OBSERVATION LX1V

Hémorragie spontanée et rupture du bulbe céphalique de la moelle et de la protubérance annulaire ; contractions convulsives des membres ; respiration stertoreuse. Mort au bout de cinq heures.

M. D. , de taille moyenne, tête grosse, cou court, épaules larges , ventre volumineux , membres bien musclés y étant à travailler en plein air le a3 mars 1823, se plaint tout à coup d’un bourdonnement d’oreilles ; quelques instans après, une douleur vive lui arrache des cris; il se lève, se met à courir comme pour échapper au danger qui le menace. Après avoir parcouru une petite distance, il tombe, et présente les symptômes sui-, vans :

Perte complète de connaissance, face pâle, immobilité de la pupille qui n’est pas dilatée, et offre le même diamètre des deux côtés ; paupières d’abord à demi-fermées, et ensuite complètement rapprochées (la paupière supérieure du côté droit s’était abaissée un peu . plus tard que la gauche); immobilité du globe de l’œil; bouche entr’ouverte, langue recouverte de sang artériel, et poussée parfois entre les arcades dentaires, mais sans déviation permanente de sa pointe ; lèvres recouvertes de salive écumeuse, pas de torsion bien appréciable de la bouche.

Mouvemens respiratoires fréquens, irréguliers, accompagnés par momens de stertor , et presque continuellement d'un bruit semblable à celui qui est fréquent dans les attaques d’épilepsie. Les ailes du nez se con-

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tractent convulsivement avec les muscles de la respiration. Deux fois il y a eu éternument violent, pendant lequel le malade, qui était couché sur le dos, s’est courbé en avant.

Les membres sont dans un état de roideur qu’on peut surmonter assez facilement. Cette contraction d’ailleurs n’est pas entièrement permanente; elle cesse pendant quelques inslans, et alors les membres sont assez souples, surtout le bras du côté droit : la contraction se manifestait ensuite assez brusquement, et durait quelque temps. En résumé, ces contractions semblaient tenir le milieu entre les convulsions cloniques et les

convulsions toniques, quoiqu’elles se rapprochassent peut-être un peu plus de ces dernières. La contraction des muscles du cou n’était pas assez énergique pour empêcher que la tête, obéissant aux lois de la pesanteur, se portât à droite, à gauche, en avant ou en arrière, suivant la position qu’on donnait au malade.

Quant à la sensibilité, il fut difficile de déterminer si elle était ou non abolie : on observa un mouvement convulsif du bras droit au moment où l’on pinça la peau de ce membre, et un mouvement semblable au moment où l’on incisa les tégumens en pratiquant une saignée. Ces mouvemens étaient-ils dus à la douleur éprouvée par le malade? Quelques contractions du bras droit pendant la saignée augmentèrent manifestement la force et la grosseur du jet du sang.

En considérant les contractions presque convulsives des membres, pendant lesquelles les bras étaient contournés dans la rotation en dedans, et les pouces for-

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tenient fléchis, l’écume qui recouvrait la bouche dont les lèvres n’étaient point déviées, on aurait pu croire à une attaque d’épilepsie; mais ce malade n’avait jamais présenté aucun symptôme de cette maladie.

Il succomba cinq heures après l’invasion des premiers accidens, et ne fut pas observé pendant les deux dernières heures.

A l’examen clu cadavre, on trouva la protubérance cérébrale changée en une poche remplie de sang en partie coagulé, et mêlé à quelques débris de substance nerveuse ramollie et colorée par ce liquide : cet épanchement s’était fait jour latéralement par une petite ouverture; mais la rupture principale existait dans le quatrième ventricule, dont le plancher, divisé transversalement, avait donné issue au sang qui distendait les parois de ce ventricule. Cette observation m’a été communiquée par M. Bérard.

Il est à regretter sans doute que ce malade n’ait pas été observé jusqu’au moment de sa mort, parce qu’on eût constaté la paralysie générale qui a dû la précéder. On ne peut douter, en effet, que cette hémorragie spontanée n’ait produit la cessation du mouvement et de la sensibilité, lorsqu’elle eut donné lieu à la rupture de toute l’épaisseur du bulbe rachidien. Mais si cette observation est incomplète sous ce rapport , elle est toujours fort importante, en ce qu’elle peut servir à établir le diagnostic de l’épanchement dès son début dans cette portion du système cérébro-spinal. Ces symptômes sont vraiment caractéristiques, etn’offrentaucune analogie avec ceux qui sont propres aux autres hémor-

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ragies cérébrales. J’ai eu depuis plusieurs occasions d’observer cette apoplexie au moment de l’attaque, et toujours j’ai remarqué des contractions convulsives dans les membres thoraciques avec des rnouvemens alternatifs de rotation en dedans. L’ouverture de la bouche n éprouvait aucune déviation. Ces convulsions spasmodiques qu’on observe au commencement des attaques d’apoplexie en général , me paraissent dépendre de l’irritation que le sang produit sur les extrémités des fibres médullaires rompues avec lesquelles il reste en contact, et sur lesquelles il doit agir comme corps irritant.

Quant à la paralysie générale des membres thoraciques et abdominaux, on l’a constamment observée dans tous les cas où l’on a trouvé à l’autopsie un foyer apoplectique creusé dans la profondeur de la protubérance et des pédoncules. M. Serres (i) a vu plusieurs exemples de cette hémorragie, et toujours, dit-il, l’immobilité complète du tronc et des membres thoraciques et abdominaux a eu lieu au moment même où l’attaque d’apoplexie s’est manifestée. Aussi je n’hésite pas à affirmer que la paralysie a existé dans les dernières heures qui ont précédé la mort du sujet de l’observation précédente, quoiqu’on ne s’en soit pas assuré par un examen attentif.

Dans les premiers momens, nous avons vu que les rnouvemens respiratoires s’exécutaient assez librement, et étaient même volontaires, puisqu’il y eut deux éternumens pendant lesquels le malade a fléchi le tronc en avant; et l’on sait que ce mouvement de la respiration

(i) Annuaire des hôpitaux , pag. 33 1 , in-4° , 1819.

ft épanchemens rachidiens. 5a3

exi^e un effort d’expulsion subite qui est impossible quand l’action des nerfs respirateurs est anéantie (i). Il est probable que dans le principe, l’hémorragie bornée à la protubérance, et à quelques fibres de la portion correspondante des pédoncules, ne les a déchirés que progressivement en s’étendant vers le bulbe céphalique, point où la rupture n’a pas tardé â être suivie de la mort. Les mouvemens manifestes que fit le malade quand on le pinça, et qu’on piqua la peau en le saignant, montrent que dans le principe la sensibilité n’e^ tait pas éteinte, et cette circonstance est tout-à-fait en rapport avec le siège de l’hémorragie, qui n’occupait d’abord , comme nous l’avons vu, que les faisceaux antérieurs de la moelle.

La mort est d’autant plus rapide, que l’hémorragie est plus abondante, et intéresse davantage le bulbe céphalique de la moelle épinière. La respiration devient plus difficile, stertoreuse; elle se ralentit progressivement, et le malade succombe par suite d’une véritable asphyxie; quelquefois même on trouve à l’autopsie les poumons emphvsémateux. M. Serres cite deux faits qui prouvent que la vie peut persister encore longtemps, malgré la paralysie des membres thoraciques et abdominaux, consécutivement à l’hémorragie de la protubérance. Il rencontra sur deux sujets, au centre même du mésocéphale, un foyer peu considérable qui contenait un liquide jaunâtre : il existait une induration des couches cérébrales environnantes. Les excoriations nombreuses qui existaient à la face postérieure de l’un

(0 Voy* PaS* 10 et suiv. , et les obs. i3 et i4-

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et l’autre cadavres , effets évidens d’un décubitus prolongé sur cette partie; l’atrophie des membres thoraciques et abdominaux, égale des deux côtés sur ces deux sujets, étaient des preuves évidentes d’une paralysie ancienne, consécutive à l’épanchement de la protubérance qui était en partie résorbé (i).

C’est donc surtout quand l’hémorragie interrompt la continuité des fibres des pédoncules, que l’épanchement de la protubérance donne lieu à une paralysie des quatre membres. Mais si l’hémorragie est peu abondante, et le foyer apoplectique très-circonscrit et situé sur la ligne médiane, les fibres des cordons antérieurs sont peu altérées, la paralysie générale peu prononcée, et les individus peuvent vivre plus long-temps. M. Pinel fils rapporte (2) l’observation d’une femme maniaque depuis trois ans, qui éprouva en 1812 une attaque légère de paralysie, laquelle fut suivie d’une difficulté assez grande dans les mouvemens qui persista pendant plusieurs années. Cette femme succomba le 7 mars 1 820, et à l’autopsie on ne trouva pas d’altération dans les lobes cérébraux; mais la protubérance annulaire contenait à sa partie moyenne et sur la ligne médiane une cicatrice brunâtre, bridée à son intérieur par de fausses membranes dures et résonnantes sous le scalpel, d’environ trois à quatre lignes de diamètre en tous sens.

L’épanchement qui a son siège dans la protubérance annulaire est situé par conséquent au-dessus de l’entrecroisement des fibres des pyramides : or, si ces fibres

(1) Loc. cil. , pag. 355.

(2) Journ. de phys. exp. , pag. 545. Octobre 1825.

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ne sont complètement divisées que d’un côté seulement, on observe exactement les mêmes phénomènes que ceux qui résultent de l’hémorragie qui a lieu dans les parties de l’encéphale qui président aux mouvemens de la jambe et du bras ; en un mot, il survient une hémiplégie. L’exemple suivant va fournir la démonstration de ce fait pathologique.