OBSERVATION XXIX

Coup de feu dans la région lombaire ; paralysie de la sensibilité d’une

moitié du corps.

Un homme, âgé d’environ cinquante ans, éprouva, dans le courant de l’automne 1821, une paralysie du sentiment de presque tout le côté gauche du corps; la face seule en était exempte. On pouvait lui pincer avec force la peau de ce côté , au bras, à la poitrine , à l’abdomen , mais surtout à la fesse et à tout le membre ab-

dominai^ sans exciter la moindre douleur, et cependant le mouvement volontaire était conservé dans toutes ces parties. Une faiblesse assez grande s’y faisait néanmoins remarquer : à cela se bornaient les symptômes présentés par le malade. On l’interrogea, et l’on apprit qu’étant militaire il avait reçu, une quinzaine d’années auparavant, un coup de feu dans le flanc gauche; la balle était entrée vers le bord libre de la dernière côte asternale, avait cheminé horizontalement sous la peau en longeant à peu prés cette côte , et était allée sortir vers la dernière vertèbre lombaire, après l’avoir probablement heurtée et fracturée. La guérison de cette blessure s’était opérée assez promptement; mais à peine

était-elle achevée, que le malade s’aperçut d’une dimi-

nution de la sensibilité, qui, commencée autour de la cicatrice postérieure , gagna peu à peu en étendue et en intensité.

On l’envoya aux eaux de Bourbonne, où il fît un séjour très -prolongé sans beaucoup de soulagement, et il ne recouvra enfin la sensibilité perdue qu’à la faveur de la réouverture de la plaie des lombes. Depuis cette époque il continua de se bien porter; mais chaque fois que la cicatrisation menaçait de s’opérer, la paralysie tendait à se renouveler : enfin la plaie s’étant entièrement cicatrisée, l’état décrit ci-dessus en avait été la suite immédiate.

Quatre vésicatdires appliqués successivement à quelques jours d'intervalle , le premier sur la région lombaire gauche, le second sur la fesse du même côté, le troisième sur l’échancrure sciatique, le quatrième au-

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dessous du grand trochanter, réveillèrent, dans ^espace d’un mois , toute la sensibilité ( i ).

Symptômes généraux des lésions accidentelles de la moelle épinière.

Lorsque les lésions de la moelle épinière sont produites par des instrumens piquans ou tranchàns, ou par des armes à feu, les désordres extérieurs, la profondeur et la direction de la plaie font le plus souvent reconnaître quel point de la moelle a été blessé. Lorsque Taccident résulte d’une chute , d’un coup porté sur le rachis, etc., il y a ordinairement une saillie de quelqu’une des apophyses épineuses ou des ecchimoses qui indiquent le siège du mal; dans le cas contraire, le malade peut le désigner, au moins très-approximativement, en faisant voir l’endroit, actuellement douloureux, ou celui dans lequel la douleur s’est manifestée au moment de la chute, ou lorsqu’il a reçu le coup, etc. : s’il y a perte de connaissance, les circonstances commémoratives fournissent toujours quelques éclaircissemens.

L’abolition de la sensibilité et du mouvement dans les parties situées au-dessous de la lésion , est ordinairement le symptôme qu’on observe; quelquefois l’anéantissement de ces deux propriétés n’exista d’abord que dans l’un des deux membres., et s’étend graduellement à l’autre, ou bien reste borné à un seul côté. Dans quelques cas rares, il peut exister des mouvemens volontaires. La paralysie peut aussi présenter quelques

(i) Observation recueillie par M. le docteur R ochein, m Archiv. gén. de méd. , février 1823.

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modifications , suivant que les faisceaux antérieurs ou postérieurs ont été plus ou moins lésés , ainsi que ceux de la substance grise centrale. De là ^ disparition complète ou incomplète du sentiment seul^ ou bien du mouvement Ou des deux à la fois. Je ne connais pas d’observation détaillée où le siège de l’altération de la moelle ^ à la suite de blessure par une arme quelconque ait été constaté par l’examen du cadavre dans ces variétés de la paralysie ; mais on peut néanmoins déduire des expériences faites sur les animaux, que les plaies qui sont situées à la partie postérieure de la moelle spinale, sont caractérisées par la perte plus ou moins complète du sentiment, et celles situées à sa face antérieure, par l’abolition du mouvement. Enfin, quand la paralysie n’occupe qu’un côté du corps , qu’un membre , et qu’elle dépend d’une lésion de la moelle , elle existe ordinairement du même côté que cette lésion.

Lorsque le corps vulnérant est resté enfoncé dans la moelle, et que cet organe est ainsi incessamment irrité, il y a des convulsions plus ou moins étendues : c’est aussi ce qu’on observe quand une esquille est repoussée dans le canal vertébral , à la suite d’une fracture du rachis. Cependant on a vu ces accidens cesser malgré l’existence d’un corps étranger dans la moelle épinière : l’observation de M. Cuvilliers en fournit un exemple.

La paralysie de la vessie existe toujours dans les lésions de la moelle , et se manifeste d’abord par la rétention d’urine , à laquelle succède un écoulement continuel de ce liquide , qu’on dit avoir lieu toujours par regorgement. Cependant il peut arriver que les fonc-

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lions de cet organe ne soient nullement dérangées, mais cela est rare : tel est le fait rapporté dans le journal de Desault,

L’écoulement involontai re de l’urin e , qui accompagn e les lésions de la moelle épinière, n’est pas seulement l’effet d’un regorgement consécutif à la distension passive de la vessie ; il est bien certain que ce phénomène ne résulte pas toujours de la paralysie simultanée du corps et du col de cet organe , mais bien de celle de son col isolément. Cette opinion, émise par Galien , est confirmée par l’obs. xviii; chez le sujet de cette observation , je trouvai en effet la vessie entièrement contractée sur elle-même, n’offrant aucune espèce d’altération, et cependant il avait existé une incontinence d’urine pendant le dernier mois de la vie de cette malade^ Cet écoulement dépendait donc évidemment de la paralysie du col de la vessie seulement, puisque son corps, au lieu d’offrir une distension considérable, comme on l’observe toujours quand il a été paralysé jusqu’au moment de la mort, était au contraire dans un état de contraction très-marquée. La paralysie du col succéderait-elle à celle du corps de la vessie? Sœmmerring (i) pense que la paralysie générale de cet organe peut se changer en paralysie spéciale de son col, et qu’on observe alors une incontinence d’urine. Quoi qu’il en soit, le fait que j’ai observé prouve qu’il y a eu à la fin paralysie du col, sans paralysie du corps de la vessie. Cet effet résulta-t-il de l’inflammation qui survint , dans les

(i) Traité des mal* de la vessie et de Fiirètre , etc. ,trad. franc, i roL in-8°. Paris? 1824, pag. ^2. Chez Crevot, libraire.

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derniers temps, dans le renflemen\ et les nerfs lombaires, ou admettrait-on avec M. Bellingeri que ce phénomène eut lieu parce que les cordons rachidiens antérieurs étaient altérés?

La paralysie du rectum n’existe pas toujours , comme on l’a vu par les observations précédentes; la constipation peut aussi persister jusqu’à la mort. Je crois que, dans quelques cas, la rétention des matières fécales est due à la paralysie d’une partie du tube intestinal ; par exemple, lorsqu’il y a eu une violente commotion du tronc. D’autres fois, au contraire, les déjections involontaires surviennent immédiatement aprèsj’accident. Cependant le plus souvent, c’est lorsque le malade survit un peu long-temps à la blessure, que l’on voit dans les dernières semaines les évacuations alvines involontaires et continuelles succéder à la constipation opiniâtre qui avait existé jusque-là.

En général, les facultés intellectuelles ne sont pas troublées ; seulement il peut exister une perte momentanée de connaissances, s’il y a eu commotion du cerveau. L’état du pouls varie suivant les diverses complications qui accompagnent la lésion. Dans les cas ordinaires, le pouls est régulier, sans fréquence ou ralentissement notable.

Symptômes des lésioîis de la portion cervicale de la moelle.

Lorsque la blessure a son siège dans la région cervicale, on remarque en général les symptômes suivans : parole difficile ou impossible; quelquefois cependant le

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malade peut parler, surtout si la lésion est située un peu inférieurement : la déglutition est difficile, parfois impossible, à cause d’une sensibilité excessive de l’œsophage, ou par l’effet d’une paralysie des plans musculeux qui composent en partie l’appareil de la déglutition.

La respiration, qui est constamment altérée, est d’autant plus gênée, que la blessure ou la compression de la moelle épinière existe plus haut. Nous avons vu que vis-à-vis l’artiCulation atloïdo-occipitale , la lésion était subitement mortelle. Un peu au-dessous, la respiration s’opère par les muscles respirateurs externes. Le diaphragme n’y participe pas, non plus que les muscles intercostaux. Aussi voit-on dans la contraction violente dès muscles du cou et des épaules, les effortsc|ue le malade exerce pour soulever et dilater les parois thoraciques. L’abdomen n’éprouve aucun changement, et l’on ne voit pas à chac{ue inspiration les viscères de cette cavité repoussés en bas et en avant, et les muscles abdominaux se contracter lors de l’expiration.

L’acte respiratoire s’effectuant ainsi incomplètement par suite de la paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux et abdominaux, le blessé est constamment tourmenté par une dyspnée pénible; à chaque instant la suffocation est imminente : aussi la mort est-elle ordinairement rapide. Mais lorsque la blessure est inférieure à l’origine des nerfs phréniques, au niveau de la ■ cinquième ou sixième vertèbre, la respiration est plus libre , le malade inspire avec force ; mais l’expiration n’a lieu que par l’effet de rélastiçité du tissu pulmo-

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naire J et la pression mécanique exercée par les parois du thorax qui reviennent sur elles-mêmes après avoir été soulevées. Aucun effort musculaire ne peut concourir à cet acte de la respiration, parce que les nerfs intercostaux, et ceux qui animent les muscles abdominaux, sont paralysés, et ne peuvent plus associer les mouvemens nécessaires pour effectuer une expiration complète. Le blessé peut bâiller, parce qu’il n’y a là qu’une aspiration de l’air; mais il ne peut éternuer, parce que ce mouvement exige un effort d’expulsion qui lui est impossible.

Les membres supérieurs sont paralysés complètement qifand la lésion est supérieure à la réunion de la cinquième et de la sixième vertèbres cervicales^, et plusieurs de DOS observations justifient le diagnostic de Galien , qui dit que, vers la siocieme vertèbre y V abolition du sentiment nest pas complètey et que la portion supérieure des membres est intacte.

Les mouvemens qu’on observe dans les membres supérieurs résultent toujours de l’élévation des épaules qui- se transmet au bras, et de là aux avant-bras; mais la main ne peut exécuter aucun mouvement partiel. Nous avons vu plusieurs exemples de ce phénomène, qui démontrent que c’est ainsi qu’on doit comprendre les faits où l’on rapporte que des blessures de la portion ^ cervicale de la moelle ont été suivies de paraplégie, sans paralysie des membres supérieurs.

Un autre phénomène bien, plus remarquable, e{ qu’on observe très-fréquemment dans cesdésions de la moelle, c’est l’érection du pénis. Ge fait,iConstaté depuis

PLAIES ET CONTUSIONS

long-temps par M. Dupuytren, s^’est présenté, comme nous l’avons vu , dans la plupart des cas que j’ai rapportés. Je ne répéterai pas ici les diverses remarques qui déjà ont été faites sur cette coïncidence singulière, qui démontre que le cervelet n’est pas le* seul organe dont l’altération détermine un pareil symptôme. Enfin, la rétention des fèces et de l’urine a lieu ordinairement dès le principe , etc. : ce liquide est tantôt alcalin, tantôt acide.

Symptômes des lésions qui ont leur siège dans les portion4^orsaIe et

lombaire de la moelle.

Lorsque la moelle épinière a été blessée dans la partie qui correspond à la première vertèbre dorsale, les membres supérieurs peuvent être encore affectés de paralysie incomplète du sentiment ou du mouvement, ou des deux à la fois. Mais lorsque le siège de la lésion est vis-à-vis la deuxième vertèbre dorsale, la sensibilité et les mouvemens de ces membres ne sont nullement altérés.

La respiration est toujours plus ou moins difficile; mais plus la lésion se rapproche de la partie inférieure de la région dorsale, moins la dyspnée est grande.

Cette gène de la respiration, qui est d’autant plus prononcée, que 1^ blessure ou la compression de la moelle existe plus près de la première vertèbre* dor- » sale, est une conséquence de l’immobilité d’une partie ou de la totalité des parois thoraciques, consécutivement à la paralysie des muscles intercostaux et de ceux des muscles des gouttières vertébrales qui.con-

courent également à mouvoir ces parois. L’action des muscles abdominaux se trouve également anéantie. Il peut aussi survenir plusieurs phénomènes remarquables, comme on Fa vu dans l’observation rapportée par sir Ev- Home. Quelquefois la vessie *ne paraît pas être paralysée (obs. de Desault) : cela est rare. L’érection du pénis est aussi au nombre des symptômes qui existent dans la lésion de cette partie de la moelle; mais on est loin de l’observer aussi fréquemment que dans les lésions de la- portion cervicale. L’état du blessé étant à^peu près le même , quand la paraplégie est la suite d’une lésion de la portion lombaire de la moelle épinière , je ne répéterai pas ce qui vient d^ètre dit. M. Dupuytren a remarqué que cette paralysie est, de toutes les maladies^ celle dans laquelle les sondes fixées dans la vessie se recouvrent le plus souvent et le plus promptement d’incrusthtions salines. C’est aussi dans ce cas qu’on voit se foriper rapidement des escarres plus ou moins étendues dans la région du sacrum , escarres dont la chute ne tarde pas à être suivie d’accidens généraux qui augmentent d’intensité jusqu’à la mort. Nous avons vu (obs. xviii) les altérations qui peuvent résulter de ces vastes ulcérations ^ et l’influence qu’elles ont alors sur les progrès de la maladie ( Voy, les réflexions qui suivent l’obs. xxi ).

Pronostic.

Toutes les lésions de la moelle dont nous avons parlé causent à peu près constamment la mort en peu de

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temps ^ surtout quand elles consistent dans une destruction complète et brusque du tissu de cet organe. D’un autre côté^ on peut conclure aussi des faits que nous avons rapportés , que les piqûres ou les plaies superficielles de la moelle ^ sans complication grave , sont susceptibles de guérison, (^f^ojez les obs. vii^ viii, XXVIII, XXIX.) Les compressions brusques et permanentes, assez fortes pour déterminer une paralysie générale, peuvent meme avoir une issue aussi heureuse : l’obs. XVII en offre un exemple bien remarquable. Il ne serait donc pas exact de dire que Ic^ piqûres de la portion cervicale de la moelle épinière déterminent nécessairement la mort, et l’on ne/ peut admettre Fopinion de M. Casper (i) sur le degré de léthalité de ces blessures qu’il regarde comme absolument mortelles. Cependant , quoique l’obs. xvii fasse une exception , et la seule jifsqu’à présent que je connaisse, on doit considérer les plaies contuses et les compressions brusques de la portion cervicale de la moelle comme des lésions à la suite desquelles le blessé succombe le plus souvent. Quant aux plaies d’armes à feu, elles causent la mort constamment et toujours rapidement, quelle que soit la hauteur à laquelle elles soient faites. Néanmoins nous avons vu encore plusieurs exceptions dans les observations rapportées par différens auteurs, tels que Félix Plater, Bohn; dans une autre de Schenck (2), la moelle avait été détruite, à sa terminaison, par une

(1) Sur les lésions de la moelle épinière par rapport à leur degré de léthalité, ùi Journ. conipl. du Dict. des sc. méd. , tom. i6 , pag. 3i6.

(2) Voy. le mém. de Casper, loc. cit. , pag. 3i8.

DE LA MOELLE ÉPINIÈRE. 3ig

balle qui pénétra entre la première et la seconde vertèbres lombaires, et la mort n’eut lieu que le quinzième

jour. Dans un autre cas, Job de Meckren (i) vit le blessé

survivre quatorze semaines à un coup de feu qui brisa la troisième et la quatrième vertèbres lombaires : la balle comprimait plus, haut la moitié gauche de la moelle épinière. Enfin, ce que j’ai dit au sujet des lésions subites du bulbe rachidien, vis-à-vis la première et la seconde vertèbres cervicales, suffît pour démontrer

que dans ce cas la mort est instantanée.

Il résulte également des observations précédentes, que les lésions de la moelle épinière produites par les fractures ou les luxations des vertèbres, sont à peu près constamment mortelles : cependant on cite des exemples assez nombreux (2) de guérison après de semblables

accidens. Mais il reste à prouver que tous les symptômes

observés, dans ces différens cas aient été causés par la contusion ou la compression de la moelle; souvent rien n’a démontré qu’il existât une luxation véritable des vertèbres, et plus d’une fois on a pris l’écartement assez grand qu’il y a entre les lames des vertèbres cervicales supérieures, pour un déplacement qui n^existait réellement pas. En outre, on a quelquefois rapporté au centre nerveux rachidien des accidens qui résultaient d’une commotion cérébrale. Quoi qu’il en soit, on peut admettre avec Casper, que les déplacemens des vertèbres dorsales ou lombaires sans complication fâcheuse, ne sont pas^absolument mortelles.

(1) Morgagni, de sed. et caus. , cpist. 54, sect. 27.

(2) Casper, loc. cit. , pag. 024 et siiiv.

PLAIES ET CONTUSIONS

Traitement.

* Les moyens qu’on peut mettre en usage dans le trai- • tement des lésions dont je viens de tracer l’histoire, dépendent de la nature de ces lésions et des causes qui les ont produites. Si l’instrument vulnérant, ou des fragmens d’os sont restés enfoncés dans la plaie , et qu’ils irritent superficiellement la moelle, on doit en faire l’extraction : cependant serait-il préférable d’en retarder l’ablation, quand on a lieu de soupçonner qu’ils pénétrent plus ou moins avant dans sa substance? L’observation rapportée par Ferrein vié*ndrait à l’appui de cette opinion. A la vérité, les -accidens qui se sont développés dans ce cas après l’extraction du corps étranger, n’auraient peut-être pas eu lieu si Fopération eut été pratiquée immédiatement après l’accident. Quoi qu’il en soit, on a toujours à craindre dans cette circonstance une méningite rachidienne ou une myélite, et l’inflammation s’étend quelquefois consétutivement jusqu’au cerveau. Le sujet de l’observation de M. Cuvilliers a présenté en effet des symptômes dépendans d’une affection cérébrale. On trouve dans les auteurs quelques exemples de corps étrangers implantés dans la partie postérieure du tronc, mais rien ne prouve qu’ils pénétrassent jusqu’à la moelle épinière : tel est’, entre autres,' le cas rapporté par Bidloo (i), qui fit l’extraction d’un morceau de fer

(i) Haller, Bibl. chirurg. , tom. i , pag. 536.

long de plusieurs pouces, qui avait été enfoncé onze ans auparavant dans la région lombairea ' Quand la contusion ou la compression brusque de la moelle est produite par renfoncement des lames d’une ou plusieurs vertèbres , on conçoit que la pre» miére indication à remplir est de faire cesser la com™ pression en relevant les portions d’os enfoncées. Cette trépanation , employée assez souvent avec succès sur le crâne , présente ici des difficultés de plus d’un genre à cause de l’épaisseur des parties qui recouvrent le rachis , et des vaisseaux nombreux cju’on est exposé à ouvrir : cependant elle a été pratiquée par M. Cline le jeune, à l’hôpital Saint-Thomas, en i8i4 * le succès ne répondit pas à son attente, et le malade succomba le deuxième jour.

Dans le courant de l’année 1822, cette opération fut tentée de nouveau par M. Tyrrell, chirurgien en chef dans le même hôpital. Je vais rapporter les détails de ce fait, dont je dois la connaissance à M. le docteur Georgi, chef des travaux anatomiques de l’université de Bologne, qui assista à l’opération.