OBSERVATION XLV

Anévrysme de l’aorte thoracique ; usure et destruction des vertèbres; rupture du sac du côté du canal rachidien ; compression de la moelle épinière par un caillot sanguin; paraplégie.

Un malade éprouvait dans l’espace inter-scapulaire gauche une douleur fixe, qui de temps en temps devenait très-vive et s’étendait dans tout le côté, en suivant la direction des nerfs intercostaux. Toute la partie du dos comprise entre la quatrième et la huitième côtes , donnait par la percussion un son mat. Cependant le bruit respiratoire s’entendait bien et purement dans cette partie, mais il était plus faible qu’ailleurs, et se faisait si évidemment dans un point profond , que M. Laennec ne balança pas à affirmer, dès le premier examen, qu’un corps étranger, et meilleur conducteur du son que le poumon lui-mème, était interposé entre sa racine et les côtes. Au bout de quelques jours, il n’hésita plus qu’entre un anévrysme de l’aorte et une carie vertébrale avec collection purulente derrière la plèvre.

Le malade fut frappé tout à coup d’une paraplégie incomplète , qui fit penser que le sac anévrysmal s’était ouvert dans le canal vertébral : il succomba quelques heures après. A l’ouverture du corps , on trouva effectivement une communication de près de six lignes de diamètre entre le fond du sac anévrysmal et le canal vertébral, communication qui répondait au corps de la huitième vertèbre dorsale. Le sang qui avait pénétré par ce point avait décollé la dure-mère dans une

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étendue de huit à dix lignes, et formait un petit caillot oblong bien suffisant pour comprimer la moelle, et produire la paraplégie. Ce n’était pas cependant là la cause de la mort; car le sac anévrysmal s’était aussi ouvert plus en dehors dans la plèvre gauche qui était remplie de sang coagulé. La face interne des côtés était corrodée jusqu’à la hauteur de leur angle; le corps des vertèbres l’était également. On put remarquer ici, comme dans tous les anévrysmes de l’aorte descendante, que l’usure du corps des vertèbres était beaucoup plus profonde que celle des cartilages intervertébraux. Cependant l’un de ces derniers, celui qui sépare les septième et huitième vertèbres , était presque entièrement détruit, quoique ces deux vertèbres fussent peu altérées (i).

Cette observation de rupture d’un anévrysme de Faorte dans le canal rachidien est jusqu’à présent la seule que l’on connaisse; du moins je ne sache pas qu’il en existe d’autre exemple. Cet accident avait bien été admis comme possible, et l’on supposait que l’épanchement de sang devait s’effectuer en même temps que la rupture de la poche, et remplir le canal rachidien, soit extérieurement à la dure-mère, soit dans la cavité même des méninges, s’il y eût eu adhérence des parois du sac avec ces membranes. Peut-être , en effet , le sang ût-il pénétré en plus grande abondance dans le canal vertébral, si la rupture de l’anévrysme eût été bornée à ce seul point. D’un autre côté, il est évident que i’épanchement a été borné à la fois par tes adhérences

(i) Revue méd.j année iS'iS, juin, tom. 2.

DE LA MOELLE ÉPïNîèRE. 3g3

celluleuses qui unissent la dure-mère à la face postérieure du corps des vertèbres, et par la pression causée par le liquide qui remplit les méninges rachidiennes pendant la vie. Quoique la compression de la moelle épinière ait été brusque, j’ai cru devoir placer ici cette observation, parce que je pense que si l’individu n’eût pas succombé aussi rapidement, par suite de l’épanchement du sang dans la cavité thoracique, la diastole du sac eût peu à peu repoussé le caillot qui appuyait contre la moelle, et sa saillie augmentant progressivement ainsi que son volume, on eût vu la paraplégie, incomplète d’abord , devenir de plus en plus complète par l’effet de la compression de plus en plus forte du cordon rachidien.

En général, nous voyons qu’une compression locale, longue et graduée , détermine un épaississement dans le point correspondant des membranes de la moelle, et un ramollissement sensible de sa substance sans autre désorganisation. Ce cordon nerveux offre une diminution de volume très-marquée dans le point comprimé , au-dessus et quelquefois au-dessous, un renflement bulbeux plus ou moins gros. L’interruption de la substance médullaire peut même être complète , sans que ses membranes aient éprouvé une altération sensible. Les veines qui rampent à la surface de la pie-mère présentent aussi quelquefois des dilatations variqueuses plus ou moins nombreuses,

Symptômes.

En résumant tout ce que nous avons rapporté au sujet de la compression lente de la moelle épinière, on voit que les accidens qu’elle détermine ^sont toujours

COMPRESSION LENTE

d’autant moins prononcés, que la compression se fait plus lentement, et qu’elle est exercée sur une plus grande étendue de la moelle épinière; qu’ils consistent dans la paralysie plus ou moins complète du sentiment ou du mouvement, ou de ces deux facultés à la fois, sans que le plus souvent il y ait une lésion notable des fonctions du rectum et de la vessie : elles ne sont sous-

traites à l’empire de la volonté, que dans les derniers temps. Ici, l’on observe des phénomènes semblables à ceux dont j’ai parlé relativement à l’absence de la transpiration cutanée dans les membres paralysés. La peau est sèche, l’épiderme s’en détache continuellement, et forme à sa surface une couche furfuracée. Ce fait reconnu par tous les observateurs, et sur lequel j’ai appelé particuliérement l’attention , a été noté récemment par le docteur Bruckmann (i). L’infiltration des membres inférieurs est encore un phénomène qu’on observe assez fréquemment quand la maladie dure depuis quelque temps.

Une espèce d’engourdissement se fait d’abord sentir lorsque la compression commence à exister; les mouvemens deviennent moins assurés , parfois douloureux : ensuite on observe quelquefois une rétraction convulsive des membres, et enfin la paralysie. C’est surtout lorsque la compression résulte d’une carie des vertèbres , qu’on voit survenir ces derniers phénomènes, qui paraissent dus à la phlogose des membranes, laquelle existe assez fréquemment dans ce cas : il est assez commun de voir alors la sensibilité peu altérée, ou bien développée au

(i) JoLirn. coinpl. du Dict. desSc. ? toni. pag. 128.

point de devenir doulaureuse. Quand il y a des cenvul-* sions et rétention des matières fécales et de l’urine , au lieu de leur écoulement involontaire, quelques auteurs pensent que la désorganisation de la moelle n’est que partielle, et qu’alors ses fonctions n’étant pas détruites, elle manifeste l’irritation qu’elle éprouve par des mouvemens convulsifs et spasmodiques ; tandis que sa destruction est complète quand il y a paralysie (i). i

En examinant la série des phénomènes qui accompagnent les altérations de la moelle épinière dont nous venons de rapporter un assez grand nombre d’exemples , on a pu remarquer qu’il y avait une analogie assez grande entre eux et ceux que j’ai déjà décrits dans le chapitre précédent. Ainsi, lorsque le déplacement des deux premières vertèbres cervicales a lieu subitement, consécutivement à une destruction de leur tissu ou de leurs ligarnens, la compression déterminée par l’apophyse odontoïde ou l’arc postérieur de l’atlas, cause la morÈ sur-le-champ. Si le déplacement s’opère un peu plus lentement , le malade ne succombe pas alors instantanément; mais toujours l’affaissement général , l’anéantissement du mouvement des membres, la dyspnée croissante, etc., précèdent la mort.

Dans une observation fort intéressante publiée par M, Velpeau (2)^ l’altération des articulations occipitoodontoidiennes et atloido-axoidiennes était survenue à la suite d’un coup violent reçu à la partie postérieure de la tète. L’inllammation aiguë qui en résulta dans

(1) Dict. des Sciences médicales, tom. 33, pag. 562.

(2) Ârcîiiv. gén. de méd. , tom. 7 , pag. 5i.

compression lente

cette portion du rachis ne tarda pas à causer la destruction des ligamens articulaires des deux premières vertèbres; le sommet rugueux de l’apophyse odontoïde pressant sur la dure-mère rachidienne à mesure que la tète s’inclinait en avant ^ perfora peu h peu cette membrane, vint faire saillie dans le canal vertébral , en pénétrant dans la partie correspondante de la moelle alongée, qui participa bientôt à l’inflammation des surfaces osseuses et des ligamens articulaires qui avait été accompagnée jusque-là de douleurs intolérables. Dès-lors, la température des membres s’abaisse sensiblement , le malade tombe dans la prostration , le pouls est très-petit, sa voix est très-faible; le jour suivant, la mâchoire inférieure reste pendante, et ne peut se relever qu’incomplétcment. Le soir, la torpeur commence; il n’y a plus de mouvement, l’urine coule involontairement, le menton reste appuyé sur le sternum, et la mâchoire tournée à gauche; le pouls se perd insensiblement, et la mort arrive le lendemain au matin. A l’ouverture du cadavre, on trouva, indépendamment des lésions déjà décrites, un ramollissement du bulbe rachidien qui occupait les trois-quarts de son épaisseur; une partie des racines des nerfs respiratoires étaient détruites, et confondues au milieu de la matière pultacée demi-liquide qui remplaçait la substance médullaire.

Ce résumé de l’observation deM. Velpeau montre que le ramollissement du bulbe rachidien peut n’ètre pas suivi d’une mort subite, lorsque cette altération n’a pas lieu brusquement, et je pense que les derniers symptômes ont été le résultat de la désorganisation

complète du tissu nerveux, qui suivit la pénétration de Tapophyse odontoïde dans le bulbe rachidien. Je ne partage pas, comme on le voit, l’opinion émise par M. Velpeau, qui a regardé ce fait comme un des plus contradictoires aux idées reçues. On sait avec quelle promptitude l’inflammation désorganise le tissu nerveux , et si la liquéfaction purulente de la moelle alongée, jointe aux symptômes locaux observés pendant la vie, semble prouver qu^ici la marche de la myélite a été rapide, les autres phénomènes présentés par ce malade sont , d’ailleurs , assez analogues à ceux que nous avons rapportés dans les observations précédentes. Quant à la rupture de la moelle alongée qu^on rencontra aussi sur ce meme sujet, elle paraît avoir été produite lors de l’autopsie; la mollesse extrême du cordon rachidien dans ce point, et la mobilité très-grande de la tête sur le cou, qui rendait facile un déplacement des premières vertèbres en imprimant quelque mouvement au cadavre, viennent suffisamment à l’appui de cette opinion.

Indépendamment d’une douleur plus ou moins vive dans la partie supérieure du cou, et de la saillie qu’on remarque à sa partie postérieure, le malade éprouve une gêne plus ou moins grande dans la déglutition , un affaiblissement notable de la voix ; quelquefois une douleur semblable aux névralgies suit le trajet des premières paires cervicales; ordinairement les membres sont engourdis, leurs mouvemens difficiles; ceux de la tête sont impossibles ou très-douloureux : ensemble de symptômes qui distingue cette sorte de luxation spon-

3^8 . COMPRESSION LENTE

tanée des deux jDremiéres vertèbres, des douleurs rhu-^ luatismales avec lesquelles on l’a souvent confondue. En général, lorsque l’engourdissement des membres SC prononce, la gène des mouvemens augmente graduellement, et la paralysie complète lui succède. Les phénomènes de la respiration présentent les différences que j’ai déjà signalées, suivant que la compression existe dans un point supérieur ou inférieur aux nerfs diaphragmatiques.

La compression lente de la moelle épinière cause assez fréquemment, dans les derniers temps de la vie de l’individu , la paralysie de la vessie ; il paraît qu’elle produit plus tôt un effet analogue sur l’utérus lors de l’accouchement; ses contractions sont anéanties, cet organe est frappé d’inertie. Ce fiait remarquable, qui semble prouver que Tutérus est alors en partie sous la dépendance du système nerveux des muscles volontaires, a été observé plusieurs fois par M. Brachet, de Lyon, et entre autres sur une dame qui devint enceinte étant paraplégique. Elle avait déjà eu trois grossesses, et chaque fois l’accouchement s’était terminé naturellement ; il fallut dans celui-là appliquer le forceps, parce qu’il ne survint àucune douleur expulsive. Des expériences faites sur les animiaux ont également démontré à ce médecin l’influence directe que la moelle lombaire exerce sur les contractions utérines.

Enfin , nous avons vu un grand nombre de faits des*quels il résulte qu’une compression très-forte de la moelle épinière, opérée très-lentement, peut avoir lieu sans déterminer aucune espèce de symptômes. On n’ob-

serve pas le plus léger trouble fonctionnel , et les indi-^ vidus continuent de vivre sans que leur santé éprouve d’altération. Cette circonstance se rencontre surtout dans les cas de déformation locale du rachis , soit par la déviation congénitale ou accidentelle de quelques vertèbres.

Je rappellerai aussi qn’il peut arriver que la sensibilité et le mouvement persistent dans les parties inférieures à la désorganisation^ lors même que l’interruption de la moelle épinière est complète. J’en ai rapporté quelques exemples, et M. Velpeau en a publié deux autres qui ne sont pas moins remarquables (i).

Pronostic.

Nous avons vu qu’il y a rarement guérison lorsque la moelle a été comprimée subitement, et qu’il y a eu perte complète du sentiment et du mouvement aussitôt après l’accident. Quand il n’existe que des convulsions, que les matières fécales et l’urine ne s’écoulent pas involontairement, on a plus l’espoir de voir les moyens qu’on emploie suivis de quelque amélioration dans l’état du malade. Mais lorsque la compression de la moelle épinière a eu lieu lentement, comme à la suite d’une carie de quelques vertèbres, la paraplégie qui en résulte est le plus souvent incurable; des escarres se forment au sacrum et aux trochanters, de larges ulcères en sont la suite : malgré tous les soins de propreté , l’urine et les matières fécales irritent continuellement les surfaces ulcérées dont l’étendue s’accroît chaque jour ; la fièvre

(i) Loc. cil. Mars, i825, pag. 329.

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lente et le dévoiement colliquatif surviennent, une suppuration abondante achève d’épuiser les forces du malade, qui succombe en conservant jusqu’à la fin l’intéo-rité de ses Facultés intellectuelles.

Je {épéte^ai encore ici que ces divers accidens peuvent être aggravés par le développement d’une inllammation des nerfs et de la moelle lombaire à la chute des escarres de la partie postérieure du sacrum.

Cependant la carie vertébrale qui détermine la paraplégie étant susceptible de guérison, ses progrès pouvant être arrêtés, il est évident que la compression de la moelle épinière (|ui n’est que consécutive à cette altération des os, cesse alors d’avoir lieu ou au moins d’augmenter. Enfin, lorsque la courbure anguleuse du rachis est peu prononcée, et que la déviation de son canal ne cause qu’une légère courbure de la moelle, ce cordon nerveux n’éprouve aucun trouble dans ses fonctions, et le malade conserve toute la liberté de ^es mouvemens.

Traitement.

Les différentes causes qui peuvent produire une compression lente de la moelle épinière font voir combien nos moyens curatifs sont insuffisans dans une infinité de circonstances, pour arrêter les progrès de cette altération. A l’exception de la carie vertébrale, il n’est aucune de ces causes qu’on puisse combattre avec quelque chance de succès, car elles sont au-dessus des ressources de l’art. En effet, que peut-on opposer aux progrès d’un anévrysme interne qui a déjà détruit

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line partie des corps vertébraux, à la présence d’acé« phalocystes dans le canal rachidien , au développement de tumeurs encéphaloides ou tuberculeuses dans la moelle ou ses membranes?

Mais , lorsque la paraplégie est entretenue par une courbure anguleuse du rachis , déterminée elle-même par la carie vertébrale, on peut arrêter les progrès ultérieurs de la compression de la moelle épinière , en bornant ceux de l’altckation des os par des applications réitérées de moxas ou de cautères. L'expérience a depuis long-temps démontré les avantages de cette mé*> •thode conseillée et pratiquée par Pott. Cependant il peut arriver qu^on ne parvienne à obtenir une guérison solide qu’à une époque où la flexion du rachis est déjà très-prononcée j de sorte que la moelle épinière restant comprimée, les malades ne recouvrent pas l’usage de leurs membres*

C’est dans ce cas que le galvanisme ou l’électropuncture produisent quelquefois des effets remarquables, et peuvent rappeler le mouvement dans les parties depuis long-tems paralysées. Le fait suivant, recueilli par M. Lesueur, sous les yeux de M. Roux, fournit un exemple bien propre à encourager dans l’emploi de ce moyen. ^

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