut pas si cet homme, dans son retour à Paris, tomba par accident, ou si la fracture vint subitement et spontanément à se déplacer. La fatigue d’une longue route et les secousses répétées que le rachis dut éprouver dans ce trajet, viendraient à l’appui de cette seconde supposition. Quoi qu’il en soit, on a vu que dans cette récidive la paralysie fut plus complète qu’elle ne l’avait été d’a-

264 PLAIES ET CONTUSIONS

bord, et il est aisé de se rendre raison de cette différence, en considérant que le cal , peu solkle encore quand il se brisa, permit instantanément un déplacement bien plus étendu des deux os, et conséquemment une compression plus forte de la moelle épinière.

Je ne pense pas qu’on puisse admettre d’apres les détails que j’ai rapportés que cette altération ait été le résultat d’une cicatrisation de la moelle après sa rupture ; d’ailleurs, je ne crois pas la réunion possible alors, parce que toujours les deux bouts divisés sont attirés en sens inverse , par suite de la rétractilité de la piemère, et constamment on trouve entre eux un intervalle plus ou moins grand, ainsi que nous en avons déjà vu deux exemples. Or, la première condition nécessaire pour qu’une réunion s’effectue, manque ici : je veux parler de la contiguïté des surfaces séparées. La cicatrisation, des plaies cjui divisent complètement la moelle , me paraît donc à peu près impossible chez l’homme, du moins je ne connais aucun fait qui prouvç le contraire.

§. IL

Lésions des portions dorsale et lombaire de la moelle épinière.

Les observations qui précèdent ont fait voir que le plus souvent , et il n’existe qu’un petit nombre de cas exceptionnels, les contusions, les compressions brusques et les déchirures de la moelle épinière dans sa portion cervicale , étaient suivies d’une mort prompte. Les mêmes lésions dans les régions dorsale et lombaire ont également une issue funeste, mais le blessé survit

DE LA MOELlE ÉPINIÈRE, 265

J3ien plus long-temps; de sorte qu’il est exact de’dire que, dans ces diverses altérations, la mort est d’autant moins rapide qu’elles ont leur siège dans un point plus rapproché de l’extrémité inférieure de la moelle : cependant nous devons excepter les plaies d’armes à feu,^ qui sont en général rapidement mortelles.

‘'iia durée prolongée de la vie apporte des changemens dans les altérations consécutives à la lésion première de la moelle épinière et de ses membranes; le plus fréquemment, le tissu nerveux est réduit en putriiage; les membranes sont rouges , injectées, épaissies; en un mot, on trouve tous les phénomènes morbides qui caractérisent la myélite et la méningite rachidienne chroniques, avec une destruction plus ou moins profonde des vertèbres.' Les observations suivantes vont en fournir des exemples.

OBSERVATION XVIH.

Ecrasement du corps de îa quatrième vertèbre dorsale ; compression subite et permanente de la moelle épinière ; paralysie du senhment et du mouvement dans la moitié inférieure du tronc et dans les membres inférieurs. Mort le quarante-neuvième jour. Myélite et méningite rachidienne chroniques.

Warnier (Joséphine-Adélaïde), âgée de vingt-sept ans , demoiselle de boutique , d’une constitution lymphatique, de petite stature, d’un embonpoint extraordinaire â son âge*, traversait la rue Montmartre, un carton au bras , au moment où une femme de soixante^ dix ans, dans le délire d’une fièvre cérébrale, se jetait par la fenêtre d’un cinquième étage. Il paraît que cette dernière toijiba sur le dos de ta jeune personne, qui fut

PLAIES ET CONTUSIONS

renversée, avec perte instantanée et complète de connaissance. Relevée, on la saigna , on lui fit respirer des odeurs fortes. Au bout d’une heure, elle reprit l’usage de ses sens, sans conserver le moindre souvenir de l’accident qui lui était arrivé. Î1 y avait une abolition complète du sentiment et du mouvement des deux tiers inférieurs cîu corps, à partir de la ceinture épigastrique. On pouvait impunément la piquer, la pincer dans toutes les régions qui venaient d’étre soustraites à l’empire de la motilité et de la sensibilité. La partie supérieure du corps, au contraire, sans qu’il existât visiblement ou au toucher aucune trace de fracture, de déviation des vertèbres ou de leurs apophyses épineuses , était le siège de douleurs contusives qu’on excitait par la plus légère pression. Il existait à la partie droite du cou une tumeur (i) de la grosseur du poing d’un enfant, dont il ne restait aucun vestige quarante-huit heures après l’accident. Vers la partie postérieure moyenne et inférieure du col, on remarquait de légères ecchymoses, qui avaient presque complètement disparu lors de son entrée à la maison royale de santé, le 20 novembre 1828, deux jours après l’accident.

Vingt-quatre sangsues avaient été appliquées au cou et au-devant de la poitrine. On avait été obligé de sonder la malade dont la vessie se trouvait paralysée; elle se trouvait sans appétit, sans* fièvre ; elle avait peu de sommeil. MM. Duméril et Dubois mirent

(1) Nous n’avons pu savoir de quelle nature était cette tumeur : si elle eut été formée par un épanchement sanguin , il en eut existé encore des traces. •

en question l’application du moxa sur la région de l’épine. M. Roux , qui avait vu la malade le lendemain de son accident^ avait exprimé cette opinion : il fut décidé qu’on attendrait. Des frictions avec un mélange de teinture de cantharides et de baume de Fioraventi furent faites avec une brosse de chiendent sur toutes les parties du corps paralysées. La sensibilité sembla reparaître au bout de quelques jours; la malade commençait aussi à sentir l’impression de la sonde dans le cathétérisme; les règles parurent, et coulèrent pendant quelques jours à son insu : on conçut quelque espoir. On la nourrissait avec des alimens légers, des viandes blanches, des compotes; mais à peine en avait- elle avalé une bouchée qu’elle ressentait un poid§ incommode dans l’estomac. Cet état se prolongeait pendant des heures entières; il fut souvent provoqué par l’ingestion de deux à trois pruneaux.

Le 3o novembre , douzième jour après l’accident , elle n’avait pas encore eu d’évacuation alvine; elle ne pouvait retenir les lavemens purgatifs : cependant on tenta de lui en administrer un, malgré les difficultés qui naissaient de sa position : on réussit , elle rendit une quantité considérable de matières stercorales, soit pendant, soit après l’administration du remède. Il en résulta un bien-être extraordinaire : on eut recours à ce

moyen tous les trois ou quatre jours. Les frictions causant une chaleur âcre à la peau, à laquelle la malade attribuait ses insomnies , on les suspendit. Il y avait inappétence et répugnance meme pour la plupart des alimens. Les boissons habituelles, l’infusion d’arnica,

Feau vineuse, développaient souvent de la pesanteur à Fépigastre. A cette époque, des élancemens douloureux se manifestèrent dans les membres inférieurs, mais d’une manière non continue ; il y eut de légers m*ouvemens. Ces symptômes avaient paru depuis trois jours^. quand M. Duméril jugea à propos d’employer l’extrait alcoolique de noix vomique, à la dose de deux grains le premier jour, et de quatre grains les jours suivans. Des mouvemeiîs se firent sentir à divers intervalles de la journée, mais convulsivement; ils étaient brusques, momentanés, et s’annoncaient par des douleurs lancinantes, aiguës, qui partaient de la région de l’épine, et qui firent renoncer à l’emploi de ce médicament le sixième jour de son administration. Lesmouvemens désordonnés qui avaient paru avant l’emploi de la noix vomique cessèrent dès qu’on eut suspendu son usage.

A cette époque, elle paraissait ressentir d’une manière fugitive l’impression du chatouillement ou d’une piqûre à la plante des pieds : ce reste de sensibilité s’éteignit bientôt. A la rétention d’urine succéda une incontinence, qui n’était probablement que l’effet du regorgement de ce liquide; l’excrétion des matières fécales devint involontaire et continuelle; les déjections étaient liquides, les forces diminuèrent , et l’embonpoint disparut. Les préparations de quinquina en décoction vineuse, en mixture, furent essayées; mais ces boissons passaient plus difficilement encore que toutes les autres. La malade, très-courageuse, que sa gaîté naturelle n’avait pas encore abandonnée , fit néanmoins des efforts sur elle-même, et suivit quelque temps ce ti’aitemcnt.

DE LA MOELLE ÉPINïÈRE. 269

Plusieurs plilyctènes et des rougeurs violacées se montrèrent aux deux trochanters , au sacrum et aux talons. A leur ouverture, on aperçut la mortification commençante du derme ; une escarre énorme se forma aux dépens de l’épaisseur des parties molles qui recouvrent le sacrum , mit cet os à nu dans presque toute son étendue , décolla les muscles fessiers , fournit une suppuration des plus abondantes. La fièvre hectique s’était allumée ; elle devint continue ; l’épuisement fit des progrès rapides ; le découragement s’empara de la malade : ses plaies étaient insensibles. Enfin quelque^s jours avant la mort, qui arriva quarante-neuf jours après l’accident , des douleurs extrêmement aigues , qui augmentaient par le plus léger mouvement, se développèrent dans la partie antérieure de la tête : elle était sourde tantôt d’une oreille, tantôt de l’autre. Ces détails m’ont été communiqués par mon confrère M. Cassan, avec lequel je fis Eautopsie d’après l’invitation de M. le professeur Duméril.

Autopsie cadavérique.

État extérieur. Amaigrissement général; une escarre, large de plus de trois pouces en tous sens, avait mis à découvert une grande partie du sacrum c{ui était noir et nécrosé superficiellement. Le trochanter du côté gauche formait également une saillie au milieu d’une seconde , escarre d’un pouce de diamètre environ ; légère saillie anguleuse, formée par les vertèbres dorsales dans le tiers supérieur de cette région: nulle infiltration des membres inférieurs.

PLAIES ET CONTUSIONS

Tête. Tous les sinus de la dure-mère étaient remplis d’un sang noir et fluide; r^rachnoïde qui tapisse cette membrane était blanche; entre la pie-mère des lobes cérébraux et le feuillet arachnoïdien qui lui correspond , on observait une multitude de vaisseaux, tous injectés d’un sang noir et fluide. Vis-à-vis la portion écailleuse du côté droit, il existait entre ces deux membranes une infiltration de sérosité jaunâtre .gélatiriiforme. On observait la meme altération sur toute la face supérieure des deux lobules du cervelet, et l’arachnoïde qui tapisse la face correspondante de la tente du cervelet offrait une infinité de petits points rouges et beaucoup de ramiiscules vasculaires très-déliés. Les substances blanche et grise des deux lobes cérébraux étaient très-tranchées, d’une consistance assez ferme, la couleur grise de la substance corticale étant très- foncée. La substance blanche était remplie de vaisseaux sanguins assez développés ; de sorte que chaque coupe Taisait paraître, à sa surface, des gouttelettes nombreuses de sang noir. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité. Les deux substances du cervelet présentaient la même injection que dans le cerveau, et les lamelles qui forment l’éminence vermiculaire supérieure étaient beaucoup plus molles que tout le reste de cet organe.

jRac/i/v.Lasaillieindiquéeprécédemmentétait formée principalement par l’apophyse épineuse de la quatrième vertèbre dorsale. Le fibro-cartilage qui l’unit à la cinquième était disparu, et le corps de cette dernière était en grande partie détruit : cette altération paraissait être le résultat de l’écrasement de cette vertèbre, qui avait

été suivi de la résorption du tissu osseux. Toutes les veines méningo-rachidiennes étaient fort injectées; la partie inférieure de la portion lombaire du canal vertébral et celui du sacrum était* remplie d’un sang noir mêlé à du pus grisâtre , qui paraissait provenir des environs du large ulcère qui avait découvert le sacrum. Dans cette régionale tissu filamenteux qui enveloppe la dure-mère dans le canal rachidien offrait une densité et un épaississement remarquables au lieu de la laxité qui lui est propre; de sor^ que la dure-mère adhérait fortement, dans la portion lombaire seulement, à la face préspinale du canal. Dans toute cette étendue, cette membrane était noire, molle, et se laissait déchirer facilement. Sa cavité contenait une demi-cuillerée environ de sérosité rougeâtre. L’arachnoïde offrait dans la majeure partie de son étendue , une teinte rosée qui était produite par une multitude de ramifications capillaires très-fines, qui étaient situées principalement au-dessous du feuillet séreux : dans quelques points cependant elles formaient de petites plaques ponctuées qui semblaient être dans l’épaisseur de la membrane, laquelle offrait une augmentation d'épaisseur réelle dans quelques points. Cet épaississement était marqué, surtout vis-à-vis la quatrième vertèbre dorsale, dont le corps formait une saillie anguleuse dans la cavité du canal rachidien , et par laquelle la moelle épinière se trouvait évidemment comprimée : dans ce point, elle était aplatie d’avant en arrière. Le feuillet de l’arachnoïde, qui recouvre la dure-mère, était adhérent à celui qui correspond à la pie-mère dans l’étendue d’un

PLAÏES ET CONTUSIONS

pouce environ et circulairement : cette adhérence avait lieu par de petits filamens celluleux que je pus rompre avec facilité. Dans ce point aussi, l’épaississement de Farachnoïde était très-marqué, et l’injection des capillaires plus prononcée. Au-dessus de la quatrième vertèbre , cette injection disparaissait complètement ; la membrane était parfaitement blanche ; mais au niveau de la septième cervicale, elle offrait de nouveau ce pointillé rose dont j’ai déjà parlé, et qui existait dans toute l’étendue de la région cervicale : on ne le voyait plus au niveau du tftu occipital.

La substance de la moelle était ramollie dans l’étendue d’un pouce et demi au-dessus et au-dessous de la saijlie anguleuse de la quatrième vertèbre, résultant de l’écrasement du corps de la cinquième. Ce ramollissement était beaucoup plus prononcé au centre, ainsi qu’au milieu des deux moitiés de la moelle ; de sorte qu’il occupait évidemment les parties formées par la substance grise. Au-dessus êt au-dessous, la consistance de la moelle reparaissait graduellement, sans offrir aucune nuance sensible dans sa couleur, aucune injection. Yis-à-vis la dixième vertèbre dorsale, il existait un second ramollissement semblable au premier pour l’étendue, mais accompagné en outre d’une rougeur beaucoup plus considérable de la pie-mère correspondante. Le renflement lombaire était aussi ramolli, mais surtout dans sa moitié droite; la pie-mère, de ce côté, avait une couleur rouge très-vive, due à l’injection d’une multitude de capillaires sanguins. Je remarquai qiee le prolongem en t de la pie-mère , qui s’enfonce dans le sillon

médian antérieur du renflement lombaire, avait une teinte violacée très-foncée ; cette coloration résultait de l’injection de tous les ramuscules que fournit l’artère spinale antérieure, qui était elle-même très-développée et remplie de sang. Dans la partie inférieure de la région lombaire, les nerfs étaient noirâtres, réduits en putrilage, et se confondaient avec la sanie qui remplissait cette partie du canal. La portion céphalique et les prolongemens crâniens de la moelle étaient intacts.

Thorax, Les deux tiers postérieurs du poumon gauche étaient unis â la plèvre costale par des adhérences nombreuses et organisées. Ce poumon , ainsi que le droit, étaient sains , de même que le cœur.

Abdomen. L’estomac contenait plusieurs onces d’un liquide verdâtre poiracé. Sa membrane muqueuse offrait yers sa grande courbure plusieurs plaques rosées formées par un grand nombre de petits points rouges très-rapprochés. Les ramifications de plusieurs veines se dessinaient à travers la membrane muqueuse dans plusieurs points de la surface de ce viscère. L’iléon , prés de son insertion au cæcum, présentait dans l’étendue d’un demi-pied, une couleur d’un rouge noirâtre uniformément répandu sur toute la surface intérieure de l’intestin , et qui occupait toute l’épaisseur de ses parois. Les gros intestins étaient distendus par des gaz ; les autres organes de la digestion étaient sains. Il existait un corps fibreux du volume d’une petite noix dans l’épaisseur des parois de l’utérus : la vessie était saine et contractée sur elle-même.

2^4 PLAIES ET CONTUSIONS

Cette observation, analogue aux précédentes sous le rapport des phénomènes morbides qui se sont manifestés au moment même de l’accident, nous fournit un exemple très-remarquable des altérations qui se rencontrent ordinairement, quand la maladie devient pour ainsi dire chronique. Les traces d’une méningite ancienne sont ici évidentes; et tout porte h penser qu’elle se développa à l’époque où la malade ressentit des élancemens douloureux dans les membres inférieurs, accompagnés de légers mouvemens. D’un autre coté , l’examen de la moelle épinière a montré un ramollissement inflammatoire, en un mot une myélite non-seulement dans le point comprimé, mais encore dans le renflement lombaire. Le premier ne présente rien de particulier; on en observe alors constamment, et il est facile de concevoir que la contusion du tissu nerveux soit suivie de son inflammation.

Mais il n’en est pas de meme du ramollissement de la portion lombaire : il ne s’est développé que postérieurement, et je ne doute pas qu’il ait été consécutif au décollement des tégumens et à la chute de l’escarre de la peau du sacrum.

Cette inflammation , assez fréquente dans les cas où il y a lésion de la moelle épinière, se propage du canal sacré à la cavité lombaire du rachis; et l’on trouve, comme on l’a vu, le tissu cellulaire extérieur à la duremère plus dense, plus injecté, la dure-mère plus adhérente aux os, et son tissu plus mou, se laissant déchirer facilement. Quand Faltération existe quelque temps, il n’est pas rare de voir la dure-mère détruite : alors la

sanie purulente pénétre avec Pair dans la cavité méningienne de la moelle^ et détermine l’inflammation^ soit de ses membranes ou des nerfs lombaires., soit de la moelle elle-même^ comme dans le cas qui nous occupe. Celte lésion de la moelle vient compliquer plus souvent qu’on ne pense les accidens qui se manifestent dans les derniers temps chez les individus qui succombent à la suite de maladies longues ^ avec une escarre plus ou moins étendue dans la région du sacrum.

On ne pouvait douter ici de la nature véritablement inflammatoire de ces rampllissemens, et leur siège, qui occupait plus particulièrement la substance grise, vient encore à l’appui de l’opinion sur laquelle je reviendrai avec détail quand je traiterai de la myélite. J’ajouterai seulement que, dans le ramollissement du renflement lombaire, la pie-mère était très-rouge et injectée du côté où le ramollissement était le plus considérable; circonstance bien propre à en indiquer la nature. Je reviendrai plus loin sur l’état de contraction dans lequel on trouva la vessie.